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摘要：目的 总结不可逆桡神经损伤功能重建术患者的康复护理方法。方法　收集58例不可逆桡神经损伤肌腱移位功能重建术患者的临床资料，总结其围手术期康复护理方法，采用国内通用评定标准进行术后随访评价。结果　所有患者术后持续随访6～36个月，结果优50例，良2例，可1例，差1例，优良率达97.32%。无一例护理相关并发症发生。结论 合适的功能重建术和精心的围手术期康复护理是不可逆桡神经损伤的有效治疗方法。
关键词：桡神经损伤；功能重建；围手术期康复护理
&&&&&&& 桡神经损伤多引起腕关节背伸、拇指伸指及外展、食指至小指伸指等感觉功能障碍，广泛存在腕下垂，前臂不能旋后，拇指内收畸形等运动功能障碍，对于部分无法恢复的桡神经损伤或桡神经修复困难的患者，采用肌腱移位功能重建术使其功能得以重建，疗效较为肯定[1]。本文总结了我科自2013年1月-2015年12月收治不可逆桡神经损伤54例患者，行桡神经损伤肌腱移位功能重建术的康复护理经验，经过随访，取得良好效果。报道如下。
&&&&&&& 1　资料与方法
&&&&&&& 1.1一般资料& 本组男25例，女29例，年龄18~69岁，平均38岁，均有明确桡神经损伤病史。其中41例为神经损伤后经一期桡神经探查松解吻合术，功能恢复欠佳；10例经手术探查桡神经缺损严重，无法一期吻合；5例损伤后未诊治，来诊时已错过探查松解吻合期。所有病例均有明确的上肢感觉运动功能障碍，行肌电图检查明确提示单纯性桡神经损伤。
&&&&&&& 1.2 方法
&&&&&&& 1.2.1手术方法：我院采用的手术方法[2]为：①桡侧屈腕肌腱替代拇长伸肌腱及拇长展肌腱；②尺侧屈腕肌腱替代伸指总肌腱；③旋前圆肌腱替代桡侧伸腕长、短肌腱。
&&&&&&& 1.2.2护理措施
&&&&&&& 1.2.2.1 术前指导及心理护理　尽量完善各项术前常规检查，对症治疗，控制其他基础病变。在此基础上，针对患者在神经损伤修复术后疗效不佳，缺乏功能重建术相关知识，对进一步治疗方法、效果了解较少或存在疑虑，反复治疗缺少信心，担心治疗后功能不能恢复等情况，采取一系列积极有效的心理护理措施，包括向患者及家属说明手术的必要性，对年纪轻、文化程度高、接受能力强的患者详细解释手术的原理、方法、步骤等，使其心中有数，积极配合；对于年龄较大、接受能力差的患者，尽量多交流，采取通俗易懂的方式进行宣教。另外，注意从环境、个人卫生等各方面给予照顾，消除其紧张心理，增加治疗信心，尽量保持在最佳心理状态下接受治疗。积极做好术后康复训练的心理准备，使患者及家属认识到康复训练的重要性。术前一天可给予镇静药。
&&&&&&& 1.2.2.2 术后护理　术后长臂石膏固定，保持屈肘关节屈曲90&，前臂中位，腕、拇指和手指背伸位。
密切观察患指指端皮肤颜色、温度、肿胀程度、感觉、运动及肢端血运情况，如有异常应及时与医生联系；隔天换药观察肿胀程度及皮缘生长情况；严密观察石膏固定情况，石膏有无断裂、石膏筒内肢体是否松动或被挤压。保持手术部位清洁，预防感染，敷料应干燥无异常渗血。病房保持安静、清洁，空气流通。鼓励患者多进高蛋白、高热量饮食以增加机体抵抗力。密切观察患者，随时发现异常情况并及时处理。
