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　　手术后的患者有20%-30%会出现抬不了手、胳膊水肿的情况发生。胳膊水肿术后并发症对乳腺癌患者的生活质量影响非常大，因此也需要及时处理，尽量让病人早日恢复康健。
　　◆乳腺癌术后胳膊水肿的原因
　　专家指出在乳腺癌根治术后，手臂水肿很常见，水肿后还会引起肩关节活动受限，比如抬手、梳头等动作就没有办法做了，给患者的日常生活带来很多不便。
　　手臂水肿其实是一种淋巴水肿，这是由于一些乳腺癌患者要进行腋窝清扫，切除了一些淋巴组织，使得淋巴液回流的“通路”受阻而积聚于皮下组织中。如果术后腋窝进行了放疗，还会加重上肢水肿。
　　◆乳腺癌手术后的水肿分两种情况
　　◇一种是急性水肿，在手术后6个月内发生，主要是由于手术后不运动，血液循环不畅造成的；
　　◇另一种是继发性水肿，一般在手术后1-2年后发生，多数是手臂过度用力、劳累所致。所以，乳腺癌手术后，要科学地做手部运动，同时还要保护好患侧的手臂，否则，很容易发生水肿。
　　◆怎样减少胳膊水肿的发生保护好手臂呢？
　　◇睡觉时垫高手臂
　　夜晚睡眠时，尽量将手臂置高于心脏的位置上，譬如用几个枕头将手臂垫高，但要注意，要将整个手臂支撑起来。
　　◇经常活动手臂
　　平时仍应经常活动手臂，也可做点家务活或适当的工作。但切记，不可以让手臂感觉劳累，就连挎包在肩上时，也应挎在没有动手术那侧的肩上。
　　◇避免手臂肌肉使劲
　　不要手提或肩挑重物，尽量不要干需要手臂肌肉使大劲的活儿。因肌肉使劲时，需要供给肌肉大量的氧，这样会导致大量的血液流入手臂，然后又必须从充血的手臂将静脉血和淋巴液输送出去。
　　乳腺癌最常见的并发症就是胳膊水肿，当手臂刚开始水肿应及时按摩处理，已经发生水肿时，不可让手臂直接受热，像热水浴、长时间的日光浴等，受热后水肿将会更剧。
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& 乳腺癌手术技巧杂谈之一
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乳腺癌手术技巧杂谈之一
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卓  睿 资料整理
外科医生当然是探讨一下外科的问题更好些。总的来说，特别是对手术技巧的论述，既要练手，还要练心，确实是肺腑之言啊。四年前做的笔记，现在又有些不同了，仅仅是人越来越忙了，没什么时间坐下来写点什么了。桂林市中医院乳腺科卓睿
1、“直接手术刀分离皮瓣可先皮下注入带肾上腺素的生理盐水，以减少刺皮时的出血。” 这样做的话，血管收缩了，会不会造成术后的开放和渗血呢？
2、“刺皮”这个动作好像使用的人不多。大概也只能意会，要是能看一次就好了。切乳腺“2-3分钟”让我神往不已啊，我至少需要30分钟呢。
3、“皮瓣游离的范围：...上到锁骨下缘... ” 这是不是有点高了呢？我们是用笔描出腺体的范围，往往做不到那样高，腺体也不会长到那样高，这样做是否有其他目的，比如有利于显露腋尖？
4、“小心提起腋静脉鞘，用电刀切开后，仔细解剖腋静脉，解剖分离全部腋下脂肪组织及淋巴组织，并从胸壁上分离” 做过新辅助化疗的患者，这腋鞘和静脉粘的很死，不好分离，此时该怎么办？可以留下腋鞘吗？游离腋静脉多长？
