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PICC常见并发症及处
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PICC导管的维护 .
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3秒自动关闭窗口第七章&&&PICC置管在肿瘤患者中的应用
癌症治疗的目标应是治愈患者，同时确保疾病所造成的躯体功能和组织结构缺损降低到最小程度。原则是尽早治疗，愈早愈好，以防转移，避免贻误治愈时机。对于无法治愈的患者，应做到：防止癌肿快速转移；缓解症状；保持患者高品质的生活；争取延长患者的生命。何国平，喻坚.实用护理学.
第1版.北京：人民卫生出版社，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF,1008化疗是目前癌症治疗的重要手段之一，无论是化疗药物的应用，还是为了防治化疗药物的毒副作用，临床上常需要大量补液及营养支持治疗。因此对于化疗患者建立安全、有效、便捷和持久的静脉通路至关重要。晚期肿瘤患者，虽然可能不做化疗，但是由于身体的长期消耗，多呈恶液质，需要长期静脉治疗，而患者由于极度衰弱，难以承受反复穿刺的痛苦，尽早置入PICC中心静脉导管，可以做到无痛治疗，维护简单，能够提高患者的生活质量和满足家属尽量减轻患者痛苦的要求。
PICC在恶性肿瘤患者化疗中的作用
由于化疗药物的化学性、酸碱性及浓度高等特点，通过常规的周围血管穿刺或套管针给药出现对血管的损伤破坏及带来的疼痛在化疗中极为常见。对血管的损伤多为不可逆的。反复多次的外周静脉穿刺及化疗药物毒性作用的损伤，给再次穿刺和一次穿刺成功带来了困难。常有虽然穿刺成功，但是由于药物作用使毛细血管通透性增高，仍可出现药液外渗，造成对血管的损伤，故单纯解决护士的静脉穿刺技术造成的损伤，仍不能避免药物的渗漏损伤作用。
&长春瑞滨（盖诺）渗漏图片
& &多西他赛（艾素）渗漏18天的图片
& 顺铂渗漏图片
由于常规的周围静脉血管留置套管针存在着需要反复穿刺及难以避免对周围血管的刺激与损伤等缺陷，肿瘤患者多存在周围血管穿刺困难，直接影响患者的治疗和护理。有资料表明，外周静脉血流量为1ml/min，腋静脉血流量为300ml/min，中心静脉达2500ml/min。化疗药物提高PICC管道注入血液后被迅速稀释，从而解除了药物对周围血管的损伤，保护了上肢静脉网。谭冠先主编.经皮中心静脉置管术基础与临床.第1版.北京：人民卫生出版社，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF,244-245PICC导管可以留置1年，基本上可以满足患者的化疗需要，导管的置入和拔除均容易，而且对身体的损伤小。导管质地柔软,易于固定,不影响患者活动。减轻了肿瘤患者多次反复静脉穿刺的痛苦,提高了患者生活质量,避免了化疗药物对外周静脉的损伤和局部组织刺激,从而增加了医患双方对治疗的安全感。保证了化疗顺利进行,提高了患者的满意度。池燕平,张莹娟,叶凌霞.PICC
置管在肿瘤患者化疗中的应用.海峡药学，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF， 20
）：<span STYLE="font-size:9.0color:#FF6
肿瘤患者PICC导管的置入
建议患者在化疗早期血管弹性好、暴露明显时就应考虑置管, 否则一旦出现了化疗静脉炎, 就已经失去了置管的最佳时机黄石群,
经下肢外周静脉穿刺至股静脉置管化疗的研究[J ].
中国实用护理杂志,
中旬版) : 5.
