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铜仁地区城镇职工医疗保险地级统筹
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铜仁地区城镇职工医疗保险地级统筹
一、铜仁地区城镇职工医疗保险地级统筹实施细则………………1-9
二、铜仁地区城镇职工基本医疗保险费用结算办法……………10-17
三、铜仁地区城镇职工大额医疗保险办法………………………18-21
四、铜仁地区城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法………22-27
五、铜仁地区城镇职工基本医疗保险零星报销管理办法………28-32
六、铜仁地区城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗管理办法……33-40
七、铜仁地区公务员医疗补助办法………………………………41-43
铜仁地区城镇职工医疗保险地级统筹
根据《铜仁地区城镇职工基本医疗保险地级统筹实施方案》（铜署发[号），制定本细则。
第一条 用人单位参加基本医疗保险，按以下程序办理：
一、参保的用人单位需提供组织机构代码证、批准成立证件或其他执业证件复印件，机关事业单位须附编制办核定经费来源、人员编制文件复印件。
二、填写单位参保登记表。
三、填写新参保职工基本情况登记表，同时报送电子版本。
四、提供参保人员身份证或户口复印件1份。
五、经社保经办机构审核办理参保手续后，用人单位派专人到社保经办机构按规定缴纳基本医疗保险费，领取社会保障卡。
第二条 以个人方式参加基本医疗保险，按以下程序办理：
一、提供个人身份证或户口复印件1份。
二、提供参加社会养老保险相关材料及个人档案管理的相关证明。
三、填写个人参保登记表。
四、经社保经办机构审核办理参保手续后，按规定缴纳基本医疗保险费，领取社会保障卡。 & & &
第三条 缴费方式：基本医疗保险费用由用人单位和职工个人按月缴纳，个人部分由用人单位代扣代缴。
机关、全额预算事业单位的基本医疗保险费，由财政在预算中安排，单位缴纳；差额预算事业单位的医疗保险费由财政和单位共同承担，单位缴纳；企业单位医疗保险费，直接从成本中列支。
参保单位应定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，自觉接受监督。
第四条 职工工资总额的构成以国家统计局日第1号令发布的《关于工资总额组成的规定》的统计口径确定。
第五条 用人单位必须按属地原则向地直、区、县（自治县）社会保险经办机构办理城镇职工基本医疗保险登记，按月向社会保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费数额，并在规定的期限内按时足额缴纳基本医疗保险费。
新成立单位及用人单位新增人员的，应当在成立之日或新增人员之日起30日内到社保经办机构办理基本医疗保险参保登记手续，按规定缴纳基本医疗保险费。
社会保险经办机构核定用人单位的参保人数、缴费基数、缴费数额、养老金（退休金）总额后，向用人单位发出《基本医疗保险缴费通知》，用人单位及参保职工应于每月10前到社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费。
用人单位缴纳基本医疗保险费确有困难时，应提前一个月向社会保险经办机构提出缓缴申请，经同意后可以缓缴，缓缴期最长为二个月，缓缴期内免收滞纳金，期满后补缴基本医疗保险费及利息。超过缓缴期不缴纳的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金并从欠缴次月起停止用人单位参保人员的基本医疗保险统筹待遇（个人帐户可以继续使用）；逾期仍不缴纳的，由社会保险行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第六条 参保单位中断参保的,必须补齐中断期间应缴纳的医疗保险费和滞纳金后, 该单位参保人员才能继续享受医疗保险待遇及连续计算缴费年限。
第七条 用人单位的缴费基数每年核定一次，中途增减参保人员，当月申报，从次月起相应增减缴费基数。
第八条 职工与单位终止或解除劳动关系的，参保单位应在劳动关系终止或解除劳动关系当月到当地社会保险经办机构办理基本医疗保险注销手续。职工重新就业时，应及时续办基本医疗保险手续。
第九条 参保人员退休时缴费年限未满15年，一次性补缴基本医疗保险费的，以参保人员退休前一个月工资作为缴费基数，参保单位按6%缴纳，个人按2%缴纳。
本《细则》施行前缴费年限满15年的已办理退休的参保人员，不再缴纳基本医疗保险费。
第十条 单位和个人未足额缴纳基本医疗保险费的，个人帐户暂不予划入，待缴足后一并划入。
第十一条 个人帐户的本金和利息为参保者个人所有，在规定的使用范围内，职工个人自主使用，结余部分可结转下年使用，不得提取现金或挪作他用。
参保人因年龄和分类（指由在职改退休）发生变化需要调整划入个人帐户比例时，社会保险经办机构于次月调整划入金额。 &
个人帐户的利息按照同期城乡居民的活期存款利率利息计算。
职工在统筹区内调动，个人帐户本金和利息可随同转移。
参保人死亡时，其个人帐户结余资金转入其合法继承人的个人帐户；合法继承人未参加基本医疗保险的，可一次性领取现金；没有合法继承人的，个人帐户结余资金转入统筹基金。
