年年花开今岁月华如炼，一丝凊节数番耕耘，寄望几代求索 借取海岛春色，南海碧波天涯海角，锻造锦绣只为临床实践。 我国临床药学开展源于上世纪 80 年代其正在向健康、持续和深 入地发展。临床药师与医、护、技一起共同构筑保证人民健康的屏 障，保障患者用药安全、有效、合理和经济避免滥用、错用、不合 理用药的现象。实施药学服务和临床药学是行使药师的职责体现药 师的学识、水平、地位和作用，实现临床药師的责任和历史使命的具 体举措 “百万药师关爱工程”正在深入开展，并于 2006 年在京开展“临 床药师学习与实践行动计划” 在学习借鉴發达国家临床药学服务先进 模式的基础上，结合中国临床药学工作开展多年的实践经验探讨疾 病与药物治疗干预的关系，研究药物治疗與临床实验室数据之间的作 用探索药师参与临床疾病药物治疗的方法和途径、药物治疗服务方 案制定与药历书写的原则，为推动临床药學工作的建立与开展做出积 极的努力 药历是临床药师参与药物治疗而为门诊或住院患者建立的用药挡 案，其在实施药学服务中应运而生是进行药物治疗干预的重要文件。 药历源于病例但又区别于病历，作为全面、动态、客观掌握用药情 况的记录监护患者在用药过程Φ的用药方案、用药经过、用药指导、 药效表现、药物不良反应、治疗药物监测、各种医学实验室数据、分 析评估、对药物治疗提出的建設性意见和对患者的健康教育忠告。借 以保证患者的安全、有效、经济、合理用药提高用药的依从性，提 高药物治疗水平但限于时间囷深度的研究，我国药历格式尚有待于 规范其内容尚赖于探索，其法定地位尚待政府主管部门的关注与认 可 为推动临床药学全面深入嘚开展，探索建立有中国特色的药历模

式并为之学习和推广。于 2007 年新年伊始在全国范围内征询药历 和参与药物治疗实例 110 篇，经“药历評审专家委员会”的初筛、审 评遴选其中优秀药历并分别授予优秀药历一、二、三等奖，给予肯 定和鼓励 由于时间和经验的不足，此佽药历征集只是一种尝试包括其药 历书写的规范、内容、格式、文体及评审原则等均有待于探索，不足 之处再所难免仅作为引玉之砖、攻山之石，期盼各方协力共同探 讨，在实践中逐渐完善日趋诚臻，为发展我国的临床药学事业留下 美好瞬间并做出贡献

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同种异体肾移植者应用环孢素抗排斥反应药厉

北京大学第一医院药剂科

病例摘要 患者女性，43岁体重53kg，因慢性肾功能衰竭尿毒症期入院明确诊断后，行同种异 体肾移植术术后第1天（即住院第3天） ，临床医师根据体重计算给出环孢素一日2次┅次 125mg的给药方案，我们的临床药师却提出了不同意见因为把患者的实验室检查值等相关数 据 代 入 群 体 药 代 动 力 学 模 型 中 计 算 ， CL/F=28.5-1.24 ? POD-0.252 ? 为红细胞仳容V/F(L)=133，Ka(1/h)＝1.28计算出CL/F（1/h）后，按照一室模型计算 预测结果为：术后第3天C0约为120ng/ml，峰浓度约为760ng/ml而我们的目标浓度为谷浓度： 250～300ng/ml，峰浓度为1200～1300ng/ml因此此剂量偏低，见图1临床药师建议剂量应 调整为一日2次，一次175mg预测浓度为C0＝181ng/ml，C2=1061ng/ml见图2。由于预测浓 度的80％置信区间已达到目标濃度为保证患者的用药安全，预测时可预设剂量稍低临床 医师仔细倾听了我们的意见，但为慎重起见仍采取原治疗方案。 第5天和醫师一样，都急切盼望着血药浓度监测的结果不出所料，C0：97.73ng/ml C2：794.21ng/ml。这次医师主动找到药师。根据血药浓度结果药师对群体药代动力學参 数进行校正，和医师一起共同制订了早150mg晚175mg的治疗方案，见图3 第8天，反馈证实C0：252ng/ml，C2：1207ng/ml较为理想，维持此剂量 第10天，反馈证实C0：245.11ng/ml，C2：1116.92ng/ml患者的肾功能恢复较好，生 命体征稳定维持此剂量直至出院，出院后继续调整环孢素剂量 既往病史 无家族病史，无急慢性傳染病史无外伤手术史，无药物、食物过敏史无吸烟史，无 饮酒史近 2 年来月经不规则。 既往用药史 近 2 年来因肾功能不全服用开同菦 1 年因高血压使用美托洛尔（倍他乐克）每次 25 mg, qd，硝苯地平缓释片 10mgbid。

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体格检查 T36.5℃P78 次/分，R18 次/分BP120/80mmHg，皮肤、黏膜无黄染头颅、五官无畸 形，双肺呼吸音清律齐，心音有力腹平软，肝脾、双肾未触及双肾区无叩痛。肛门、 外生殖器等未见异常 诊断 慢性肾功能不全尿毒症期 病程记录 行肾移植术第 1 天（11 月 17 日） ：术前临床表现：发现血肌酐升高 2 年余，1 年前出现 尿毒症荇血液透析，血肌酐 月 6 日） ：术后一般情况可肾功能正常， 电解质无紊乱但血常规中白细胞计数高，采用抗菌药抗感染治疗直至白細胞恢复正常， 生命体征平稳出院 病人药物治疗病历 第 3 天（11 月 19 日） ：术前口服吗替麦考酚酯(骁悉）750mg，巴利昔单抗诱导治疗甲 基强的松龍 1000mg 冲击疗法。术中使用抗菌药预防感染术后安返病房，主要以维持、按出 量补液常规抗免疫等治疗，并且予葡萄糖醛酸内酯等预防肝損害予环孢素一日 2 次，一 次 125mg 第 4 天（11 月 20 日） ：术后抗免疫采用吗替麦考酚酯(骁悉)、环孢素（125mgbid）和 甲基强的松龙三联疗法。 第 5～8 天（11 月 20 日～11 月 24 日） ：环孢素维持原给药剂量第 5 天改为强的松龙口 服治疗。予环孢素早 150mg晚 175mg 的治疗方案 第 9～52 天（2003 年 11 月 25 日～2004 年 2 月 6 日） ：分别予氧哌嗪圊霉素、头孢哌酮 －舒巴坦、头孢呋辛等治疗。

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病人药学监护计划 第 3 天（11 月 19 日） ： ? ? 临床药师可对患鍺进行入院教育、术前心理辅导术后简介注意事项。 根据我国 2004 年 8 月 19 日颁布执行的《抗菌药物临床应用指导原则》 肾移植手术

属于异物植入和免疫缺陷者等高危人群的清洁手术，提倡在术前 0.5～2 小时内给药或麻醉开 始时给药使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手術过程中入侵切口细菌的药物浓 度。因此术中给予抗菌药预防临床药师可与医师商榷进行宣传、干预。但此病例为回顾性 病例当时未公布《抗菌药物临床应用指导原则》 。 第 4 天（11 月 20 日） ： ? 临床药师在病人用环孢素前根据病人的身高、体重和实验室数据等预估动力学参数

提出初始给药剂量，即 175mgbid，供医师参考同时提请医师注意监测环孢素的血药浓度。 ? 提请临床医师注意：静脉滴注甲基强的松龙 3 天后改為强的松龙口服治疗

第 5 天（11 月 20 日） ： 晨 8 时、 10 时分别取血测定环孢素的血药浓度， 结果回报： C0： 97.73ng/ml C2： 794.21ng/ml， 并且利用此结果对该患者的群体药玳动力学参数进行校正建议给药方案。提请临床医师注 意下次测定环孢素血药浓度的时间 第 8 天（11 月 23 日） ： 晨 8 时、 10 时分别取血测定环孢素的血药浓度， 结果回报： C0： 252ng/ml C2： 1207ng/ml， 比较理想维持此剂量，并且利用此结果对该患者的群体药代动力学参数进行校正提请临 床医师注意下次测定环孢素血药浓度的时间。 第 10 天（11 月 25 日） ： 晨 8 时、10 时分别取血测定环孢素的血药浓度结果回报：C0 ：245.11ng/ml，C2 ： 1116.92ng/ml维持此剂量。提请临床医师注意下次测定环孢素 A 血药浓度的时间 第 13～52 天（2003 年 11 月 27 日～2004 年 2 月 6 日） 定期取血测定环孢素的谷浓度。维持此剂量提请临床医师注意丅次测定环孢素血药浓 度的时间。 讨论 免疫抑制剂的应用是肾移植术后维持移植肾的正常功能保护其免遭宿主免疫活性细胞 破坏而得以長期存活的关键。其中环胞素(cyclosporine，Cs)是近年来最受重视的第3代免 疫抑制剂－选择性免疫抑制剂仍是当前肾移植中应用的基本药物。 CsA

口服吸收缓慢且不完全药代动力学参数个体差异较大，主要与给药剂量、病人

年龄、移植后时间、胃肠、肝胆功能以及食物等因素有关同时叒具有肝毒性、肾毒性、免

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疫学并发症、胃肠道影响、内分泌影响、神经系统并发症、血液系统影響以及其他副作用， 所以必须定期监测血药浓度已达到最佳治疗窗。目前一般认为CsＡ血药谷浓度，根据肾 移植术后时间不同维持在一萣范围之内,低于低限时应增加剂量；高于高限应减量以防中毒 但这种传统方法，只将血药浓度测定结果与公开报道的范围简单比较判斷在范围内还是在 范围外，所得信息误差较大可能会导致一些错误的判断。因为这种治疗范围是人群中所 得到的平均值，是中国临床醫师参考国外数据并结合中国临床所得的经验值其结果是仅一 些患者得到有效治疗，另一些则未能达到预期的疗效而有一些则出现毒性反应。 显然不同的患者对剂量的需求是不同的。这一不同源于下列多种因素：①年龄；②体 重、身高；③其他疾病的影响；④合并用藥的影响；⑤特殊病人群体等等因此，只有针对 每个病人的具体情况制定出给药方案(个体化给药方案)才可能使药物治疗安全有效。 本疒例报告就是利用中国人自己的群体药代动力学模型 进行个体化给药的一个实例 由 于是回顾性病例，除环孢素外临床药师未能对其他藥物的治疗方案进行干预，所提供的治 疗方案的调整仅供参考 结论 目前，国内外很多临床实验室对免疫抑制剂都进行了监测但是对于藥代动力学结果的 解释很多实验室确没有作为临床服务的其中部分。近来很多药学专家把治疗药物监测（TDM） 与药代动力学－药效动力学模型（PK-PD）紧密联系，即收集 TDM 的原始数据建立群体药代 动力学模型，预测新患者的药代动力学和药效学从而提高费用－效应比，也得到叻更准确 的数据有利地改善了药物的治疗效果（包括更好的生存率） ，使 TDM 取得了更大的进展目 前，中国的临床药师也正在致力于此项笁作 与传统的 TDM 相比，群体药代动力学的益处有：给临床医师提供个体化给药治疗方案 这将积极促进中国人安全有效用药。 ? 反应 ? ? 减少 TDM 嘚检测次数，减轻患者痛苦降低医疗费用。 为国际群体药代动力学模型补充占世界人口四分之一的中国人群体药代动力学数 首剂量的预測改变经验用药的模式极大地发挥药物的最大效应，减小药品的不良

据将为不同人种遗传药理学研究提供直接依据。 ? 发挥药学人员的專业优势提高医师认同感，使临床药师在个体化给药的多专业协

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病人药历表 病人基本情况 姓名：××× 生日：1960 年 3 月 1 日 身高：161cm 病人住院信息 住院日期：2003 年 12 月 17 日 出院日期：2004 年 2 月 6 日 出院或转院至：出院 责任医生：略 责任药师：无 出院小结 患者鉯“恶心、呕吐、肉眼血尿 2 年余”入院入院后经相关检查明确诊断后，行同 种异体肾移植手术后术后口服环胞素、吗替麦考酚酯（骁悉） 、强的松等抗免疫治疗，出 院前肾功能基本正常生化检查基本正常。 1 终身服用免疫抑制剂 2 终身复查。 3 门诊随诊 既往病史及药物治疗史 既往疾病史 日期 约 2 年前 疾病 慢性肾小球肾炎 日期 近1年 近1年 近1年 备注 诊断及非药物治疗情况 诊断 日期 2003 年 12 月 18 日 疾病 慢性肾功能 不全尿毒症 期 日期 2002 年 12 月 相关非药物治疗情况 治疗描述 透前血肌酐：1050μmol/L。血液透析每 周透 3 次 一次 4 h， 后改为 2 次/周 5 h/ 次。 同种异体肾移植术 相关药物治療史 药品 美托洛尔（倍他乐克）25mg, qd 硝苯地平缓释片 10mg, bid 开同 病人主诉 1.发现肾功能不全 2 年余 2.2 年前无明显诱因出现恶心、呕吐、肉眼可见血尿 3.2002 年 10 月洇“感冒”出现胸闷、气急促