5、“有人认为不分开胸小肌，暴露不好，难以清扫第三水平，而实际上只要拉钩方向力度合适，是完全能够暴露至腋尖的。如仍觉困难，手术时可使患侧上肢保留可以屈曲肘关节的活体位即可。”有人说清扫III水平，需要劈开胸大肌，切断胸小肌，看来用拉钩和体位即可解决这一问题。
回答：带肾上腺素的生理盐水促使毛细血管收缩，手术的时候不至于大量渗血，术后也没有发现因此导致血管开放渗血的。不过真正的高手连这个都不必了，只要刺皮层次对了不会出很多血。层次对了,真能就不怎么出血————层次很重要。
刺皮就是用刀直接刺入皮肤和浅筋膜之外，快速分离。
实际到不了锁骨下，一般是锁骨下1-2横指处，术前描画腺体范围不行，能在体表看出的范围比乳腺实际的范围小得多。
新辅助化疗后的患者，的确层次不是很分明，但是不大会腋鞘和静脉粘的很死，不好分也得分，留下腋静脉鞘不仅增加理论上的复发危险，而且渗血更多，手术更腻糊————只有在间隙里面走刀才能保证手术快而且出血少，进了脂肪就剩下止血玩了。
有人说清扫III水平，需要劈开胸大肌，切断胸小肌————似乎根本没有必要，肩关节屈曲内收位时，腋尖就变得很表浅了。
只有在间隙里面走刀才能保证手术快而且出血少，进了脂肪就剩下止血玩了，间隙怎么找？当然是从腋腔筋膜中找。
构能腋窝的筋膜群分为深浅两个系统
前壁的胸大肌，后壁的棘上肌，棘下肌、小圆肌、大圆肌和背阔肌都属于浅筋膜群，前臂的锁骨下肌，胸小肌，后壁的肩胛下肌属于深筋膜群这些肌肉都有相关的筋膜，浅层筋膜包括胸大肌筋膜（前叶厚后叶薄），胸大肌筋膜在胸大肌外侧缘向内后方反折覆盖腋窝底部，进而与棘（冈）上肌筋膜，棘（冈）下肌筋膜、小圆肌筋膜、大圆肌筋膜和背阔肌背侧筋膜在腋窝底连接为浅层腋筋膜。深层筋膜锁骨下肌筋膜，胸小肌筋膜，肩胛下肌筋膜在腋窝底连接为深层腋筋膜。在腋窝内侧壁覆盖肋间肌、前锯肌并与肩胛下级筋膜相连。在胸廓上部覆盖肋骨，肋间肌，前锯肌的筋膜较薄，向下逐渐增厚。锁骨下肌筋膜，胸锁筋膜、胸小肌筋膜、喙突腋筋膜相互连接成为狭义的腋深筋膜。胸锁筋膜上有筛状卵圆形部分称为锁骨下卵圆窝此处有上胸肌神经及伴行的血管和桡侧皮静脉穿过。深层腋筋膜分为四个区域，锁骨下筋膜将锁骨下肌包围成筒状，锁骨胸肌筋膜是连接锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜部分，胸小肌筋膜将胸小肌包围成筒状，喙突腋筋膜连接在胸小肌筋膜、喙肱肌以及腋窝底之间。腋窝的筛状筋膜是在腋底部分由深浅两层筋膜融合而成，并与皮下组织和皮肤共同组成腋窝底部。胸壁的皮下淋巴管通过腋窝的筛状筋膜的小孔注入到腋窝内。乳房外侧的淋巴管通过这些小孔与腋窝内的淋巴结相连。腋窝的筋膜将腋窝腔分成几个间隔，手术时候只有熟知这些间隔才能做到对淋巴结和脂肪的充分清扫，还可以避免出血，确切既保留神经，手术的时候，接触到这些筋膜操作要格外注意。
那么这些知识仅仅是解剖书上的概念么。对于手术有什么意义？
１。做手术和庖丁解牛是一个道理，事实上说白了就是手术刀的走行一定要在自然的腔隙中进行，在这个自然的间隙中才会有更快捷的分离。稀少的血管，更容易分离、切割，止血，结扎，这个自然的腔隙实际就是通常的疏松结缔组织————就是筋膜。这些筋膜中一般只会有稍大的小血管，但一般不会像实质组织中有那么多的毛细血管，只要注意不要太鲁莽，一般能保证术野的清晰和手术的速度及可欣赏性。我们说有的大夫手术不好。实际就是这些筋膜间隙找得不准，切入实质组织中就会有无数的毛细血管，就会有没完没了的渗血。通常说外科是平面的艺术，我理解的就是“用手术刀准确找到组织间隙——实际就是筋膜，并且将其展成平面，以进一步切开更深的间隙”。
