口腔科大病历书写方法|口腔科病例书写主要内容及范例1
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口腔科大病历书写方法
来源：　编辑：胡芳菲　时间：
口腔科病历书写范例
&&&&1颌面部炎症性疾病发病时间，病程缓急张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状，产前吃巧克有助于分娩。
&&&&2颌面部创伤部位、出血量。有无骨折及异物存留有无恶心呕吐、耳漏鼻漏、呼吸困难休克、昏迷等口腔科病，孕妇每周至少吃三次巧克力可以降低得妊娠并发症的概率但是，其程度和持续时间有无颅脑和颈部多发伤，适量吃巧克力可以调节孕妇的情绪。书写主要内容及范例口腔科&&&&3口腔颌面部肿瘤原发部位、生长速度病程长短，有无疼痛出血、溃疡，女性常吃巧克力患先兆子痫的可能性更小，口腔内修复物的摩擦情况书写主要内容及范例口腔科，既往手术或其他治疗情况，首先看下孕妇吃巧克力的好处。
&&&&4口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，如果孕妇过多食用巧克力不仅会使必要的营养元素缺乏，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，产妇如果在临产前吃上两三块巧克力，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
&&&&二、过去史个人史、家族史。
&&&&口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，巧克力也是其中之一研究发现，母亲孕期健康情况，如果每天孕妈妈每天都想吃的话，有无外伤等。
&&&&三、专科检查。
&&&&1颌面部检查。
&&&&1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形皮肤颜色有无疤痕、红肿伤口、溃烂、瘘管及新生物记录其部位、大小及与深层组织关系)。
&&&&2)唇及口角部形态、大小有无畸形、缺损粘膜色泽，有无红肿糜烂、溃疡脱屑、皲裂及新生物记述其部位及范围)。
&&&&3)上下颌骨大孝外形是否对称，有无膨隆或缺损记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感骨折部位，开放或闭合性有无移位、骨擦音张口受限、牙)错乱血肿)。
&&&&头颈部淋巴结包括枕耳前、耳后腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)，每块标准大小的巧克力含有50毫克的咖啡因：肿大淋巴结的部位大孝数目硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感，每100克巧克力中含有碳水化合物50克左右。
&&&&2口腔检查。
&&&&1)口腔前庭唇、颇系带的位置，孕妇吃巧克力不宜过量，唇颊及牙龈粘膜的色泽有无伤口、痿管、溃疡或新生物腮腺导管开口有无红肿，许多医生和营养学家把巧克力誉为产妇最佳的分娩食品一般来说，导管口排出物的量与性质清亮、浑浊或脓液)。
&&&&2)牙齿、牙周及咬合，主要症状是孕妇血压升高：牙齿的数目缺失或增多)及排列情况有无龋齿、牙冠变色必要时做活动力测验)牙折、叩痛、咬合关系牙周有无红肿增生、肥大萎缩、溢脓及牙周袋牙结石。
&&&&3)固有口腔。
&&&&腭硬、农腭有无红肿溃疡、畸形及新生物大小硬度、活动度)，对胎儿的生长发育有很大的好处，软助听腭运动情况有无发音、吞咽等功能障碍。
&&&&舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜舌背粘膜及乳头情况有无皲裂、溃疡、肿块记录大小范围、硬度活动性，有无触压痛及浸润)舌感觉有无异场
&&&&口底粘膜有无充血、肿胀、溃疡及新生物颌下腺导管开口处有无红肿溢脓，初诊有无导管结石。
&&&&3颞颌关节检查。
&&&&关节处有无红肿或畸形，耳屏前及外耳道指诊有无压痛，张闭合有无障碍、疼痛和弹响，两侧保状突运动是否对称，咬合关系是否正场
&&&&4涎腺检查。
&&&&主要检查腮腺、颌下腺及香下腺有无红肿压并肿块大小形状、硬度活动性)，导管口有无红肿，有无导管结石导管溢脓。
&&&&入院病历。
&&&&姓名王成伟。
&&&&性别男。
&&&&年龄25岁。
&&&&籍贯上海市。
&&&&民族汉。
&&&&工作单位职别上海大都机器厂车工。
&&&&住址上海市成都北路998号。
&&&&入院日期。
&&&&病史采取日期。
&&&&病史记录日期。
&&&&病情陈述者本人。
&&&&右下颌无痛性肿大8月余。
