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榆树市2013年新型农村合作医疗补偿方案
来源：榆树市政府网站 发表日期： 16:39 已有人浏览
核心提示：日前，榆树市公布2013年新型农村合作医疗补偿方案。
根据卫生部、民政部、财政部、农业部、国家中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号），卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号），省卫生厅、财政厅、民政厅《关于做好2013年新型农村合作医疗有关工作的通知》（吉卫联发[2012]71号）等文件的精神，结合榆树市实际工作情况，制定本方案。
一、总体原则
（一）坚持以收定支，收支平衡，保障适度的原则。
（二）坚持大病统筹，兼顾小病的原则。
（三）坚持便民利民，方便农民报销的原则。
二、补偿模式
2013年，我省新农合补偿模式统一规定为：门诊统筹+住院统筹+大病补充保险（城乡居民大病保险）。
榆树辖区内定点医疗机构实行总额预付、单病种定额付费及按人头付费制度（具体详见《榆树市2013年新型农村合作医疗支付方式改革实施方案》）。
三、筹资标准
2013年，全省新农合筹资标准统一提高到每人每年350元。财政补助标准提高到每人每年280元，农民个人缴费提高到每人每年70元。其中，中央财政补助156元，省财政补助80.4元，县级财政补助为43.6元；
四、基金分配
新农合基金主要包括住院统筹基金(含大病保险金)、门诊统筹基金(含一般诊疗费)和风险基金。原则上，门诊统筹基金占基金总额的25%、住院统筹基金占基金总额75%。
统筹基金累计结余应不超过当年筹资总额的25%（含历年结余资金），2013年按人均10元标准提取风险基金，上缴省新农合风险基金专户管理。
新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。做好新农合补偿与公共卫生项目、慈善项目和相关减免优惠政策的衔接，设有财政专项经费支持的&农村孕产妇住院分娩&、&艾滋病防治&、&结核病防治&、&血吸虫病防治&、&慢性病防治&等公共卫生及各类慈善项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助，不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。
五、补偿封顶线
参合农民年度内得到的各项补偿（包括住院补偿、门诊补偿等累计）的累计补偿封顶线为每人每年10万元（不含城乡居民大病保险）。
六、统筹补偿方案
（一）门诊统筹
1、普通门诊统筹（限于乡、村两级定点医疗机构）
普通门诊统筹累计补助封顶线为200元（以人为单位，年度内普通门诊补偿的最高额度，不含一般诊疗费）。其中，按照卫生行政部门要求，新农合定点的村卫生所（室）门诊报销补偿比例为50%，封顶线为50元，乡（镇）级新农合定点医疗机构门诊报销补偿比例为50%，封顶线为150元。
普通门诊统筹可结合一般诊疗费补偿，实行总额预付，超支不补。要加强村卫生室定点管理，纳入定点的村卫生室必须实行一体化管理和国家基本药物制度，统一进入省新农合报销平台并通过市新型农村合作医疗管理办公室验收。
2、常见慢性病门诊补偿（仅限于县、乡两级定点医疗机构）
常见慢性病门诊报销补偿比例确定为60%，封顶线为每人每年6000元。全省统一确定常见慢性病病种为30种（见附表1）。
3、特殊疾病门诊（限于县及县以上省内定点医疗机构）
全省统一确定特殊疾病病种为26种（见附表2），特殊疾病门诊报销补偿比例直接比照同级医院住院补偿政策执行，可直报或定期累计结报。
3、特殊疾病门诊（限于县及县以上省内定点医疗机构）
全省统一确定特殊疾病病种为26种（见附表2），特殊疾病门诊报销补偿比例直接比照同级医院住院补偿政策执行，可直报或定期累计结报。
（二）住院统筹
为正确引导病人选择合理就医流向，不同等级医疗机构报销比例不同，让患者尽量选择基层医疗机构就医；为避免门诊转住院，切实减轻大病患者医疗费用负担，县、乡级定点医疗机构仍然实行低比例起付段的住院补偿模式。具体住院补偿方案见（附表3）。
附表3:2013年新农合住院统筹补偿方案
按照深化医药卫生体制改革要求，在巩固提高儿童&两病&，妇女&两癌&终末期肾病、血友病、精神病、结核病、艾滋病抗机会感染等23种重大疾病的新农合保障水平的基础上，2013年，将我省重大疾病病种扩大到40种（其中，包含卫生部规定20种）。详见（附表4）。
七、住院统筹补偿的几点说明