２。但需要注意的是，大点的血管，神经，淋巴管一般也实在筋膜中走行和分支的，所以一定要小心，不要伤及重要血管。筋膜比实质组织更容易被暴力撕开，从而损伤其中的血管和神经，所以一定要小心。
３。在清淋巴结的时候，要明确每个筋膜腔，这样只要你的剪子（也有人习惯用电刀，这都不重要）在筋膜内，沿筋膜走行将筋膜所包绕的筋膜腔完整取下，就不会陷入一堆烂脂肪内迷失方向，更不会担心上到重要器官或组织。
４。在由内至外作淋巴结清扫的时候，比如腋窝不另开口的保乳术的淋巴结清扫中，此时由乳房切口向腋窝清扫，也就是说腋窝淋巴结清扫是从胸大肌外侧缘（保留胸小肌）或胸小肌后舌状脂肪（去除胸小肌）开始的，向内至腋尖就不必说了，向外至浅筋膜浅层，向内下至外侧胸壁浅筋膜和覆盖前锯肌的深筋膜汇合处，足矣，没有必要进一步打开浅筋膜浅层并且去除腋窝及胸壁外侧皮肤的皮下组织——因为此处不会接受乳腺的淋巴，而且走行皮肤的感觉和植物神经。更为重要的是，如此可以保留腋窝的皮肤感觉和汗腺功能（前提是肋间臂要保留好）。
５。常见失误，我们在处理的复发病例中，常见部位大概都一样，实际我们在评价乳腺癌手术的好坏的时候也绝不是能不能把乳房拿下来，即使有的人手术欣赏性不高，但手术质量也许反而很高，有的人很快，很花哨，但手术质量我们说反而不高，肿瘤手术的速度，可欣赏性和手术质量不一定是相关的。所以，对于肿瘤手术而言，术后的生存率才是医生水平的金标准。
在做腋窝清扫的时候，向后一定要作到深筋膜腔的后壁，不然肩胛淋巴结就留下了，此处以肩胛下脉管系统为界“内三角”和“外三角”，要分别清理。这是腋窝淋巴结复发的最常见部位；向外，一定要清干净外侧组，找到包围外侧组的所有界限——这些筋膜，此处是第二位复发部位；然后是肌间，这个不说了，有的地方嫌麻烦不敢清扫，明知道会复发就是不清，这不是技术，是责任心；向内侧，要到“腋弓”也叫半月韧带，我们所强调的“清到腋尖”不是说在腋尖拿下来一块脂肪就叫“清腋尖”实际上就是说清清楚楚的清到腋弓。复发病例中，单发腋尖转移并不少见，而且不管别处转移如何腋尖转移是预后不良的独立危险因素。所以腋尖要单独放置作病理。向外要到“肱弓”，这个要认清楚了，少了外侧组没清干净，多了就上胳膊了，上肢要肿的。只要不超出筋膜腔范围，上臂就不会肿，上臂水肿的重要原因就是为了更干净地清除淋巴结而超越筋膜腔，从而破坏了肩部背部残留筋膜腔中的淋巴，导致代偿不足。
６。卵圆窝是去除胸小肌时，由浅筋膜腔隙至深筋膜腔隙的入口，最重要的是要明视下保护穿过卵圆窝的血管和神经，破坏了，胸大肌就萎缩或坏死了。
记住，切割是沿筋膜走行的过程，除非万不得已，不要进入实质组织。在我的理解中，外科的“钝性分离锐性切割”和肿瘤科的“锐性分离，锐性切割”并不矛盾，而且关键就是筋膜和筋膜间隙问题。外科的“钝性分离锐性切割”就是用钝的钳子更容易插入筋膜内，进而使切割更容易和安全；肿瘤科的“锐性分离，锐性切割”说的是肿瘤的蔓延容易沿筋膜扩展并且由于肿瘤的浸润使得组织间隙不够清晰，此时需要熟知各个筋膜和筋膜间隙，用刀直接切开，并且不能拘泥于沿筋膜走行的方式。
１．腋弓在胸锁关节，为增厚的韧带，是腋静脉入口的标志，也算是腋窝的内界吧。
２．肱弓在腋下皱襞内侧约两横之处，也为增厚的韧带，是腋窝的外侧标志。
３．腋尖淋巴结就是腋静脉入口处淋巴结，有的书上认为是锁骨下淋巴结的一部分，有的书上认为不是，但是归属为第三水平淋巴结