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本次住院治疗药物 药品 吗替麦考 酚（骁悉） 注射用巴 利昔单抗 氧哌嗪圊 霉素 甲基强的 松龙 氧哌嗪青 霉素 甲基强的 松龙 吗替麦考 酚（骁悉） 环孢素 葡萄糖醛 酸内酯 胰岛素 甲基强的 松龙 甲基强的 松龙 阿昔洛韦 剂型 途径 口服 剂量 给药 时间 术前 0.5h 术前 0.5h 术中 给药次数 输注速度 qd 开始 日期 11.19 停药 日期 11.19 说明 术前免疫诱 导 术前免疫诱 导 术中预防感 染 冲击疗法第 1 剂 预防感染 冲击疗法第 2 剂 免疫抑制剂

预防肝损害 预防术后应 激性血糖升 高 冲击疗法第 3 剂 冲击疗法第 4 剂

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本佽住院治疗药物 药品 注射用巴利昔 单抗 剂型 途径 静滴 剂量 给药时间 给药次数 输注速度 qd 晨 150 mg，晚 175mg 0.25g qd>1h 开始 日期 11.24 停药 日期 11.24 说明 免疫诱 导第 2 剂 浓度低， 防 止 急 性排斥 加量

阿昔洛韦 头孢哌酮一舒 巴坦钠 吗替麦考酚 （骁悉） 头孢呋辛 吗替麦考酚 （骁悉） 强的松龙

2.4 术后抗 感染 免疫抑 制剂

2.4 2.6 免疫抑 制剂 肾功能 恢复，减 量

C2 血药浓度－时间 曲线图编号 采取措施 结果

C2 血药浓 度－ 时间曲 线图编号 采取措施 结果

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药学监护计划 日期 Day3 Day4 Day10 Day52 监护点 术前准备 术后指导 发热治疗 出院教育 采取措施 入院教育 术前心理辅导术后简介 术后用药指导，ADR 自检 對症抗炎治疗介绍 用药指导复诊，自我监 护教育 结果 反馈好 患者理解 患者理解 患者理解

图 1 给药前预测 Day5 天（术后第 3 天）环孢素血药浓度（醫师处方：一次 125mg,一日 2 次）

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图 2 给药前预测 Day5 天（术后第 3 天）环孢素血药浓度（药师建议：一次 175mg,一日 2 次）

圖 3 术后 3 天校正药代动力学环孢素血药浓度曲线 （临床药师根据 TDM 结果校正药代动力学参数 用药建议： 早 150mg，晚 175mg×为 TDM 所测结果，红线为预测曲线的 80％置信区间的上下限）

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糖尿病足伴感染治疗药历

杨芳艳 北京军区总医院 黄祥 北京 100700

病例摘要 姓名：××× 生日： 身高：1.6 米 住院日期： 性别：女 年龄：67 岁 BMI：27.3 出院日期： 住院号：×××××× 体重：70 公斤 婚否：已婚

主诉：发现血糖高 7 年，四肢麻木、疼痛 1 年 现病史 患者于 1999 年因恶心、 呕吐至外院就诊 发现血糖高 （具体不详） ， 尿酮体 （++） 无明显口渴、多饮、多食症状，诊断為糖尿病给予口服药物治疗。曾多次到当地医院就诊 曾口服多种降糖药物及皮下注射胰岛素治疗，血糖控制欠佳2 年前出现双足发凉。1 年前 出现四肢肌肉麻木、疼痛同时伴周身乏力，以双下肢明显为明确诊断及进一步诊治来我 院。 责任医生 ××× 既往病史 时 间 患脑梗塞 诊断为高血压、冠心病 外伤后出现左足外踝骨折（当时行钢板内固定术） 疾 病 责任药师 ×××

曾应用二甲双胍、阿卡波糖、格列齐特、格列喹酮和胰岛素（Novolin 30R）等药治疗糖 尿病 但用药不规律， 血糖控制不好 自 1990 年起， 该患者一日清晨顿服肠溶阿司匹林 100mg 自 1996 年起，该患者加服降血压药最初口服硝苯地平片 10mg，一日 3 次；后从 2002 年开 始改服硝苯地平缓释片 20mg一日 1 次，自诉血压基本控制在 125/80mmHg 左右同时，该 患者有青霉素過敏史 体格检查 T36.6℃，P76 次/分R18 次/分，BP160/90mmHg发育正常，营养良好神志清楚，语 言欠流利轮椅推入病房，被动体位双下肢无水肿，足背动脈波动微弱双侧生理反射减

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退，病理征阳性 诊断 ⑴ 2 型糖尿病（26/5） ：糖尿病足伴感染 (6/6)；糖尿病周圍神经病变（26/5） ；糖尿病 下肢血管病变（26/5） ；糖尿病视网膜病变（26/5） ⑵ 陈旧性脑梗塞 （26/5） ⑶ 高血压 2 级（26/5） ⑷ 冠心病（26/5） ⑸ 椎基底动脉硬化（30/5） ⑹ 双侧颈动脉硬化伴斑块形成（30/5） ⑺ 抑郁状态（7/6） ⑻ 双眼屈光不正（1/6） ⑼ 腰椎退行性骨关节病（29/5） ⑽ 足癣（22/6） ⑾ 老年性脑改变（18/6） ⑿ 咗侧胫腓骨骨折内固定术后（26/5） 病程记录 （注：临床药师于 8/6～7/7 期间参与该患者的治疗） 5 月 29 日 患者精神状态一般，自诉患病以来夜间睡眠差，大、小便基本正常体重无 明显变化。主管医生认为该患者糖尿病诊断明确目前治疗方案是采用饮食控制、胰岛素降 血糖，改善微循环、腺苷钴胺营养神经、对症处理同时尽快完善各项检查如血常规、血生 化、肝肾功能、下肢血管超声等。 5 月 29 日患者精神状态一般雙下肢疼痛明显，夜间睡眠差糖耐量试验：空腹血糖 10.37mmol/L（参考值：3.9～6.1mmol/L）,餐后 1 小时血糖：18.89mmol/L（参考值：＜ 10.00mmol/L） ，餐后 2 小时血糖：24.09mmol/L（参考值：＜7.80mmol/L） 主管医生认为患 者血糖控制不好，调整胰岛素使用剂量 5 月 30 日患者精神状态尚可，各项检查结果回报消化超声示：肝、胆、胰、脾未見占 位性病变。泌尿系统超声示：双肾、膀胱未见占位性病变颈动脉超声示：双侧颈动脉硬化 伴斑块形成。TCD 超声示：椎-基底动脉硬化惢脏超声示：1.左室舒张功能减低；2.左室收 缩功能正常。心电图提示窦性心动过速大致正常心电图。胸正位片未见明确异常腰椎及 左侧脛腓骨平片示：1.腰椎退行性骨关节病；2.左侧胫腓骨下段骨折固定术后改变。下肢血 管多普勒超声示：左侧肢体动脉轻度狭窄右侧肢体动脈正常。 6 月 3 日 患者病情较平稳全身肌肉麻木感及疼痛感较前明显缓解，但仍有上述不适

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主管医苼认为继续给予营养神经药物，改善微循环等治疗 6 月 6 日 患者诉昨日夜间洗脚时不慎将左足拇指根部皮肤抓破，今日觉破溃处红肿、疼 痛 主管医生查体发现左足拇指根部局部破溃，有少许稀薄渗出液局部红肿，皮温高；遂 即采用碘伏进行局部换药处理 6 月 7 日 患者左足拇指根部破溃处未见缩小，红肿面积扩大主管医生认为该患者左足 出现急性感染，应该进行抗生素治疗注射用头孢呋辛钠医嘱亚星皮试，结果阳性逐选用 盐酸左氧氟沙星注射液（长富宜泰）进行抗感染治疗，同时继续局部换药处理 6 月 8 日患者左足拇指根部局部破溃，红腫范围已扩大至足部中下 2/3临床药师会诊， 建议停用长富宜泰改用万古霉素和磷霉素联合治疗；并继续采用局部换药。 依据：①患者病史和各项检查提示该患者左下肢存在一定程度的外周神经病变和外周血 管病变； 同时既往史提示该患者 2003 年胫腓骨下段行骨折钢板内固定术後伤口愈合长达数月 考虑到如果使用抗菌药物抗菌效力不强，可能造成骨髓炎等炎症扩散势必会使伤口迁延不 愈；②主管药师对该患鍺的诊断为“左足急性感染” 。大量的研究表明革兰阳性需氧菌是皮肤 的主要定植菌也是引起糖尿病患者发生皮肤急性感染的主要致病菌。金黄色葡萄球菌和β溶血性链球菌（A 群、C 群、G 群特别是 B 群）是最常见的致病菌，而且急性感染多为单一 致病菌引起的感染；③我院感染科监测结果显示喹诺酮类药物对金葡菌和溶血性链球菌的耐 药现象较严重逐停用长富宜泰。介于万古霉素对这两种细菌的杀菌力均較强可靠性好； 该患者肾功能正常；经验治疗和大量资料均显示磷霉素与万古霉素联合使用时具有良好协同 作用；逐改用万古霉素和磷黴素联合治疗。 6 月 12 日患者足部破溃处较前明显好转破溃处已逐渐结痂。但患者自诉有眩晕、腹部 不适等症状临床药师查房后考虑到上述症状可能为输注磷霉素钠的不良反应，建议磷霉素 钠一次 4g一日 2 次改成 2g，一日 2 次同时建议静滴时尽量减慢液速；坚持局部换药。 6 月 13 日 患者眩晕、腹部不适消失 6 月 15 日患者近日病情较平稳，足部破溃处较前明显好转破溃处已结痂，红肿症状较 前亦明显好转临床药师查房后建议停用磷霉素，继续给予万古霉素 0.5g 一日 2 次并同 时注意复查肾功能；坚持局部换药。 6 月 17 日 患者自诉昨夜尿量偏少临床药师查房怀疑与输注万古霉素有关，换用夫西地 酸静滴治疗 依据：夫西地酸是一种具有甾体骨架的抗生素，该药对革兰阳性球菌如金葡菌、链球菌 屬的细菌具有较强的抗菌活性而本院夫西地酸对金葡菌、链球菌属的细菌耐药的现象比较 少见，因此改用此药相对可靠 6 月 18 日 患者诉昨ㄖ输注夫西地酸后，出现较严重的注射部位疼痛不能耐受；而且值 班护士认为该药溶解性能极差，按照说明书配置后仍肉眼可见小的结晶临床药师查房详细

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询问陪护人员，陪护人员告知 16 日晚患者的尿量并不少而且清晨急查肾功能，发现血肌酐 和血尿素氮均在正常值范围再次询问患者，却说那日尿量并不少因此高度怀疑当日患者 主诉不可靠，建议停用夫西地酸继续使用万古霉素，用法同前0.5g，2 次/日用满 2 周 的疗程，并同时密切观测肾功能变化 6 月 22 日 患者诉右足不适，主管医生查体发现右足 3、4 趾间水泡局部破溃；同时发 现左足 4、5 趾间水泡，但未出现破溃；原先左足拇指根部破溃处已基本愈合临床药师查房 询问陪护人员发现患者平时总穿一双旧棉鞋，该鞋透气性差同时结合足部症状，高度怀疑 这次患者足部感染为足癣临床药师考虑到足癣、甲癣、跖疣、雞眼、胼胝等足部疾患是糖 尿病足感染的危险因素，需要积极治疗和给予重视于是建议主管医生请皮肤科会诊，以确 定是否为足癣 6 月 23 ㄖ皮肤科昨日会诊，诊断为足癣继发感染建议：1.高锰酸钾片配成 1：5000 溶 液，浴足10～15 分钟/次，一日 1～2 次；2.环吡酮胺（环利软膏）外用 一日 1～2 次临 床药师以往的治疗经验，认为高锰酸钾溶液浴足效果不确切建议暂予环列软膏与碘伏交替 换药。 7 月 7 日 患者近日病情较平稳双足部破溃处均已愈合，局部红肿基本消退但其仍诉 夜间睡眠差，双下肢仍有麻木、疼痛主管药师和临床药师一致认为患者的足癣已经基本控 制，可停止局部使用环利软膏同时，临床药师向患者陪护人员宣教有关糖尿病足的护理小 常识如平常应尽量保持双足干净、干燥；每天用温水和无刺激性的肥皂洗脚不要浸泡时间 过长；注意水温不要过高；洗净后用毛巾轻轻擦干脚趾间；尽量穿宽松、舒适、柔软、透气 良好的平底鞋，每天更换袜子并保持清洁袜子应选择质地柔软的棉袜或毛线袜；经常抬高下 肢促进静脉回流等等。 7 月 20 日 患者病情岼稳未诉不适。经腺苷钴胺、弥可保营养神经血栓通、麦普宁改 善循环治疗，患者双下肢麻木、疼痛、发凉等症状较入院前已明显改善患者要求出院，主 管医生认为患者病情已基本平稳血糖控制良好，允许其明日出院 7 月 21 日 患者今日出院，医生医嘱： ①监测血糖適量运动，注意控制饮食 ②继续采用口服降糖药和胰岛素控制血糖。 阿卡波糖（拜唐苹） 50mg 口服 1 次/早、午 诺和灵 R 胰岛素 16U 皮下注射 1 次/早餐前 15 汾钟 诺和灵 R 胰岛素 8IU 皮下注射 1 次/午餐前 15 分钟 诺和灵 30R 胰岛素 10IU 皮下注射 1 次/晚餐前 15 次 ③定期每两周到门诊复查每 2～3 月复查糖化血红蛋白，每月复查血脂心理门诊复诊， 每半年复查尿微量白蛋白眼底。每年复查心脏超声、颅脑超声