（一）继续巩固提高儿童两病医疗保障水平工作。对儿童先天性心脏病、急性白血病的报销补偿办法仍按照省卫生厅、省民政厅《关于开展提高儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的实施意见》（吉卫联发〔2010〕52号）执行。
（二）卫生材料实行限价纳入报销范围。纳入新农合报销范围的卫生材料实行限价管理，限价的卫生材料按照限价标准纳入新农合报销范围，超过限价标准部分的费用不予进入统筹（限价卫生材料目录及价格另行下发，没有下发前按当前政策执行）。
（三）继续执行新生儿补偿政策。当年出生的符合计划生育政策的新生儿，因筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可享受参合母亲新农合待遇，免缴当年费用，次年按规定缴费。新生儿在出生年度内发生的住院医药费，随其母亲账户予以补偿，在参合年度内得到的各项补偿累计不得超出封顶线。
（四）转诊补偿有关意见。
1、在乡镇定点医疗机构就诊，本着便民利民、就近就医的原则，尊重参合农民就医的自主选择权。在县及县以外定点医疗机构就诊执行转诊审批制度。根据《关于印发&县级医院绩效分配指导意见(试行)&和&县、乡、村三级医疗机构双向转诊原则（试行）&的通知》（长卫发[2012]25号）要求，要逐步建立起分级医疗和首诊转诊制度。乡镇卫生院可以诊治的疾病，在乡镇卫生院就诊，乡镇卫生院无法诊治的，由首诊医生开具转诊单，院长签字后到榆树市区医院治疗，没有转诊单的，按合理费用的30%报销。急诊除外。
2、参合农民需转往县以上定点医疗机构就诊的必须严格执行层级转诊制度。在榆树市二级以上医院无法诊治的疾病，转往省市定点医疗机构，由首诊医生开具转诊意见书，科主任签字后，于住院前3个工作日内到榆树市合作医疗管理办公室开具转诊单，然后就诊。特殊情况可以于住院3个工作日内开具转诊单。在省内新农合定点医疗机构未经过转诊审批的，按照合理费用的30%给予补偿；不在定点医疗机构就诊的，一律不予补偿（急诊除外）。
3、在吉林省治不了的重大疾病，需到省外治疗的，由省内三甲级定点医疗机构开具转诊意见书，住院前三个工作日内到榆树市合管办开具转诊单，回榆树市合管办报销，省外就诊没有经过转诊审批的患者，不予报销。在国外医疗机构就诊所发生的医药费用一律不予补偿。
4、参合农民外出发生急诊的患者可就近就医，并在3个工作日内到榆树市新农合管理办公室开具转诊单，逾期不办理转诊手续的，按照未转诊非急诊病人住院补偿，补偿比例为合理费用的30%。补偿审核时应根据其诊断书、病历等相关资料进行认定，不以急诊挂号为唯一判定依据。
5、长期外出务工、经商、求学、居住的参合农民患者，在省内的必须到新农合定点医疗机构就诊。如在省外则必须到当地国有非营利性医疗机构就诊，并在3个工作日内到榆树市新农合管理办公室开具转诊单（可委托亲属办理）。并于出院一个月之内持打工企业证明或经商工商执照或现所居住地居委会证以及相关医院就医报销手续回榆树市合管办报销。不开具转诊单和有效证明的按30%报销。在外省非国有营利性医疗机构住院的，新农合将不予报销补偿。
6、省里规定的26种特殊疾病门诊到榆树辖区外就诊，必须履行转诊手续。否则不予报销。
（五）意外伤害补偿意见
1、凡参合人员因工伤事故、医疗事故、交通事故、打架斗殴、刑事肇事等所致外伤，因自身故意如自杀、自伤、 自残、 醉酒、 吸毒、服毒等所致自身伤害以及整形美容而发生的医疗费用，均不属于新农合报销范围。
2、参合人员在家务劳动和日常生活中因个人非故意原因造成的意外烧烫伤、意外误服药物、意外中毒，或因自然灾害等不可抗力地震、水灾、火灾、雷电等造成的意外伤害，经统筹地区新农合管理经办机构核实确认后，按正常疾病报销标准予以补偿。
3、对核实后仍无法判定有无责任人的意外伤害，其住院医药费用按30%比例给予补偿。首次出院后再住院所发生的与外伤相关的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
（六）其它事项
1、按照卫生部财政部文件要求，新农合报销补偿必须用原件，如有其他补偿或商业保险，报销前复印好相关材料，合管办在相关复印件上盖章确认。
2、参合农民患者病情达不到住院标准，而强行要求住院的，医疗机构有权拒收住院，住院发生的医药费用不予报销。参合农民患者病情好转，已达到出院标准，定点医疗机构要及时通知患者办理出院手续，已通知患者办理出院而不办理出院手续的患者，自通知出院之日起发生的医药费用不予报销。
3、其它没有规定到的事项，按照已有政策执行。
4、此方案自日开始执行，由榆树市新农合管理办公室负责解释。
榆树市新型农村合作医疗管理委员会
二O一二年十二月二十七日
编辑：王晶
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