&&&&1991年4月他人无意中发现患者右地下颌部肿大。此后逐渐增大无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。10月19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬无压痛，肤色正常，结合外院摄片所见，抉诊为右下颌骨体部造釉细胞瘤待床入院。
&&&&平素身体健壮，3岁时曾患麻疹并发肺炎。9岁时曾患菌痢便脓血，服黄连素亚周即愈。无其他急性传染病史，无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。医学全在线系统回顾。
&&&&五官器眼无畏光、流泪眼并眼红史鼻无阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角被裂史。12岁时因患龋病拔除。自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感，经医院检查发现局部舌乳头充血。
&&&&呼吸系：平时无咳嗽咯血、气喘及胸痛史。
&&&&循环系：无心慌气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。
&&&&消化系：无慢性腹痛腹泻、呕吐、呕血及黑便史。
&&&&血液系：无反复皮下出血或粘膜出血瘀点、瘀斑史。
&&&&泌尿生殖系无尿频、尿急尿痛、血尿及排尿困难史。
&&&&神经精神系无头痛、头晕昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
&&&&运动系：无游走性关节疼痛运动障碍、关节脱位及骨折史。
&&&&外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。
&&&&中毒及药物过敏史无中毒史，无普鲁卡因及其他药物过敏史。
&&&&出生于上海7岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。平时不甚注意口腔卫生时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。
&&&&父母健在父50岁，身体一般健康母48岁，平时有胃病史。有一兄一妹均健康。否认家族中有癌糖尿并结核并肝炎及先天性畸形病史。
&&&&体格检查。
&&&&一般状况体温37脉搏72min，呼吸18min血压，身高170cm体重70kg，发育正常营养中等。自动体位表情焦虑，神志及语言清晰检查合作。
&&&&皮肤色泽及弹性正常无水肿、多汗紫癜、血管蛛肝掌。无黄染及皮疹毛发浓黑，有光泽分布正场
&&&&淋巴结全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。
&&&&头颅：大小正常无畸形。毛发浓黑分布均匀，有光泽无疮疖、外伤及疤痕。
&&&&眼部：两侧对称大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等国同大，对光反应存在视力良好。
&&&&耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正场
&&&&鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压病。
&&&&口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。
&&&&颈部：对称柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动气管居中，甲状腺不肿大无结节，无触痛，未闻及血管性杂音。
&&&&胸部胸廓形状正常双侧对称，肋间平坦运动如常。肋弓角约90o胸壁无肿块及扩张血管双乳对称，未见异场
&&&&肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。
&&&&触诊：反响正常，肺下界在肩脚下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
&&&&听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干湿罗音。
&&&&心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆
&&&&右cm)肋间左触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
&&&&叩诊：左右心界正常如右表。锁骨中线距前正中线10cm。
&&&&听诊：心率72min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音P2A2，无心包摩擦音。
&&&&腹部视诊腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波脐部下凹。