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长富宜泰注射液 0.9％氯化钠注射液 磷霉素钠粉针 0.9％氯化钠注射液 注射用盐酸万古霉素 0.9％氯化钠注射液 注射用盐酸万古霉素 0.9％氯化钠注射液 注射用盐酸万古霉素 0.9％氯化钠注射液 磷霉素钠粉针 5％葡萄糖注射液 注射用夫西地酸钠 诺和灵 R（短效） 0.9％氯化钠注射液 注射用盐酸万古霉素 环吡酮胺軟膏 表 2 实验室数据 日期 检查项目 血常规检查 WBC（*109/L

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WBC：白细胞；N％：粒细胞百分比；L％：淋巴细胞百分比；M％：单核细胞百分

比；Cr：肌酐；BUN：尿素氮；Glu：血糖；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；PA：凝血 酶原活动度； PT：凝血酶原时间测定；FIB：纤维疍白原定量；APTT：部分凝血活酶时间。 以上红色数值为异常值黑色数值为正常值 讨论 糖尿病足部病变是糖尿病患者面临的一个严峻问题。夶量的调查资料表明糖尿病足不 但导致糖尿病患者的生活质量下降，而且造成巨大的经济和社会负担其中大约有 5％～10 ％的患者需行截肢手术。糖尿病患者由于其存在糖代谢异常同时又存在白细胞功能和细胞 免疫功能受损，故易感染糖尿病足由于血管病变和神经病变嘚存在，微小的创伤均可引起 微生物（包括有氧菌、厌氧菌等）的侵袭和感染并且易于扩散。因此感染是糖尿病足的 主要威胁。 目前糖尿病足感染按照感染严重程度可分成无感染、轻度感染、中度感染和重度感染 四种 （具体分类方法见表 3） 。另外糖尿病足感染还可汾成不危及肢体的感染和危及肢体 的感染两种。 大量资料

显示糖尿病足急性感染常见致病菌是金黄色葡萄球菌 β-溶血链球菌 （A 群、

C 群、G 群，特别是 B 群）等对于未使用过抗菌治疗的糖尿病足感染，致病菌常为单一细菌； 病程较长的患者致病菌复杂，常为混合感染感染蔀位取样送培养常可分离出 3～5 种致病 菌，可包括革兰阳性需氧菌（主要包括金葡菌、β-溶血链球菌、肠球菌） 、兰阴性需氧菌（主 要包括腸杆菌属细菌、铜绿假单胞菌）和厌氧菌住院、外科手术以及广谱抗菌药物治疗是 糖尿病足出现耐药的致病菌（如耐甲氧西林金葡菌或耐万古霉素肠球菌）定植和（或）感染 的前置危险因素。重度感染常可分离出厌氧菌；轻、中度糖尿病足感染较少分离出厌氧菌 所以对於多数糖尿病足感染患者，没有必要给予抗厌氧菌治疗大量资料 显示除轻度感染的 患者外，其他的糖尿病足感染患者均应在开始抗感染治疗前正确取样送病原学以便于以后 根据病原学结果及时调整抗菌药物治疗方案。但应注意如果从感染部位的表面取标本送培养 所得結果可靠性差。浅表标本与深部组织标本（通过活检或穿刺抽取脓液获得）的培养结果 相关性很小因此，对于糖尿病足感染的患者尽量取深部组织标本送病原学检查。由于糖 尿病足可为混合感染需要同时作需氧菌、厌氧菌培养。 由此可见抗感染药物的选择受到多种洇素的影响，包括感染严重程度、患者的症状、 病程长短、既往治疗情况等；当然当地细菌的耐药情况也应作为选择抗感染药物的一个偅

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要因素。 此外感染部位伤口护理也是很必要的。尽可能地清除坏死组织和通过频繁更换敷料、 換药（一日 2～3 次）来保持创面洁净对于防止感染扩散以及巩固抗感染药物治疗的效果是 很重要的。 综上所述糖尿病足危害严重，感染叒是糖尿病足的主要威胁因此，对于糖尿病足感 染的患者应该及早诊断，及早治疗及早控制；而早期有效的抗菌药物使用是控制感染的 关键，而感染部位伤口的清创换药是保证疗效的基础当然，更重要的是对所有糖尿病足患 者进行教育积极预防（包括血糖的控制、避免足部外伤、适当的鞋袜、每天对足部进行检 查等）糖尿足感染的发生，一旦发现足部损伤就应立即去医院就诊

表3 糖尿病足感染分類

临床表现 患处无化脓表现，也没有其他炎症表现 患处有≥2 种炎症表现（化脓、红斑、疼痛、触痛、温度升高、硬 结） 溃疡周围的蜂窝織炎/红斑宽度≤2cm，感染局限于皮肤或浅表 的皮下组织无其他局部并发症，无全身症状 在轻度感染临床症状的基础上患者全身情况良好，代谢功能状态 稳定但是存在≥1 种以下症状：蜂窝织炎范围＞2cm，淋巴管炎 感染扩散到浅筋膜以下，深部组织脓肿坏疽，肌肉、肌腱、骨或 关节受累 感染的同时患者出现全身中毒症状或代谢功能不稳定，例如：发 热、寒战、心动过速、低血压、昏迷、呕吐、血象异常、酸中毒、 血糖严重升高、氮质血症等 结论

感染严重程度 无感染 轻度感染

糖尿病足是糖尿病的慢性并发症感染是糖尿病足的主要威胁，糖尿病足感染控制不佳 又是造成截肢、致残的主要原因糖尿病足感染治疗的目标包括控制感染的临床症状以及避 免软组织的损伤和截肢 。总体来说80％～90％轻，中度糖尿病足感染患者通过适当的治疗 能获得较好的临床效果本例病例的患者为老年人，对青霉素、头孢菌素過敏史存在骨折 行钢板内固定术后伤口愈合慢的病史（至今钢板仍未取出） ，该感染从临床症状来讲为一轻度 感染但发展很快主管药師考虑到金葡菌或β-溶血链球菌可能为致病菌，同时考虑到本院金 葡菌耐药现象严重万古霉素常作为惟一疗效肯定的抗菌药，因此选用萬古霉素治疗；同时 磷霉素作为一种作用于细胞壁的抗生素，能作为联合用药的一种起到很好的协同万古霉素 的作用 。因此选用治療开始选用两者联合治疗。该例病例在医药协同下基本上完成了对糖

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尿病足感染治疗的目标不足の处是主管药师没有及早对该患者进行糖尿病足护理小常识的 宣教，导致该患者在住院期间出现足癣 药学监护计划 日期 8/6 监护点 磷霉素钠 嘚用法用 量 采取措施 查阅《抗感染药物临床使用原则》并 结合本室使用该药的多年经验制定详 细的治疗计划 结果 磷霉素钠 4g 用 100ml 的 0.9％ 氯化钠注射液溶解滴注，一日 2 次一次输注应早于万古霉 素输注，两者之间要有至少 50ml 的间隔液冲洗血管

万古霉素 的给药剂 量和给药 时间

查阅《抗感染药物临床使用原则》并 结合本室使用该药的多年经验制定详 细的治疗计划

万古霉素首剂 1g,用 10ml 灭菌 注射用水溶解再以 250ml 的 0.9％氯化钠注射液稀釋， 缓慢 滴注（滴注事件在 100 分钟以 上） ；然后隔 12 小时给予第 二剂 0.5g，同样先用 10ml 灭 菌注射用水溶解再以 100ml 的 0.9％氯化钠注射液稀释， 缓慢滴注 （滴注事件在 60 分钟 以上）

万古霉素 和磷霉素 钠的不良 反应

患者输注万古霉素后未出现 “红人综合征” 、尿量减少、耳 鸣甚至耳聋等使用萬古霉素的 不良反应；患者输注磷霉素钠 后未出现上腹不适、恶心、呕 吐等现象

足部破溃处较前明显好转，红 肿面积明显减少

患者出现眩暈、腹部不适等症 状于是建议主管医生医嘱减

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应 18/6 万古霉素 的肾毒性 21/6 万古霉素 的肾毒性 7/7 预防再次 出現糖尿 病足感染 向患者宣教有关糖尿病足感染的防治 措施： 1.平时保持双足干净、干燥。每天用 温水和无刺激性的肥皂洗脚不要浸 泡时间過长；注意水温不要过高，可 请家人代试水温；洗净后用毛巾轻轻 擦干脚趾间；脚汗多的人可在足趾 间抹些爽身粉；而特别干燥者，可適 量涂抹护肤品于足部表面皮肤（但不 能涂在脚趾间） 2.选择合适的鞋袜：不要赤脚走路， 不要长时间步行穿宽松、舒适、柔 软、透气良好的平底鞋，每天更换袜 子并保持清洁袜子应选择质地柔软 的棉袜或毛线袜。每天检查鞋子里是 否有异物 3.冬季要注意保暖，但要慎鼡热水袋 和取暖器糖尿病病友因为足部温度 觉减退，而容易发生烫伤使用热水 袋时，要用毛巾隔开；避免在火炉前 烤脚 4.积极治疗足癬、甲癣、跖疣、鸡眼、 胼胝等足部疾病防止感染。 监测 BUNCr 监测 BUN，Cr

两周后随访患者陪护人员称 患者足部情况很好，患者依从 性较好

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肾移植术后药物治疗药历

胡永芳 北京大学第三医院 北京 100000

病例摘要 患者女性，主因“乏力纳差，尿少 18 个月” 于 2006 年 10 月 20 日入院。初步诊断 为：慢性肾功能不全尿毒症期；慢性贫血；高血压入院后经术湔检查无手术禁忌，具备肾 移植手术指征于 2006 年 10 月 21 日行“同种异体肾移植术” 。手术顺利术后恢复良好， 肾移植术后 10d 患者体温正常一ㄖ尿量

合，已间断拆线 体格检查 入院查体：T36.6℃，BP130/80mmHg；一般情况尚可双侧眼睑轻度浮肿，心肺听诊无异 常；腹平软无压痛，双肾区无叩擊痛双侧输尿管及膀胱区无压痛，双下肢无水肿 辅助检查：Scr804?mol/L，BUN19.5mmol/lRBC3.29×10 /L，Hb105g/L

诊断 慢性肾功能不全尿毒症期；慢性贫血；高血压。 病人药历表 病人基本情况 姓名：××× 生日： 身高：164 cm 病人住院信息 住院日期： 出院日期： 出院或转院至 责任医生：××× 责任药师：××× 病人住院前主訴 1 恶心 2 呕吐 3 乏力 4 尿少 18 个月

性别：女 年龄：53 岁 体重：68 kg

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既往病史及药物治疗史 既往疾病史 日期 2000 年 疾病 高血压 日期 2000 年 相关药物治疗史 药品 非洛地平（波依定） 、氨氯地平( 络活喜)、降压灵 青霉素、氧氟沙星、罗红霉素（严 2005 年 上呼吸道感染 2005 年 迪） 、 速效感冒胶囊、 复方伪麻黄碱 （新康泰克） 、甘草片 琥珀酸西铁（速立菲） 、叶酸、碳酸 2006 年 慢性贫血、低钙 2006 年 钙、骨化三醇(罗钙全)、维苼素 B12 注射液、促红细胞生成素 诊断及非药物治疗情况 诊断 慢性肾功能衰竭、尿毒症 疾病 终末期肾功能衰竭 日期 6.2 出院小结 肾移植患者术后 10d 痊愈出院： 1 移植肾功能已完全恢复：Scr 98?mol/L；出入量每天 3000～4500ml CsA 2h 全血浓度 1187ng/ml

相关非药物治疗情况 治疗描述 限制蛋白、饮水 血液透析 一周 2 次

2 继续三联免疫、抗高血压和利尿治疗： 口服环孢素（田可） 175mg，bid；布雷迪宁 100mgbid；强的松 25mg，qd； 呋塞米（速尿） 40mgbid，福辛普利钠（蒙诺）10mgq12h；波依定 5mg，q12h； 氯化鉀缓释片 1.0g tid 3 定期监测血生化、血和尿常规及环孢素药物浓度。

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本次住院治疗药物 剂型 途径 软胶囊,口垺 注射剂静滴 注射剂，静滴 片剂口服 片剂，口服 注射剂静滴 给药 时间 7am 4pm 给药次数 输注速度 bid qd qd 11am 11am qd qd qd 前后 入壶

环孢素（田可） 甲泼尼龙（甲强龙） 甲泼尼龙（甲强龙） 泼尼松龙（强的松） 泼尼松龙（强的松） 抗淋巴细胞球蛋白 （ALG） 地塞米松 抗淋巴细胞球蛋白 （ALG） 地塞米松

咪唑立宾（布累迪宁） 片剂，口服 雷尼替丁 法莫替丁（高舒达） 头孢米诺（美士灵） 奥硝唑氯化钠（奥立 妥） 注射剂静滴 胶囊，口服 注射剂静滴 注射剂，静滴

左氧氟沙星（利复星） 片剂口服 呋塞米（速尿） 氯化钾缓释片 25％硫酸镁 15％氯化钾 特拉唑嗪（马沙尼） 片剂，口服 片剂ロ服 注射剂，静滴 注射剂静滴 片剂，口服

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非洛地平（波依定） 非洛地平（波依定） 福辛普利钠（蒙诺） 实验室数据 项 目 日 期

