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中心静脉导管相关性感染的护理进展
作者：王 静&&&&作者单位：300380 天津，中国医学科学院血液学研究所血液病医院淋巴瘤诊疗中心
随着中心静脉导管应用逐渐广泛，插管、更新换代技术在临床更为普及，时至今日中心静脉导管成为救治重病患者重要的手段之一，同时也在长期输液、静脉营养、肿瘤化疗等方面应用。但是从临床应用中发现中心静脉导管相关感染，成为医院感染重要因素，同时为临床护理带来极大隐患。本文从中心静脉导管相关性感染展开护理讨论，同时对防治感染提出合理建议。
【关键词】& 相关性感染;中心静脉导管;护理进展
　　自从1962年美国医生首先采用静脉导管进行临床治疗，其发展趋势逐渐猛烈。经过五十年的临床研究及应用，中心静脉导管成为临床救治病危患者重要的手段，而且应用在医学各个方面[1]。但是从临床使用发现中心静脉导管需要穿刺置管，且要为患者留下创口，而且导管还将患者的血管和外界相通，必将增强人体被感染机会，进而产生相关的并发症。从很多文献发现，许多血液上的感染大都和中心静脉导管(CVC)有联系[2]。因此，探析中心静脉导管相关性感染的护理进展具有现实意义。
　　1 CVC诊断标准
　　事实上，临床感染也有多方面原因造成，而且症状也是千奇百怪的，因此只有按照中心静脉导管相关性感染性标准进行确证，才能进行有效护理。根据相关部门下发文件中的规定，一旦检查结果符合下面三条中的一条就可以确诊为CVC[3]，具体标准如下：(1)导管穿刺的部位出现了脓液，或者出现了弥散性的红斑(大都为蜂窝组织炎);(2)沿着导管皮下的走行部位显现出弥散性、疼痛性的红斑，而且并非外力所致;(3)血管出现了介入性操作，而且发热超过了38℃，局部出现压痛而且没有其他原因。
　　2 中心静脉导管相关性感染因素分析
　　2.1 病原学研究
　　查阅许多文献可知，导致感染病原菌多为革兰阳性的球菌，比如金黄色葡萄、表皮葡萄等球菌;还有就是革兰阴性杆菌，这方面比如大肠埃希菌、白色念珠菌等，导致中心静脉导管出现相关性感染病原菌还很多[4，5]，这里不再一一阐述了。
　　2.2 置管的部位
　　局部的皮肤菌群与血栓性静脉炎出现危险几率主要和置管的部位有极大关系。一些研究者认为导管相关性感染和穿刺的部位密切相关，尤其是股静脉穿刺发生率较高，而锁骨下静脉穿刺发生率较低[6]。这种说法，国外和国内基本上是一致的。
　　2.3 导管置留时间
　　按照常理来推断是导管在体内置留的时间越长，被感染的机会就愈大。曾经有研究认为只需要定期换导管，就能够有效降低感染，但是这种说法并没有得到医学证实[7]。根据刘鲁沂等的研究报道，将导管置留在患者体内10天内发生感染率为8.3%，置留21天以上发生感染率达到了66.6%。事实上，导管相关性感染还与导管的材质以及类型、患者机体的免疫力以及细菌的耐药性、医护人员等都有极大关系，这些都必须引起医疗人员的高度重视，才能降低重心静脉导管相关性感染。
&&&&&&&& 3 中心静脉导管相关性感染的护理
　　3.1 科学选择导管
　　采用中心静脉导管时，导管材料的选择上十分重要。要选择不易引起感染与血栓并且有良好生物相容性的材料，这样能够增加静脉质量的完全性。有一些文献研究表明，采用单腔导管比多腔导管发生感染率低一些，采用柔软硅胶导管不易发生血栓，能够有效降低血行性感染。同时经过相关研究证实，在导管表面或者材料里加入适当的抗菌成分能够降低导管相关性感染。
　　3.2 降低留置时间
　　导管在患者体会留置时间长了，就会增加感染机会。根据美国相关委员会专家研究表面，将导管置留患者体内3～4周发生感染几率最高。同时还要掌握好拔管：(1)不再需要导管时，就要立即拔除导管;(2)在置管时没有进行无菌操作者，必须要在48h内拔除导管;(3)采用中心静脉导管时，一旦发现插管部位出现化脓就要立即拔除;(4)当患者的血液动力学指标不稳定时，就有可能出现导管相关性的血流感染，就要及时进行更换。
　　3.3 对穿刺点护理
　　每天都要对患者的穿刺点仔细检查，观察周围皮肤变化情况，一旦发现患者置管的部位出现了局部触痛、不明原因的发热、或者原发性或者局部血源感染，就要及时掀开敷料做全面检查，一旦发现问题就要及时采取相应措施。同时要告诉患者，及时报告置留部位变化以及有没有不适应感。临床上要记录好置管、拔管以及更换敷料的日期、操作者、时间。发现患者因不明原因出现呼吸、发热以及心率增快，既使没有出现中心静脉导管相关性感染症状，也要怀疑出现了感染。
