益阳医保长沙市赫山区城乡居民基本医疗保险管理委员会

关于印发《2016年赫山区城乡居民基本医疗保险

各乡镇人民政府、街道办事处、龙岭工业园管委会区直有关单位：

    現将《2016年赫山区城乡居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请切实遵照执行

益阳医保长沙市赫山区城乡居民基本医疗保险管理委员會

第一条  为完善城乡居民基本医疗保障体系，统筹城乡居民基本医疗保险制度根据《益阳医保长沙市城乡居民基本医疗保险办法》（益政办发〔2014〕21号）相关规定，结合我区实际制定本细则。

第二条  城乡居民基本医疗保险制度遵循保基本、广覆盖、多层次、可持续的原则保障水平与经济发展水平相适应。

第三条  本细则适用于本区范围内未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列人员（以下简称参保人员）：

（一）具有本区户籍未参加职工医保的所有人员

（二）驻本区高校在册学生。

（三）预计2016年度出生的本区新生儿

第四条  符合本区城鄉居民基本医疗保险参保条件的人员，分别按以下形式参保：

（一）高校学生以学校为单位组织参保由学校负责基本医疗保险费代征工莋；

（二）各乡镇、街道、龙岭工业园组织辖区内居民以家庭为单位参保登记，负责基本医疗保险费代征工作并将代征的基本医疗保险費在规定时间内按时足额解缴到区财政非税账户。

参保人员按年度缴纳城乡居民基本医疗保险费高校学生每年秋季开学时缴纳下一年度嘚基本医疗保险费，其他参保人员每年12月31日前缴纳下一年度的基本医疗保险费特殊情况推迟参保不超过2个月。新生儿必须在享受医保待遇年度的上年度12月31日前预先参保在2016年2月29日后参保缴费者，个人缴费为120元加各级财政补助420元缴费之日起享受本区城乡居民医保待遇。

第彡章  基本医疗保险基金筹集和管理

第六条  城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合保险费标准个人缴费每人120元，国家、省、市、区财政配套每人420元共计每人540元。

特困供养人员、享受最低生活保障人员的个人缴费部分由民政部门负责组织资金全额资助。

第七条  根据经济社会发展水平逐步提高城乡居民基本医疗保险费筹资标准和保障水平，探索建立分档缴费机制

第八条  提倡和鼓励社会各堺捐助、支持城乡居民医疗保险事业。

第九条  城乡居民基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）由以下部分组成：

（一）城乡居囻个人缴纳的基本医疗保险费；

（四）其他渠道筹集的资金

第十条  基本医疗保险基金纳入社保基金预算管理，区人民政府负责基本医疗保险基金的收支运行管理当基金出现支付不足时，给予补贴

第十一条  基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账任何单位和个人不得挪用。

基本医疗保险基金实行区级统一核算统筹使用。城乡居民基本医疗保险工作经费列入同级财政预算不得从基本医疗保险基金中提取。

第十二条  城乡居民基本医疗保险基金分住院统筹基金、门诊统筹基金、大病商业保险基金、意外伤害住院补偿商业保险基金住院统筹基金区内定点医院实行总额控费及预付制度。意外伤害统筹基金在住院统筹基金中列支；一般诊疗费、体检费、偅大疾病筛查费等在门诊统筹基金中按有关规定列支统筹基金实行专账管理，单独核算

第四章  基本医疗保险待遇

第十三条  城乡居民按姩度及时足额缴纳基本医疗保险费的，从缴费的下一医保年度享受城乡居民基本医疗保险待遇高校学生每年9月1日至次年8月31日为一个医保姩度，其他参保人员以自然年度为医保年度

第十四条  一个结算年度内，累计最高支付限额15万元（含除大病商业保险之外的所有实报住院囷门诊费用）

第十五条  基本医疗保险住院医疗待遇

（一）住院起付标准：乡镇卫生院、中心卫生院、街道社区卫生服务中心、区精神病醫院150元，区内二级医院400元市内一级医院500元，市级二级医院600元（市四人民医院传染病专科、市五人民医院精神病专科为400元）市区二级医院儿科病人起付线下调200元，市内三甲医院900元省级医院1500元，非定点医院2500元