&&&&&&& 12.2.3康复锻炼指导 对于术后功能恢复具有重要作用。每位患者建立康复训练档案并进行记录，使其在医生、护士的指导下有计划地进行一系列规范的康复护理训练。术后及时与患者沟通交流。术后第1天，患者尽量卧床休息，下床时用三角巾悬吊患肢。在医生及护士的指导下可以进行被动控制性活动患肢，开始可有适量的患肢上举运动，每次维持肢体上举姿势10秒，反复数次即可。术后第2天开始伸、屈指运动，在护理人员指导下以被动训练为主：①按摩患指及手；②进行拇指对掌、对指、外展、内收等功能锻炼；③进行分指、并指锻炼，特别是进行手指屈伸活动。术后4周拆除石膏固定，逐步进行功能锻炼，首先对患处肌肉组织进行按摩，再在健手的助力下进行腕、肘关节被动运动，均衡用力，活动范围由小到大，同时指导主动伸腕、伸指、伸拇活动，每日坚持5~10次，每次5~10min及理疗2~4周。对于1周后出院患者，安排专人每日进行电话随访，提醒并且指导患者训练，保持与住院患者相同的训练强度、频次。拆线后，仍采用短臂石膏托固定于掌侧，患侧前臂保持持续悬挂高举。这种反复上举的被动控制性运动循序渐进、载荷持续加强，直至术后第3周，每日早中晚数次松解外固定。到术后第4周，白天开始逐渐缩短外固定时间，过渡到使用弹力绷带固定并进行运动；晚上休息时必须使用石膏托固定。为了获得患肢移位肌腱的重建功能，逐渐进一步加大训练幅度，运动时允许关节置于原功能障碍位，即腕关节掌屈到20&，各指关节掌屈到60&。注意在腕关节掌屈时手指必须保持伸指位，在手指掌屈时必须保持腕关节背伸位，以避免移位肌腱张力过大发生断裂。至术后第5～6周，可以解除石膏托外固定，逐渐增强腕关节和手指的屈曲运动直至达到最大关节活动度。
&&&&&&& 1.3 评定方法：参照华山医院陈德松、顾于东等功能评定标准[3]。①优：腕关节背伸达到或超过平伸位，掌指关节伸达0&或过伸，移位肌力均达4级以上，手功能基本恢复，自我感觉满意，恢复日常工作生活能力。②良：腕关节掌屈小于10&，掌指关节伸达0&，移位肌肌力在3级或以上，虽感手部活动不如伤前灵活，但尚能工作，日常生活影响较小。③可：腕关节屈曲在10&~30&，掌指关节屈曲45&左右，手部功能有明显障碍，病人不满意。④差：术后伸腕伸指功能无明显改善，患者不满意。
&&&&&&& 1.4 结果　所有患者术后持续随访6～36个月，采用陈德松等[3]报道的疗效评定标准进行重建功能评定，结果优50例，良2例，可1例，差1例，优良率达97.32%。无一例护理相关并发症发生。
&&&&&&& 3　讨论
&&&&&&& 对于不可逆桡桡神经损伤，手术在功能恢复中起着决定性作用，但不可逆桡神经损伤肌腱移位功能重建术后围手术期康复护理对于其功能恢复也有重要作用，如果不重视康复训练可出现肌腱粘连、关节僵直。本组54例不可逆桡神经损伤肌腱移位功能重建术后患者，经过系统耳全面的围手术期康复护理，91.6%的患者达到满意效果，恢复基本正常的工作和生活能力，与多家报道一致[4]。术后早期指导患指活动，可防止肌腱粘连，有利肢体静脉及淋巴回流，肿胀消退快，关节不易僵硬[5]。术后尽早与患者进行沟通，结合手术修复情况，充分兼顾，制定周全的个体化训练肌腱移位后的功能转换、重建，逐渐由被动功能锻炼转换到主动锻炼，即前臂旋前转换为腕关节的背伸运动，腕关节桡偏掌屈转换为拇指对掌、伸指运动。有效功能训练是治疗成功的关键，把握时机、选择规范合理的康复训练时间、方式、频次，都可以提高功能重建的疗效。
参考文献：
[1]　胥少汀，葛宝丰，徐印钦&实用骨科学[M]&北京：人民军医出版社，&
[2]　王澎寰&手外科学[M]&北京：人民卫生出版社，&
[3]　陈德松，崔大勇，顾于东&晚期桡神经损伤的伸腕伸指功能重建[J]&中华手外科杂志，）：55-56&
[4]陈日江，吴福春，吴益奇.肌腱移位重建不可逆桡神经损伤的手功能[J].中国骨与关节损伤杂志，）：848.
[5]王晓瑾，吴学建.晚期桡神经损伤的功能重建与康复护理［J］.中国实用神经疾病杂志，）：94.