第十二条 用人单位及参保人员按时足额缴纳基本医疗保险费后，从次月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员首次足额缴纳基本医疗保险费后，从6个月后享受基本医疗保险待遇。
第十三条 基本医疗保险统筹基金和个人帐户按各自的支付范围，分别核算。
第十四条 患急、危、重症在统筹区内定点医疗机构急诊科（室）就近抢救的病人，因抢救所发生的符合基本医疗范围内的门诊费用，由个人先垫支，凭社会保障卡、医院发票原件、疾病证明、费用明细清单到社保经办机构报销50%医疗费。
急危重症是指：休克、昏迷或意识障碍、严重呼吸困难、自发性及损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及支气管严重堵塞、严重心律失常、各种严重外伤及内外出血而危及生命、各种严重急性中毒、急性心衰、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭等。
参保人员在门诊就医因病情需要应用特殊仪器物理检查并符合物价部门规定检查费价格范围的，其费用由统筹基金报销50%，个人自付50%。
第十五条 统筹区内转院，视为一次住院，起付线就高不就低，需结清第一家医疗机构医疗费用后再入院。统筹区外转院，不降低起付线。
跨年度住院，起付线以入院年度为准支付一次。
第十六条 参保职工跨地区转出、转入职工基本医疗保险关系的，按照铜仁地区社会保险事业局《关于印发&铜仁地区流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）&的通知》（铜地社保字[2010]30号）文件执行。
第十七条 社会保障卡使用规定：
（一）社会保障卡用于记录个人账户及统筹基金的使用情况，作为参保人员就医和支付医疗费用的凭证。
（二）社会保障卡只限参保人员本人在选定的定点医疗机构使用，就诊时必须出示社会保障卡。
（三）社会保障卡应妥善保管，不得涂改、损坏、伪造、转借他人使用或为他人支付医疗费用。
（四）社会保障卡丢失或损坏时，应持本人身份证复印件及时到当地社保经办机构办理挂失手续，从挂失之日起30日内，办理新的社会保障卡，期间使用临时社会保障卡。
第十八条 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店购药费用、在定点医疗机构住院费用，由社保经办机构与签定协议的定点医疗机构、定点零售药店按《铜仁地区城镇职工基本医疗保险费用结算办法》规定结算。
第十九条 参保人员在统筹地区外出差期间因病住院发生的医疗费用、异地居住的参保人员医疗费用，因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用、转诊转院的参保人员医疗费用报销按《铜仁地区城镇职工基本医疗保险零星报销管理办法》执行。
第二十条 参保人员在本地区转院继续治疗的，住院医疗费用分别按转院前后所在医院的级别标准分别结算。由所在医院扣除个人自付部分后，与社会保险经办机构进行结算。
第二十一条 参保人员确因病情需要转外地住院治疗的，须有就医医院诊疗意见书，按照逐级转院原则，经社会保险经办机构同意后转院。转院期间所发生的医疗费用先由单位或个人垫付，治疗结束后，带病历复印件、疾病证明书、处方、费用明细清单及有效票据原件到社保经办机构审核报销。
第二十二条 异地居住的退休人员和长期驻外地工作的参保人员，允许在当地就近选择2家定点医疗机构及1家定点零售药店作为定点。
第二十三条 参保人员出院时带药量标准：一般疾病为三天量，慢性病为七天量，大病病种不得超过十五天量。
第二十四条 参保人员住院治疗痊愈，经定点医疗机构通知出院，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构发出通知出院之日起，所产生的费用由本人自付。
第二十五条 参保人员在定点零售药店购买处方药，须持定点医疗机构的处方。
第二十六条 地区人力资源和社会保障部门的主要职责：
一、制定全区城镇职工基本医疗保险地级统筹的总体规划；
二、拟定全区城镇职工基本医疗保险的政策、规定，报地区行署批准后组织实施；
三、对全区城镇职工基本医疗保险的实施进行监督、指导；
四、负责医疗机构和零售药店定点资格的审定、取消；组织相关部门对定点医疗机构和定点零售药店进行监督检查，对定点零售药店的资格进行年度审核。
五、协调处理有关医疗保险的争议；
六、会同有关部门对基本医疗保险基金进行监督检查；
七、组织协调全区职工基本医疗保险地级统筹中的有关事宜。
各区、县（自治县）人力资源和社会保障部门在该辖区内履行相应的职责。
第二十七条 社会保险经办机构的主要职责：
一、贯彻执行城镇职工基本医疗保险地级统筹的政策、规定，提出改进和完善医疗保险制度的建议；
二、编制城镇职工医疗保险基金收支预、决算；
三、负责医疗保险基金的筹集、管理和使用；
四、与定点医疗机构和定点药店签定城镇职工基本医疗保险服务协议，负责对定点医疗机构和定点零售药店医疗费及相关资料的审核与结算；
五、配合有关部门对定点医疗机构和定点药店的收费标准和服务质量进行监督检查；
六、审核参保用人单位的工资总额和职工构成情况，核定缴费基数、缴费数额和参保人数；
七、负责医疗保险业务人员的培训，负责对各县（市、特区）医疗保险经办机构的业务指导；
八、做好相应的配套服务工作。
第二十八条 基金收、支、归集、上划、下拨等事宜按照铜仁地区社会保险事业局《关于进一步加强社会保险基金财务管理的通知》（铜地社保发[2011]15号）文件执行。