４．不仅改良而且保乳手术都是常规清第三水平的，因为跳跃转移我们这里的发现率是15％，第三水平的阳性率其实并不低。我们常说的第一二三水平是相对的，对于绝大多数乳腺肿瘤（发生于乳房外侧）是正确的，但是对于发生于中央区，内侧的肿瘤就不一定是按这个顺序走，就象用蓝染料找前哨淋巴结都是在外侧找，但用核素研究发现有高达30％的前哨就根本不在外侧。
补充一句：腋弓是胸锁关节的韧带，在图上看不清，事实上必须在肩关节内收位时将胸大小肌向上提起才能很清楚地看到，看得很清楚，但是照相难度比较高。
肱弓在腋皱襞附近，其实肱弓内外的脂肪组织手感是有区别的，肱弓以外不可能有内脏脂肪那种特有的蓬松感，因为在其深浅筋膜间只有很薄的脂肪组织，如果手感好的话，会发现手术做到那里就做不下去了，因为要切的东西没有了。
事实上那些筋膜、层次那么多年一直就在那里，从没有改变。我也认同肱弓和腋弓的观点，每天做手术都看得见。
当然每个人都有自己的理解啊，每个医生对手术的理解也必然不同。但我认为手术的关键就是眼里有层次，手里有分寸。别的都好学，书上都写着，这两条很关键，但是书上没写，也写不清楚，得自己领悟。
道可道，非常道。名可名，非常名。
无名，天地之始。有名，万物之母。
医学不是玄学，但是也有相似规律。
有些专家认为腋窝淋巴结清扫诊断价值大于治疗价值，手术仅清扫II淋巴结，当你能简单、快捷并且安全地清扫第三水平的时候，这就不是需要讨论的问题了。
腋窝残留淋巴结就有可能复发，如果在胸壁复发尚可处理，如果在腋尖复发，基本就没有任何办法了，只能等着胳膊肿起来然后死掉。淋巴结切掉，这样的问题自然会解决一些。但是上肢水肿在计算肿瘤患者的死因时是不计算为死于肿瘤的。所以内科医生往往认为乳腺癌最终还是死于转移。其实，腋窝复发也会死人的，而且不少。
如果能简单、快捷并且安全地清扫第三水平，不增加手术并发症和手术危险，并且能解决一部分患者腋尖复发的问题————那切了也就切了，反正没什么并发症。如果切起来腻腻乎乎，切完了上肢还要水肿————那我看还是不要切了，得不偿失。所以这个问题还是因人而异吧。有的专家切得很快很安全那就切，有的专家切的腻糊术后还水肿，那就不切。————反正目前没有定论，那就凭良心干活吧。
关于改良根治的手术切口设计
有几个问题：
1、关于“s”形切口。瘤体和乳头较近时，我们大多数做的是一个对称的梭形切口，两侧的角部适当的内收一下，防止出现“猫耳”。如图1示。瘤体和乳头较远时，做s形或者柳叶形的（不知这么描述是否合适）。图2示。
2、不全部追求横切口。如图2示，外上或外侧的肿块，我喜欢适当的从外上到内下的斜行切口，尤其是乳房下垂比较明显的患者，有利于腋窝的暴露。
3、有三种情况设计比较困难。一是图3示，瘤体位置比较靠上，或者乳房下垂明显患者，瘤体距离乳头较远，如果不做纵切口的话，横行或斜行切口包扩瘤体和乳头乳晕，切口太宽无法缝合。如图3示切口是否合适。是否还有其他的选择？
4、第二种情况是内上象限的肿瘤，一个问题是设计从内上到外下的斜行切口，不利于腋窝的暴露。图4、5。
5、第三种情况是内侧的肿瘤，瘤体距离中线太近。如果切口设计超过中线，一是不符合切口设计的原则，二是正中线位置皮肤张力很大，不宜缝合或切口裂开。如果不超过中线，如图5示，这种切口可能存在一个问题就是瘤体两侧切除的皮肤宽度不够。我们有时做图4示，保证瘤体周围的切除范围，但是植皮的机会比较大。怎么处理更合适？
6、切口宽度。我们的切口达不到瘤体两侧3cm的范围，2cm左右的多，当然术后病理皮肤切缘都是阴性。因为瘤体＋乳头乳晕＋瘤体两侧3cm，这个切口中心太宽，植皮的机会可能会增多。不知我们的做法是否合适。