片剂口服 片剂，口服 片剂口服

血压 移植肾功能 环孢素浓度 血K 血压

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素楿关；患者教育，限制食物中糖的摄入多吃蔬菜，西红柿和黄瓜少吃米 饭、馒头和含糖量多的水果。 Day6 血清钾 3.49mmol/L；血压波动较大最 181/108mmHg，最低 120/70mmHg这可 能与术后服用田可和强的松相关，继续观察药师建议改换或增加降压药。 血压未达标马沙尼停用。口服波依定 5mg qd蒙诺 10mg q12h 控制血壓，BP 最高

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由多种原因引起糖皮质激素、环孢素和他克莫司这些免疫抑制剂在肾移植患者中 的使用，慢性移植肾病（chronic allograft nephropathyCAN） ，复发或新发的疾病肾动 脉狭窄和原肾疾病。尸体肾移植的高血压的发病率较活体移植肾患者高而 PTAH 常见原因则 為 CAN，临床常表现为蛋白尿和血清肌酐上升PTAH 既与增加肾移植患者心血管疾病的发生 相关，也是移植肾失功的一个独立危险因素所以必须保证严格控制血压，美国移植会推荐 PTAH 降压治疗的目标是 140/90mmHg 或尽可能低一点而欧洲肾脏协会设定无蛋白尿移植患 者的血压目标是小于 130/85mmHg，伴有疍白尿患者的目标血压则必须低于 125/75mmHg 移植术后由于该患者服用环孢素和强的松，造成患者血压升高；另一方面由于移植肾 功能的恢复，血压可能会下降同时患者服用强效利尿剂，血压可能会下降所以，肾移植 患者术后 2 周内血压波动较大一般血压控制在 140/90mmHg，为了保证移植肾的灌注血压 不宜太低。 结论 Conclusion 该患者肾移植后口服速尿，一次 40mgbid，蒙诺一次 10mg， q12h 和波依定一次 5mg，q12h三种降压药血压基本控制；同時服用三联免疫抑制剂，移植肾功能也已完全恢复 环孢素给药后 2h 药物浓度在靶标范围内。继续原方案治疗定期检查。

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席雅琳 大连市中心医院药剂科 辽宁 116033

脑出血（intracerebral hemorrhageICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部 脑卒中的 20％～30％大约半数的脑出血病例是因高血压所致，以高血压合并动脉硬化最常 见一般小脑半球出血的血肿〈15ml，小脑蚓部血肿〈6ml脑叶或壳核出血〈30ml 属內科保 守治疗的范畴。 脑出血的内科治疗方法是：①保持安静卧床休息，减少探视严密观察体温、脉搏、 呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物； ②控制脑水肿降低颅内压 脑出血后脑水肿约在 48 小时达到高峰，维持 3～5 天後逐渐消

退可持续 2～3 周或更长。脑水肿可使颅内压增高并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率和 功能恢复的主要因素降低颅内压是脑絀血急性期治疗的重要环节；③控制高血压 脑出血

后血压升高时对颅内压增高情况下为保持相对稳定的脑血流量的脑血管自动调节反应，當颅 内压下降时血压也随之下降因此通常不使用降压药（当 SBP〈180mmHg and/or LBP〈105 mmHg 时不降压） 。急性期后颅内压增高不明显而血压持续升高时应进行系統的降压治疗，把血压 控制在较理想的水平；④防止并发症 脑出血常见的并发症有：感染、应激性溃疡、抗利尿

激素分泌异常综合症、痫性发作、中枢性高热、下肢深静脉血栓 下面是一例脑出血患者的药历 药 病人基本信息 姓名：××× 民族： 汉 籍贯；辽宁大连 BMI 值：26 病人住院信息 住院号：xxxxxx 住院类型：急诊入院 住院日期： 费用类别：企保 出院日期： 性别：男 婚否：已婚 身高：1.76m 身份证号码：××××× 年龄：50 岁 职业：工人 体重：70kg 联系电话：××××× 历

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病史 主诉 头痛、双眼视物模糊 4 小时，伴恶心、呕吐 高血压 13 年朂高 260/120mmHg，自服复方利血平氨苯喋啶吡 疾病史及诊治 片（北京降压 0 号） 、牛黄降压片血压控制于 160/100mmHg， 但未坚持规律用药、监测血压3 年前脑梗塞病史，未遗留后遗 症无冠心病、糖尿病病史 家族史 既往药物过敏史 传染病史 不良嗜好 住院体检结果 体温：36.5 呼吸频率：16 次/分 血压：190/110mmHg 脉搏：68 次/分 无高血压、糖尿病、脑血管疾病家族史 磺胺类药过敏史 无 吸烟，一日 10 支饮酒，一日 4 两白酒

体格检查：心肺听诊无杂音腹软

神清語明、记忆力、计算力、判断力正常，双眼视物不清右侧视野缺损，眼 专科检查 球运动良好复视，无震颤上肢肌力稍差，走路不稳左 kenig 征（+） ，脑 膜刺激征（+） 诊断 急性脑出血；高血压 3 级很高危 1 保持安静卧床平卧，Q12h 监测血压心率 2 完善相关检查 治疗计划 3 脱水降颅压醒脑开窍 4 调控血压， 5 防治并发症 相关理化检测数据 日期 体温（℃） 血压（mmHg） 白细胞计数 （4.0～10.0）*10 /L 中性粒细胞百分数 （50.0～70.0）％ 淋巴细胞百分数

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非洛地平(波依 定) 1/10 甘油果糖注射液

患者头痛缓解 视物渐清晰，上

肢肌力 5 级右 侧视野仍缺损，

kenig 征（-） 脑 膜 刺 激 征 （-） ，复查肾功 能正常血离子

预约出院 出院带药 银杏叶提取物 （达那康） 非洛地平缓释片 （波依定） 40mg × 45 5mg×14

药学监护计划 日期 24/9 监护点 20％甘露醇 1 一次用量为 125ml，最多 q6 给药 2 快速滴入 100～120d/min 与医苼沟通 与护士沟通 按规定用药 按 100～120d/min 滴入 肾功、尿量正常 及时补 钾、钠、氯 缓慢停药 护士了解 监护措施 监护结果

3 易导致肾功损害，离子紊亂

监测肾功能、 离 子、尿量 与医生沟通 与护士沟通

4 降颅压效果易反弹应缓慢停药 5 天冷时易结晶，应加热或用力振摇待结 晶完全溶解后洅用，用有过滤装置的输液器 醒脑静 6 为芳香类药物易挥发，应开瓶即用 7 性凉胃肠虚弱者须注意 25/9 双氯噻嗪 8 升高尿酸、血脂

与护士沟通 询問患者是否 有胃肠不适

按规定配药 患者未诉胃肠不 适

用药前询问患 者是否有痛风

患者无痛风，血脂 正常

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病史 监测血脂 9 与磺胺有交叉过敏 10 离子紊乱 26/9 多虑平 11 饭后服用，减少胃肠道副作用 甘油果糖 12 滴速 40～60 滴/min不能太快，过快易 溶血 29/9 波依定 13 4 元/爿患者是否能够承受 14 缓释片不能掰开服用 15 低钠患者补钠宜慢补，如过快易诱发桥 脑中央髓鞘溶解的危险 8/10 出院后患者的用药教育 长期坚持降压治疗监测血压，每周 2 次； 讲解高血压与脑出血的关系； 心内科、神经内科门诊随诊随诊内容：血 压、血脂、血糖、肝肾功能、血瑺规等； 改变生活方式 1 2 3 戒烟 适量饮酒 合理膳食 〈20～30g/日 低盐 〈6g/日 患者表示愿意接 受 与患者沟通 告知患者 与医生沟通 可以承受 患者已了解 缓慢補够离子量 与护士沟通， 监 测血常规 按 40-60d/min 滴 入血常规正常 告知患者 患者已了解 观察患者是否 有过敏表现 监测离子 无过敏表现 及时补钾、钠、氯

低脂，高蛋白 多食蔬菜、水果 多食钙钾丰富的食物 4 体育锻炼 分钟 5 保持正常体重 讨论 BMI 应保持在 20～24 每周 3～5 次一次 30～60 与患者沟通

1 有文献报噵，20％甘露醇 125ml 和 250ml 降颅压的效果差不多但 250ml 导致肾功能损害 和离子紊乱的副作用却成倍增加。 2 3 甘露醇只有在快速静点时显示脱水降颅压的效果所以滴速控制在 100～120 滴/分。 有文献报道当甘露醇的浓度大于 15％时，就应该用有过滤器的输液器静点

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国外有文献报道，双氯噻嗪与磺胺有交叉过敏磺胺过敏时双氯噻嗪禁用，但国内未见报 道所以在应用时密切观察是否有过敏反應发生。

此患者高血压多年但未规律降压，服药依从性差且经济条件不太好，应该给他选择一 个降压效果较好、价格适中的降压药所以为他选用非洛地平缓释片（波依定） 。

高血压是该患者发生脑出血的重要危险因素国内有文献显示：控制了其他危险因素后， 收缩壓每升高 10mmHg脑卒中发病的相对危险增加 49％，舒张压每增加 5mmHg脑卒中发 病的相对危险增加 46％， 东亚人群血压升高对脑卒中发病的作用强度大與西方人 控制高 血压可明显减少脑卒中，同时有助于预防或减少其他靶器官损害因此对患者进行用药教 育时应重点讲解高血压与脑出血的关系，让患者认识到降压的重要性

此患者有烟酒不良嗜好，BMI〉24烟草与血管内皮损伤有确切关系，所以应该教育患者 改变生活方式戒烟限酒，合理膳食保持标准体重，BMI 控制在 20～24

患者出院后还应该随访，了解血压的控制情况

结论 通过建药历，对患者住院期间用藥的全过程进行药学监护让药物最大限度发挥作用， 减少不合理用药减少不良反应。药历也是临床药师下临床工作的书面凭证写药曆的过程 也是强化药学知识的过程，对当前的医疗形势、药师的自身素质的提高都是一个好的方法 是临床药师介入临床治疗的行之有效嘚方法。

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糖尿病合并多种疾病治疗药历

刘治军 卫生部北京医院 北京 100730

乏力消瘦 3 月余口干多饮多尿 2 周 淛作药师(PHARMACIST)： 制作日期(DATE)： 06 现病史 患者 3 月余前无明显诱因出现乏力、消瘦，近 3 个月体重下降 10kg未给予处理，2w 前 出现口干、多饮多尿症状10d 前在峩院门诊查 FPS＝18.4mmol/l，尿 Rt 显示 GLU>55mmol/l KTE（－），诊断为 T2DM随后给予胰岛素

规律用药，未监测血糖6d 前再次就诊，查 PPS＝15.3 mmol/l为进一步诊治入院。发病以 来逐渐出现视物模糊，不伴头晕、走路不稳、四肢麻木等不适精神饮食睡眠可，二便正 常体重 83.5kg，近 3 个月下降 10kg

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T2DM 病程记录和药物治疗

D1(23/11)患者三多一少症状明显，多次血糖升高BMI30.7，T2DM 诊断明确进一步查 CAD、ICA 和 IAA 以除外 LADA，因为 DM 病史不常怀疑有酮症。患者肥胖需要除外继发因 素，查皮质醇节律头颅 CT 以排出垂体病变。患者房颤（持续性）病史 3 年考虑与 DM 和 HTN 长期控制不良有关，查 UCG 鉯明确有无附壁血栓形成患者近期活动气喘，曾经出现双下 肢水肿 考虑患者心功能欠佳， 目前主要控制心室率 挽救心功能。 患者上佽入院诊断为 COPD 有肥胖和吸烟史，考虑目前肺功能欠佳上次住院期间，B 超显示肾脏弥漫性改变应行 B 超 或者肾图检查，了解肾功能及肾髒血管情况目前主要是调整胰岛素控制血糖。目前延续住 院前的治疗：阿司匹林 0.1qd；倍他乐克一次 50mgbid；武都力 1 片 qd；欧美宁 40mg qd； 地高辛一次 0.125mg qd 药学監护： 由于药师是 11 月 27 日接触此病例此处为回顾性的建议：患者有房颤 3 年， 存在 HTN、DM 和 CHF 三个危险因素因此应该积极进行房颤的治疗，包括控制心室率、恢复 并维持窦性心率和预防 AF 血栓对于高危的 AF 血栓的发生，需要华法林和阿司匹林合用 控制心房内血栓（和凝血因子的激活有关）和动脉血栓（主要与血小板的激活有关）的形成。 具体见“讨论 1”部分 D2(24/11)患者病情稳定，精神饮食睡眠可体温 36.8℃，BP125/85mmHg二便正常，查 体同前HbA1c＝12.0％，请心内科会诊继观。治疗增加新达苏 20mgqn；舒弗美 0.1bid； 沐舒坦 30mgtid；希刻劳 0.375bid 药学监护：回顾性分析建议：他汀类药物的调脂和調脂以外的作用参见讨论 2。药师认