第二十九条 本《实施细则》由铜仁地区人力资源和社会保障局负责解释。
第三十条 本《实施细则》与《实施方案》同时实施。
铜仁地区城镇职工基本医疗保险
费用结算办法
为规范医药服务行为，合理控制医药费用支出，保障参保人员的基本医疗权益，确保医保基金收支平衡，提高基本医疗保险的社会化管理水平，根据《铜仁地区城镇职工基本医疗保险地级统筹实施方案》、《铜仁地区公务员补助办法》、《铜仁地区城镇职工大额医疗保险办法》，制定本管理办法。
第一条 结算原则
以收定支、总量控制、超支不补、合规支付、保证质量、定期考核、施行奖惩。
第二条 结算范围
& & 参加铜仁地区城镇职工基本医疗保险人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用和购药费用。
& &第三条 结算方式
一、对定点医疗机构的住院医疗费用以协议为依据，按总额预付、服务项目、单病种付费、服务单元单独结算或复合式结算。
二、对定点零售药店购药费和定点医疗机构的门诊费按协议结算。
统一政策、分级结算、对各县社保经办机构实行基金预拨制。
& &第四条 结算内容
& &一、门诊医疗费用的结算
& &（一）个人账户结算：
& &1、参保人员与定点医疗机构或定点零售药店的结算：参保人员持《社会保障卡》在定点医疗机构发生的门诊医疗费用或定点零售药店发生的购药费，符合基本医疗保险规定的部分，由定点医疗机构或定点零售药店用计算机管理系统予以记账，并从个人账户中支付。个人账户资金不足支付部分，由本人用现金支付。
& &2、定点医疗机构、定点零售药店与社保经办机构的结算：定点医疗机构和定点零售药店按月填报《铜仁地区城镇职工医疗保险定点医疗机构门诊（定点零售药店）费用申报结算表》（以下简称《结算表》）到当地社保经办机构申报结算。
& &（二）大病病种门诊费用结算
& &经审核批准的大病病种人员，持《社会保障卡》和《铜仁地区城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证》在自己选择的定点医院发生的符合规定的门诊医疗费用，由参保患者按规定结清自付部分，其余部分由定点医院记账，定点医院按月填报《铜仁地区大病病种门诊结算表》到当地社保经办机构申报结算。
& &二、住院医疗费用的结算
& &（一）参保人员与定点医疗机构的结算
& &参保人员持《社会保障卡》在定点医院住院，入院时应向定点医疗机构交纳预付金，用于支付由个人负担的基本医疗费用，预付金额由医疗机构根据病情确定。
参保人员住院发生的医疗费用，出院时应先与定点医疗机构结清个人自付部分，符合规定的个人自付部分可用个人帐户资金支付，其余部分由定点医疗机构记帐，定点医疗机构按月填报《铜仁地区职工医疗保险定点医疗机构住院费用结算表》到当地社保局申报结算。
（二）社保局与定点医疗机构的结算方式
1、总额预付制。根据定点医疗机构上年的住院人次和住院费用及医保基金支出情况确定预付额，提前支付给定点医疗机构，年底进行总结算。医疗费用GB=A+A×X%
“A”表示上年医疗费用实际支出总额,“X”表示变动系数,年终决算时制定，（“X”变动系数可自动生成）。
A、年初确定每个定点医疗机构年度总预算，每季以一定比例的金额进行预付，年终进行总结算。
B、每月结算时，根据帐户支出、统筹支出以及预付情况，计算当月应偿付给各定点医疗机构和零售药店的费用。
C、年终结算时，根据对各定点医疗机构的平时考核结果及各定点医疗机构的住院人次、住院医疗费来确定实际应兑现的保证金金额和次年的医疗费预付额。
& &2、服务项目。支付公式为：医疗费用F=∑pq
其中“p”代表医疗服务项目单价，“q”代表服务项目数量。
⑴按贵州省物价部门制定诊疗项目、服务设施价格标准执行。
⑵根据就诊病人的支付费用信息得出实际发生的个人自付、个人自费、个人帐户支付、统筹支付情况。
⑶离休干部医疗费实行实报实销，费用由公费医疗支出。
3、单病种。根据病种和住院人次实行医疗费包干支付。
4、服务单元。
第一种：床日付费。按住院天数平均支付医疗费。
住院费用F=日均住院定额费用×总住院日
或F=（日均住院定额费用×平均住院日）×住院人次
第二种：人次定额付费。按住院的每一个人定一个额定的标准支付医疗费。根据定点医疗机构前三年的人均住院医疗费，综合考虑物价上涨因素及其它因素，确定当年的人次定额标准。
住院费用F=次均住院定额费用×住院人次
⑴社保经办机构按医院或医生服务的参保患者和规定的收费定额，按月进行结算。
⑵按月结算时，应偿付费用=该定点医院参保住院人数×人员定额。
⑶对超支部分按一定比例双方负担，结余部分按一定比例奖励。
以上结算模式适用于任何级别的定点医疗机构，也可复合结算。参保患者根据医院级别按政策相应比例等级报销；结算时如果出现审核扣款，该扣款与参保患者结算结果无关。
定点医疗机构和零售药店按应拔或预付医疗费的5%预交保证金，年底考核后再拔付。
具体结算模式由地区社保局按医院级别核定。
三、统筹区内异地就医结算（含城镇职工和城镇居民）：由地区社保局信息科根据需要开通权限，当地社保局负责审核、结算、支付、记帐和资料保存。
（一）城镇职工在铜仁市内发生的医疗费（铜仁市除外），由地区社保局负责结算；城镇居民在铜仁市内发生的医疗费，由铜仁市社保局负责结算。
（二）业务数据由参保地社保局负责统计。
（三）其它方面与本办法相同。
四、统筹内外就医发生的医疗费和零星医疗费用的结算按《铜仁地区城镇职工基本医疗保险零星报销管理办法》执行。
五、质量保证金的结算
社保经办机构组织考核。根据年终考核结果于次年3月底前结算。
第五条 结算时间
