合作医疗与农村孕产妇住院分娩补助300元有关系吗 - 相关问题 - 110网法律咨询
合作医疗与农村孕产妇住院分娩补助300元有关系吗？没有领补助能报销吗
合作医疗与农村孕产妇住院分娩补助300元有关系吗？如果我在外地（牡丹江）分娩合作医疗给报销吗，比例是多少？
您好 我爸爸因工伤住院，但是院方说工伤不在报销范围。院方的说话站的住脚吗？
请问做鼻炎（内息肉）切除手术，不一定住院的可以农村合作医疗报销吗？
想咨询下农村合作医疗和农村产妇住院分娩补助金是一回事么？
如果生完孩子报销的话合作医疗报销完，农村产妇住院分娩补助金还给报销么？ 如果报销是不是在一起报销的？
分娩补助了五百快，医疗那边要扣除
你好，我是雷山的，2011年在418医院生产，当时农村医疗保险在医院直接报销了百分之五十五，后来年底的时候说有二次补助，通知过了两天去看他们就说过期了，我想问一下这种二次补助有期限吗？听说丹寨县没有期限的。还有如果向这种投诉的话，应该向什么部门反映,
异地人在贵港市人民医院剖腹产分娩，可是她的年龄没满18岁，贵港的农村医疗已经办好了，请问可以报销吗？谢谢！！！！
合作医疗与农村孕产妇住院分娩补助400元有关系吗？住院花啦1900多一共报销啦460咋这么少 农村不是有80%的报销吗?新农保就报销啦60块钱，
你好，我想咨询一下，我在老家内蒙古上的农村合作医疗，由于工作原因想在辽宁鞍山做支气管扩张的手术，对这方面不了解，请问一下，能不能回当地报销，或者需不需要回当地办手续，需要什么手续？谢谢！
我是阳江人，日晚，我一位阿姨因昏倒入院，入院后被诊断为脑干出血，在人民医院治疗十多天后死亡。医生出具的死亡证明书写的是因脑干出血抢救无效死亡。病人一直有高血压需服用降压药，病发当晚曾喝少许酒。
我们在入院的第二天就告知医院工作人员病人有参加了农村合作医疗并及时填了登记表。但这两天去医院报销时却被告知病人是因为喝酒才死亡的，不属于合作医疗的报销范围，并且删除了电脑的登记资料。
目前我们手上有治疗的发票，病例、死亡证明等资料。
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甘肃省会宁县新型农村合作医疗制度实施办法
甘肃省会宁县新型农村合作医疗制度实施办法
第一章&总&&则
积极推行新型农村合作医疗(以下简称新农合）制度，帮助农民抵御重大疾病，减轻农民医疗负担，提高农民健康水平，促进农村经济发展，根据卫生部、国家发展
改革委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）、《甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革方案（试
行）》（甘卫农卫发〔号）和《2013年白银市新型农村合作医疗市级统筹实施意见》（市卫农合发〔2013〕4号)精神，结合我县实际，特制定本实施办法。
第二条&本办法所指新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主、兼顾门诊的农民医疗互助共济制度。
第三条&本县范围内参合农民因病住院和门诊就诊发生的医药费用补助适用本办法。
第四条&凡属本县范围内的农村居民均可参加新农合，允许尚未参加城镇居民医疗保险的失地农转非人员及其子女和农村家庭未就业的大中专院校毕业生自愿参加新农合。城乡居民只能参加一种基本医疗保障，不得重复参合（参保）。
第二章&&目标和原则
第五条&全县新农合的工作目标是：参合率继续保持在98%以上，政策范围内补偿比达到80%以上，实际补偿比达到65%以上，当年统筹基金结余控制在15%以内，历年累计结余基金控制在当年筹集总额的25%以下。
第六条&实施新农合中要坚持以下原则：
（一）自愿参加，多方筹资。动员农民自愿参加，按时足额交纳个人参合费用，中央、省、市、县各级财政补助，社会团体和个人募捐，建立新农合基金。
（二）以收定支，保障适度。坚持与县域经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用需求相适应，保持新农合基金的收支平衡，保证新农合制度持续有效运行，确保农民享受到最基本的医疗卫生服务。
（三）实施统筹，扩大受益。坚持以住院统筹为主，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，逐步提高抵御重大疾病风险的能力；积极推行门诊统筹，确保农民群众普遍受益，逐步提高受益程度，扩大受益面。
（四）信息共享，科学管理。加快县乡村三级网络建设，实行新农合“一卡通”管理，实现网上实时监控、审核结算、数据分析、分险预警、身份识别和农民个人参合基金刷卡缴费，促进新农合业务数字化、信息化、科学化管理，提高新农合工作效率和服务水平。引导农民妥善保管金穗惠农新农合联名卡（以下简称新农合联名卡），任何单位和他人不得扣留、借用。
（五）推行改革，优化支付。积极开展新农合支付方式改革，推行门诊统筹总额预付和住院按疾病分组床日付费，控制医药费用不合理增长,&提高新农合基金使用效益，促进医疗卫生机构健康发展。大力推行商业保险参与参合农民人身意外伤害和重特大疾病医疗补偿。
（六）突出重点，保障弱势。资助困难人群参合，资助范围从低保对象、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体。
（七）优质服务，方便群众。坚持把农民群众的利益放在第一位，积极开展县内就诊补偿即时垫付、异地就医即时结算、“一站式”等便民服务，尽最大努力减少参合农民不必要的费用支出。
（八）公正、公开、公平。坚持定期张榜公布新农合基金运行情况，主动接受社会和舆论各方面的监督。
第三章&&组织机构及职责