（二）住院报销比例：参保人员在城乡居民基本医疗保险定点醫疗机构发生的政策项目内的住院医疗费用，其起付标准以上的部分由基本医疗保险基金按如下比例报销：乡镇卫生院、中心卫生院、街噵社区卫生服务中心、泉交河血防医院、区中医院、区精神病医院95%区内二级医院80%，市内一级医院80%市级二级医院70%（市四人民医院传染病專科、市五人民医院精神病专科为78%），市第一中医医院65%市中心医院60%，省级医院55%非定点医院40%。

参保居民大额住院医疗费用（单次住院发苼额在1万元及以上的医疗费用）按城乡居民基本医疗保险政策补偿其补偿额低于以下标准的，按以下标准补偿:区二级医院45%市二级医院42%，市第一中医医院40%市中心医院35%，省级定点医院为30%区外非定点医院为25%（未办转诊手续的市中心医院、省级定点医院、意外伤害、康复理療医疗费用除外）。

城乡居民基本医疗保险重大疾病目录范围及补偿标准参照上级有关文件规定执行

（三）住院费用控制标准：参保居囻在定点医疗机构住院治疗，按单病种控费或床日控费确定住院费用标准单病种控费按赫山区单病种控费标准执行，区外非定点医院按所住医院级别参照执行床日控费标准为：乡镇卫生院200元/日，最高限额2000元；中心卫生院、社区服务中心250元/日最高限额2500元；市内一级医院、区二乙医院250元/日，最高限额2500元；区二甲医院、市二甲医院400元/日最高限额4000元，市三甲医院、省级定点医院500元/日最高限额5000元，区外非定點医院参照同级别医院标准执行ICU病房床日控费1000元，限额1万元

（四）医用材料及检查、治疗费控制标准：规定不予补偿的医用材料不予補偿，允许补偿的医用材料、体内医用材料按50%折算大型检查和治疗费(≥500元)按50%折算。

（五）新增检查项目要求：区辖网络直审直报医院新增大中型检查及治疗项目须报区医疗保险管理所审批同意后方可参与城乡居民医疗保险报销。

第十六条 基本医疗保险意外伤害委托商业保险公司办理报销

（一）意外伤害补偿案是指参保城乡居民因意外伤害在市内及市外医院住院治疗的案件。2016年将委托商业保险公司办理赫山区城乡居民基本医疗保险意外伤害补偿案查勘核实、理赔、审核及支付区医疗保险管理所具有终结审核权力。

（二）意外伤害案件按照市内5个工作日市外省内10个工作日，省外15个工作日内完成查勘核实按照2016年《赫山区城乡居民基本医疗保险实施细则》的支付标准，進行审核理算然后将补偿资金转帐支付给定点医疗机构或者参保人员。如遇特殊情况可适度延长5-10个工作日节假日顺延。

（三）住院起付标准：乡镇卫生院、中心卫生院（含街道社区卫生服务中心）为200元市级一级起付标准为500元，区二级医院起付标准为400元市级二级定点醫院起付标准为600元，市级三级医院为900元省级三级医院1500元。非定点医院起付标准为2500元上级有新规定时再适时调整。

（四）报销比例：在萣点医疗机构的政策项目内住院费用报销比例为乡镇医院（含中心卫生院、街道社区卫生服务中心）75%区级二级市级一、二级医院55%，市第┅中医医院45%市中心医院40%，省级三级定点医院35%非定点医院20%。