本月结算定点零售药店和定点医疗机构上月的费用。
第六条 结算管理
一、社保经办机构与定点零售药店、定点医疗机构应签订书面协议，明确各自责任、权利和义务。
二、定点零售药店、定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，应要求参保人《社会保障卡》，做到人卡相符。
三、定点零售药店应要求参保人员在购药清单上签字，定点医疗机构应要求参保患者或家属在结算单和有效发票上签字。
四、参保人员住院治疗超过90天的，以90天为一个申报结算期。
&五、各种结算标准实行动态管理，每年核定一次。社保经办机构制定当年医疗费用结算标准时，应以上年度的结算标准为基数，综合考虑上年度定点医疗机构病源情况、收费标准、医疗物价等因素，统一调整核定。
六、跨年度住院的参保人员，起付线只算一次，费用按自然年度结算。
七、医药费用申报结算审核的主要项目
（一）申报结算提供的资料；
1、定点零售药店须提供：有效发票和《结算表》。
2、定点医疗机构须提供：有效发票、疾病证明书和《结算表》。
（二）药品、检查、治疗项目是否与病情相符；
（三）是否执行相关规定的医疗服务项目、一次性材料及特殊材料的、药品收费标准；
（四）出、入院是否符合相关规定的标准；
（五）住院费用清单及有效票据是否有本人或亲属签字认可。
八、按规定缴纳大额医疗补助费的参保人员，住院和门诊发生的医疗费用，超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，由大额医疗保险基金按规定支付。
九、社保经办机构对定点医疗机构和定点零售药店申报结算的医药费用，经过审查核实，不符合基本医疗保险基金支付规定的，社保经办机构在次月30日前出具《铜仁地区城镇职工基本医疗保险费用审核情况回执》，定点医疗机构和定点零售药店须在收到该回执后7日内提出复核，规定时间内未提出复核的视为同意。社保局在次月结算医药费用时予以扣减。
十、 社保经办机构对定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策情况实行年度评估考核。
十一、加强医疗保险社会监督，建立定期的定点医疗机构、定点零售药店医药服务和医药消费情况的社会公示制度，由铜仁地区人力资源和社会保障局负责实施。
第七条 解释权
本办法由铜仁地区人力资源和社会保障局负责解释。
铜仁地区城镇职工大额医疗保险办法
第一条 为完善我区城镇职工医疗保障体系，解决城镇职工大额医疗费用，化解疾病风险，根据《铜仁地区城镇职工基本医疗保险地级统筹实施方案》（铜署发[号）（以下简称《实施方案》），结合我区实际，特制定《铜仁地区城镇职工大额医疗保险办法》（以下简称《大额医疗保险办法》）。
第二条 本《大额医疗保险办法》的适用范围是：按照《实施方案》参加城镇职工基本医疗保险地级统筹、大额医疗保险的用人单位和参保人员。
第三条 大额医疗保险基金筹集标准：大额医疗保险费由用人单位和参保人员共同缴纳，单位每年按工资总额的0.3%缴纳，职工个人缴纳50元。
第四条 大额医疗保险费按单位核算、按年度计算征缴，由用人单位和参保人员在每一保险年度的1月20日前一次性缴纳。
第五条 大额医疗保险费不得欠缴、缓缴。
第六条 大额医疗保险参保登记，以用人单位为整体。用人单位以及参保人员在办理基本医疗保险缴费手续的同时，办理大额医疗保险登记手续并按规定缴纳大额医疗保险费。
第七条 用人单位以及参保人员及新调入人员均按年度参加大额医疗保险，中途退出的其缴纳的大额医疗保险费不予返还。
第八条 大额医疗保险基金单独列帐，不得与基本医疗保险统筹基金和基本医疗保险个人帐户资金相互挤占、挪用。
第九条 大额医疗保险不设立个人帐户。
第十条 大额医疗保险由用人单位缴纳部分按以下规定实施：机关、事业单位在预算资金中列支；自收自支事业单位、企业由单位自行缴纳或在医疗补助费中列支。
第十一条 参加大额医疗保险人员在统筹区域内调动的，大额医疗保险关系可随之转移；调出统筹区域的，缴纳的大额医疗保险费不予退回，大额医疗保险责任终止。
第十二条 每一保险年度内，参保人员医疗费用支出在基本医疗保险统筹基金封顶线以上的可报销费用，参保人员住院发生的医疗费用扣除参保人员先行支付的因使用“乙类药品”和属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目中个人负担部分后，由大额医疗保险基金支付92%，参保人员个人自付8%；参保人员因患大病在二级以上医疗机构门诊治疗发生的符合规定的医疗费用，统筹基金支付80%，个人支付20%。大额医疗保险基金年度最高支付限额为14万元。
第十三条 大额医疗保险基金支付条件及范围：
一、支付条件：用人单位及参保人员按本《办法》按时足额缴纳了大额医疗保险费的；
二、不予支付以下医疗费用：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
第十四条 大额医疗保险基金结算程序：
一、用人单位及参保人员按规定办理了大额医疗保险登记手续，并足额缴纳了大额医疗保险费的，参保人员医疗费中属大额医疗保险基金支付部分，由社会保险经办机构向定点医疗机构结算；属于参保人员个人负担部分，由定点医疗机构与参保人员结算。
二、参保人员医疗费超过基本医疗保险封顶线，需大额医疗保险基金支付其继续治疗费用时，应按规定向定点医疗机构预交个人负担费用，医疗终结时，由定点医疗机构按规定与参保人员结算。