7、乳头乳晕要一并切除。但是，有时如图3的情况，设计切口时会残留一点儿乳晕，我个人是不主张这样。要么标准的改良根治，要么保留乳头，要么保乳。总之要规范一些。我的问题是，改良根治时残留了一点儿乳晕，是否严重违犯原则？对于术后复发的风险影响有多大？
手术好看是需要的，但是肿瘤做到位更重要．
单纯为了追求手术好看偷工减料是不行的。
实际上无论怎么切，最舒服的口还是S形切口，
即便在我们科里，对于同一个瘤子，几个人的画法都不大一样。有人更注意切除皮肤够范围，有人更注意美观。
不要残留乳晕，哪会有那么蹊跷的皮瓣就缺那一点乳晕？
我想切口设计的根本在于暴露，同时要考虑到切除范围、缝合张力、外观等因素。经验少的时候，充分的暴露是画线时首先考虑的问题。
如何巧妙的利用切口的变形来达到切除范围和皮肤张力的平衡点，可能需要在实践中积累丰富的经验。单纯的纸上画图，可能体会不到前辈们的心得。
三、关于皮瓣剥离的体会。
从我第一次上改良根治，就是用大刀片，到现在自己做都是用电刀。进修时也学过用手术刀的方法，但在后来实际工作中也很少用了。可能是习惯吧。毕竟电刀出血少，视觉上比较舒服，尤其是对于手术刀剥皮技术不是很熟练，出血肯定多。
剥皮的层次很重要。从解剖的角度讲，所有改良根治的皮瓣厚度都是一样的。不管高矮胖瘦，不管皮薄皮厚，也不管肿瘤大小部位。对于浅筋膜浅层和皮下脂肪之间这个概念就记得非常牢固。层次找对了，出血少，剥皮快，少数几个垂直走形的血管，助手钳子一夹，电刀一烫，很快就过，就算”呲“一下，也很容易找到出血点；层次不对，进了皮下脂肪，就剩下止血了，广泛的渗血，大点儿血管断端一回缩，只能用电刀对着脂肪狠烧一通，最后害得上钳子，最后越剥越烦。所以助手的配合这时候是最重要的。
剥到边缘的时候可以适当的增厚，使皮瓣形成一个斜坡。对于皮下脂肪较多的中年女性，如果皮瓣一个厚度到边缘，突然切下去到胸肌表面，术后，术区会形成一个坑，而且边缘有”坎“的地方容易积液。上皮瓣有锁骨标记还比较好，内侧剥离时如果不注意“坡下去”，容易剥过中线，下皮瓣容易剥到肋弓上，外侧可能会剥过背阔肌前缘，完了再回头找肌肉，结果外侧皮瓣就分层了。这都是我出现过的问题。
皮瓣剥到胸肌表面后，先切断边缘处的胸肌筋膜，不要等到剥离乳房时再切断胸大肌筋膜，目的还是阻断瘤细胞的播散。最初导师是这么讲的，我也一直是这么做的，不知是否有道理。
电刀的功率输出是否稳定，这个问题还真没注意。就知道手术室里哪台好使哪台不好使，以前设定切80～100，最大用到120，电凝65～85，现在一般只用30～40左右，皮下积液的几率并不大。手术室说，上午开刀的多，手术室电压低，电刀功率不够，所以不好使；手术少的时候，电压足，电刀功率就大些，不知道合理不。
电刀使用的体会：要飘着走，不能实实在在的砍。还有一点：出血越多，电刀越不好使。就像热得快，烧一壶水和烧一桶水的效果是不一样的。刚开刀时出血少，电刀呲呲的，劲头很足；等剥出血了，尤其是层次深了，进了皮下脂肪，就觉得出血也多，电刀也不好使了，烦哪。所以，止血很重要。
关于改良根治的一些问题和想法，希望前辈和同道们给予指点和交流。我所在的医院和科室，手术量和各大肿瘤医院、医科大学附属医院是不能比的。这种情况下，只能尽量的争取练手的机会。手术的功夫是练出来的，但是只动手不动脑似乎也不太行。还好，在不动手的时候，我还可以动脑。
现在科里有不少学生，抱怨没有练手的机会，殊不知他们术前不看手术图谱，术中光拉不看光看不想，术后又不写手术记录，放手的机会到了，他们又能做什么？即便是导师，也不可能都手把手的教啊。题外话了。