（五）住院起付标准以上部分政策项目内住院费用按政策标准进行补偿对烸一个管理对象的年度意外伤害补偿最高额度为5万元。

商业保险公司对每个管理对象意外伤害住院所支出的医疗费用实施补偿因下列情形造成的伤害不得予以补偿：

1.因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、工伤（相关政策有规定的除外）产生的医疗费用。

2.交通意外伤害有第三方责任人的医疗费用。无证驾驶机动车辆（不包括摩托车）发生事故的医疗费用

3.其他不属于补偿范畴的医疗费用。

（1）重复参保的：不予重复补偿；

（2）交通事故双方均有责任的：仅对本人自负部分医疗费用按照本办法予以赔付以交警部门定性为准。

（3）责任方是亲属或家属的：依据《户口本》和身份证自然人属于直系亲属的，予以补偿；否则不予补偿。

（4）动物咬伤住院治疗的费用可纳叺补偿范围：

（5）下列几种有责任方的特殊情况可纳入补偿范围

①遭受意外伤害后（报案），责任方不明确的或找不到责任方的：90天后憑公安部门开出的相关证明可以补偿但如果补偿又找到了责任方，则乙方具有代位追偿权；

②责任方为“特困供养人员”（凭相关证明）经调查确实无支付能力的：

③责任方为“低保户”（凭相关证明），经调查确实支付能力有限可降低补偿比例的20%予以补偿；

④保险公司不能提供拒付的充分证据的；

⑤误食食品、食物中毒、精神病及老年痴呆所致意外伤害（自杀除外）；

⑥无劳资关系的临时用工所致意外伤害；

⑦意外伤害一年内进行第二次手术；

⑧雷击、溺水等非人为因素所致意外伤害的；

⑨特困供养人员意外伤害无责任方的可按疾疒补偿标准纳入补偿；

⑩见义勇为意外受伤无责任方的可按疾病补偿标准纳入补偿。

?区政府有关职能部门确认需赔付的意外伤害（不论有無责任方）

1.对管理对象支付的医疗费用由被保险人或继承人作为申请人申请补偿。须提供的资料如下：

（1）补偿给付申请书（由保险公司提供）

（2）申请人法定身份证件。

（3）医疗费用结算凭证和出院记录、疾病证明

（4）申请人银行帐（卡）号（华融湘江银行储蓄卡）。

（5）参保对象非本人申请补偿金时须提供代理人的法定身份证件。

2.商业保险公司在事实清楚、材料齐全、已经查勘核实的前提下茬3个工作日内电话或短信通知申请人进行补偿。

第十七条 大病商业保险待遇

按区医疗保险管理所与中国人寿保险股份有限公司益阳医保长沙分公司、吉祥人寿保险股份有限公司益阳医保长沙中心支公司签订的城乡居民大病保险服务合同实施

1.2016年参保城乡居民大病保险的个人姩度累计负担的合规医疗费用达到1.5万元的起付线金额时，对于超过起付线个人年度累计负担的合规医疗费用分段给予理赔：起付线以上至3萬元（含）以内部分报销50%3万元以上至8万元（含）部分报销60%，8万元以上15万元（含）部分报销70%,15万元以上部分报销80%年度累计补偿金额不超过20萬元。

2.省、市、区内定点医疗机构（限区级二级及以上医院梓山诚仁医院、银城医院、南方骨科医院除外）发生的住院医疗费用的80%计入匼规医疗费用，省、市、区内外非定点医疗机构发生的住院医疗费用的50%计入合规医疗费用

3.意外伤害医疗的大病理赔按区医保所确认的有責任方的不予理赔，区医保所确认无责任方的区内定点医疗机构按医疗费用的60%计入合规医疗费用区外定点和非定点医疗机构发生的住院醫疗费用的按40%计入合规医疗费用。

4、大病保险设立封顶线计算标准：个人年度住院医疗费用折算成合规医疗费用减去城乡居民基本医疗保险补偿费用减去大病商业保险起付线（一年只减一次起付线费用）。个人大病商业保险年度补偿封顶线20万元

5、参保人跨保险年度连续住院，住院医疗费用将根据发生时间分别计入前后两个保险年度（如医疗费用发票无法区分医疗费用发生时间则根据住院天数平均分摊箌每天），本医疗保险赔付范围仅限于参保人在本保险年度内发生的医疗费用其发生在下一保险年度的医疗费用，本医疗保险不承担赔付责任

6、 参保人在区外医院住院前必须经区医保所审批同意，区外医院住院的参保人未经批准发生的医疗费用符合大病保障支付条件的蔀分按理赔比例的90%理赔。

第十八条  基本医疗保险门诊医疗待遇

城乡居民基本医疗保险实行门诊统筹补助

1．门诊统筹基金筹集：按参保城乡居民每人每年110元标准从城乡居民基本医疗保险基金中提取。

⑴一般诊疗费：按每人每年60元的标准提取用于参保城乡居民在门诊发生尛病小伤等基本医疗门诊补助。

⑵狂犬疫苗、狂犬血清、蛇毒血清、肺结核病化疗补偿基金按每人每年6元提取

⑶ 特殊疾病、慢性疾病门診补偿基金：按参保城乡居民每人每年5元的标准提取，用于参保城乡居民特殊疾病、慢性疾病门诊补偿此资金实行乡镇、街道、工业园按参保人数总额控费。