三、参保人员因病情需要，并按《铜仁地区城镇职工基本医疗保险地级统筹实施细则》规定办理了转外治疗手续的，其在外发生的医疗费中属于大额医疗保险基金支付部分，在治疗终结时，由参保人员或用人单位持相关资料到社会保险经办机构按规定审核报销。
四、异地安置或长期驻外工作的参保人员需要由大额医疗保险基金支付其继续治疗费用的，在医疗终结时，由本人或用人单位持相关资料到社会保险经办机构按规定审核报销。
第十五条 用人单位和参保人员在参加大额医疗保险的同时，有条件的，也可建立补充保险（如参加商业保险），为职工提供多层次的医疗保险。
第十六条 大额医疗保险属于社会保险范畴，任何原因终止缴费者，所缴费用不予退还。并从终止缴费的次月起停止用人单位及参保人员大额医疗保险待遇。
第十七条 社会保险经办机构负责大额医疗保险基金的筹集、管理和使用，并接受人力资源和社会保障部门、财政、审计部门的监督。
第十八条 本《大额医疗保险办法》由铜仁地区人力资源和社会保障局负责解释。
第十九条 本《大额医疗保险办法》和《铜仁地区城镇职工基本医疗保险地级统筹实施细则》同时实施。
铜仁地区城镇职工基本医疗保险
诊疗项目管理办法
第一条 为了规范我区城镇职工基本医疗保险诊疗项目，加强基本医疗保险基金的支出管理，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发［1999］22号）和《贵州省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（黔劳社厅发［2000］22号），结合我区实际，制定本办法。
第二条 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
一、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
二、由省物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
三、由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
第三条 基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录既要考虑临床诊断、治疗的基本需要，也要兼顾我区各县经济状况和医疗技术水平的差异做到科学合理，方便管理。
第四条 铜仁地区基本医疗保险的诊疗项目范围是在国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基础上，由我区人力资源和社会保障局会同财政、卫生、物价等部门，结合我区实际进行制定和调整，分别列出基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗所必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂费的诊疗项目。
第五条 对于我区基本医疗保险诊疗项目目录中所列的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，规定个人自付比例为10%。体内置换的人工器官、体内置放材料国产的自付比例为10%，使用进口的自付比例再增加10%。
第六条 参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付的诊疗项目费用不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。
第七条 我区基本医疗保险诊疗项目范围根据基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展进行适时调整。
第八条 未列入我区卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备不得纳入基本医疗保险支付范围。社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。
第九条 对基本医疗保险诊疗项目的管理工作，我区人力资源和社会保障部门要和财政、卫生、物价、 中医药管理部门密切配合，听取有关专家的意见，共同做好城镇职工基本医疗保险诊疗项目的管理工作。
第十条 本办法由铜仁地区人力资源和社会保障部门负责解释。
附：铜仁地区基本医疗保险诊疗项目范围
铜仁地区基本医疗保险诊疗项目范围
一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
（一）服务项目类
1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
2、出诊费、救护车费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
（二） 非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、各种健康体检。
4、各种预防、保健性的诊疗项目。
5、各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1、各类器官组织移植的器官源或组织源。
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3、近视眼矫形术。
4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、各种理疗、各种康复等辅助性治疗项目。