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桡神经损伤
桡神经损伤多位于肱骨干或前臂桡背近1/3处，其它部位少见。在这些高位桡神经损伤中，一般不影响肱三头肌功能，肘关节伸展功能得以保留，但由此产生的肌肉瘫痪会造成伸腕、拇伸直与外展手指掌指关节伸展功能的丧失（图68―33）。腕关节伸展对屈肌腱保持适当的张力是必要的，因此当高位桡神经损伤后，手的抓握能力显著下降，这是其所造成的最为严重的功能障碍。远段或后位桡神经损伤后伸腕功能仍保留，这是它的一个特征，但是拇指伸直外展、手指掌指关节伸展功能的丧失造成手握取姿势不当，造成手活动明显笨拙，欠灵活。（图68―34）
闭合性肱骨骨折所致的大部分神经瘫痪应先进行一段时间观察，因为骨折后3―6月内可望出现神经功能恢复正常。Holstan―Lewis骨折（中远1/3交界处螺旋骨折）也不宜早期手术探查，许多病例报道，无论是否外科干预，该型病人神经功能多会完全恢复。因此急性闭合性肱骨骨折的切开复位内固定的手术指征应主要由其它因素判断，而不是桡神经功能状况。闭合性损伤神经探查的时机各异。若无神经功能恢复征象Tinel征无进展，手术探查应在损伤后3月。尽量在伤后6月内行神经修复其结果似乎比6月后修复要好，但Zachary指出，伤后9―16月仍可行修复术，因为桡神经主要为运动性神经纤维。
开放性肱骨骨折手术中应同时行神经探查术，尽管不可能缝合。桡神经缝合术是最合适的方法，因为其神经纤维多为运动性的，损伤部位与支配区距离也短。当已施行神经缝合术，并预期可有一定功能恢复，肌腱移位术通常要延迟6个月再进行。但是，Burkhalter认为早期行旋前圆肌移位重建伸腕功能，并不会造成任何残疾，而且移位的部分仍有前臂旋前的功能。我们很少碰到可以行桡神经缝合术的情况，并同意Jones(1921)观点，他明确指出“桡神经损伤治疗中，移腱移植术常优于神经修复或神经移植的任何术式，换句话说，除非能保证桡神经端一端缝合，否则应行肌腱移植术。”
桡神经在前臂近端1/3的损伤引起低位桡神经瘫痪，手的掌指关节伸直及拇指伸直和外展功能丧失。低位桡神经瘫痪的治疗方法由高位桡神经瘫痪常用的术式转变而来。协同性的腕屈肌、指长屈肌、掌长肌和旋前圆肌常供移位，而这些移位术的多种组合术式也已有介绍。
尽管有许多不同的肌腱转移术式用来治疗桡神经瘫痪，但只有一些肌腱转移术组合术式较为常用（框表68―1），在一评述中Zachang指出，应保留一条有力的腕屈肌，以避免腕关节过伸。Scuderi改良了Starr方法，后者是将掌长肌腱移位至拇长伸肌，使得拇伸展、外展功能均有恢复。许多医生多选取桡侧腕屈肌而非尺侧腕屈肌来重建掌指关节伸展功能，因为尺侧腕屈肌是主要的屈腕力量，同时无论高位还是低位桡神经损伤，尺侧腕伸肌均会瘢痪，这样尺侧腕屈肌也是唯一的尺偏力量。而且，腕关节正常的活动是背伸时桡偏，转向掌屈位时会伴随尺侧，因此取消这种平衡力量会加重桡偏，干扰腕关节活动正常的屈一伸弧，在手用力紧握时腕关节也存在尺偏，因此切取尺侧腕屈肌后也会影响紧握的力量。对肌腱移位术前腕关节已存在明显桡偏的患者，禁忌使用尺侧腕屈肌。况且，尺侧腕屈肌于尺骨全长上均有肌性附着，若转位此肌，手术切口势必很长，同时当沿尺骨皮下缘转位后，由于皮下组织少，肌肉显得突出，前臂外形难看。这个小的美观问题可以通过切除部分尺侧腕屈肌远段的肌肉来解决。然而，在腕关节桡侧力量也明显缺乏的情况下，为重建指伸功能可以将尺侧腕屈肌移位至指总伸肌上。
框表 68-1 桡神经瘫痪常用肌腱移位术