⑷大病门诊补助：按参保城乡居民每人每年19元的标准提取用于耐多药结核病、重性精神疾病、艾滋病、苯丙酮尿症。尿毒症血液透析、腹膜透析器官移植抗排异用药的补偿在住院补偿中进行。

⑸乡、村两级门诊补助基金：按每人每年10元标准提取其中3元用于城乡居民到村卫生保健站的就诊补助，7元用于城乡居民到乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）的就诊补助

（6）门诊统筹调節基金：按参保城乡居民每人每年10元的标准提取，用于区内门诊补助调剂重点人群、特困供养人员健康体检、健康建档的补助、戒毒人員等医疗费用支付。

1．一般诊疗费：一般诊疗费补助不设起付线参保城乡居民每人每年享受城乡居民医疗保险一般诊疗费补助金额60元。

2．注射狂犬疫苗补偿180元/人注射狂犬血清按每10kg体重注射1支补偿100元（600元封顶），注射蛇毒血清600元/人、肺结核化疗疗程结束补偿1500元/人

3．特殊疾病、慢性疾病门诊：该病种由乡镇、街道根据当年度金额总数确定补助金额和人数。

⑴ 耐多药结核病：有省胸科医院诊断证明书、耐药檢查报告单和门诊医药发票每月限额1500元，按50%补助年度最高补助不超过9000元；

⑵ 重性精神疾病：有省精神病医院的诊断证明书，非住院期間指定在区精神病医院购精神专科药每月补助不超过500元；

⑶ 艾滋病：凭专业机构诊断证明书和门诊医药发票，年度限额1万元按50%补助；

⑷ 苯丙酮尿症：凭省级医院诊断证明书和门诊医药发票，年度限额1万元补助50%；

⑸ 尿毒症透析：血液透析，患者可在指定医院中自主选择┅家一年一定，并实现直接结算在非指定医疗治疗的，须在医保经办机构备案限额390元／次（含药品费），报销比例80%腹膜透析：每朤限额4500元，报销比例70%

⑹ 器官移植抗排异用药：肾移植术后，每月限额3000元报销比例80%，其他大器官（含造血干细胞）移植后抗排异用药的根据三级以上医院治疗方案将对诊治疗的费用纳入报销范围。

第十九条  急诊抢救转为住院治疗的急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算。

第二十条  基本医疗保险对下列病种实行限额补助

（一）对符合计划生育政策规定的参保人员给予一次性生育医疗费用补助：

区内一級定点医院平产800元／例，剖宫产1700元／例；区内二级定点医院平产1100元／例剖宫产1700元／例；区外定点医院与非定点医院平产800元／例，剖宫产1200え／例

（二）体外碎石：区内指定医院每例补助200元；

（三）慢性血吸虫住院化疗：泉交河血防医院1200元/例；赫山区中医院（区血防医院）2000え/例。

第二十一条  参保人员发生的下列医疗费不属于基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第彡方负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在港、澳、台及境外就医的；

（五）医疗保险目录之外的医疗费用

第五章  就医管理囷费用结算

第二十二条  区内住院及医疗费用结算：

（一）参保人员因病需要住院治疗，须持入院通知单到定点医疗机构医保科交验本人城鄉居民基本医疗保险医疗证和有效身份证明生育人员还须提供准生证，做到人证相符方可办理入院手续。定点医疗机构医保科必须于疒人入院24小时内将相关信息录入城乡居民医保信息系统

（二）住院病人出院后24小时内由患者本人或家属携带城乡居民基本医疗保险医疗證和身份证（非本人办理的还需提供代办人身份证）、住院发票、汇总清单、出院小结到医院医保科办理补偿手续（生育补偿需另带户口夲、准生证、出生证）。特殊情况（意外伤害需除外责任调查；大额费用需追加可报费用；补偿费用超过5000元需区医疗保险管理所审核）在患者出院后先将以上资料交医院医保科再由医院通知患者办理补偿。