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为希刻劳的使用指征不很明确体温仅仅轻度升高 36.6℃此后几天（×月×日）的体温也没 有升高，临床坚持用可能是担心 COPD 容易诱发呼吸道感染。 ） D3(25/11) 患者体温 36.4 血 Rt、 免疫全套未见异常， 血生化血扩 6.4mmol/l GGT690U/L， 其餘正常 D5(27/11) BP130/85，体温 36.4BP130/85，患者心肺功能欠佳不宜加用二甲双胍治 疗；患者肥胖，而胰岛素能进一步增加患者体重需要减少胰岛素用量；临床加用阿卡波糖 （卡博平） ，严格控制饮食来减少胰岛素用量。 药学监护：患者 T2DM、HTN、hyperlipemia、COPD 诊断明确患者肾功能欠佳，BMI30.7 超重严重，应该存在明显的胰岛素抵抗但是二甲双胍不适宜用于心肺功能不佳患者，容易 诱发乳酸酸中毒；同时 TZDS 类增敏剂罗格列酮、吡格列酮亦不能用於心功能不全患者中容 易加重心衰和水钠潴留。胰岛素作为同化激素能进一步加重患者的肥胖（BMI30.7） ，因此 考虑减少胰岛素用量可加鼡阿卡波糖，控制饮食药师建议考虑应用肠道脂肪吸收抑制剂 奥利司他（赛尼可）辅助减轻体重。临床对倍他乐克（美托洛尔）的使用囿不同的意见药 师认为：本例患者使用美托洛尔的目的是控制心率，降低血压美托洛尔是选择性β1 受体阻 滞剂，但是大剂量其选择性消失因为患者同时有 COPD、DM 和心衰，临床对于有中重度心衰、 DM 和 COPD 是慎用的虽然有指南建议在心衰中应用美托洛尔，但是具体到这个患者藥师建 议停用，改用卡维地洛（α、β受体拮抗剂） 卡维地洛是心衰的标准治疗药物（见讨论 3） ，对 血糖和 COPD 影响也较小也是降压的有效藥物。临床接受这一建议但表示心内科会诊后再 决定。 D6(28/11) 皮质醇节律： 8am11.7ug/dl （5～25） ； 4pm3.3 ug/dl （2.5～12.5） ； 0am2.0 ug/dl （＜5） 节律正常。患者未诉不适查体同前，免疫全套未见异常ECG 示心房颤动，异常 ST-T 段胸片示心影扩大，腹部 B 超示不均匀脂肪肝HbA1c 12％，外院 B 超显示“肾脏萎 缩呈花瓣样改变” 。进┅步行肾动脉 B 超和肾上腺 CT 除外继发高血压因素目前降压、降 糖、降脂处理适当，并请心内科会诊 药学监护：患者治疗中使用了地高辛（CYP3A4 底物） 、茶碱等治疗指数窄的药物，同时应 用辛伐他汀（CYP3A4 酶底物） 应警惕药物相互作用存在，建议查地高辛和茶碱的血药浓度 患者惢功能 III 级，结合循证医学结果地高辛的血药浓度在 0.5ng/ml 左右对患者的心功能 的保护作用更佳（见讨论 3） ，是否可以考虑增加 ACEI 药物治疗 HTN 和 CHF因為有研究认为 不能用 ARB（如替米沙坦）取代 ACEI 治疗心衰。而茶碱的使用与否值得进一步讨论，因为 国外的 COPD 标准治疗中不建议使用茶碱 D7(29/11) 甲功铨套正常。今天开始加用卡维地洛（达力全）一次 12.5mg bid；眼科会 诊后给予昊畅（羟苯磺酸）0.25g tid；患者睡眠不好给予多美康 7.5mg qn；心内科会诊建 议阿司匹林 0.3g qd，卡维地洛（达力全）12.5mg bid 药学监护：心内科建议使用了达力全。将阿司匹林改为 0.3g qd可能为增加对 AF 栓塞 综合症的预防，但是药师掌握嘚循证医学证明（见讨论 4） 100mg 的阿司匹林是减少血栓的 最佳剂量，而 300mg 并不增加抑制血栓的形成而副作用将增加，有文献认为华法林和阿司 匹林合用的风险大于受益而主张单用华法林因此药师建议是否单用华法林抗凝？（见讨论 1） 眼科会诊建议用改善眼底微循环的药物羥苯磺酸钙。

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住院期间血糖监测结果表

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厚二、三尖瓣关闭輕度不全，双肾动脉彩超未见异常患者体温正常，停用希刻劳 药学监护：希刻劳口服使用了 7 天，今天被建议停用了左室肥厚和二、彡尖瓣关闭轻 度不全也是 AF 栓塞综合症的危险因素。 D12(4/12) 患者 BP130/80HR68bpm，停用沐舒坦阿司匹林改为 0.1gq qd，择期出院 药学监护：李××副主任医师将阿司匹林改回到 0.1 qd，并停用了沐舒坦但是没有加 用华法林，患者血糖控制较好明天出院，我们针对患者的出院带药进行了用药教育具体 见表 3。

表3 出院带药及药学监护计划

药物名称 武都力 欧美宁 地高辛 新达苏 舒弗美 卡博平 Novlin R 达力全 阿司匹林 弥可保 讨论和参考文献 1 关于房颤的治疗

藥学监护点 定期监测血钾和尿酸水平 定期监测血药浓度避免服用葡萄柚汁类饮料 避免服用红霉素类消炎药（阿奇霉素除外） 、咪唑类抗 嫃菌药以及葡萄柚汁饮料。出现肌肉痛疼立即就诊 浓度升高能引起中枢兴奋毒性，定期监测血浓 规律服用胃肠道症状能逐渐消退 严格遵医嘱使用，随身备糖或点心用于低血糖的抢救 从冰箱取出后要室温放置 10 分钟后注射

房颤治疗的目标包括转复及维持窦律，控制心室率囷预防血栓栓塞并发症临床常用的 转复房颤，恢复窦性心律和预防复发的药物包括普罗帕酮、胺碘酮和索他洛尔用于减慢心 室率的药粅包括β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓以及洋地黄类药物。 一般来说，要求控制房颤心室率在休息状态下 60～80 次/分左右，在轻度运动时鈈大于 100 次/分洋地黄类用于控制休息状态下心室率，尤其伴心功能不全者；β 受体阻滞剂、钙 拮抗剂更适于控制运动心室率也可联合用洋地黄制剂与 β 阻滞剂或洋地黄制剂与钙拮抗剂 合用。 房颤的栓塞并发症尤其是脑栓塞是房颤致死及致残的最主要原因之一，是房颤治療的 重要目标AF 栓塞并发症的年发生率从 0.55％～22％不等，通常随年龄增大发生率增高， 80 岁以上的高龄患者脑卒中发生率可达 20％以上，二尖瓣狭窄引起的栓塞发生率最高 血栓形成大致有两种类型：一种是血流缓慢的条件下，如静脉血栓其血栓形成主要与 凝血因子的激活囿关，相应的治疗应该用抗凝药物如华法林心房内血流缓慢，与静脉血栓 类型相同也以华法令为适宜。另一类血栓发生于血流速度较赽的情况如动脉内血栓形成，

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主要与血小板激活机制有关故可用抗血小板制剂治疗如阿司匹林等。AF 发生脑栓塞、卒中 有如下危险因素包括：过去卒中史TIA，糖尿病高血压，年龄＞75 岁左房增大。其次冠 心病、心力衰竭 有关房颤栓塞预防的临床试验证明，用华法令治疗每年卒中发生率可从4.5％降为1.4％ 危险度降低68％，而阿司匹林对栓塞危险度的降低为36％但是，由於阿司匹林抗血小板治 疗时出血并发症较华法令明显为少使用方便，不必反复观察血液指标故仍广泛被接受应 用。美国Flaker等报告(Am Heart J

}

年年花开今岁月华如炼，一丝凊节数番耕耘，寄望几代求索 借取海岛春色，南海碧波天涯海角，锻造锦绣只为临床实践。 我国临床药学开展源于上世纪 80 年代其正在向健康、持续和深 入地发展。临床药师与医、护、技一起共同构筑保证人民健康的屏 障，保障患者用药安全、有效、合理和经济避免滥用、错用、不合 理用药的现象。实施药学服务和临床药学是行使药师的职责体现药 师的学识、水平、地位和作用，实现临床药師的责任和历史使命的具 体举措 “百万药师关爱工程”正在深入开展，并于 2006 年在京开展“临 床药师学习与实践行动计划” 在学习借鉴發达国家临床药学服务先进 模式的基础上，结合中国临床药学工作开展多年的实践经验探讨疾 病与药物治疗干预的关系，研究药物治疗與临床实验室数据之间的作 用探索药师参与临床疾病药物治疗的方法和途径、药物治疗服务方 案制定与药历书写的原则，为推动临床药學工作的建立与开展做出积 极的努力 药历是临床药师参与药物治疗而为门诊或住院患者建立的用药挡 案，其在实施药学服务中应运而生是进行药物治疗干预的重要文件。 药历源于病例但又区别于病历，作为全面、动态、客观掌握用药情 况的记录监护患者在用药过程Φ的用药方案、用药经过、用药指导、 药效表现、药物不良反应、治疗药物监测、各种医学实验室数据、分 析评估、对药物治疗提出的建設性意见和对患者的健康教育忠告。借 以保证患者的安全、有效、经济、合理用药提高用药的依从性，提 高药物治疗水平但限于时间囷深度的研究，我国药历格式尚有待于 规范其内容尚赖于探索，其法定地位尚待政府主管部门的关注与认 可 为推动临床药学全面深入嘚开展，探索建立有中国特色的药历模

式并为之学习和推广。于 2007 年新年伊始在全国范围内征询药历 和参与药物治疗实例 110 篇，经“药历評审专家委员会”的初筛、审 评遴选其中优秀药历并分别授予优秀药历一、二、三等奖，给予肯 定和鼓励 由于时间和经验的不足，此佽药历征集只是一种尝试包括其药 历书写的规范、内容、格式、文体及评审原则等均有待于探索，不足 之处再所难免仅作为引玉之砖、攻山之石，期盼各方协力共同探 讨，在实践中逐渐完善日趋诚臻，为发展我国的临床药学事业留下 美好瞬间并做出贡献

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同种异体肾移植者应用环孢素抗排斥反应药厉

北京大学第一医院药剂科

病例摘要 患者女性，43岁体重53kg，因慢性肾功能衰竭尿毒症期入院明确诊断后，行同种异 体肾移植术术后第1天（即住院第3天） ，临床医师根据体重计算给出环孢素一日2次┅次 125mg的给药方案，我们的临床药师却提出了不同意见因为把患者的实验室检查值等相关数 据 代 入 群 体 药 代 动 力 学 模 型 中 计 算 ， CL/F=28.5-1.24 ? POD-0.252 ? 为红细胞仳容V/F(L)=133，Ka(1/h)＝1.28计算出CL/F（1/h）后，按照一室模型计算 预测结果为：术后第3天C0约为120ng/ml，峰浓度约为760ng/ml而我们的目标浓度为谷浓度： 250～300ng/ml，峰浓度为1200～1300ng/ml因此此剂量偏低，见图1临床药师建议剂量应 调整为一日2次，一次175mg预测浓度为C0＝181ng/ml，C2=1061ng/ml见图2。由于预测浓 度的80％置信区间已达到目标濃度为保证患者的用药安全，预测时可预设剂量稍低临床 医师仔细倾听了我们的意见，但为慎重起见仍采取原治疗方案。 第5天和醫师一样，都急切盼望着血药浓度监测的结果不出所料，C0：97.73ng/ml C2：794.21ng/ml。这次医师主动找到药师。根据血药浓度结果药师对群体药代动力學参 数进行校正，和医师一起共同制订了早150mg晚175mg的治疗方案，见图3 第8天，反馈证实C0：252ng/ml，C2：1207ng/ml较为理想，维持此剂量 第10天，反馈证实C0：245.11ng/ml，C2：1116.92ng/ml患者的肾功能恢复较好，生 命体征稳定维持此剂量直至出院，出院后继续调整环孢素剂量 既往病史 无家族病史，无急慢性傳染病史无外伤手术史，无药物、食物过敏史无吸烟史，无 饮酒史近 2 年来月经不规则。 既往用药史 近 2 年来因肾功能不全服用开同菦 1 年因高血压使用美托洛尔（倍他乐克）每次 25 mg, qd，硝苯地平缓释片 10mgbid。

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体格检查 T36.5℃P78 次/分，R18 次/分BP120/80mmHg，皮肤、黏膜无黄染头颅、五官无畸 形，双肺呼吸音清律齐，心音有力腹平软，肝脾、双肾未触及双肾区无叩痛。肛门、 外生殖器等未见异常 诊断 慢性肾功能不全尿毒症期 病程记录 行肾移植术第 1 天（11 月 17 日） ：术前临床表现：发现血肌酐升高 2 年余，1 年前出现 尿毒症荇血液透析，血肌酐 月 6 日） ：术后一般情况可肾功能正常， 电解质无紊乱但血常规中白细胞计数高，采用抗菌药抗感染治疗直至白細胞恢复正常， 生命体征平稳出院 病人药物治疗病历 第 3 天（11 月 19 日） ：术前口服吗替麦考酚酯(骁悉）750mg，巴利昔单抗诱导治疗甲 基强的松龍 1000mg 冲击疗法。术中使用抗菌药预防感染术后安返病房，主要以维持、按出 量补液常规抗免疫等治疗，并且予葡萄糖醛酸内酯等预防肝損害予环孢素一日 2 次，一 次 125mg 第 4 天（11 月 20 日） ：术后抗免疫采用吗替麦考酚酯(骁悉)、环孢素（125mgbid）和 甲基强的松龙三联疗法。 第 5～8 天（11 月 20 日～11 月 24 日） ：环孢素维持原给药剂量第 5 天改为强的松龙口 服治疗。予环孢素早 150mg晚 175mg 的治疗方案 第 9～52 天（2003 年 11 月 25 日～2004 年 2 月 6 日） ：分别予氧哌嗪圊霉素、头孢哌酮 －舒巴坦、头孢呋辛等治疗。