桡侧腕屈肌移位术
&& 旋前园肌& 到 桡侧腕短伸肌
&& 桡侧腕屈肌 到 指总伸肌
&& 掌长肌&&& 到& 拇长伸肌（走行改变）
BOYES移位术
&& 旋前园肌 到 桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌
&& 屈指肌腱束Ⅲ& 到& 指总伸肌
&& 屈指肌腱束Ⅳ& 到&& 食指固有伸指肌和拇长伸肌
&& 桡侧腕屈肌&&& 到&& 拇长展肌和拇短伸肌
尺侧腕屈肌移位术
&& 旋前园肌& 到 桡侧腕短伸肌
&& 尺侧腕屈肌 到 指总伸肌
&& 掌长肌&&& 到& 拇长伸肌（走行改变）
Boyes于1960年注意到腕屈肌其滑移幅度约为33mm，与使手指完全伸展所需的50mm滑移幅度相比，明显较短。为达到拇指、手指充分独立地伸直，他建议使用中指、环指指浅屈肌腱进行移位。手术技术难度较大，指浅屈肌腱于骨间隙处可能发生粘连。他的转移术式包括（1）旋前圆肌移位至桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌，（2）桡侧腕屈肌移位至拇短伸肌和拇长展肌，（3）中指屈指浅肌腱移位至指总伸肌，（4）环指屈指浅肌移位至拇长伸肌和食指固有伸肌。
Brand 建议将桡侧腕长伸肌止点移位至桡侧腕短伸肌和尺侧腕伸肌之间的某处，避免伸腕时出现桡偏。许多外科医生通过将旋前圆肌移位至位置更近中央的桡侧腕短伸肌而不是桡侧腕长伸肌或桡侧腕长伸肌和腕短伸肌结合部，来平衡腕关节并减少桡偏可能。
所有手术过程均在患者仰卧位，全麻或腋部阻滞麻醉下完成 。所有移位术在同一手术条件下完成，通常为门诊手术。上臂高位扎止血带，手、前臂及肘部均消毒铺单，还需一放置手的小手术桌，助手坐于术者对面。
（一）旋前圆肌到桡侧腕短伸肌、桡侧腕屈肌到指总伸肌、掌长肌到拇长伸肌的移位术（图68-35）
手术方法68-17
在前臂背面中1/3作一轻度弧形皮肤切口，于伸肌支持带的近端显露拇长伸肌、指总伸肌腱和食指固有伸肌腱。保持手指完全屈曲和腕关节伸展位。在伸肌支持带的近端于相同张力下依次将指总伸肌腱和食指固有伸肌腱用2.0非吸收编织缝线缝合到一起。腕关节置中立位，牵拉置于指总伸肌腱和食指固有伸肌腱缝合部近端的Kocher钳，检查掌指关节协同性伸展的情况。可再行褥式缝合调整肌腱张力来进一步调节伸肌腱平衡。可能需要将小指固有伸肌腱一并缝入。
在前臂掌侧作一平滑弧形皮肤切口，从前臂近-中1/3交界处延伸至远侧腕横纹近端约4cm，暴露旋前圆肌、桡侧腕屈肌和掌长肌肌-腱接合部。确定肱桡肌和旋前圆肌的间隔并追踪旋前圆肌至其止点。从桡骨干上锐性游离旋前圆肌，连带与旋前圆肌腱延续的2-3cm长的骨膜，切断其止点。向远端追踪桡侧腕屈肌，腕关节屈曲位，于远端腕横纹水平横断该肌。确认掌长肌腱的存在并向远端寻踪其腱性部分，在远端腕横纹处将其切断。注意不要误伤正中神经。提起这三个动力腱并向近端游离，切断其筋膜附着，以保持转位后能呈直线抵达止点。
&将拇长伸肌腱于肌-腱结合部横断，在拇指掌指关节背侧近端做一2cm的切口。用Kelly钳将拇长伸肌腱从该切口中抽出。游离所有筋膜附着。在腕关节屈侧远端横纹处、大鱼际隆起的基底部作另一个2cm长横行切口，用Kelly钳在皮下做一隧道，在拇指腕掌关节的掌桡侧从该切口中抽出拇长伸肌。同样用Kelly钳将拇长伸肌腱引至前臂掌面的切口处。再次清除拇长伸肌腱上筋膜附 着，使其滑动顺畅。与掌长肌走行方向一致，将重新定向的拇长伸肌腱朝向肱骨内上髁方向牵拉，以判定拇外展及伸展活动情况，用湿的4×4海绵包裹肌腱。