肿瘤化疗第一个疗程时接受PICC 导管输液组的患者,其静脉炎总发生率较第三个疗程时接受PICC 导管输液组的患者有极显著减少。这是由于外周静脉血流量不同引起的。如果前期化疗已对外周静脉及组织产生不良影响,后期选用PICC 导管时,虽能减轻化疗药物对血管的损伤,但由于前期血管病变,对后期的化疗药物分布已不可避免地受到影响。陈星玲,李良兰.PICC导管用于肿瘤化疗不同疗程护理的对比观察.中国医药指南，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF
）：<span STYLE="font-size:9.0color:#FF肿瘤化疗第一个疗程时使用PICC 导管对减少静脉炎发生有明显的作用,同时,护理人员便于操作,穿刺置管时间明显缩短,有利于减轻患者痛苦,增强其抗肿瘤治疗的信心。第三个疗程时接受PICC 导管输液的患者,其外周浅静脉和组织由于多次受穿刺和具有高浓度、毒性的化疗药物刺激造成了血管内膜损伤、平滑肌痉挛,引起不同程度的静脉炎,严重者造成周围浅静脉堵塞和组织病变,致静脉选择时间较长,易引起患者的紧张、焦虑,又反射性引起血管壁收缩,给穿刺、置管都带来困难,导管较难到达理想位置,致使整个穿刺置管操作时间延长。陈星玲 ,李良兰.PICC导管用于肿瘤化疗不同疗程护理的对比观察.中国医药指南，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF， 6
）：<span STYLE="font-size:9.0color:#FF
一、选择健侧置管&& 乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术的术后患者选择健侧上肢置管。考虑PICC导管送入途径有或可能有肿瘤或其他病变压迫、侵蚀者，应选择健侧置管。以减少送管困难和导管异位。
乔爱珍 苏讯主编.
外周中心静脉导管技术与管理.第1版.北京：人民军医出版社，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF,81
附案例：韩**，男，62岁。诊断：左侧肺尖部癌术后。患者主动要求左侧置管，采用超声引导下肘上PICC置管技术自左上肢置入导管，送管至20--30cm的时候，感觉不顺，将导管回撤，再次送管，将导管送至体外测量长度，无反弹的感觉，抽回血畅。患者术中无不适主诉。术后拍X线胸片示尖端位于上腔静脉。
术后次日，患者主诉沿导管置入走向不适，特别是左则胸部沿导管走向感觉疼痛，影响睡眠。术后第三日，患者仍诉不适和疼痛，影响睡眠，要求拔除导管。再次请医生阅片，导管位置正确，患者为三年前做的左肺手术，且置管过程中未诉不适，术后置管侧上肢无肿胀，建议患者沿不适的部位涂抹喜辽妥软膏。术后第4日主诉不适明显减轻。
引发术后明显疼痛的原因分析：
1、1932年Pancoast首先描述了肺尖部癌的临床特征，即“肩部疼痛并沿臂部放射”，置管后疼痛是肺尖部癌疾病本身的临床特征。
2、患者置管术后引起的明显不适，可能是由于左侧上部肺组织的手术切除导致锁骨下静脉缺乏支撑固定，带导丝导管在送管过程中，对血管造成牵拉，引发疼痛。
3、另外，可能患者事后考虑到为术侧置管，由于担心而引发心理性疼痛，对导管产生严重的排斥心理。
所以，任何时候，为患者置管都要事先进行综合性分析，操作者应具备不受外界因素影响的素质，为患者选择最佳置管的途径和方法。
二、选择超声实时引导下肘上置管&& 超声实时引导下肘上置管虽然收费较高，但是穿刺成功率高，痛苦小、并发症少。更重要的是，肿瘤患者的带管时间较长，肘上置管患者肘部无导管，屈伸活动不受限制，避免了由于活动、出汗多引起贴膜松动、卷边。肘上部位平坦，无菌贴膜易于固定，导管反向向上呈“U”形固定，降低了上肢活动时导管外移的可能。特别是夏季，患者只要穿短袖就可以遮盖住导管，不必担心他人议论，保证了患者的生活质量。更有利于患者回归社会。
三、PICC 置管X 线摄片前不撤导丝的置管方法