第七条&县上成立由县委书记任组长，县长和县委、政府分管领导任副组长，组织、宣传、县委办、政府办、卫生、发展改革、财政、人社、监察、民政等部门主要负责人为成员的新农合领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在县卫生局，具体负责全县新农合的组织工作。
上成立新农合管理委员会，由县长任主任，县委、政府分管领导任副主任，政府办、卫生、发展改革、财政、民政、扶贫、农牧、审计、文体影视、金融、食品药品
监管等部门主要负责人和参加新农合的农民代表为成员，负责全县新农合制度的落实、办法的修订、完善、资金筹措和工作运行。管理委员会下设办公室（以下简称
县合管办），办公室设在县卫生局，主要职责是：
（一）负责全县新农合制度实施办法的执行，指导乡镇新农合工作，督促检查资金收缴、基金的补助和管理；
（二）确定、监督、考核、管理新农合定点医疗机构；
（三）负责建立和督促发放《新型农村合作医疗证》和新农合联名卡。
（四）审核批准转外参合住院病人；
（五）负责新农合数据的统计、汇总和上报；
（六）负责有关新农合政策的解释、宣传等工作；
（七）提出修改和完善新农合制度实施办法的建议和意
第九条&各乡镇成立由主要领导任主任、分管领导任副主任、卫生院院长、村委会主任等有关人员组成的新农合管理委员会，管理委员会下设办公室（以下简称乡镇合管办），办公室设在各乡镇政府，负责本乡镇新农合的组织、宣传、管理工作。其主要职责是：
（一）管理和指导村新农合管理小组开展工作，向农民宣传新农合制度的政策规定；
（二）负责收缴本乡镇参合农民的个人缴费和医疗救助资金的审核申报；
（三）负责本乡镇参合农民的登记、《新型农村合作医疗证》的填写发放和新农合联名卡的发放；
（四）负责辖区内定点医疗机构的监督考核和管理；
（五）负责对本乡镇定点医疗机构收住参合住院病人、门诊病人情况的核查和监管，并对辖区内参合住院和门诊就诊费用补助情况进行家庭回访；
（六）每月对本乡镇参合农民住院费用补助、医疗救助和门诊医药费用补助情况进行张榜公布；
（七）负责新农合各种报表的填报工作；
（八）负责征求参合农民的意见，提供相关政策规定的咨询；
（九）负责本乡镇新农合档案资料的收集与管理。
第十条&村上成立由村党支部书记、村委会主任、村文书、村级定点医疗机构的乡村医生、各村民小组组长组成的新农合管理小组，在乡镇新农合管理委员会的领导下开展工作。其主要职责是：
（一）宣传新农合政策，组织动员农民参合；
（二）协助乡镇合管办收缴本村参合农民的个人缴费和合作医疗证、新农合联名卡的发放；
（三）负责本村五保户、特困户、独生子女领证户、二女结扎户等医疗救助对象的评议、申报；
（四）负责定期张榜公布本村参合农民住院、门诊费用补助和医疗救助情况；
（五）负责本村定点医疗机构的监督管理；
（六）负责本村门诊特殊病种患者的申报评议及管理；
（七）对本村参合农民因病住院、住院分娩的开具专用便函。
第四章&&筹资标准
第十一条&全县共有479016人参加新农合，参合率为98.61%，人均筹资390元，其中农民个人缴费以户为单位每人每年按70元
的标准缴纳，在农民自愿参加的基础上，由乡镇政府组织农民个人缴费，开具由省财政部门统一印制的专用票据，并由乡、村新农合管理机构负责登记造册，以户为
单位填写发放《新型农村合作医疗证》和新农合联名卡。实行刷卡缴费的参合农民，由乡镇政府、村委会负责与参合农民签订缴费协议，参合农民可通过新农合联名
卡在农业银行柜台、乡镇卫生院和村卫生室转账电话进行参合费用缴纳，参合农户缴费到账后，由各乡镇负责统一向农行会宁县支行提供扣款清单，县农行进行一次
性扣款，并及时将批量扣减的参合资金划转到会宁县社会保障基金财政专户。中央、省、市、县四级财政按220∶90∶4∶6的比例逐级审核拨付每人每年
320元的财政补助资金。
第十二条&五
保供养对象、孤儿和农村低保一、二类人员等对象由乡镇政府将资料上报县民政局进行审核，县民政局依据上级有关规定和《会宁县农村医疗救助实施细则》，经审
核合格后，按缴费标准一次性从上级下拨的医疗救助专项资金参合费用中拨付各乡镇，由各乡镇政府负责缴纳上述人员的个人参合费，确保农村特困群众全部参加新
农合。对于因患大病住院经新农合补助后个人负担医药费过高，影响家庭基本生活的，可给予适当的医疗救助。
第十三条&新农合办事机构的工作经费按参合人数每人每年1元列入县财政预算，不得从新农合基金中提取。
第五章&&基金管理
第十四条&县
财政局在县农行开设会宁县社会保障基金财政专户，统一管理全县新农合基金。县合管办在县农行开设新农合基金支出专户，用于新农合资金支出拨付。新农合基金
由中央、省、市、县四级财政补助资金和农民个人缴费两部分组成，全部储存到县财政局在农行开设的会宁县社会保障基金财政专户，利息纳入统筹基金，县财政局
按支出预算，向县合管办每月划转新农合补助资金。县合管办负责审核并汇总住院和门诊统筹基金支付费用，交县财政局审核，将资金转入定点医疗机构银行账户。
第十五条&新农合基金拨付实行额度预付制度，全面落实参合农民医药费用即时垫付制度。住院实行预先拨付、据实结算、预付基金额度不大于月实际使用额度；门诊实行总额预算、包干使用、分期支付、绩效考核，进一步控制医疗费用，提高农民受益水平。县合管办与定点医疗机构签订基金预付协议，定点医疗机构必须严格管理，专款专用，不得挤占挪用。
第十六条&新农合基金管理必须做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。
第六章&&基金使用
第十七条&新农合基金的使用坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则，实行“门诊统筹+住院统筹”的补助模式。具体分配如下：
门诊统筹基金：从财政补助基金中每人提取30元与个人缴纳的70元一并纳入门诊统筹基金，共计每人100元。门诊统筹基金分为：县内直报补偿基金、门诊特
殊病种补偿基金。县内直报补偿基金占当年门诊统筹基金的90%，门诊特殊病种补偿基金占当年门诊统筹基金的10%。