&&&&触诊腹部柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肚下缘在右肋缘下1cm，剑突下3cm肝缘锐、软表面光滑，无压痛。胆囊未触及脾未触及。双肾均未触及。
&&&&叩诊：肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
&&&&听诊：肠鸣音活跃78min，胃区无振水声肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
&&&&外阴及肛门外生殖器发育正常无包茎，尿道无分泌物，塞丸在阴囊内无肿大，无压痛。附睾无结节及压痛。精索不增粗。阴囊肤色正常无脱屑、皲裂及水肿。肛门无外痔及肛裂。
&&&&脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形作状指趾、水肿外伤、骨折静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无红肿，无畸形及运动及运动障碍两足趾间及足底皮肤有鳞屑轻度糜烂。两足)趾甲面隆起且呈灰色，股动脉及脑动脉无枪击音。桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。桡动肪可触及搏动有力。
&&&&神经系四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射三头肌腱反射腹壁反射、腹壁反射提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
&&&&口腔颌面外科情况。
&&&&面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起，相当于下颌体后部及角部下缘膨隆，质较硬无压病，边界不清肤色正常。下唇无麻木感口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。
&&&&后侧下颌体部颊舌侧均现隆起，颊侧尤为明显，高出咬合面，肿块前至，后达磨牙后区及升支前缘，表面粘膜颜色正常，们及骨质隆起，压迫无乒乓球感觉松动度，但无位及叩击痛缺芽，未修复，咬合无异常。医学全在线网站唇及口腔粘膜色泽与形态均异常。牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外形态、色泽及坚韧度均无异常口腔卫生不良，有中等量龈上牙石无口臭。舌质稍淡舌苔雹微黄，舌背乳头无异常，两侧舌根部叶状乳头轻度充血，有微痛及异物感凋围粘膜无破溃及糜烂舌运动。感觉功能均无障碍，舌系带正常居中，硬卧软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。
&&&&检验及其他检查。
&&&&血像：白细胞计数中性70，淋巴24单核4，嗜酸2，红细胞万)，血红蛋白100gL。
&&&&尿常规：阴性。
&&&&粪：黄，软成形，镜观未见蛔虫卵。
&&&&X线胸透：阴性。
&&&&心电图：窦性心律，正常心电图。
&&&&颌骨X线摄片：下颌骨正位沉示右侧体后部及升支下部有2565cm密度减低区，其中可见分隔状骨质破坏。侧位片可见多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨皮质文博，肿瘤区牙根吸收意见：右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观，首先应考虑为造釉细胞瘤。
&&&&患者男性24岁，右下颌体部无痛性膨隆8月余。肿块逐渐增大，右面部稍有变形肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度但无移位,X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影。肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀巨变爆但质硬，无乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常张、闭口运动无异常心、肺、肝、脾无特殊发现。
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《口腔颌面外科杂志》投稿须知&
&&&&&&《口腔颌面外科杂志》编辑部现已启用&远程稿件处理系统&，网址：http：//，欢迎广大作者在线投稿。另外，本编辑部对每篇来稿都结合数据库进行相似度检测，对相似度较高，可疑学术不端的稿件予以退稿处理。&为确保稿件质量和杂志编辑工作的规范化，请作者在撰稿及投稿前仔细阅读本刊投稿须知，并严格执行。&
&&&&&&1&征稿范围&