&ＰＩＣＣ置管过程中容易出现的一个问题是导管头端异位，所谓的导管异位是指静脉穿刺成功后胸片检查ＰＩＣＣ头端在上腔静脉以外的位置，容易发生静脉炎、静脉血栓、导管堵塞等并发症，甚至导致非正常拔管，增加患者的经济负担和痛苦。因此，对ＰＩＣＣ异位进行及时的正位处理非常重要。林嘉旋，黄水英，黄群爱.乳腺癌患者ＰＩＣＣ发生异位的正位处理.护士进修杂志，２０１１，２６（６）：<span STYLE="color:#FF5按传统的置管方法,
置管结束即撤除导丝,
线确认导管异位时,
无导丝支撑导致导管复位困难,
甚至失败[赵锐炜, 谢彩琴, 曹素娟. 25 例PICC 异位的原因分析与护理对策[ J] . 中华护理杂志, ) : 526-528.为了确保患者PICC导管尖端位于上腔静脉，保证导管的正常使用，采用X 线摄片前不撤导丝的置管方法，可以及时、有效的调整异位的导管。本科室PICC导管采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，导管的材料为医用高等级硅胶，导丝为可冲洗的支撑导丝，导管的尖端为放射显影的圆型无损伤末端，导丝距离导管的尖端有0.5-1cm的距离，可以减少对血管的损伤。对于反复异位的患者,因未撤出导丝,可另选静脉重新置管,提高了置管的成功率,减少了导管的浪费,减轻患者的经济负担。但是PICC 置管X 线摄片前不撤导丝的置管方法将置管的整个无菌操作分成了两部分，增加了置管所需时间和污染的可能，操作规程中必须要严格执行无菌操作，防止感染。具体操作方法如下：
1、确认导管在血管内并保持管道通畅。置入导管后先不撤导丝，用抽吸好20ml生理盐水的注射器抽回血确定导管位于血管内，脉冲式冲洗导管，预冲肝素帽，连接肝素帽后生理盐水4ml封管。
2、妥善固定导管。去除插管鞘，放置固定翼，将PICC体外导管弯曲，面积小于无菌贴膜，用无菌输液贴妥善固定，注意导管的置入刻度。无菌纱布覆盖导管，妥善粘贴3M&
Tegaderm TM Film 9546HP透明贴敷料（保证导管及肝素帽完全位于膜下），弹力绷带加压包扎压迫止血。
3、行X线胸片检查的体位&&&
放射科行肺部X线胸片检查的体位一般是双臂屈曲抱住IP板，吸气后屏气时拍片。由于肘部的活动和用力、吸气后屏气均会引起胸腔内压力增高，导致穿刺部位出血，导致血液浸湿敷料增加感染机率和引起患者恐慌。PICC导管的定位只是为了了解导管的走形和尖端的位置，患者上肢自然下垂位即可。在放射科确认导管头端位置，如果异位，判断异位的性质和长度。
4、X先拍片后的处置：（1）导管头端位置确认无误，小心的撕除贴膜（可以使用无菌棉签分离贴膜，手勿接触膜下的任何部位），打开换药包，以无菌方式将连接器、肝素帽、10ml注射器置入包内，透明贴膜打开、10ml生理盐水掰开备用。右手戴无菌手套，准备好消毒棉球，左手也戴好无菌手套，以无菌方式用注射器抽取生理盐水后冲洗连接器备用。使用碘伏棉球消毒膜下皮肤2遍，皮肤消毒面积＞12&12cm，铺无菌巾建立无菌区，去除纱布和固定导管的输液贴，再次消毒皮肤和导管后确认导管刻度，将导管放置在无菌巾上，撤出导丝,修剪导管,安装连接器;抽吸、冲洗、固定导管。（2）异位者立即进行复位,
即在无菌操作下将PICC
调整至腋静脉或锁骨下静脉,
将导管匀速送至上腔静脉,
杨洁贤.PICC
置管过程中支撑导丝撤除时机的临床研究.护理学杂志，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF， 26
期）：<span STYLE="font-size:9.0color:#FF由于未撤导丝，导管的送入容易，与初次送管一样。再次摄胸部X
若导管尖端位于上腔静脉,
则撤除导丝。反复异位者，建议于透视下调整。
肿瘤患者PICC留置导管的护理
一、心理护理&& 肿瘤患者的诊治过程存在特殊性， 疾病确诊后，患者情绪常表现为焦虑、恐惧、沮丧、对行为容易失去控制，刘远玲,潘玉琴,张秋荣.癌症患者PICC
带管出院后并发症的原因分析及对策[ J
].护理学报,):80-82. 癌症患者经历身心上巨大痛苦，患者容易激动，缺乏耐心，易发脾气，耐受力低，对治疗消极、不合作。
刘远玲,潘玉琴,张秋荣.癌症患者PICC
带管出院后并发症的原因分析及对策[ J
].护理学报,):80-82.