（二）住院统筹基金（含当年风险基金）：每人每年290元计入住院统筹基金，用于参合农民的住院医药费用补助。
（三）风险基金：风险基金每年按筹资总额10%提取。
（四）住院统筹基金和门诊统筹基金可相互划转使用，确保资金最大使用效率。历年结余基金全部划转当年住院统筹基金。
第七章&&医药费用补助范围
第十八条&新农合基金不予支付的医疗费用和诊疗项目：&
一、新农合基金不予支付的医疗费用
（一）自杀、自残的（精神病除外）；&
（二）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所致伤病的；&
（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；&
（四）工伤明确由他方负责的；
（五）按有关规定不予支付的其他情形。
二、新农合基金不予支付的诊疗项目
（一）综合服务项目类
1．院外会诊费、各种特诊费、病历工本费、各种帐单和报告单及其它资料费等；
2．出诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、特需医疗服务（点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）；&
3．担架员随救护车出诊费；&
4．取暖费、空调费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；&
5．陪护费、陪员床位费、护工费、洗理费；&
6．膳食费（含营养餐、药膳、食疗等）；&
7．书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用；&
8．各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等）。
（二）非疾病治疗项目类
1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；&
2．各种减肥、增胖、增高、戒烟项目的诊疗（含药品）费用；&
3．出国出境发生的诊疗项目（含药品）费用；&
4．各种医疗咨询、医疗鉴定（心理咨询、健康咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）；&
5．各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目；&
6．各种使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。&
（三）诊疗设备及医用材料类
1．应用眼科准分子激光治疗仪、糖尿病决策支持系统、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期等检查治疗费用；&
2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；&
3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用）；
4．省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。&（四）治疗项目类
1．各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；&
2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；&
3．近视眼矫形术；&
4．气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗、中医足浴（药品除外）等治疗项目。&
（五）其他&
1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用）；&
2.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；&
3.住院期间加收的其它各类别保险费（安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费）、各种滞纳金等。
4.治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费用。
5.对使用目录外药品的费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。
6.纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。对于国家和省上有关政策规定的专项补偿项目，应先执行专项补偿，剩余部分的医疗费用再按新农合报销比例规定给予补偿,&但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。
第十九条&新农合基金支付部分、限定支付、新增支付和予以支付的医药费用和诊疗项目：
一、新农合基金支付部分费用的诊疗项目
（一）诊疗设备及医用材料类
1．伽玛射线立体定位治疗系统（γ-刀）、医用电子回旋加速治疗系统（MM50）、质子治疗系统等甲类大型医用设备进行的检查治疗项目；
2．体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目；&
3．安装各种人造器官和体内置放材料（心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工听骨、人工通气管、人工股骨头、人工心脏瓣膜、人工耳蜗、血管支架等，材料限制为国产，使用进口材料按国产材料价格支付）；&