（五）其他
1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
（一）诊疗设备及医用材料类
1 应用X一射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、体外震波碎石与高压氧治疗。
3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
4、我省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
（二）治疗项目类
1、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
2、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
（三）我区人力资源和社会保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目的医用材料。
铜仁地区城镇职工基本医疗保险
零星报销管理办法
为加强铜仁地区城镇职工基本医疗保险零星报销管理服务工作，规范工作流程，提高工作效率，根据《铜仁地区城镇职工基本医疗保险地级统筹实施方案》（铜署办发[号）等文件精神，结合工作实际，制定本办法。
一、零星报销范围
（一）异地安置人员在异地选定的定点医疗机构发生的医疗费用；
（二）按规定办理转诊转院手续后在异地发生的医疗费用；
（三）因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用；
（四）单位证明参保人员离铜期间，时间不超过6个月的，因病急诊在当地医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用；时间超过6个月的，必须办理异地安置就医手续，在选定的定点医疗机构发生的医疗费用；
（五）用人单位和职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款期间发生的住院费及因急症在门诊抢救的相关医疗费；
（六）因网络故障发生的医疗费；
（七）其它符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费。
二、参保人员凡有下列情况之一的，原则上不予零星报销
（一）未按规定办理长期驻外登记手续，在异地发生的就诊和购药费；
（二）未按规定办理转外地就诊备案手续，在异地发生的就诊和购药费；
（三）在铜仁地区定点医疗机构因未出示《铜仁地区劳动和社会保障卡》发生的医疗费；
（四）其它不符合医保基金支付管理规定的医疗费。
& &三、零星报销需提供的凭证
所有零星医疗费用的报销均需提供：有效发票原件和复印件、加盖公章的门诊病历和出院小结、《疾病证明书》原件、加盖医院公章的费用明细清单（门诊检查结果报告单和药品处方可作报销明细）、单位证明。办理了转诊转院手续的需提供《铜仁地区医疗保险转诊转院审批登记表》原件。
四、零星报销申报时间及要求
（一）零星报销由各参保单位明确专人负责。每月的5-10日为申报日（节假日顺延），审批通过的费用，次月的5-10日由单位专管员持发票原件和单位收据到参保地社保经办机构拨付。本年费用最迟在次年4月1日前必须全部申报。
（二）为确保医疗保险基金支付的安全性，强化基金管理，各级社保局将对单笔1万元以上或涉嫌作假的申报资料进行查证。纳入查证范围的费用，查证时限为30个工作日。
经查证，符合支付规定的申报费用，按零星报销费用审核办法处理；不符合支付规定的申报费用，将申报资料退回。申报费用的单位或个人涉嫌骗取医疗保险基金的，按相关法规予以处理。
（三）各单位专管员到参保地社保经办机构拷贝或在铜仁地区劳动保障网便民服务栏目下载《铜仁地区医疗保险零星医疗费用报销申报结算表》（以下均简称《申报表》）格式，用A4纸打印并加盖单位公章后进行申报。
（四）单位专管员应按《申报表》的内容逐项填写，并将医疗费用有效发票原件和复印件、费用明细清单、疾病证明等凭据按姓名分别整理、粘贴好后一并申报。
（一）用人单位或参保人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由参保地社保经办机构如数追回违反规定的医疗费用，并予以通报批评；构成犯罪的，由相关部门依法追究刑事责任：
1、将《社会保障卡》转借他人或冒名就诊住院的；
2、伪造、涂改处方或费用单据等凭证的；
3、提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料的；
4、虚报、冒领医疗费的；
5、违反基本医疗保险管理规定的其他行为。
（二）经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由有关部门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任：
1、违反医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；
2、贪污、挪用医疗保险基金的；
3、违反基本医疗保险管理规定的其他行为。
为了方便异地安置人员就医，从2012年起，异地安置人员可选择定点医疗机构2家和定点零售药店1家。办理异地安置的参保人员，可在参保地社保经办机构领取或在铜仁地区劳动保障网便民服务栏目下载《铜仁地区医疗保险异地安置就医申请表》进行办理。