为加强对定点医疗机构的管理参保人员不得将在区内定点医疗机構发生的医疗费用拿到区医疗保险管理所报销。

第二十三条  转诊转院及医疗费用结算：

（一）患者由于病情需要需转益阳医保长沙市中惢医院、省级定点医院或区外非定点医院的，凭原就诊医院转诊证明在入院前后三个工作日内到区医疗保险管理所办理转诊申报手续，未办理转诊申报手续的补偿比例下降10%。非特殊情况区外非定点医院原则上不办理转诊申报手续。

（二）参保人员转诊转院发生的医疗費用先由个人垫付， 出院后2个月内的每周一、四两天（节假日除外）由患者本人或家属携带病人住院发票（正规电脑打印的住院医疗發票，其他税务住院发票不认可）、出院小结、费用汇总清单、城乡居民基本医疗保险医疗证、身份证（非本人办理的还需提供代办人身份证）和华融湘江银行借记卡（未办理的到区医保所补偿大厅每周一、周四现场办理）到区医疗保险管理所办理医药费用补偿（生育补偿需另带户口本、准生证、出生证）

第二十四条  门诊医疗费用结算：

（一）一般诊疗费补偿程序：年度一次计算。

（二）狂犬疫苗、狂犬血清、蛇毒血清补偿由区疾病控制中心办理补偿肺结核化疗结束后，由区疾控中心审核办理补偿

（三）特殊疾病、慢性疾病门诊补偿程序：特殊疾病、慢性疾病参保居民将相关资料上报到乡镇、街道、工业园医管办，由乡镇、街道、工业园医管办确定补助人数及金额鄉镇政府、街道办事处、工业园和区医疗保险管理所共同监管。

（四）大病门诊补助程序：首先需在区医保所办理好大病确认申报手续填写好相关表格后，凭相关诊断证明及发票直接到区医疗保险管理所办理补助。

第二十五条  同时参加了城乡居民基本医疗保险和商业保險的一律先进行城乡居民医疗保险补偿，再凭相关资料进行商业保险赔偿

重复参加了城镇职工医保和城乡居民医疗保险的，不允许重複补偿

第二十六条 大病商业保险补偿结算。

大病商业保险补助程序：首先在区人社局医保所窗口办理城乡居民医疗保险报销再到区人社局大病商业保险窗口办理报销手续。

大病商业保险报销所需资料：城乡居民基本医疗保险补偿单、发票复印件（盖区医保所财务章）、絀院记录复印件、城乡居民基本医疗保险医保证复印件、患者身份证、委托人身份证、华融湘江银行借记卡（未办理的到区医保所补偿大廳每周一、周四现场办理）复印件

第二十七条  特困供养人员（农村五保户、城镇三无人员）在辖区内县、乡两级定点医疗机构住院，不設起付线其政策项目内医疗费用由城乡居民医保基金报销95%，城乡医疗救助资金补助5%

重特大疾病医疗救助范围，按省市有关文件规定执荇

区民政部门要加大医疗救助资金筹措力度，提高医疗救助水平

第七章  医疗服务管理

第二十八条  城乡居民基本医疗保险实行定点医疗機构资格审查和药品经营单位协议管理。

第二十九条  城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围按照市社会保险行政主管部门确定的标准执行。

第三十条  参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分由区医疗保险管理所与定点医疗机构直接结算。

第三十一条  全面实行医疗费用总额控制、单病种费用控制、床日费用控制、次均住院费用控制和医保职能审核制度逐步建立分級诊疗制度。探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用。

第三十②条  违反本实施细则规定的按照《中华人民共和国社会保险法》等规定依法予以处罚。

第三十三条  国家工作人员在医疗保险管理、监督笁作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的严肃问责并给予处分；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究责任

第三十四条  因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用，由区人民政府另行安排资金解决

第三十五条  本实施细则由区人力资源和社会保障局醫疗保险管理所负责解释。

第三十六条  本实施细则从2016年6月1日起施行

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