4．省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。（二）治疗项目类
1．血液透析、腹膜透析；&
2．肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植费用；&
3．心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目。&
二、新农合基金限定支付范围的诊疗项目
（一）一般诊疗费
实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构将原挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品费)及药事服务成本合并为一般诊疗费。村卫生室一般诊疗费标准为：中医6元/人次o疗程（每疗程3天），西医5元/人次o疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等）；政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费标准为：中医10元/人次o疗程，西医9元/人次o疗程，村卫生室一般诊疗费，中医诊疗新农合全额报销；西医诊疗新农合补偿4元，个人自付1元。政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费，中医诊疗新农合补偿9元，个人自付1元；西医诊疗新农合补偿7元，个人自付2元。
（二）9项国家基本医疗保障康复项目
1.运动疗法：限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。
2.偏瘫肢体综合训练：1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。
3.脑瘫肢体综合训练：限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。
4.截瘫肢体综合训练：1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。
5.作业疗法：限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。
&&&&6.认知知觉功能障碍训练：限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。
7.言语训练：限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。
8.吞咽功能障碍训练：限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用。1个疾病过程支付不超过3个月。
9.日常生活能力评定：限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。
三、新农合基金新增支付项目
救护车费和急诊急救费用。120急救车运送病员费用新农合补偿仅限于院前急救和逐级转诊。根据甘肃省卫生厅《关于加强乡镇卫生院急救车辆使用管理的通知》
（甘卫农卫函〔号）文件精神，县、乡级医疗机构急救车运送病员收费标准为基准价50元，以救护车车库为起点，按接运病人的往返路程计
算，5公里以内50元，超过5公里每公里加收2元，急救车运送病员费用纳入新农合住院费用报销范围，由病人承担费用的60%，其余40%由新农合住院基金
报销。新农合补偿程序为：配车单位必须在两个工作日内开具急救车费发票，患者出院补偿结算时凭急救车费发票在急救或转诊医疗机构予以补偿；对转诊医疗机构
经急救未住院治疗的患者，发生的急救车辆费用在该配车单位普通门诊按40%的比例报销；对120急救车辆产生的费用按项目付费标准独立核算拨付。
输血或血液制品费用。包括成分血血液制品、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冷沉淀凝血因子、压积红细胞、单采粒细胞、单采血小板、普通冰冻血浆、去白细胞血液制
品、去自细胞的浓缩血小板&(手工)、单采少白细胞的血小板、去白细胞的冷沉淀因子、去病毒血液制品、去病毒的血浆、去病毒的冷沉淀凝血因子、其他血液制
品、冰冻机采血小板、冰冻浓缩血小板、冰冻解冻去甘油红细胞。
（三）各级医疗卫生机构使用地产中药材和中医药适宜技术，为参合农民诊治疾病所产生的费用，分别在门诊和住院统筹资金中给予全额报销。
（四）设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。
（五）新生儿疾病筛查，包括对先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等新生儿遗传代谢病和听力障碍施行的专项检查，新生儿聋病基因筛查等费用。
（六）妇女宫颈癌、乳腺癌筛查及产前诊断费用。
农村重大疾病的医疗保障。儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、艾滋病机会性感染、中度及重度神经
性耳聋、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、老年性白内障、儿童重度脑
瘫、苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、肝癌、胰腺癌。以上27类农村重特大疾病患者在定点医院治疗时不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗目录的限制，不计入患
者当年新农合封顶线计算基数。各级定点医院应在本级最高限额内完成规范化治疗要求的疗程和各项治疗内容，新农合基金按照不超过最高限额70%的比例，对每