七、本办法由铜仁地区人力资源和社会保障局负责解释。
& & & & &贵州省铜仁地区医疗保险零星医疗费用报销申报结算表
单位名称：
单位编号：
费用起止时间
医疗机构名称
零星报销类别
费用总计：
单位专管员签字：
联系电话：
填报时间：
注：1、费用类别：普通门诊、规定病种门诊、普通住院
2、零星报销类别：异地安置、转诊转院、急诊
３、凭证数包含发票复印件、明细清单
４、此表一式三份：参保单位、铜仁地区社保局医保待遇处、铜仁地区社保局基金财务科各一份
铜仁地区城镇职工基本医疗保险特殊病种
门诊治疗管理办法
为保障参保人员基本医疗权益，合理使用医疗卫生资源，加强特殊病种的管理，根据《铜仁地区城镇职工基本医疗保险地级统筹实施方案》，结合本地实际，制定本办法。
第一条 参保人员患下列特殊病种，其门诊治疗费用符合基本医疗保险报销范围的，按比例纳入基本医疗保险统筹基金支付；一个年度内慢性病病种在限额内支付,超限额费用自付；统筹基金支付累加封顶。规定病种范围：
一、大病病种范围
（一）各类恶性肿瘤
（二）慢性肾功能衰竭
（三）慢性白血病
（四）器官移植术后的抗排异药物治疗
（五）再生障碍性贫血
（六）系统性红斑狼疮
二、慢性病病种范围
（一）精神分裂症2000元。
（二）糖尿病（合并心、脑、肾及神经系统慢性病变）3000元。
（三）脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓引起）3000元。
（四）肝硬化（肝功能失代偿期）3000元。
（五）高血压（合并心、脑、肾损害）3000元。
（六）冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常、心脏扩大）3000元。
（七）原发性支气管哮喘2000元。
（八）慢性支气管炎肺气肿（合并肺心病、呼吸衰竭）3000元。
（九）甲亢（合并浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大）2000元。
三、除第一、第二款规定之外的由地区医疗保险专家委员会确认的疑难病症2000元。
四、地区和各县社会保险经办机构牵头成立医疗保险专家委员会，负责本级规定病种资格准入鉴定，每年1--3月鉴定一次。
医疗保险专家委员会人员组成中，副主任医师以上专业职称人员不能少于三分之二，医疗保险专家委员会设定人数为单数（如5人或7人）。
第二条 参保人员患病属规定的特殊病种范围，选定定点医疗机构门诊治疗，必须履行下列手续：
一、由本人填写《铜仁地区城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》；
二、提供二级（含二级）以上的公立定点医疗机构的病历及相关资料；
三、经社保经办机构和相关专家审核通过的特殊病种患者，在下列医疗机构中选择一家作为门诊予以治疗：各县（市、特区）县医院、中医院、地区人民医院、地区第二人民医院；
四、社保经办机构发给《铜仁地区城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗证》（以下简称《特殊病种门诊医疗证》）。
第三条 参保人员持《社会保障卡》、《公民身份证》、《特殊病种门诊医疗证》在自己选定的定点医疗机构门诊就诊。定点医疗机构一般在一个年度内不得变更，需继续治疗的可在第二年重新选择定点医疗机构。
第四条 各类恶性肿瘤各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、慢性白血病、器官移植术后的抗排异药物治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等特殊病种在二级以上医疗机构门诊治疗发生的符合规定并进入统筹基金支付范围的医疗费用，统筹基金支付80％，个人支付20％（住院期间除外）。
精神分裂症、糖尿病（合并心、脑、肾及神经系统慢性病变）、脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓引起）、肝硬化（肝功能失代偿期）、高血压（合并心、脑、肾损害）、冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常、心脏扩大）、原发性支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿（合并肺心病、呼吸衰竭）甲亢（合并浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大）按限额于每年6月和12月划入个人帐户（住院期间不划入）。
第五条 持《特殊病种门诊医疗证》的参保人员在门诊治疗其它疾病的医疗费用，不能纳入统筹基金支付范围。
第六条 定点医疗机构违反规定发生的医疗费用，由定点医疗机构自行承担。已由基本医疗保险统筹基金支付的，由社保经办机构予以追回。
第七条 办证需提供的资料
（一）《铜仁地区城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》；
（二）近期二级（含二级）以上公立医院住院病历和出院记录及相关检查报告；
（三）一寸免冠照片一张；
（四）社会保障卡。
第八条 申报特殊病种必备的条件
& &一、各类恶性肿瘤：病理报告。
& &二、慢性肾功能衰竭：肾功能化验单及尿常规报告。
& &三、精神分裂症：由精神病专科医院出具的疾病证明书。
四、慢性白血病：骨髓检查报告和血常规报告。