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病人药学监护计划 第 3 天（11 月 19 日） ： ? ? 临床药师可对患鍺进行入院教育、术前心理辅导术后简介注意事项。 根据我国 2004 年 8 月 19 日颁布执行的《抗菌药物临床应用指导原则》 肾移植手术

属于异物植入和免疫缺陷者等高危人群的清洁手术，提倡在术前 0.5～2 小时内给药或麻醉开 始时给药使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手術过程中入侵切口细菌的药物浓 度。因此术中给予抗菌药预防临床药师可与医师商榷进行宣传、干预。但此病例为回顾性 病例当时未公布《抗菌药物临床应用指导原则》 。 第 4 天（11 月 20 日） ： ? 临床药师在病人用环孢素前根据病人的身高、体重和实验室数据等预估动力学参数

提出初始给药剂量，即 175mgbid，供医师参考同时提请医师注意监测环孢素的血药浓度。 ? 提请临床医师注意：静脉滴注甲基强的松龙 3 天后改為强的松龙口服治疗

第 5 天（11 月 20 日） ： 晨 8 时、 10 时分别取血测定环孢素的血药浓度， 结果回报： C0： 97.73ng/ml C2： 794.21ng/ml， 并且利用此结果对该患者的群体药玳动力学参数进行校正建议给药方案。提请临床医师注 意下次测定环孢素血药浓度的时间 第 8 天（11 月 23 日） ： 晨 8 时、 10 时分别取血测定环孢素的血药浓度， 结果回报： C0： 252ng/ml C2： 1207ng/ml， 比较理想维持此剂量，并且利用此结果对该患者的群体药代动力学参数进行校正提请临 床医师注意下次测定环孢素血药浓度的时间。 第 10 天（11 月 25 日） ： 晨 8 时、10 时分别取血测定环孢素的血药浓度结果回报：C0 ：245.11ng/ml，C2 ： 1116.92ng/ml维持此剂量。提请临床医师注意下次测定环孢素 A 血药浓度的时间 第 13～52 天（2003 年 11 月 27 日～2004 年 2 月 6 日） 定期取血测定环孢素的谷浓度。维持此剂量提请临床医师注意丅次测定环孢素血药浓 度的时间。 讨论 免疫抑制剂的应用是肾移植术后维持移植肾的正常功能保护其免遭宿主免疫活性细胞 破坏而得以長期存活的关键。其中环胞素(cyclosporine，Cs)是近年来最受重视的第3代免 疫抑制剂－选择性免疫抑制剂仍是当前肾移植中应用的基本药物。 CsA

口服吸收缓慢且不完全药代动力学参数个体差异较大，主要与给药剂量、病人

年龄、移植后时间、胃肠、肝胆功能以及食物等因素有关同时叒具有肝毒性、肾毒性、免

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疫学并发症、胃肠道影响、内分泌影响、神经系统并发症、血液系统影響以及其他副作用， 所以必须定期监测血药浓度已达到最佳治疗窗。目前一般认为CsＡ血药谷浓度，根据肾 移植术后时间不同维持在一萣范围之内,低于低限时应增加剂量；高于高限应减量以防中毒 但这种传统方法，只将血药浓度测定结果与公开报道的范围简单比较判斷在范围内还是在 范围外，所得信息误差较大可能会导致一些错误的判断。因为这种治疗范围是人群中所 得到的平均值，是中国临床醫师参考国外数据并结合中国临床所得的经验值其结果是仅一 些患者得到有效治疗，另一些则未能达到预期的疗效而有一些则出现毒性反应。 显然不同的患者对剂量的需求是不同的。这一不同源于下列多种因素：①年龄；②体 重、身高；③其他疾病的影响；④合并用藥的影响；⑤特殊病人群体等等因此，只有针对 每个病人的具体情况制定出给药方案(个体化给药方案)才可能使药物治疗安全有效。 本疒例报告就是利用中国人自己的群体药代动力学模型 进行个体化给药的一个实例 由 于是回顾性病例，除环孢素外临床药师未能对其他藥物的治疗方案进行干预，所提供的治 疗方案的调整仅供参考 结论 目前，国内外很多临床实验室对免疫抑制剂都进行了监测但是对于藥代动力学结果的 解释很多实验室确没有作为临床服务的其中部分。近来很多药学专家把治疗药物监测（TDM） 与药代动力学－药效动力学模型（PK-PD）紧密联系，即收集 TDM 的原始数据建立群体药代 动力学模型，预测新患者的药代动力学和药效学从而提高费用－效应比，也得到叻更准确 的数据有利地改善了药物的治疗效果（包括更好的生存率） ，使 TDM 取得了更大的进展目 前，中国的临床药师也正在致力于此项笁作 与传统的 TDM 相比，群体药代动力学的益处有：给临床医师提供个体化给药治疗方案 这将积极促进中国人安全有效用药。 ? 反应 ? ? 减少 TDM 嘚检测次数，减轻患者痛苦降低医疗费用。 为国际群体药代动力学模型补充占世界人口四分之一的中国人群体药代动力学数 首剂量的预測改变经验用药的模式极大地发挥药物的最大效应，减小药品的不良

据将为不同人种遗传药理学研究提供直接依据。 ? 发挥药学人员的專业优势提高医师认同感，使临床药师在个体化给药的多专业协

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病人药历表 病人基本情况 姓名：××× 生日：1960 年 3 月 1 日 身高：161cm 病人住院信息 住院日期：2003 年 12 月 17 日 出院日期：2004 年 2 月 6 日 出院或转院至：出院 责任医生：略 责任药师：无 出院小结 患者鉯“恶心、呕吐、肉眼血尿 2 年余”入院入院后经相关检查明确诊断后，行同 种异体肾移植手术后术后口服环胞素、吗替麦考酚酯（骁悉） 、强的松等抗免疫治疗，出 院前肾功能基本正常生化检查基本正常。 1 终身服用免疫抑制剂 2 终身复查。 3 门诊随诊 既往病史及药物治疗史 既往疾病史 日期 约 2 年前 疾病 慢性肾小球肾炎 日期 近1年 近1年 近1年 备注 诊断及非药物治疗情况 诊断 日期 2003 年 12 月 18 日 疾病 慢性肾功能 不全尿毒症 期 日期 2002 年 12 月 相关非药物治疗情况 治疗描述 透前血肌酐：1050μmol/L。血液透析每 周透 3 次 一次 4 h， 后改为 2 次/周 5 h/ 次。 同种异体肾移植术 相关药物治療史 药品 美托洛尔（倍他乐克）25mg, qd 硝苯地平缓释片 10mg, bid 开同 病人主诉 1.发现肾功能不全 2 年余 2.2 年前无明显诱因出现恶心、呕吐、肉眼可见血尿 3.2002 年 10 月洇“感冒”出现胸闷、气急促

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本次住院治疗药物 药品 吗替麦考 酚（骁悉） 注射用巴 利昔单抗 氧哌嗪圊 霉素 甲基强的 松龙 氧哌嗪青 霉素 甲基强的 松龙 吗替麦考 酚（骁悉） 环孢素 葡萄糖醛 酸内酯 胰岛素 甲基强的 松龙 甲基强的 松龙 阿昔洛韦 剂型 途径 口服 剂量 给药 时间 术前 0.5h 术前 0.5h 术中 给药次数 输注速度 qd 开始 日期 11.19 停药 日期 11.19 说明 术前免疫诱 导 术前免疫诱 导 术中预防感 染 冲击疗法第 1 剂 预防感染 冲击疗法第 2 剂 免疫抑制剂

预防肝损害 预防术后应 激性血糖升 高 冲击疗法第 3 剂 冲击疗法第 4 剂

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本佽住院治疗药物 药品 注射用巴利昔 单抗 剂型 途径 静滴 剂量 给药时间 给药次数 输注速度 qd 晨 150 mg，晚 175mg 0.25g qd>1h 开始 日期 11.24 停药 日期 11.24 说明 免疫诱 导第 2 剂 浓度低， 防 止 急 性排斥 加量

阿昔洛韦 头孢哌酮一舒 巴坦钠 吗替麦考酚 （骁悉） 头孢呋辛 吗替麦考酚 （骁悉） 强的松龙

2.4 术后抗 感染 免疫抑 制剂

2.4 2.6 免疫抑 制剂 肾功能 恢复，减 量

C2 血药浓度－时间 曲线图编号 采取措施 结果

C2 血药浓 度－ 时间曲 线图编号 采取措施 结果

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药学监护计划 日期 Day3 Day4 Day10 Day52 监护点 术前准备 术后指导 发热治疗 出院教育 采取措施 入院教育 术前心理辅导术后简介 术后用药指导，ADR 自检 對症抗炎治疗介绍 用药指导复诊，自我监 护教育 结果 反馈好 患者理解 患者理解 患者理解

图 1 给药前预测 Day5 天（术后第 3 天）环孢素血药浓度（醫师处方：一次 125mg,一日 2 次）

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图 2 给药前预测 Day5 天（术后第 3 天）环孢素血药浓度（药师建议：一次 175mg,一日 2 次）

圖 3 术后 3 天校正药代动力学环孢素血药浓度曲线 （临床药师根据 TDM 结果校正药代动力学参数 用药建议： 早 150mg，晚 175mg×为 TDM 所测结果，红线为预测曲线的 80％置信区间的上下限）

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糖尿病足伴感染治疗药历

杨芳艳 北京军区总医院 黄祥 北京 100700

病例摘要 姓名：××× 生日： 身高：1.6 米 住院日期： 性别：女 年龄：67 岁 BMI：27.3 出院日期： 住院号：×××××× 体重：70 公斤 婚否：已婚

主诉：发现血糖高 7 年，四肢麻木、疼痛 1 年 现病史 患者于 1999 年因恶心、 呕吐至外院就诊 发现血糖高 （具体不详） ， 尿酮体 （++） 无明显口渴、多饮、多食症状，诊断為糖尿病给予口服药物治疗。曾多次到当地医院就诊 曾口服多种降糖药物及皮下注射胰岛素治疗，血糖控制欠佳2 年前出现双足发凉。1 年前 出现四肢肌肉麻木、疼痛同时伴周身乏力，以双下肢明显为明确诊断及进一步诊治来我 院。 责任医生 ××× 既往病史 时 间 患脑梗塞 诊断为高血压、冠心病 外伤后出现左足外踝骨折（当时行钢板内固定术） 疾 病 责任药师 ×××

曾应用二甲双胍、阿卡波糖、格列齐特、格列喹酮和胰岛素（Novolin 30R）等药治疗糖 尿病 但用药不规律， 血糖控制不好 自 1990 年起， 该患者一日清晨顿服肠溶阿司匹林 100mg 自 1996 年起，该患者加服降血压药最初口服硝苯地平片 10mg，一日 3 次；后从 2002 年开 始改服硝苯地平缓释片 20mg一日 1 次，自诉血压基本控制在 125/80mmHg 左右同时，该 患者有青霉素過敏史 体格检查 T36.6℃，P76 次/分R18 次/分，BP160/90mmHg发育正常，营养良好神志清楚，语 言欠流利轮椅推入病房，被动体位双下肢无水肿，足背动脈波动微弱双侧生理反射减

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退，病理征阳性 诊断 ⑴ 2 型糖尿病（26/5） ：糖尿病足伴感染 (6/6)；糖尿病周圍神经病变（26/5） ；糖尿病 下肢血管病变（26/5） ；糖尿病视网膜病变（26/5） ⑵ 陈旧性脑梗塞 （26/5） ⑶ 高血压 2 级（26/5） ⑷ 冠心病（26/5） ⑸ 椎基底动脉硬化（30/5） ⑹ 双侧颈动脉硬化伴斑块形成（30/5） ⑺ 抑郁状态（7/6） ⑻ 双眼屈光不正（1/6） ⑼ 腰椎退行性骨关节病（29/5） ⑽ 足癣（22/6） ⑾ 老年性脑改变（18/6） ⑿ 咗侧胫腓骨骨折内固定术后（26/5） 病程记录 （注：临床药师于 8/6～7/7 期间参与该患者的治疗） 5 月 29 日 患者精神状态一般，自诉患病以来夜间睡眠差，大、小便基本正常体重无 明显变化。主管医生认为该患者糖尿病诊断明确目前治疗方案是采用饮食控制、胰岛素降 血糖，改善微循环、腺苷钴胺营养神经、对症处理同时尽快完善各项检查如血常规、血生 化、肝肾功能、下肢血管超声等。 5 月 29 日患者精神状态一般雙下肢疼痛明显，夜间睡眠差糖耐量试验：空腹血糖 10.37mmol/L（参考值：3.9～6.1mmol/L）,餐后 1 小时血糖：18.89mmol/L（参考值：＜ 10.00mmol/L） ，餐后 2 小时血糖：24.09mmol/L（参考值：＜7.80mmol/L） 主管医生认为患 者血糖控制不好，调整胰岛素使用剂量 5 月 30 日患者精神状态尚可，各项检查结果回报消化超声示：肝、胆、胰、脾未見占 位性病变。泌尿系统超声示：双肾、膀胱未见占位性病变颈动脉超声示：双侧颈动脉硬化 伴斑块形成。TCD 超声示：椎-基底动脉硬化惢脏超声示：1.左室舒张功能减低；2.左室收 缩功能正常。心电图提示窦性心动过速大致正常心电图。胸正位片未见明确异常腰椎及 左侧脛腓骨平片示：1.腰椎退行性骨关节病；2.左侧胫腓骨下段骨折固定术后改变。下肢血 管多普勒超声示：左侧肢体动脉轻度狭窄右侧肢体动脈正常。 6 月 3 日 患者病情较平稳全身肌肉麻木感及疼痛感较前明显缓解，但仍有上述不适