例重大疾病住院患者在一年内累计发生的门诊和住院费用进行补偿。
（八）参合残疾人听力语言康复、肢体残疾矫治、小儿脑瘫、偏瘫截瘫住院康复治疗、小儿脊柱侧弯住院矫治、假肢、矫形器装配费用纳入新农合补偿范围，总补偿费用不超过封顶线。
四、新农合基金予以支付的诊疗项目
除以上不予支付的诊疗项目、支付部分费用和限定支付费用的诊疗项目外，其他在诊疗期间用于基本医疗卫生服务，且与病情相关、与诊断相符的诊疗项目都应按相关规定予以支付。
第八章&&医药费用补助办法
第二十条&门诊费用补助额度
（一）参合农民在普通门诊就诊，补助不设起付线。乡级定点医疗机构发生的医药费用按80%比例补偿，河畔镇中心卫生院单次补助封顶线为40元，其他中心卫生院单次补助封顶线为35元，普通卫生院单次补助封顶线为30元，全年最高补助额度为300元；村级定点医疗机构发生的医药费用按90%比例补偿，单次补助封顶线为20元，全年最高补助额度为100元。参合农民在县内自主就医，乡村两级定点医疗机构实行即时垫付。以上补偿比例包括使用国家基本药物报销比提高的10%。
门诊特殊病种补偿不设起付线，可补偿费用的补偿比例为70%，I类每人年度累计补偿封顶线为20000元（尿毒症透析治疗为60000元）；Ⅱ类每人年度
累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元。县内就诊的参合患者在就诊的定点医疗
机构即时结算，县外就诊的参合患者每月在户口所在乡镇卫生院申请补助。
纳入新农合门诊补偿范围的门诊特殊病种：
Ⅰ类：尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、器官移植抗排治疗。
Ⅱ类：恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、强直性脊柱炎。
Ⅲ类：心脏换瓣膜术后、血管支架（起搏器）植入术后、失代偿性肝硬化、重症肌无力。&
类：高血压病（Ⅱ级及以上）、饮食控制无效糖尿病、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性阻塞性肺疾病、耐药性结核
病、帕金森氏综合症、癫痫、甲亢或甲减、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾。
（三）新生儿随参合母亲可享受门诊统筹各项补助，本年度新生儿与母亲共同享受一个封顶线。
定点医疗机构使用地产中药材及验方处方、《国家基本药物目录》中的中成药、中药饮片以及国家中医药管理局确定以治疗为目的的中医药适宜技术、中医诊疗项目
治疗常见病多发病的费用，在门诊统筹基金中全额报销；参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂门诊治疗疾病所产生的费用纳入新农合全额报销。
（五）药品零差率实施后，定点医疗机构门诊统筹对参合农民使用国家基本药物（除第二十条第五项规定的外）在原补助比的基础上提高10%。
（六）参合农民门诊费用中支付部分费用的两类7个分项的诊疗项目和血液及血液制品，按照50%的比例补偿。
（七）享受各项门诊新农合优惠政策后的实际补偿比最高不得超过95%。
第二十一条&住院费用补助额度
对参合农民因病住院所发生符合新农合补助规定的医药费用，根据就诊医院的等级按比例予以补助：
（一）参合农民在乡镇卫生院住院，起付医药费标准为100元，100元以上补助85%，最高补助额度为3000元。
（二）参合农民在县级医院住院，起付医药费标准为300元，300元以上补助80%，最高补助额度为20000元。
（三）参合农民在市级医院住院，起付医药费标准为600元，600元以上补助75%，最高补助额度为50000元。
（四）参合农民在省级医院住院治疗，起付医药费标准为3000元，3000元以上补助70%，最高补助额度为80000元。
正常分娩和剖宫产纳入单病种付费范围，执行定额补偿标准。参合孕产妇在乡级定点医疗机构住院分娩的，平均限价800元/胎次，新农合基金定额补偿300
元，实行限价免费政策；参合孕产妇在县级定点医疗机构住院分娩的，平均限价1500元/胎次，新农合基金定额补偿650元，自付金额为350元；在县
（区）外住院分娩平产按500元/胎次补助；符合指征的剖宫产手术者按疾病住院补偿，最高限价2500元/胎次，新农合基金定额补偿1400元，自付金额
为600元。新农合定额补偿费用包括新生儿苯丙酮尿症筛查，新生儿甲状腺功能低下筛查和听力筛查等有关防止新生儿出生缺陷的检查费用。住院病理性分娩和产
后并发症发生的医药费用，在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的基础上，剩余费用执行新农合住院补偿规定。
（六）新生儿参合补偿政策。新生儿可随参合母亲按补助比例享受新农合住院统筹各项补助，次年按规定缴费，鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。住院分娩期间的新生儿应单独建立病历，新生儿与母亲共同享受一个封顶线。
实行重特大疾病住院大额医疗费用补偿。农村0-14周岁（含14周岁）儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终
末期肾病、艾滋病机会性感染、先天性耳聋、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇
腭裂、老年性白内障、儿童脑瘫、苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、肝癌、胰腺癌等27种疾病作为农村重特大疾病，纳入新农合保障范围，实行重点保障，在符合救治
条件的市级以上定点医疗机构，执行省级限额标准，限额内按住院总费用的70%补偿；县级限额标准按省级限额的80%确定，限额内按住院总费用的75%补