周美玲,李惠萍.中美两数据库中有关PICC
并发症及异常情况的文献分析[ J
].护理学报,):14-17.
患者及家属都面临巨大心理压力及经济负担等，癌症患者的疾病越严重，其日常生活能力就降得越低，进而影响社会活动，导致患者在心理健康、压力调解、躯体活动等方面较差。负性情绪的压抑或不表达与癌症的发生和发展相关。张曼华.
肿瘤患者心理干预研究的现状[ J
].中国行为医学科学, 2005,
14(6):487-489.提示护理人员在做好疾病护理的同时，要加强患者的心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心，减少疾病带来的负性情绪，鼓励患者在化疗间歇期积极参加一些社会活动，
多与他人交流沟通，使患者以良好的心态从事有利于健康的行为，从而提高生活质量。周美玲，李惠萍.肿瘤患者PICC
期间自我护理能力与健康行为相关分析.护理学报.2011，18（4B）：<span STYLE="font-size:9.0color:#FF
二、PICC导管在化疗中使用的注意事项
1、准备行化疗前必须再次确认导管的尖端位置。
2、输入化疗药物之前，必须抽回血，以确保导管在血管内。
3、认真交接班，换药时记录导管置入的深度。
4、输注化疗药物时，如果导管使用正压接头，则必须使用带螺旋端口的输液器，以防止输液器与接头脱开。如使用肝素帽，则应妥善固定好针头。输注化疗药物过程中，注意观察导管连接装置有无松动、脱落、导管有无打折、牵拉及回血等。注意观察患者的穿刺点和听取患者的主诉：PICC体内走形部位不适、疼痛、烧灼感、肿胀或输液速度发生变化等，发现问题及时处理。必要时拍X线胸片、血管彩超或行碘造影拍X线胸片，以了解导管位置、血管情况以及确定渗液的原因及影响范围。
5、一旦出现药液外渗，应尽可能的回抽渗液。
三、妥善固定导管&& 置管后导管固定非常重要,病人可因烦躁不安、肢体的过度活动导致脱管,发生脱管后不得再将导管送入血管内,必须重新选择外周静脉置管。注意导管局部固定方式,防止导管移位。化疗患者严重呕吐、出汗等容易引起导管移位,必要时床边摄片,确定滑入长度,并将滑入部分拔出至原来的刻度后重新固定,而且在绝对无菌操作下剪去过长部分,更换连接器和肝素帽。吴美恩.PICC置管在恶性肿瘤合并糖尿病患者化疗中的应用及护理.安徽医学，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF，27（5）：<span STYLE="font-size:9.0color:#FF2
案例：一女性肿瘤患者，33岁，自费。由于血管条件极差，PICC导管自左侧颈外静脉置入。在一次输液过程中，由于导管堵塞，护士予以处置，之后没有按操作要求规范固定导管。输完液后患者感觉恶心，低头呕吐，导管脱出掉到了地上。为了继续治疗，患者选择再次置管。经B超测量，右侧肘部贵要静脉直径为<span STYLE="font-size:15.0color:#.25mm。<span STYLE="font-size:15.0color:#F
PICC导管的直径为<span STYLE="font-size:15.0color:#.33mm，血管没有导管粗，加上曾经的送管困难，不能再考虑。再看左侧，肘部贵要静脉直径为<span STYLE="font-size:15.0color:#.43mm，略粗于右侧。选择左侧贵要静脉行非超声下赛定格技术穿刺，穿刺成功，但是送导丝的时候，却送不上去。考虑是由于以前使用外周血管输化疗药物，血管已经完全损伤了。最后穿刺选择右侧颈外静脉，也只有普通人的<span STYLE="font-size:15.0color:#/2粗，自颈外静脉置入PICC导管成功。所以说，我们的操作关系到导管的使用，保证导管的正常使用可以减轻患者的经济负担和痛苦。