& &五、器官移植术后的抗排异药物治疗：器官移植手术证明资料。
& &六、再生障碍性贫血：近两年内骨髓检验报告和血常规报告。
& &七、系统性红斑狼疮:确诊系统性红斑狼疮的细胞学和免疫学检查报告。
八、糖尿病（合并心、脑、肾及神经系统慢性病变）。
（一）糖尿病合并心脏病变：提供血糖化验、心电图或B超检查报告（达到下列条件之一：心脏扩大、心肌肥厚或达到冠心病诊断标准）。
（二）糖尿病合并脑病变：提供血糖化验、CT检查报告（达到脑卒中诊断标准）。
（三）糖尿病合并肾脏病变：提供血糖化验、尿常规和肾功能化验报告。
（四）糖尿病合并神经系统病变：提供血糖化验、肌电图检查报告（神经系统检查应有阳性体征）。
九、脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓引起）。
提供脑部CT检查报告（结合神经系统检查并有阳性体征）。
第六条 肝硬化（肝功能失代偿期）。
提供肝脏B超和肝功能化验报告（确诊肝硬化及其失代偿期诊断标准）。
第七条 高血压（合并心、脑、肾损害）。
（一）高血压合并心脏损害：提供心电图或心脏B超检查报告（达到下列条件之一：心脏扩大、心肌肥厚或达到冠心病诊断标准）。
（二）高血压合并脑损害：提供X光片或CT检查报告（须达到脑卒中诊断标准）。
（三）高血压合并肾脏损害：提供尿常规和肾功能化验报告。
十二、冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常、心脏扩大）。
（一）冠心病合并心肌梗塞：提供心电图或心脏B超检查报告或冠状动脉造影结果。
（二）冠心病合并心力衰竭：提供心电图或心脏B超、X胸片检查报告。
（三）冠心病合并严重心律失常：提供心电图或心脏B超。
（四）冠心病合并心脏扩大：提供心电图或心脏B超、X胸片检查报告。
十三、原发性支气管哮喘。
提供肺功能检查、X光胸片检查报告。
十四、慢性支气管炎肺气肿（合并肺心病、呼吸衰竭）。
（一）慢性支气管炎肺气肿合并肺心病：提供心电图或心脏B超、血气分析或胸部X光片。
（二）慢性支气管炎肺气肿合并呼吸衰竭：提供肺功能检查或心电图、血气分析或胸部X光片。
十五、甲亢（合并浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大）。
提供T3、T4、TSH检查、心电图或心脏B超或X光片检查报告。
第八条 本办法由铜仁地区人力资源和社会保障局负责解释。
附：铜仁地区城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表
铜仁地区城镇职工基本医疗保险
特殊病种门诊治疗申请表
年 & &月 & &日
申请人姓 名
申请病种名称
选定医疗机构名称
定点医疗机构意见
年 & & &月 & & 日
副主任以上医生意见
年 & & &月 & & 日
医疗专家委员会意见& & & & &
& & & & & & & & & & &年 & & &月 & & 日
注：附病历、主要诊断结果。
铜仁地区公务员医疗补助办法
第一条 根据《中华人民共和国公务员法》和《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）及《国务院办公厅转发劳动保障部、财政部关于实行国家公务员补助意见的通知》（国办发[2000]37号）、《铜仁地区城镇职工基本医疗保险地级统筹实施方案》（铜署发[ &号）精神，结合我区实际，制定本办法。
第二条 公务员医疗补助原则。
公务员医疗补助实行地级统筹，补助政策与基本医疗保险政策相衔接，补助水平与我区经济发展水平和财政负担能力相适应，并随着经济发展逐步提高。
第三条 公务员医疗补助的范围。
一、本地区行政区域内各级党委、政府、人大、政协、审判、检察机关和民主党派、工商联的工作人员及其退休人员。
二、本地区行政区域内经省以上公务员主管部门批准参照《中华人民共和国公务员法》管理的事业单位的工作人员及其退休人员。未实行参照《中华人民共和国公务员法》管理的事业单位的工作人员及其退休人员，有条件参保的，可纳入参保。
第四条 公务员医疗补助经费来源。
按现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算，参保单位公务员医疗补助经费按上年度单位职工工资总额（含退休费）的3%进行筹集，由参保单位缴纳到社会保险经办机构。
医疗补助经费实行财政专户管理，单独建帐，专款专用，与基本医疗保险基金分帐核算。
第五条 公务员医疗补助的使用范围。
一、公务员医疗补助经费按本人年工资总额（或退休费总额）的1%一次性划入参保公务员基本医疗保险个人帐户上，其余部分划入公务员医疗补助基金。
二、因病住院符合基本医疗保险费用支付范围内的个人自付部分在20%（含20%）以下的不予补助，超过20%的由公务员医疗救助基金报销70%，退休人员增加10%，一个年度内最高不超过1万元。
第六条 公务员医疗补助费的使用范围不得超出《贵州省基本医疗保险药品目录》、《贵州省基本医疗保险诊疗项目》和《贵州省基本医疗保险服务设施项目》规定的范围。
第七条 各级社会保险经办机构负责公务员医疗补助的经办工作，严格执行有关规章制度并建立健全各项内部管理制度和审计制度。人力资源和社会保障部门要加强对社会保险经办机构的考核与监督管理；财政部门要监督检查公务员医疗补助经费的分配和使用；审计部门要加强对公务员医疗补助经费的审计。
第九条 本办法自日起执行。
第十条 本办法由铜仁地区人力资源和社会保障局负责解释。
来源：铜仁市人力资源和社会保障局}