偿；超过限额标准的，超出部分由定点医疗机构承担。重特大疾病不计入患者当年新农合封顶线计算基数。具体实施按照《甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保
障实施方案（试行）》（甘卫农卫发〔号）和《白银市农村重特大疾病病种限额标准及新农合补偿支付标准》执行。
全面推行按疾病分组床日付费支付方式改革。县合管办对县内定点医疗机构严格实行按疾病分组床日付费支付方式，县内定点医疗机构对参合农民严格实行项目付费
支付方式。县级医院实行按疾病分组床日付费支付方式，非手术治疗疾病共分为24组，手术治疗疾病共分为17组；乡级医院实行按疾病分组定额付费支付方式，
非手术治疗疾病共分为16组，手术治疗疾病共分为5组。县卫生局负责相关病种的费用测算和制订。
（九）全面推行部分住院病种分级诊疗制度。确定县级医疗机构诊疗病种98种，乡镇中心卫生院和社区服务中心诊治病种49种，普通卫生院诊治病种49种及对应定额付费标准。&
（十）参合农民转院治疗，按最高医院级别计算一个起付线,根据补助标准分别补助。
（十一）参合农民一年内多次住院治疗的，按每次所住医院级别根据补助标准分别补助，累计补助金额不得超过所住医院最高级别的封顶线。
（十二）参合农民在县级及以上定点医疗机构住院发生的医药费用（除分级诊疗范围内病种）实际补助比例不得低于50%，达不到的按50%予以补助。但补偿额度不得超过所住医院的最高封顶线。
（十三）《甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》规定的27种大病范围以外的农村重大疾病患者，年累计住院费用超过13万元的，按正常比例补偿后的剩余部分再次给予30%的补偿。
（十四）计划生育“两户”因病住院所发生医药费用按上述规定比例报销后，给予报销费用5%的补助。
（十五）将国家基本医疗保障医疗康复项目纳入新农合住院统筹补助，参合贫困残疾人因病住院所发生的医药费用补助比在原来的基础上提高10%，起付线降低20%予以补助。
六）各级定点医疗机构使用地产中药材及其验方处方、《国家基本药物目录》中的中成药、中药饮片以及国家中医药管理局确定以治疗为目的的中医药适宜技术、中
医诊疗项目治疗常见病多发病的费用，在住院统筹基金中全额报销；参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂住院治疗疾病所产生的费用纳入新农合全额报
（十七）药品零差率实施后，定点医疗机构对参合农民使用国家基本药物（除第二十一条第十五项规定的外）在原补助比的基础上提高10%。
（十八）参合农民住院费用中支付部分费用的两类7个分项的诊疗项目和血液及血液制品，按照50%的比例补偿。
九）跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过
高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费
用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。
（二十）享受各项住院新农合优惠政策后的实际补偿比最高不得超过95%。
第九章&&就诊与费用结算程序
第二十二条&门诊费用补助程序：
（一）参合农民普通门诊就诊时，凭新农合联名卡、《合作医疗证》和身份证在乡村级定点医疗机构门诊进行检查、诊断、治疗并缴费，最后凭检查报告单、复式处方、治疗单和相应门诊发票核算报销。
定点医疗机构必须坚持“先验卡证、再记录、后补偿”的原则，要认真查看患者的证件，对符合报销条件患者的票据进行核算，填写《门诊统筹补偿登记表》，经患
者本人签字按手印后，进行现场垫付补偿金额并出具领款收据，在《合作医疗证》上做好登记，并及时、准确录入计算机信息系统。乡级定点医疗机构每月要对本乡
镇村级定点医疗机构参合农民门诊补偿情况进行考核汇总。&
县内门诊医疗费用直接补偿采取“当日按比例封顶补偿”的支付方式予以补助，未达到“单次补偿封顶额”的按“单次补偿比例”予以补偿；在县级以上定点医疗机
构门诊特殊病种就诊的持本人身份证、新农合联名卡、合作医疗证、门诊特殊病种证、复式处方、检查单和机打发票，每月到户口所在乡镇卫生院进行报销。定点医
疗机构审核报销后，应向参合农民提供报销结算单，要将检查报告单、治疗单、复式处方、发票、结算单、《合作医疗证》复印件和《门诊特殊病种证》复印件以就
诊患者为单位编号按月装订存档备检查审核使用。
（四）定点医疗机构要应严格审核新农合门诊医疗费用补偿情况，做到门诊补偿登记表、门诊补偿结算单、门诊处方和门诊补偿电子信息四相符。
乡村两级定点医疗机构实行门诊统筹总额预付制度。根据定点医疗机构年门诊人次数核定支付门诊统筹总费用，预算总额用于购买县、乡（镇）和村级医疗卫生机构
提供的一般性疾病门诊服务。总额预付实行“总额包干、限额预付、超支不补”的原则，实行按月预付，次月结算，年底决算。各定点医疗机构每月20日至月底将《新农合门诊统筹总额预付分析表》、《新农合门诊特殊病种补偿汇总表》、《新农合门诊统筹总额预付考核表》等资料报乡镇合管办初审后，报县合管办审核，经县财政局复核后，交县农行将资金划拨到定点医疗机构银行账户。
第二十三条&住院费用补助程序：
（一）在本县定点医疗机构住院医药费用报销程序：
1、参合农民在本县定点医疗机构住院治疗的，享受“先诊疗，后付费”
优惠政策。参合患者入院时，只需将新型农村合作医疗证（卡）、身份证（十六岁以下无身份证者可携带户口簿和家属身份证）、《会宁县×××乡×××村新型农
村合作医疗住院便函》等有效证件及复印件交由定点医疗机构保管，参合贫困残疾人和计划生育“两户”需提供相关证件。定点医疗机构查验患者身份信息正确无误