三、预防导管相关性感染
1、提高患者免疫力&& 由于恶性肿瘤属于消耗性疾病，机体免疫功能低下，化疗又常引起消化道反应而致患者食欲不振、进食减少，出现营养不良，机体抵抗力下降；肿瘤患者在放、化疗后可能出现骨髓抑制，中性粒细胞减少，使得全身抵抗力进一步下降，加上病程较长，易发生医院感染。因此，肿瘤患者放化疗期间，应及时观察，早期给予营养支持，适当使用免疫增强剂，加强对患者的扶正支持治疗，配合中医方面的调理治疗，增加患者的抗感染能力。杨方英，谢淑萍，余元明.肿瘤内科患者中心静脉置管相关感染情况调查分析.中华护理杂志，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF
）：<span STYLE="font-size:9.0color:#FF5化疗结束后患者不良反应逐渐减轻时,多鼓励患者进些高质量营养食品,以增强抵抗力。保持室内空气新鲜,定时通风换气,尽可能减少同病室患者,限制陪伴;加强室内空气消毒,如紫外线消毒、地面湿式毒液擦洗等,以减少空气中病原微生物的数量,避免二重感染。吴美恩.PICC置管在恶性肿瘤合并糖尿病患者化疗中的应用及护理.安徽医学，<span STYLE="font-size:9.0color:#FF，27（5）：<span STYLE="font-size:9.0color:#FF2
2、多数PICC导管感染或全身感染是由于插管处皮肤的细菌经皮下隧道移居到导管腔外乃至血液引起
。在留置PICC过程中采取如下措施：（1）PICC置管前尽可能让患者洗澡，操作前彻底用肥皂液清洗穿刺侧上肢皮肤，穿刺时规范消毒。
（2）化疗过程中每周2次换药和更换一次导管接头、化疗间歇期每周一次换药和更换导管接头，并密切观察穿刺局部有无红肿、疼痛、渗血及分泌物，若出现上述情况需及时处理。敷料一旦潮湿、松脱，需及时更换。
（3）严格无菌操作，每日更换输液装置。
四、预防静脉血栓&&&
部分患者置管后化疗期间因害怕脱管或身体衰弱而活动减少，应向患者家属说明穿刺侧肢体活动的重要性，按照要求做功能锻炼操。血栓早期症状的观察：ＰＩＣＣ置管后患者，如穿刺点或置管静脉出现以下任何异常：穿刺点发红，局部无任何症状，但穿刺侧肢体臂围增粗，置管静脉疼痛、红肿或穿刺侧上肢明显增粗等情况，报告医生，给予置管侧上肢静脉超声探查，以发现早期血栓形成，尽早处置。
五、预防膜下皮肤过敏&& 　肿瘤患者内环境的不稳定易发生膜下皮肤过敏。肿瘤患者接受放化疗后,皮肤敏感性增加,更易发生过敏样改变 杨淑英,李英梅. 肿瘤患者采用PICC 置管的临床应用及护理[J ] .中国实用医药,) :。PICC 置管后的过敏反应，发展的速度很快，严重时将导致拔管，影响患者的下一步治疗，增加患者的经济负担，对于皮肤过敏的关键是要及时发现和处理。PICC带管期间，病人宜在阴凉、通风处休息和活动，避免处于高温高热环境下，以免出汗过多。注意饮食起居，保持乐观的情绪。护理人员要重点告诉患者置管后的注意事项,让患者了解置管后可能发生的不良反应,还要教会患者自己观察穿刺点有无出现局部皮肤发红、肿胀、皮疹、分泌物等症状或皮肤瘙痒,增强患者的自护能力,一旦发现有过敏症状,应立即告知护理人员以便采取相应措施。&
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