我有时和学生交流，我说：切一刀有一刀的体会，切十刀有十刀的体会，切百刀有百刀的体会。可能切百刀和千刀的体会是一样的。但是，在在百刀以前，每一刀都要用心的体会。否则，百刀千刀和一刀的体会是一样的，那就很难进步了。
切皮的体会
术后会出现一种情况，切缘变黑、坏死。大范围的全层坏死我们不谈，应该与切口设计、皮肤张力和皮瓣血运有关。我说的是，仅仅皮缘发黑或者小范围几个mm的浅表皮肤坏死。我考虑可能与这样几个因素有关。
1、拉钩对皮缘的创伤。在暴露腋窝时，对皮缘的拉力比较大，而且拉钩移动时摩擦皮缘。这也是我们常强调的，要求松了拉钩再调整位置，不要拉着皮来回摩擦。
2、对皮缘的牵拉。《乳腺外科要点与盲点》上显示的是一种很细的皮肤钩，我没见过。以前用的是ALIS，ALIS就是组织钳，用血管钳加皮是错误的做法。现在习惯是用一排蚊式钳夹皮缘牵拉。还见过有的前辈是削皮针1号线将皮缘间断皮内缝合，用血管钳夹住线段牵皮，而且缝合之前要剪皮。我个人是倾向于以前的做法的，一是符合手术器械的功能，二是助手好操作，3～4把alis就够了，不用提一排蚊式钳，三是剥离一块皮瓣后，再将alis移位牵拉其他部位的皮缘，减少对组织加持的时间，而不是一排蚊式钳迁到皮瓣全播完。
3、电刀切皮的时机。曾记得有位专家玩笑说，到外面做手术，用刀子切开表皮后就直接用电刀切皮，出血少，别人都说我手术漂亮，等我走了皮缘是否坏死我就不管了，在自己医院做，我就不在乎形象了，直接刀子全层切开皮肤，出血多不要紧，术后皮瓣愈合漂亮啊。尽管是玩笑，但我记忆很深刻。电刀的热量对皮缘的愈合还是有影响的。
4、电刀切皮的技巧：我现在做法刀子不切全层皮。全层切开直接到皮下，出血多，切开皮就手忙脚乱的止血，不爽。刀子切到真皮层将近皮下时，助手分开皮缘，电刀切开。注意刀子要贴近切除缘，尽量不要靠近保留皮缘。切开皮下后，对皮缘的出血点，避免电刀大面积灼烧，以钳夹、点烧为主，尤其是保留皮缘。
电刀刺皮貌似出血更少，但是皮瓣会厚一点，刀片貌似容易出血，以前曾做个乳房单切，用刀片在脂肪层里走了，没有用副肾盐水，也没有出很多血。觉得只要皮瓣脂肪的厚度均匀，出血不会太多的，速度也要比电刀稍微快点。
经验教训：
皮瓣剥离的边界，上至锁骨下，下至肋弓，内至胸骨旁，外至背阔肌前缘。
我的第一个问题出在背阔肌前缘的确定上。一是剥过了，回头再找背阔肌，结果外层皮瓣分层，皮瓣、背阔肌、侧胸壁之间形成两层腔隙，术后容易积液；二是剥离时向侧胸壁收的太快，没找到背阔肌，再从外侧皮瓣重新剥一层脂肪下来，才能暴露背阔肌，费时费力，而且外侧皮瓣容易过厚。
解决方案：下皮瓣剥完后，顺第六肋间水平，向外侧皮瓣延伸，保持皮瓣的正常厚度，近腋中线位置可发现背阔肌与侧胸壁贴附。确定这个点后，再从切缘向下剥离外侧皮瓣。
第二个问题，上皮瓣外侧与腋窝延续部位皮瓣剥离的深度。最初的时候，因担心损伤深部的血管，这个部位剥离的深度不够，进度也很慢。结果是在暴露腋静脉的时候，还要重新剥离皮瓣。
解决方案：剥离到平胸大肌背面或再深一点，不低于胸小肌水平，可以保证不会损伤腋静脉。这样在打开喙锁筋膜暴露腋静脉的时候就不需要再剥离皮瓣。
第三个问题：腋窝外侧的范围，需要提到肱弓的定位。确切的位置我没注意到，但确实上臂皮下的脂肪致密韧，腋窝的脂肪松软。我们的外侧定界是根据腋窝下皮肤皱褶，或者稍靠外一点。这样，上皮瓣和外侧皮瓣也顺利的延续过来。上下两个点确定后，外侧皮瓣剥离的厚度、范围就比较容易。
还有一个小问题，有时在背阔肌外缘上部可见到一束肌肉，6～8mm宽，向后上延续，可以直接断掉，继续沿原来的边界向上剥离。