后，即可与患者签署住院费用结算协议。患者入院时免交押金，出院时只支付个人应承担的费用。具体实施按照《会宁县公立医疗机构推行“先诊疗后付费”服务模
式实施方案&》（会卫发〔号）执行。
2、各定点医疗机构在参合患者入院时按要求纳入网络管理，并进行费用日记账，结算时实行“床旁结算”和网上审核结算。乡镇定点医疗机构同时向乡镇合管办日报告。
3、病人办理出院手续时，定点医疗机构按补助规定，由病人结清应自付部分，补助部分由定点医疗机构垫付。
每月21日至月底定点医疗机构将当月该机构所发生的参合农民住院费用情况，所有出院病人的住院发票、费用清单、病历（包括处方）、出院证明、村级住院便
函、身份证复印件、新农合住院按疾病分组床日付费运行分析表和监测表等有关资料，县级定点医疗机构直接报县合管办，乡级定点医疗机构先经乡镇合管办审核签
字后再报县合管办。病历安全由定点医疗机构报账人负责。
5、县合管办依据《会宁县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》有关规定，审核、汇总定点医疗机构垫付的费用，报送县财政局审核后，县合管办开具转账支票，交县农行将资金划拨到定点医疗机构银行账户。
实行新农合和医疗救助制度“一站式”即时结算服务。在县内定点医疗机构住院的参合农民出院结算时，按照《会宁县农村医疗救助实施细则》及《会宁县人民政府
办公室关于印发会宁县新型合作医疗与农村医疗救助一站式服务实施办法（试行）的通知》的规定，对符合医疗救助条件的患者，由定点医疗机构将大病救助资金一
并垫付，并按要求上报县民政局审核后，将定点医疗机构垫付的救助资金划拨到定点医疗机构银行账户。
（二）在县外医疗机构住院及医药费用补助程序：
1、乡镇定点医疗机构对已接诊的住院病人不得直接转县外就诊。
2、县级定点医疗机构对于无法诊治的参合农民，由首诊大夫、院长或分管院长签署意见，报县合管办审批，及时办理转院手续。
3、在县级定点医疗机构住院的参合农民，需转到市级以上（含市级）医院或转外省住院治疗的，需经专家会诊，由转诊医院科室主任、院长或分管院长签署意见，报县合管办审批。
4、定点医疗机构对需转院病人不得推诿、拖延或因单位的经济利益截留病人，对于转诊不及时延误病情，给病人造成不必要的经济负担或其它后果的，由首诊大夫和单位主要负责人承担相应责任。
5、在县、乡定点医疗机构住院的参合农民，因急诊或特殊情况转院的，由转诊医疗机构负责人决定，并向县合管办电话报告，3日内补办转院登记手续报县合管办。
6、参合农民外出（距会宁县城100公里以上）期间因患病需要住院时，入院后5日内要将身份证号码及所住医院名称、科室、病种、住院时间等基本情况向县合管办电话报告。
转外或外出期间住院的参合农民出院后将住院发票（原件）、住院费用清单、出院证明、转院审批表（经县医院或中医院转院）、病历复印件、身份证及合作医疗
证、新农合联名卡、村级住院便函报户口所在地乡镇卫生院合管办初审，并复印相关材料报送乡镇民政所申请民政救助。乡镇卫生院在每月21日至月底将本乡镇转
外和外出住院病人审核资料、费用统计表上报县合管办审核，经县财政局复核后，由县农行将补偿资金直接兑付到参合农民的新农合联名卡上。
第十章&&定点医疗机构管理
第二十四条&定
点医疗机构要严格执行《会宁县定点医疗机构管理办法》、《会宁县新型农村合作医疗按疾病分组床日付费支付方式实施方案》、《会宁县新型农村合作医疗门诊统
筹管理办法》、《会宁县新型农村合作医疗部分住院病种分级诊疗工作实施方案（试行）》等相关政策规定，认真履行与县合管办签订的协议。&
定点医疗机构要严格执行《甘肃省农村新型农村合作医疗报销药品目录（2011年）版》（甘卫农卫发〔号），实行药品网上集中采购和国家基
本药物零差率销售，严禁私自采购药品和随意调价，从源头上规范药品采购行为，解决药品价格虚高，增加农民不合理负担的突出问题。对于私自采购药品和随意调
价的医疗卫生机构主要负责人实行戒免直至一票否决。
（二）定点医疗机构不得弄虚作假套取新农合基金或私自扩大补助范围。
（三）定点医疗机构要严格执行“医疗费用一日清单制”制度，严格规范服务行为，做到合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费，保证服务质量，提高服务水平。
（四）定点医疗机构要严格执行“先诊疗后付费”及“床旁结算”制度，不断改革服务模式，优化服务环境，改善服务态度，提高服务质量，降低服务成本，减化就诊程序，方便患者就医。
（五）加强技术人员培训，不断提高技术水平和服务能力，满足参合农民基本医疗需求。
（六）严格控制医药费用的不合理增长。
1、定点医疗机构不能利用医疗服务的特殊性，诱导农民过度利用医疗服务，滥施大型设备检查和不必要的重复检查。对于大型设备检查阳性率达不到医疗质量管理要求或经县医疗质量评审委员会评审属不合理检查的费用，由定点医疗机构全部承担。
2、定点医疗机构要严格执行国家基本药物制度和甘肃省
新农合用药目录，县级定点医疗机构目录外药品必须控制在5%以内，乡级定点医疗机构不得使用目录外药品。
3、定点医疗机构要严格执行“目录外用药告知”制度，对参合住院病人的自费检查和目录外药品费用不得从门诊结算，逃避新农合审核，加重病人负担。
4、定点医疗机构严格执行新农合基本药物和诊疗范围目录，不得超标准收费、自定项目收费、分解收费和变相收费。
5、定点医疗机构要严格病人出、入院标准，不能随意延长患者住院时间，给参合农民造成不必要的经济负担。
6、定点医疗机构要严格控制医药费用的不合理增长，执行《会宁县定点医疗机构管理办法》和《会宁县定点医疗机构服务协议书》的规定，实行医药费用总量控制。对于人均住院费用超出限额部分，新农合不予补助，由定点医疗机构承担。
（七）定点医疗机构必须按照《会宁县新型农村合作医疗门诊统筹总额预付实施办法》，建立门诊医疗补偿专账，专款专用，不得以任何借口挤占挪用，确保基金安全；搞好门诊统筹基金的报销，做好软件资料填写上报和基金申请划拨工作。