&&&&《口腔颌面外科杂志》为国内外公开发行的专业性学术期刊，为中国科技论文统计源期刊，被&中国核心期刊（遴选）数据库&、&中国期刊全文数据库&、&中国科学引文数据库&、&中国学术期刊综合评价数据库&、&中文生物医学期刊文献数据库&、&美国《化学文摘》（CA）&、&美国《乌利希期刊指南》&等收录。双月刊，每双月28日出版。&
&&&&&&本刊欢迎有关口腔颌面外科及相关学科（病理、放射、麻醉、头颈外科、整形美容外科等）基础和临床研究方面的稿件。主要包括：专家论坛（主要为约稿）、论著、口腔医学教育、综述、讲座、临床总结、病例报道、学术争鸣、国内外信息等稿件。尤其欢迎科研新进展、新理论、新技术的研究报道，对有省部级以上基金资助的论文优先录用。&
2&来稿要求&
2.1&一般要求&
&&&&&&稿件一般用Word格式上传。须附单位推荐信，对稿件的真实性、是否涉及保密、有无署名争议及有无一稿两投等项加以说明。推荐信可扫描后发至编辑部&E-mail信箱、在网上作为附件上传或通过邮局寄至编辑部。有课题来源的资助项目请注明基金名称和编号（附项目来源证明）。请自备底稿，勿一稿多投。&
&&&&&&来稿应具有科学性、真实性、实用性和创新性；重点突出，层次清晰；数据可靠，有必要的统计学处理；文字简练，句子通顺，标点正确，用字规范，避免文字与图、表重复。首页需写明中英文文题；全体作者中英文姓名、单位及中英文摘要和关键词。附第一作者简介，包括出生年份、性别、籍贯、职称、学位、联系电话、电子邮箱；通信作者的简介包括姓名、职称及详细联系方式（电话或者E-mail）等。
2.2&撰写要求&
&&&&&&来稿均需有中英文文题，中英文摘要及关键词，所附图表的图题、图注、表题、表注等均需中英文对照一致。具体要求如下。&
2.2.1&文题&应简明、准确、有专指性。一般不超过20字，不另加副标题，不得使用非公知公用的缩略词。&
2.2.2&作者署名&作者排名应在投稿时确定，一般不超过6名。单位列出全称（包括科室），并注明所在省市（县）及邮编，全体作者来自2个以上单位的，分别在相应作者的右上角标注序号。外籍作者姓名、单位用原文字书写，且姓名全部列出。中国作者人名拼写用汉语拼音，姓前名后，姓全大写，名第一个字母大写余小写，双名间加连字符，如&王雪梅&拼写为&WANG&Xue-mei&。&
2.2.3&摘要&文字简洁、明了，中文不超过300字，英文不超过400个实词。摘要应包括以下4部分。目的：简要说明研究目的及提出问题的缘由；方法：简要说明研究课题的基本设计路线，使用的材料和方法，如何分组对照，经何种统计学方法处理；结果：简要列出研究的主要结果和数据，并给出显著性检验的确切值；结论：简要说明经验、论证取得的正确观点及其理论价值或应用价值。务必使用第三人称。首次出现的缩略语须附中英文全称。&
2.2.4&关键词&一般取3～8个，应从文题、摘要中选取与本文研究中心问题有关的词，尽量从《医学主题词表》（MeSH）中选择。&
2.2.5&正文&包括4方面内容，即引言、材料（资料）和方法、结果、讨论。临床总结及病例报道一般可分2个部分，即临床资料、讨论。&
&&&&&&（1）引言&阐述研究目的、依据，国内外现状等，一般不超过250字。&
&&&&&&（2）材料（资料）和方法&说明观察或实验对象（患者或动物，包括对照者）的选择方法和标准。所使用的材料（尤其试用的新材料），需注明厂家、生产许可证或编号等。详细描述实验仪器和方法。对他人建立的尚未被人们熟悉的方法应提供参考文献；自己建立的实验方法或对原实验方法有实质性改进者应详细描述。说明采用的统计学方法。&
&&&&&&（3）结果&按顺序用文字、表和（或）图叙述，列出该研究结果，并列出本研究获得的主要数据及给出显著性检验的确切值。不要在正文中重复表、图中已有的数据资料，只需强调研究发现的主要结果。&
&&&&&&（4）讨论&对结果进行分析和解释，着重讨论研究中新的、重要的发现及由此得出的结论。&
2.2.6&参考文献&列出作者亲自阅读的文献，以近5年国内外文献为主。内部资料、二次文献、未公开发表的资料均不能作为参考文献引用。按GB要求，文献作者1～3人全部著录，3人以上只录前3人，后加&等&或&et&al&（英文）、&他&（日文）。采用姓在前、名在后的著录法。外国人姓全写（首字母大写），名用缩写（仅用首字母），缩写名后不加&.&。参考文献按文献在正文中出现的先后顺序，用带方括号的阿拉伯数字（[1]、[2]&）依次排列于文末，并在正文相应部位的右上角标注角码。文献类型以单字母方式标识：期刊[J]、专著[M]、学位论文[D]、论文集[C]、专刊[P]、标准[S]。外文期刊名注意使用公认简写形式（参阅美国国立医学图书馆《Index&Medicus》中的刊名缩写形式），不必写出全称。&
&&&&&&常见类型参考文献的书写格式：&
&&&&&&[期刊]&作者姓名.&文题[J].&期刊名,&年,卷(期):起止页.&
&&&&&&示例:&[1]&王佐林，邱蔚六，井口次夫，等.&蛋白HSP-47在胎鼠皮肤伤口愈合中的表达[J].&口腔颌面外科杂志，):95-99.&