近端位于掌面远端位于背面做皮下隧道，使动力肌旋前圆肌及桡侧腕屈肌能以直线到达其转位的止点。隧道应于肱桡肌和桡侧腕长伸肌的浅面，避免压迫浅表感觉神经的可能。使用15号刀片及蚊式止血钳将桡侧腕屈肌腱穿过指伸总肌腱、食指固有伸肌腱复合结构穿行方向，为近端一桡侧、远端一尺侧。调整张力，在腕关节完全被动屈曲时掌指关节能完全伸展、腕关节完全伸展时手指能被动屈曲。在将桡侧腕屈肌腱与指总伸肌腱食指固有胂肌腱复合结构上每根肌腱相缝合时，无法使用Pulvertaft法编织缝合，应使用多个水平褥式缝合。
将旋前圆肌腱及其连带的骨膜条与位置更靠中心的桡侧腕短伸肌腱行编织缝合。旋前圆肌及其所连带的骨膜条于桡侧腕短伸肌腱中穿行多次。使用15号刀片及一蚊式止血钳可简化此操作。使用15号刀片平行于肌腱纤维在肌腱上戳孔，用蚊式止血点夹持刀片。刀片于肌腱上反向戳孔后穿过止血钳，夹持住肌腱末端牵拉穿出。此操作可反复3次或更多，每次刀片戳孔时均与上一次成90度角。用2个0非吸收的编织缝线行水平褥式缝合固定肌腱，腕关节于伸展40度位，旋前圆肌近手处于最大张力状态。
利于90―90方式将拇长伸肌腱贯穿于掌长肌腱内编织缝合。与掌长肌方向一致，牵拉肌腱检查是否产生满意的拇指外展及指间关节伸展活动。张力应保持在略超过掌长肌腱最大滑移幅度的一半，使拇指外展，伸展活动平衡。
松止血带止血，常规缝合切口。
当使用尺侧腕屈肌替代桡侧腕屈肌重建伸指功能时，前臂掌面的切口应延长到远侧腕横纹，于豌豆骨附近切断尺侧腕屈肌腱。除了在近段切去尺侧腕屈肌肉和肌腱绕过尺骨干的细节不同外，其余过程类似桡侧腕屈肌腱移位术。尺侧腕屈肌全程呈肌性，但切去其中远段肌肉组织后可避免其外形臃肿问题。
术后处理& 术后10-14天拆除缝线，腕关节继续保持400伸展、掌指关节完全伸直、拇指桡侧外展及伸直位3周。此时可在监督下开始理疗。在夜间和理疗的间歇期用可拆卸的定制夹板保持腕关节、手指和拇指的术后位置3个月。
（二）旋前圆肌到桡侧腕长、短伸肌；桡侧腕屈肌到拇短伸肌和拇长展肌；中指屈指腱束到伸指总肌；环指屈指腱束到拇长伸肌、食指固有伸肌的移位术
手术方法68-18（Boyes）
手术方法(Boyes)：在前臂桡侧面的掌侧作一长纵形切口，切断旋前圆肌止点，切取时要连带2―3cm长的骨膜条。在桡侧腕长短伸肌腱上戳孔后穿入该肌腱。于手掌远端掌骨头表面作一个切口，或于中节指骨止点处分别作切口，显露中、环指指浅屈肌腱，分别将其切断，肌腱远段仍留于腱鞘中。自前臂切口中抽出肌腱。接着于腕背做一横切口，自桡骨茎突延伸至尺骨茎突，稍垂向近侧。于腕背韧带的近侧显露指总伸肌腱，切除深筋膜，在旋前方肌近侧缘骨间膜处开一2cm窗口，将中指指浅屈肌腱经由指深屈肌与拇长屈肌之间穿过上述骨间膜开窗处，与指总伸肌腱缝合。于骨间膜上再开一窗口，将环指指浅屈肌腱经由指深屈肌尺侧穿过上述窗口与拇长伸肌腱及食指固有伸肌腱缝合。在近侧中指、环指的指浅屈肌必须游离开，避免互相交统叉造成正中神经受压。于腕部切断桡侧腕屈肌腱，亦于腕部水平缝至拇短伸肌腱及拇长展肌腱上。
在移位肌腱缝合之前，应松开止血带，检查有无骨间动脉出血。如果动脉损伤但又没能正确结扎，术后可能发生如缺血性肌炎等严重并发症。
术后处理：术后应固定5周。通常石膏管型固定4周，腕手指弹性伸展夹板固定1周。石膏管型固定时掌指关节不应完全伸直面是屈曲40度位，但腕关节应完全伸展，拇指外展、伸直位。指间关节应“自然”屈曲。
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