（八）定点医疗机构要大力推行按疾病分组床日付费支付方式改革，严格执行“即时结报”制度。鼓励和支持县内定点医疗机构积极开展新业务和新技术，提高诊疗水平，减轻参合农民治病负担。
（九）对执行政府规定的医疗服务和药品价格政策，符合新农合定点医疗机构相关规定的非公立医疗机构，逐步纳入定点服务范围，实行服务协议管理，执行与公立医疗机构相同的报销政策。
第十一章&&监督机制
第二十五条&县
上成立由县人大常委会主任、政协主席任主任，人大、政协分管领导任副主任，人大和政协科教文卫委员会主任、监察、财政、审计、民政、物价、食药监、减负办
等部门负责人和参加新农合的农民代表组成的新农合监督委员会，对新农合基金的使用和管理情况进行监督检查；县新农合管理委员会每年向县人大常委会报告工
作，主动接受监督。
第二十六条&实行新农合专项基金年度常规审计制度。县审计局对县新农合基金的收支、管理要列入年度常规审计。同时接受上级有关部门定期或不定期的监督审计，坚决杜绝不按规定报销和挤占挪用新农合基金现象的发生。
第二十七条&加
强基金管理工作。县合管办要按月结算账目，每季度向县新农合管理委员会汇报工作，每半年向社会公布一次新农合基金的收支和使用情况，增强工作透明度，接受
群众监督，做到资金使用公正、公平、公开，特别要加强转外住院患者的管理，对伪造假发票、假病历套取新农合基金的，依照有关法律法规严肃处理。
第二十八条&规范定点医疗机构公示制度。县合管办要将每月全县参合农民住院和门诊费用补助情况以乡镇为单位进行汇总、公布，并向各乡镇反馈，各乡镇合管办和村管理小组要及时张榜公布，接受社会监督。
第二十九条&建立和完善考核机制。县、乡合管办要加强对各级定点医疗机构的监督管理，采取定期与不定期相结合的办法进行考核；同时，县合管办要加强对乡镇合管办的督查。及时发现并解决工作中存在的问题。
第三十条&规范家庭回访制度。乡镇合管办每月对辖区内参合农民住院和门诊费用报销情况进行家庭回访，确保新农合基金使用的有效性和真实性。
第十二章&&组织实施
第三十一条&主要任务：以动员宣传为切入点，突出两个重点，做好三项服务，狠抓四个落实，加强五项管理。
广泛开展宣传动员：围绕中央省、市关于开展新农合试点工作精神，以基层干部和医疗卫生人员为骨干，采取阵地宣传、入户宣传、上街宣传、制作标语、举办广播
电视专题讲座、印发宣传品以及新农合简报等各种行之有效的方式，开展声势浩大的宣传动员活动，把新农合的意义讲透，政策讲准，内容讲清，重要性讲足；让农
民真正了解参加新农合是为了自己的健康，是为了抵御大病风险，明白新农合制度给自己带来的实惠，激发广大农民参加新农合的积极性。
（二）突出两个重点：一是提高农民的参合率。建立起基本覆盖农村居民的新农合制度。二是提高新农合基金的收缴率。新农合基金的收缴是确保新农合顺利开展的关键和重点，要动员农民按规定及时缴纳个人参合基金。
搞好三项服务：一是认真搞好普通门诊和慢性病门诊医药费用补助服务。各乡镇合管办、村新农合管理小组要积极主动地为参加新农合的农民提供优质、便捷的门诊
补助服务。二是认真搞好新农合管理服务。县、乡、村三级新农合管理组织要紧密配合，通力协作，认真搞好新农合各项服务工作。三是认真搞好医疗卫生服务。定
点医疗机构要以病人为中心，转变服务模式，提高服务效率和质量，努力做到为民、利民、便民。
（四）狠抓四个落实：即组织机构落实，制度职责落实，工作人员落实，工作经费落实。
加强五项管理：一是加强新农合基金管理。严格按照新农合基金管理规定，实行专户、专账、专人管理。二是加强定点医疗机构管理。加大对县、乡、村级定点医疗
机构的监管力度。三是加强乡镇、村新农合组织的管理。坚持召开村和乡镇工作人员月例会，汇总信息，通报情况。四是加强药品网上集中采购工作的管理。五是加
强住院费用补助审核管理。
第三十二条&保障措施
坚持从实际出发，突出重点，靠实责任，兑现奖惩，循序渐进，不断完善。
加强领导，靠实责任。县、乡两级政府要切实加强对新农合试点工作的组织领导，实行新农合工作县级领导干部和县直部门包乡镇、乡镇领导包村责任制，并加大对
乡镇的巡回督导和检查力度。及时研究解决工作中存在的困难和问题，确保各项工作顺利进行；财政部门要加强对新农合基金的监督管理，严格审核基金额度预付金
额和实际支出费用，坚决杜绝不按规定报销和挤占挪用新农合基金现象的发生。发改、扶贫部门要积极争取项目，加强定点医疗机构的硬件建设，改善就医环境；卫
生部门要加强对新农合工作的组织、协调、指导，做好对定点医疗机构药品集中统一采购和监督管理，严格控制费用，切实使参合农民得到实惠；民政部门要按照
“一站式”服务试点工作的要求，协同卫生部门做好参合农民的大病医疗救助；审计部门要加强对基金管理使用情况的审计；药监部门要做好药品市场管理，加大对
假冒伪劣药品的查处，净化药品市场；物价部门要加强药品和医疗收费项目收费标准的监管；县农行要保证基金的安全和正常运行；宣传、广电部门要加大宣传力
度，使新农合制度家喻户晓，人人皆知。
严格考核、兑现奖惩。年终县委、县政府组织对各乡镇、各有关部门、定点医疗机构进行考核。县新农合管理委员会要加大检查力度，及时总结推广好的经验和做
法，表彰奖励先进，通报批评后进。对新农合工作重视不够，工作不负责任的部门和乡镇进行通报批评，并限期整改。对管理混乱，弄虚作假，乱检查、乱用药、乱
收费，使参合农民人均住院费用超过限额，加重参合农民负担的定点医疗机构主要负责人实行戒免直至一票否决，确保全县新农合工作健康持续运行。
第十三章&&附&&则
第三十三条&&本办法有效期5年，有效期满自动失效。
第三十四条&&本办法自发布之日起施行。原《会宁县新型农村合作医疗制度实施办法》（县委发〔2013〕45号）同时废止。
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