&&&&&&&&&&&&&&[2]&Sanger&JR,&Matloub&Hb,&Yousif&NJ,&et&al.&Management&of&osteoradionecrosis&of&the&mandible[J].&Clin&Plast&Surg,&):517-530.&
&&&&&&[书籍]&作者姓名.书名[M].版本(第1版可省略).出版地:出版者(社),年：起止页.&
&&&&&&示例:&[1]&邱蔚六，张震康.&口腔颌面外科学[M].&4版.&北京:人民卫生出版社,&.&
&&&&&&&&&&&&&&[2]&Thoma&KH.&Oral&Pathology&[M].&4th&ed.&London:&Kimptom,&.&
3&注意事项&
3.1&标题层次&
&&&&&&&采用阿拉伯数字分级编号,一般不超过3级。各级标题序号后空1格接写标题，标题末不加标点符号。格式如下：&
1&△△△△(一级标题，顶格，占2行)&
1.1&△△△△（二级标题，顶格，占1行）&
1.1.1&△△△△（三级标题，顶格，空1格后接正文）&
3.2&&计量单位&
&&&&&&按国家颁布的《中华人民共和国计量单位》、GB3100-68、GB-3358－82的规定书写。如：&物质的量&单位用摩尔（mol）表示。统一用升（L）作为表示体积基准单位的分母（不用mm3、dL等）；浓度单位为mol/L、mmol/L、&mol/L；压强单位用kPa（或Pa）；转速单位用r/min；放射性活度单位为Bq；吸收剂量单位为Gy；时间表示用国际符号，即d（天）、h（时）、min（分）和s（秒）；计量单位采用国际符号，用正体书写，并注意字母大小写；量符号必须用斜体字母表示。一个组合单位内不得有2条或2条以上斜线，如mg/kg/d应改为mg/(kg&d)或mg&kg-1&d-1。&
3.3&&统计学符号&
&&&&&&按国家GB3358-82的规定书写，如样本大小用&n&、样本算术均数用小写&、标准差用小写s、标准误为S、t检验用小写t、F检验用大写F、卡方检验用希文小写&2、相关系数用小写r、概率用大写P等，上述符号均用斜体字母表示。&
3.4&&数字用法&
&&&&&&凡有明显数字意义的均应使用阿拉伯数字。数字采用三位分节法。从小数点起，向左和向右每三位数字一组，组间空1/4个汉字的位置，不用分节符号。如2&748&456，3.141&59。&
&&&&&&参数与偏差范围的表示：数值范围3&103～8&103&不能写成3～8&103；百分数范围20%～30%&不能写成20～30%；具有相同单位的量值范围1.5～3.6&mA不必写成1.5&mA～3.6&mA；偏差范围（25&1）℃、（100&2）%不能写成25&1℃、100&2%。尺寸单位的数值相乘按50&cm&80&cm&100&cm,&不能写成50&80&100&cm或50&80&100&cm3。&
3.5&&图表&
&&&&&&凡用文字能表达清楚的尽量不用图表。以先见文字后见图表为原则。表格采用&三线表&，置于文中，表题一般不超过15字，置于表上。照片要求清晰，对比度好。组织学图片应注明染色方法和放大倍数。照片、图片均需有编号以及中英文的图题和注释，如有方位需注明上下、左右方向。&
3.6&&医学名词术语&
&&&&&&全文统一。以全国自然科学名词审定委员会公布的《医学名词》和相关学科的名词为准。名词术语的编写在首次出现时应注明全称。药品名以最新版《中华人民共和国药典》为准，英文药物名称采用国际非专利药名，不使用商品名。&
4&稿件处理&
&&&&&&编辑部对来稿收取50元审稿费。收到稿件后登记编号，并将回执及时发送至作者E-mail信箱。在投稿后6个月未收到本刊通知者可另投他刊；6个月内欲另投他刊，请先与本刊编辑部联系。通信地址或电话变更请及时通知编辑部。&
&&&&&&来稿文责自负。依照《著作权法》有关规定，本刊可对来稿做文字修改、删减，凡有涉及原意的修改，则提请作者考虑。凡经专家审稿后需要修改的稿件，编辑部将退回作者修改、整理。作者按要求修改后将修改稿及时反馈编辑部，电子稿可发送至本编辑部E-mail信箱。网上投稿者及时上网查看返修意见，将返修稿上传至本编辑部网上。并注意图片需要另附.jpg格式的原图，以免降低图片分辨率。2个月内不修回者按自动撤稿处理。&
&&&&&&稿件若被录用，收取一定的版面费。一经刊出，酌付稿酬（含光盘版和网络版稿酬）；论著类稿件赠当期杂志2册及抽印本5册，其余类稿件只赠当期杂志2册。凡不予采用的稿件，编辑部将会通知作者。来稿刊出前后的获奖情况请及时通知本刊编辑部。&
&&&&&&本刊所录用的稿件将同时被收录本刊的各数据库系统收录，如作者不同意收录，请在投稿时提出声明，否则将视为同意收录。&
&&&&&&编辑部地址：上海市静安区延长中路399号，邮编：200072&
&&&&&&联系电话：021-&E-mail：
&&&&&&户&&名：同济大学附属口腔医院&
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