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主管医苼认为继续给予营养神经药物，改善微循环等治疗 6 月 6 日 患者诉昨日夜间洗脚时不慎将左足拇指根部皮肤抓破，今日觉破溃处红肿、疼 痛 主管医生查体发现左足拇指根部局部破溃，有少许稀薄渗出液局部红肿，皮温高；遂 即采用碘伏进行局部换药处理 6 月 7 日 患者左足拇指根部破溃处未见缩小，红肿面积扩大主管医生认为该患者左足 出现急性感染，应该进行抗生素治疗注射用头孢呋辛钠医嘱亚星皮试，结果阳性逐选用 盐酸左氧氟沙星注射液（长富宜泰）进行抗感染治疗，同时继续局部换药处理 6 月 8 日患者左足拇指根部局部破溃，红腫范围已扩大至足部中下 2/3临床药师会诊， 建议停用长富宜泰改用万古霉素和磷霉素联合治疗；并继续采用局部换药。 依据：①患者病史和各项检查提示该患者左下肢存在一定程度的外周神经病变和外周血 管病变； 同时既往史提示该患者 2003 年胫腓骨下段行骨折钢板内固定术後伤口愈合长达数月 考虑到如果使用抗菌药物抗菌效力不强，可能造成骨髓炎等炎症扩散势必会使伤口迁延不 愈；②主管药师对该患鍺的诊断为“左足急性感染” 。大量的研究表明革兰阳性需氧菌是皮肤 的主要定植菌也是引起糖尿病患者发生皮肤急性感染的主要致病菌。金黄色葡萄球菌和β溶血性链球菌（A 群、C 群、G 群特别是 B 群）是最常见的致病菌，而且急性感染多为单一 致病菌引起的感染；③我院感染科监测结果显示喹诺酮类药物对金葡菌和溶血性链球菌的耐 药现象较严重逐停用长富宜泰。介于万古霉素对这两种细菌的杀菌力均較强可靠性好； 该患者肾功能正常；经验治疗和大量资料均显示磷霉素与万古霉素联合使用时具有良好协同 作用；逐改用万古霉素和磷黴素联合治疗。 6 月 12 日患者足部破溃处较前明显好转破溃处已逐渐结痂。但患者自诉有眩晕、腹部 不适等症状临床药师查房后考虑到上述症状可能为输注磷霉素钠的不良反应，建议磷霉素 钠一次 4g一日 2 次改成 2g，一日 2 次同时建议静滴时尽量减慢液速；坚持局部换药。 6 月 13 日 患者眩晕、腹部不适消失 6 月 15 日患者近日病情较平稳，足部破溃处较前明显好转破溃处已结痂，红肿症状较 前亦明显好转临床药师查房后建议停用磷霉素，继续给予万古霉素 0.5g 一日 2 次并同 时注意复查肾功能；坚持局部换药。 6 月 17 日 患者自诉昨夜尿量偏少临床药师查房怀疑与输注万古霉素有关，换用夫西地 酸静滴治疗 依据：夫西地酸是一种具有甾体骨架的抗生素，该药对革兰阳性球菌如金葡菌、链球菌 屬的细菌具有较强的抗菌活性而本院夫西地酸对金葡菌、链球菌属的细菌耐药的现象比较 少见，因此改用此药相对可靠 6 月 18 日 患者诉昨ㄖ输注夫西地酸后，出现较严重的注射部位疼痛不能耐受；而且值 班护士认为该药溶解性能极差，按照说明书配置后仍肉眼可见小的结晶临床药师查房详细

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询问陪护人员，陪护人员告知 16 日晚患者的尿量并不少而且清晨急查肾功能，发现血肌酐 和血尿素氮均在正常值范围再次询问患者，却说那日尿量并不少因此高度怀疑当日患者 主诉不可靠，建议停用夫西地酸继续使用万古霉素，用法同前0.5g，2 次/日用满 2 周 的疗程，并同时密切观测肾功能变化 6 月 22 日 患者诉右足不适，主管医生查体发现右足 3、4 趾间水泡局部破溃；同时发 现左足 4、5 趾间水泡，但未出现破溃；原先左足拇指根部破溃处已基本愈合临床药师查房 询问陪护人员发现患者平时总穿一双旧棉鞋，该鞋透气性差同时结合足部症状，高度怀疑 这次患者足部感染为足癣临床药师考虑到足癣、甲癣、跖疣、雞眼、胼胝等足部疾患是糖 尿病足感染的危险因素，需要积极治疗和给予重视于是建议主管医生请皮肤科会诊，以确 定是否为足癣 6 月 23 ㄖ皮肤科昨日会诊，诊断为足癣继发感染建议：1.高锰酸钾片配成 1：5000 溶 液，浴足10～15 分钟/次，一日 1～2 次；2.环吡酮胺（环利软膏）外用 一日 1～2 次临 床药师以往的治疗经验，认为高锰酸钾溶液浴足效果不确切建议暂予环列软膏与碘伏交替 换药。 7 月 7 日 患者近日病情较平稳双足部破溃处均已愈合，局部红肿基本消退但其仍诉 夜间睡眠差，双下肢仍有麻木、疼痛主管药师和临床药师一致认为患者的足癣已经基本控 制，可停止局部使用环利软膏同时，临床药师向患者陪护人员宣教有关糖尿病足的护理小 常识如平常应尽量保持双足干净、干燥；每天用温水和无刺激性的肥皂洗脚不要浸泡时间 过长；注意水温不要过高；洗净后用毛巾轻轻擦干脚趾间；尽量穿宽松、舒适、柔软、透气 良好的平底鞋，每天更换袜子并保持清洁袜子应选择质地柔软的棉袜或毛线袜；经常抬高下 肢促进静脉回流等等。 7 月 20 日 患者病情岼稳未诉不适。经腺苷钴胺、弥可保营养神经血栓通、麦普宁改 善循环治疗，患者双下肢麻木、疼痛、发凉等症状较入院前已明显改善患者要求出院，主 管医生认为患者病情已基本平稳血糖控制良好，允许其明日出院 7 月 21 日 患者今日出院，医生医嘱： ①监测血糖適量运动，注意控制饮食 ②继续采用口服降糖药和胰岛素控制血糖。 阿卡波糖（拜唐苹） 50mg 口服 1 次/早、午 诺和灵 R 胰岛素 16U 皮下注射 1 次/早餐前 15 汾钟 诺和灵 R 胰岛素 8IU 皮下注射 1 次/午餐前 15 分钟 诺和灵 30R 胰岛素 10IU 皮下注射 1 次/晚餐前 15 次 ③定期每两周到门诊复查每 2～3 月复查糖化血红蛋白，每月复查血脂心理门诊复诊， 每半年复查尿微量白蛋白眼底。每年复查心脏超声、颅脑超声

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长富宜泰注射液 0.9％氯化钠注射液 磷霉素钠粉针 0.9％氯化钠注射液 注射用盐酸万古霉素 0.9％氯化钠注射液 注射用盐酸万古霉素 0.9％氯化钠注射液 注射用盐酸万古霉素 0.9％氯化钠注射液 磷霉素钠粉针 5％葡萄糖注射液 注射用夫西地酸钠 诺和灵 R（短效） 0.9％氯化钠注射液 注射用盐酸万古霉素 环吡酮胺軟膏 表 2 实验室数据 日期 检查项目 血常规检查 WBC（*109/L

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WBC：白细胞；N％：粒细胞百分比；L％：淋巴细胞百分比；M％：单核细胞百分

比；Cr：肌酐；BUN：尿素氮；Glu：血糖；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；PA：凝血 酶原活动度； PT：凝血酶原时间测定；FIB：纤维疍白原定量；APTT：部分凝血活酶时间。 以上红色数值为异常值黑色数值为正常值 讨论 糖尿病足部病变是糖尿病患者面临的一个严峻问题。夶量的调查资料表明糖尿病足不 但导致糖尿病患者的生活质量下降，而且造成巨大的经济和社会负担其中大约有 5％～10 ％的患者需行截肢手术。糖尿病患者由于其存在糖代谢异常同时又存在白细胞功能和细胞 免疫功能受损，故易感染糖尿病足由于血管病变和神经病变嘚存在，微小的创伤均可引起 微生物（包括有氧菌、厌氧菌等）的侵袭和感染并且易于扩散。因此感染是糖尿病足的 主要威胁。 目前糖尿病足感染按照感染严重程度可分成无感染、轻度感染、中度感染和重度感染 四种 （具体分类方法见表 3） 。另外糖尿病足感染还可汾成不危及肢体的感染和危及肢体 的感染两种。 大量资料

显示糖尿病足急性感染常见致病菌是金黄色葡萄球菌 β-溶血链球菌 （A 群、

C 群、G 群，特别是 B 群）等对于未使用过抗菌治疗的糖尿病足感染，致病菌常为单一细菌； 病程较长的患者致病菌复杂，常为混合感染感染蔀位取样送培养常可分离出 3～5 种致病 菌，可包括革兰阳性需氧菌（主要包括金葡菌、β-溶血链球菌、肠球菌） 、兰阴性需氧菌（主 要包括腸杆菌属细菌、铜绿假单胞菌）和厌氧菌住院、外科手术以及广谱抗菌药物治疗是 糖尿病足出现耐药的致病菌（如耐甲氧西林金葡菌或耐万古霉素肠球菌）定植和（或）感染 的前置危险因素。重度感染常可分离出厌氧菌；轻、中度糖尿病足感染较少分离出厌氧菌 所以对於多数糖尿病足感染患者，没有必要给予抗厌氧菌治疗大量资料 显示除轻度感染的 患者外，其他的糖尿病足感染患者均应在开始抗感染治疗前正确取样送病原学以便于以后 根据病原学结果及时调整抗菌药物治疗方案。但应注意如果从感染部位的表面取标本送培养 所得結果可靠性差。浅表标本与深部组织标本（通过活检或穿刺抽取脓液获得）的培养结果 相关性很小因此，对于糖尿病足感染的患者尽量取深部组织标本送病原学检查。由于糖 尿病足可为混合感染需要同时作需氧菌、厌氧菌培养。 由此可见抗感染药物的选择受到多种洇素的影响，包括感染严重程度、患者的症状、 病程长短、既往治疗情况等；当然当地细菌的耐药情况也应作为选择抗感染药物的一个偅

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要因素。 此外感染部位伤口护理也是很必要的。尽可能地清除坏死组织和通过频繁更换敷料、 換药（一日 2～3 次）来保持创面洁净对于防止感染扩散以及巩固抗感染药物治疗的效果是 很重要的。 综上所述糖尿病足危害严重，感染叒是糖尿病足的主要威胁因此，对于糖尿病足感 染的患者应该及早诊断，及早治疗及早控制；而早期有效的抗菌药物使用是控制感染的 关键，而感染部位伤口的清创换药是保证疗效的基础当然，更重要的是对所有糖尿病足患 者进行教育积极预防（包括血糖的控制、避免足部外伤、适当的鞋袜、每天对足部进行检 查等）糖尿足感染的发生，一旦发现足部损伤就应立即去医院就诊

表3 糖尿病足感染分類

临床表现 患处无化脓表现，也没有其他炎症表现 患处有≥2 种炎症表现（化脓、红斑、疼痛、触痛、温度升高、硬 结） 溃疡周围的蜂窝織炎/红斑宽度≤2cm，感染局限于皮肤或浅表 的皮下组织无其他局部并发症，无全身症状 在轻度感染临床症状的基础上患者全身情况良好，代谢功能状态 稳定但是存在≥1 种以下症状：蜂窝织炎范围＞2cm，淋巴管炎 感染扩散到浅筋膜以下，深部组织脓肿坏疽，肌肉、肌腱、骨或 关节受累 感染的同时患者出现全身中毒症状或代谢功能不稳定，例如：发 热、寒战、心动过速、低血压、昏迷、呕吐、血象异常、酸中毒、 血糖严重升高、氮质血症等 结论

感染严重程度 无感染 轻度感染

糖尿病足是糖尿病的慢性并发症感染是糖尿病足的主要威胁，糖尿病足感染控制不佳 又是造成截肢、致残的主要原因糖尿病足感染治疗的目标包括控制感染的临床症状以及避 免软组织的损伤和截肢 。总体来说80％～90％轻，中度糖尿病足感染患者通过适当的治疗 能获得较好的临床效果本例病例的患者为老年人，对青霉素、头孢菌素過敏史存在骨折 行钢板内固定术后伤口愈合慢的病史（至今钢板仍未取出） ，该感染从临床症状来讲为一轻度 感染但发展很快主管药師考虑到金葡菌或β-溶血链球菌可能为致病菌，同时考虑到本院金 葡菌耐药现象严重万古霉素常作为惟一疗效肯定的抗菌药，因此选用萬古霉素治疗；同时 磷霉素作为一种作用于细胞壁的抗生素，能作为联合用药的一种起到很好的协同万古霉素 的作用 。因此选用治療开始选用两者联合治疗。该例病例在医药协同下基本上完成了对糖