　　3.4 确保导管畅通
　　导管堵塞也会诱发相关性感染，因此一定要提防导管堵塞。每次输液完毕都要采用生理盐水或者是20ml肝素钠生理盐水进行正压封管。每次在输液之前，要用一次性的注射器将回血抽吸，如果其中有小凝血块，就要抽出再输液。对于输液浓度大、时间长者，还要加大冲管液到20ml以上，可以采用正压输液的接头，有效方式血液反流，确保静脉导管畅通无阻。
　　3.5 采用无菌操作
　　在采用中心静脉导管过程中，做好各个部位的无菌操作至关重要，也是降低相关性感染的有效预防措施。插管之时要采用全方位保护屏障，比如使用无菌衣、手套、帽子、口罩、手术薄膜等，对皮肤采用有效消毒方法进行消毒。根据相关文献可知，在美国大都使用消毒液棉片对导管接口做消毒处理，但是国内采用棉签蘸上消毒液对接口进行消毒。对这两者相比，前者能够将消毒液直接用于接口，效果更佳。
　　3.6 科学选择敷料
　　现在很多医院临床上都采用一次性的透明敷料，将置管部位做全面覆盖，这种敷料较薄、质软、易于观察以及舒适。有些临床采用无菌纱布，有效地增加了局部通透性，降低了创口局部渗液等。因此选用哪种敷料，主要还是要看临床现况来做选择。
　　3.7 培养护理专业人员
　　要对护理进行相关培训，培训他们的导管插入、护理以及拔出等专业知识，让他们拥有较高的护理技术投入临床应用，这样就能够有效降低导管相关性感染的发生率。根据文献研究发现，对护理人员进行专业培训之后，中心静脉导管相关性感染率从0.117%降到了0.026%，效果比较显著。在培训的时候，要有目的、有计划以及有重点的进行相关培训，要培训护理人员无菌操作、消毒隔离制度、标本的采集以及护理规范等相关知识，这样才能强化护理人员管理意识，提高他们护理技术水平，改进护理质量。
　　4 结语
　　要降低中心静脉导管相关性感染，必须要预防为主。因此，相关护理人员肩负着重要的责任，要具有高度责任心对临床患者早观察、早护理干预，加强导管的护理，消灭细菌可能出入的场所，将感染几率降到最低。但是中心静脉导管使用越来越广泛，怎样才能将监控与预防做的更好，是相关护理人员日后努力的方向。
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　　2 杨宏宇,潘伯荣.中央静脉导管的护理.国外医学·护理学分册,7-169.
　　3 赖美红,刘忠梅,刘春艳,等.中心静脉导管肝素帽更换时间的研究.护理与康复,2007，(8):187-189.
　　4 孙素娟,张卫红,刘月欣,等.中心静脉导管留置感染的相关因素分析及预防对策.护理实践与研究,2007，(6):182-184.
　　5 林成娟,孙代艳,丁国平.中心静脉导管感染的前瞻性调查及护理对策.护理学杂志,-80.
　　6 夏荣,何海萍,高岩,等.中心静脉插管感染的原因分析与护理对策.临床护理杂志,2006，(1):172-175.
　　7 钟华.中心静脉插管引起感染的主要因素及控制措施.护理研究,5-148.
　　(本文编辑：张 彦)
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亲水性纤维含银敷料在脓肿型淋巴结核换药的护理体会
淋巴结结核是结核杆菌经原发灶感染后沿淋巴管到达浅、深层淋巴结引起的慢性特异性炎症。随着结核病发病和耐药性的增加，导致结核性慢性伤口的患者逐年增加，这类患者在后期可发生干酪样坏死甚至液化形成寒性脓肿，破溃后形成经久不愈的窦道。目前针对这种患者的治疗主要是在全身性抗结核治疗的同时行脓肿切除和引流，并填塞异烟肼或利福平纱条进行引流来促进伤口愈合，但治疗时间平均长达6个月，如果是耐药结核菌造成的伤口则治愈难度明显加大，同时对专业护理的要求也提高了。我院自2012年6月-2014年3月共收治52例淋巴结核并发浅表脓肿患者，我科在“湿性愈合理论”的指导下，将亲水性纤维含银敷料应用于脓肿切开引流后的伤口护理，取得满意的效果，现将护理体会报道如下。
作者单位：
深圳市第三人民医院外一科 518112
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编号JCYJ49997
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