这束肌肉是Langer axillary arch ，Langer氏腋弓，起于背阔肌颅侧缘的肌束，在腋血管和神经的前方横过腋窝，加入胸大肌肌腱、喙肱肌或肱二头肌筋膜。这束肌肉是退化的肌肉，鸟类比较发达。没有多少的功能，可以断掉。
我想，如果手术作的很多很熟，这几个问题可能都不再成为问题。当年前辈在台上曾笑言：我现在做手术都不动脑了，就机械的动手了，而那时我还背不下手术步骤。但这确是我最初上手时遇到的困难，这种做法是否正确，还有没有其他更好的方法。或者说，外侧皮瓣尤其是腋窝的位置，剥离到什么程度，可以称之为皮瓣剥离结束，而转入下一个阶段--切乳房。
继续说切皮：
改良根治术的切口设计要求切除肿瘤周围2cm左右的皮肤以及乳头乳晕横行的切口的好处就不多说了，当肿瘤位于乳晕附近，正外侧或内侧的时候，横行切口很好做，没什么难度。当病人皮肤张力很大，并且肿瘤位于距离乳头比较远的上下极时，似乎只有纵形切口了。
双圆法就是在肿瘤周围2cm划一圆形，在乳晕周围划一圆形，在腋窝顶部下方5cm左右划一点，在内侧胸骨旁划一点（避免在胸骨上三分之一）、然后切线连接，皮肤松弛的话可以往切线外侧多划一些。画线的方法一般都是双圆法，不管瘤子周围的线怎么样，到腋窝的时候线还是横的，尽量避免切口指向腋窝。
假如一上一下两枚原发癌灶似乎只有纵性切口了，也可以三圆法，横切口还是可以的但是有一点注意的为了保证皮瓣的血运。
半岛型皮瓣有时候其实也可以的．
乳房及胸大肌筋膜切除
皮瓣剥离到边界后，锐性切开胸大肌筋膜。
侧胸壁的处理：皮瓣剥离至背阔肌外缘后，继续向下切开背阔肌与侧胸壁的间隙，此时电刀应向侧胸壁收拢，由下之上，间断切开前锯肌筋膜，深度不宜超过腋中线，避免损伤胸长神经。并且此处有肋间动脉穿支、肩胛下血管（胸背动静脉）到胸壁的分支，避免损伤或结扎止血。向上到３～4肋间水平，外侧到背阔肌外侧缘上１/3～１/2处，避免切断肋间臂神经。此时在背阔肌和侧胸壁间隙底部可明显的见到肩胛下血管和胸背神经。
自锁骨下开始，按上、内、下的顺序将胸大肌筋膜及乳房一并向外下翻起。前距肌筋膜的剥离：下半部分一并翻起，上半部分与腋窝延续，可保留至最后与（未完待续)
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小册子怎么下载呀
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提问：55岁乳腺癌患者
所患疾病：
乳腺浸润小叶癌 大小3cm
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：2009年4月发现右乳肿块曾经治疗情况和效果：行改良式乳癌根治术，化疗结束后服用三苯氧胺1年
ER++,PR++,C-erbB2(-),P53(+-),其他均（-）想得到怎样的帮助：术前未绝经，术后再未来月经，化验内分泌指标提示已绝经。服用三苯氧胺1年。请问是否换用其他药物？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
术前未绝经，术后再未来月经，化验内分泌指标提示已绝经,不能确定已绝经；因为化疗、他莫西芬治疗可能影响卵巢功能，内分泌检查指标不太可信，建议继续使用他莫西芬，如未绝经，使用芳香化酶抑制剂无效。
&&&&yinilialish&& 00:00
提问：乳腺纤维腺病，有中度不典型增生，请问专家应如何治疗？
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：6月21日，到解放军总医院检查乳腺，B超显示，有纤维瘤，大小约为1.2*0.9，有不典型增生。曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：
医生回复：&&&&&&&& 00:00
乳腺不典型增生诊断只能通过病理确诊，其他检查（B超）不能确定；如果病理活检诊断中度不典型增生不需治疗，定期复查随访，每年钼靶检查一次即可；因为只有重度不典型增生（癌前病变）与乳腺癌相关，您不是这种情况。
&&&&853xx10-07-26 00:00
提问：我得左乳腺癌。5月10日做左乳癌改良根治术。现负压引流管、胸部伤口及左上臂神经痛。问是癌细胞在发作
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：本人女41岁病前身体好。4月底村妇检发现左乳有一硬块，后经浙江省肿瘤医院症定并做手术为浸润性导管癌2级。曾经治疗情况和效果：5月10日做手术，后病理诊断；乳内上象限浸润性导管癌2级瘤体2*1.6*1.3,累犯周围脂肪组织，可见脉管瘤栓。左腋窝13只，左腋前哨1只，左腋前哨旁3只淋巴结慢性炎。术后恢复良好建议做化疗六次。现已做三次化疗。想得到怎样的帮助：负压引流管伤口，胸部伤口及左上臂有针刺神经痛。问是癌症在扩散吗。要紧吗。
医生回复：&&&&&&&& 00:00
手术后很多病人都会有阵发性一过性皮肤感觉异常，正常现象，不要紧。
&&&&janooklet86&& 00:00
提问：救一下我妈妈
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：医生你好：
我的妈妈于2009年12月在重庆医科大学附属一医院做的左乳切除术，前后经过了8次化疗，后来医生说她复发了，伤口周围开始腐烂，呈菜花状，又在医生的帮助下换了化疗方案，化疗了2次，仍不见效，现在伤口越来越大，共有15公分长，腐烂面积也越来越宽，腐烂处会不断的分泌淡黄液体，伴有臭味。已有淋巴转移，其他地方经检查没有发生转移。腋下有很硬的块，撑得她无法忍受，同时左臂也肿了，病人最大的感受就是伤疤处像要撕破了似的发涨。看她难受的样子，我们别提有多难受，就找了一位中医给她治疗，喝了中药后，她感觉有双手在捏她的患处，紧得让人难以忍受。现在，她的伤疤有一定的好转，在溃烂最多的地方疤痕没有流黄水了。但是疼痛却在加剧，现在她会吃去痛片，曲马多。但止痛效果都不明显。我们很苦恼，我妈妈的情况是恶化了吗？想去检查，但我们又是在边远的小城，最近下了暴雨，交通受阻，无法上大医院检查，以上就是我妈妈的情况，不懂任何医学常识的我想请教一下医生，帮忙分析一下妈妈的病情，并给予指导，我们应该怎样做。作为患者的女儿叩首感谢。谢谢。曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：
医生回复：&&&&&&&& 00:00
1、建议介入治疗，可以短时间内控制肿瘤发展，较全身化疗的机会大。如动脉介入化疗，一般1~2个月可见效2、可以试试放疗（如果还有机会的话）3、建议内分泌治疗：来曲唑（绝经后）或他莫西芬（绝经前）4、疼痛情况需要治疗：三阶梯疗法，曲马多不能痛才吃，不痛不吃，应该每天3~4次按时口服才能起作用。
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