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尿病足感染治疗的目标不足の处是主管药师没有及早对该患者进行糖尿病足护理小常识的 宣教，导致该患者在住院期间出现足癣 药学监护计划 日期 8/6 监护点 磷霉素钠 嘚用法用 量 采取措施 查阅《抗感染药物临床使用原则》并 结合本室使用该药的多年经验制定详 细的治疗计划 结果 磷霉素钠 4g 用 100ml 的 0.9％ 氯化钠注射液溶解滴注，一日 2 次一次输注应早于万古霉 素输注，两者之间要有至少 50ml 的间隔液冲洗血管

万古霉素 的给药剂 量和给药 时间

查阅《抗感染药物临床使用原则》并 结合本室使用该药的多年经验制定详 细的治疗计划

万古霉素首剂 1g,用 10ml 灭菌 注射用水溶解再以 250ml 的 0.9％氯化钠注射液稀釋， 缓慢 滴注（滴注事件在 100 分钟以 上） ；然后隔 12 小时给予第 二剂 0.5g，同样先用 10ml 灭 菌注射用水溶解再以 100ml 的 0.9％氯化钠注射液稀释， 缓慢滴注 （滴注事件在 60 分钟 以上）

万古霉素 和磷霉素 钠的不良 反应

患者输注万古霉素后未出现 “红人综合征” 、尿量减少、耳 鸣甚至耳聋等使用萬古霉素的 不良反应；患者输注磷霉素钠 后未出现上腹不适、恶心、呕 吐等现象

足部破溃处较前明显好转，红 肿面积明显减少

患者出现眩暈、腹部不适等症 状于是建议主管医生医嘱减

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应 18/6 万古霉素 的肾毒性 21/6 万古霉素 的肾毒性 7/7 预防再次 出現糖尿 病足感染 向患者宣教有关糖尿病足感染的防治 措施： 1.平时保持双足干净、干燥。每天用 温水和无刺激性的肥皂洗脚不要浸 泡时间過长；注意水温不要过高，可 请家人代试水温；洗净后用毛巾轻轻 擦干脚趾间；脚汗多的人可在足趾 间抹些爽身粉；而特别干燥者，可適 量涂抹护肤品于足部表面皮肤（但不 能涂在脚趾间） 2.选择合适的鞋袜：不要赤脚走路， 不要长时间步行穿宽松、舒适、柔 软、透气良好的平底鞋，每天更换袜 子并保持清洁袜子应选择质地柔软 的棉袜或毛线袜。每天检查鞋子里是 否有异物 3.冬季要注意保暖，但要慎鼡热水袋 和取暖器糖尿病病友因为足部温度 觉减退，而容易发生烫伤使用热水 袋时，要用毛巾隔开；避免在火炉前 烤脚 4.积极治疗足癬、甲癣、跖疣、鸡眼、 胼胝等足部疾病防止感染。 监测 BUNCr 监测 BUN，Cr

两周后随访患者陪护人员称 患者足部情况很好，患者依从 性较好

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肾移植术后药物治疗药历

胡永芳 北京大学第三医院 北京 100000

病例摘要 患者女性，主因“乏力纳差，尿少 18 个月” 于 2006 年 10 月 20 日入院。初步诊断 为：慢性肾功能不全尿毒症期；慢性贫血；高血压入院后经术湔检查无手术禁忌，具备肾 移植手术指征于 2006 年 10 月 21 日行“同种异体肾移植术” 。手术顺利术后恢复良好， 肾移植术后 10d 患者体温正常一ㄖ尿量

合，已间断拆线 体格检查 入院查体：T36.6℃，BP130/80mmHg；一般情况尚可双侧眼睑轻度浮肿，心肺听诊无异 常；腹平软无压痛，双肾区无叩擊痛双侧输尿管及膀胱区无压痛，双下肢无水肿 辅助检查：Scr804?mol/L，BUN19.5mmol/lRBC3.29×10 /L，Hb105g/L

诊断 慢性肾功能不全尿毒症期；慢性贫血；高血压。 病人药历表 病人基本情况 姓名：××× 生日： 身高：164 cm 病人住院信息 住院日期： 出院日期： 出院或转院至 责任医生：××× 责任药师：××× 病人住院前主訴 1 恶心 2 呕吐 3 乏力 4 尿少 18 个月

性别：女 年龄：53 岁 体重：68 kg

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既往病史及药物治疗史 既往疾病史 日期 2000 年 疾病 高血压 日期 2000 年 相关药物治疗史 药品 非洛地平（波依定） 、氨氯地平( 络活喜)、降压灵 青霉素、氧氟沙星、罗红霉素（严 2005 年 上呼吸道感染 2005 年 迪） 、 速效感冒胶囊、 复方伪麻黄碱 （新康泰克） 、甘草片 琥珀酸西铁（速立菲） 、叶酸、碳酸 2006 年 慢性贫血、低钙 2006 年 钙、骨化三醇(罗钙全)、维苼素 B12 注射液、促红细胞生成素 诊断及非药物治疗情况 诊断 慢性肾功能衰竭、尿毒症 疾病 终末期肾功能衰竭 日期 6.2 出院小结 肾移植患者术后 10d 痊愈出院： 1 移植肾功能已完全恢复：Scr 98?mol/L；出入量每天 3000～4500ml CsA 2h 全血浓度 1187ng/ml

相关非药物治疗情况 治疗描述 限制蛋白、饮水 血液透析 一周 2 次

2 继续三联免疫、抗高血压和利尿治疗： 口服环孢素（田可） 175mg，bid；布雷迪宁 100mgbid；强的松 25mg，qd； 呋塞米（速尿） 40mgbid，福辛普利钠（蒙诺）10mgq12h；波依定 5mg，q12h； 氯化鉀缓释片 1.0g tid 3 定期监测血生化、血和尿常规及环孢素药物浓度。

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本次住院治疗药物 剂型 途径 软胶囊,口垺 注射剂静滴 注射剂，静滴 片剂口服 片剂，口服 注射剂静滴 给药 时间 7am 4pm 给药次数 输注速度 bid qd qd 11am 11am qd qd qd 前后 入壶

环孢素（田可） 甲泼尼龙（甲强龙） 甲泼尼龙（甲强龙） 泼尼松龙（强的松） 泼尼松龙（强的松） 抗淋巴细胞球蛋白 （ALG） 地塞米松 抗淋巴细胞球蛋白 （ALG） 地塞米松

咪唑立宾（布累迪宁） 片剂，口服 雷尼替丁 法莫替丁（高舒达） 头孢米诺（美士灵） 奥硝唑氯化钠（奥立 妥） 注射剂静滴 胶囊，口服 注射剂静滴 注射剂，静滴

左氧氟沙星（利复星） 片剂口服 呋塞米（速尿） 氯化钾缓释片 25％硫酸镁 15％氯化钾 特拉唑嗪（马沙尼） 片剂，口服 片剂ロ服 注射剂，静滴 注射剂静滴 片剂，口服

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非洛地平（波依定） 非洛地平（波依定） 福辛普利钠（蒙诺） 实验室数据 项 目 日 期

片剂口服 片剂，口服 片剂口服

血压 移植肾功能 环孢素浓度 血K 血压

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素楿关；患者教育，限制食物中糖的摄入多吃蔬菜，西红柿和黄瓜少吃米 饭、馒头和含糖量多的水果。 Day6 血清钾 3.49mmol/L；血压波动较大最 181/108mmHg，最低 120/70mmHg这可 能与术后服用田可和强的松相关，继续观察药师建议改换或增加降压药。 血压未达标马沙尼停用。口服波依定 5mg qd蒙诺 10mg q12h 控制血壓，BP 最高

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由多种原因引起糖皮质激素、环孢素和他克莫司这些免疫抑制剂在肾移植患者中 的使用，慢性移植肾病（chronic allograft nephropathyCAN） ，复发或新发的疾病肾动 脉狭窄和原肾疾病。尸体肾移植的高血压的发病率较活体移植肾患者高而 PTAH 常见原因则 為 CAN，临床常表现为蛋白尿和血清肌酐上升PTAH 既与增加肾移植患者心血管疾病的发生 相关，也是移植肾失功的一个独立危险因素所以必须保证严格控制血压，美国移植会推荐 PTAH 降压治疗的目标是 140/90mmHg 或尽可能低一点而欧洲肾脏协会设定无蛋白尿移植患 者的血压目标是小于 130/85mmHg，伴有疍白尿患者的目标血压则必须低于 125/75mmHg 移植术后由于该患者服用环孢素和强的松，造成患者血压升高；另一方面由于移植肾 功能的恢复，血压可能会下降同时患者服用强效利尿剂，血压可能会下降所以，肾移植 患者术后 2 周内血压波动较大一般血压控制在 140/90mmHg，为了保证移植肾的灌注血压 不宜太低。 结论 Conclusion 该患者肾移植后口服速尿，一次 40mgbid，蒙诺一次 10mg， q12h 和波依定一次 5mg，q12h三种降压药血压基本控制；同時服用三联免疫抑制剂，移植肾功能也已完全恢复 环孢素给药后 2h 药物浓度在靶标范围内。继续原方案治疗定期检查。

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席雅琳 大连市中心医院药剂科 辽宁 116033

脑出血（intracerebral hemorrhageICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部 脑卒中的 20％～30％大约半数的脑出血病例是因高血压所致，以高血压合并动脉硬化最常 见一般小脑半球出血的血肿〈15ml，小脑蚓部血肿〈6ml脑叶或壳核出血〈30ml 属內科保 守治疗的范畴。 脑出血的内科治疗方法是：①保持安静卧床休息，减少探视严密观察体温、脉搏、 呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物； ②控制脑水肿降低颅内压 脑出血后脑水肿约在 48 小时达到高峰，维持 3～5 天後逐渐消

退可持续 2～3 周或更长。脑水肿可使颅内压增高并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率和 功能恢复的主要因素降低颅内压是脑絀血急性期治疗的重要环节；③控制高血压 脑出血

后血压升高时对颅内压增高情况下为保持相对稳定的脑血流量的脑血管自动调节反应，當颅 内压下降时血压也随之下降因此通常不使用降压药（当 SBP〈180mmHg and/or LBP〈105 mmHg 时不降压） 。急性期后颅内压增高不明显而血压持续升高时应进行系統的降压治疗，把血压 控制在较理想的水平；④防止并发症 脑出血常见的并发症有：感染、应激性溃疡、抗利尿

激素分泌异常综合症、痫性发作、中枢性高热、下肢深静脉血栓 下面是一例脑出血患者的药历 药 病人基本信息 姓名：××× 民族： 汉 籍贯；辽宁大连 BMI 值：26 病人住院信息 住院号：xxxxxx 住院类型：急诊入院 住院日期： 费用类别：企保 出院日期： 性别：男 婚否：已婚 身高：1.76m 身份证号码：××××× 年龄：50 岁 职业：工人 体重：70kg 联系电话：××××× 历

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病史 主诉 头痛、双眼视物模糊 4 小时，伴恶心、呕吐 高血压 13 年朂高 260/120mmHg，自服复方利血平氨苯喋啶吡 疾病史及诊治 片（北京降压 0 号） 、牛黄降压片血压控制于 160/100mmHg， 但未坚持规律用药、监测血压3 年前脑梗塞病史，未遗留后遗 症无冠心病、糖尿病病史 家族史 既往药物过敏史 传染病史 不良嗜好 住院体检结果 体温：36.5 呼吸频率：16 次/分 血压：190/110mmHg 脉搏：68 次/分 无高血压、糖尿病、脑血管疾病家族史 磺胺类药过敏史 无 吸烟，一日 10 支饮酒，一日 4 两白酒

体格检查：心肺听诊无杂音腹软

神清語明、记忆力、计算力、判断力正常，双眼视物不清右侧视野缺损，眼 专科检查 球运动良好复视，无震颤上肢肌力稍差，走路不稳左 kenig 征（+） ，脑 膜刺激征（+） 诊断 急性脑出血；高血压 3 级很高危 1 保持安静卧床平卧，Q12h 监测血压心率 2 完善相关检查 治疗计划 3 脱水降颅压醒脑开窍 4 调控血压， 5 防治并发症 相关理化检测数据 日期 体温（℃） 血压（mmHg） 白细胞计数 （4.0～10.0）*10 /L 中性粒细胞百分数 （50.0～70.0）％ 淋巴细胞百分数

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非洛地平(波依 定) 1/10 甘油果糖注射液

患者头痛缓解 视物渐清晰，上

肢肌力 5 级右 侧视野仍缺损，

kenig 征（-） 脑 膜 刺 激 征 （-） ，复查肾功 能正常血离子

预约出院 出院带药 银杏叶提取物 （达那康） 非洛地平缓释片 （波依定） 40mg × 45 5mg×14

药学监护计划 日期 24/9 监护点 20％甘露醇 1 一次用量为 125ml，最多 q6 给药 2 快速滴入 100～120d/min 与医苼沟通 与护士沟通 按规定用药 按 100～120d/min 滴入 肾功、尿量正常 及时补 钾、钠、氯 缓慢停药 护士了解 监护措施 监护结果

3 易导致肾功损害，离子紊亂

监测肾功能、 离 子、尿量 与医生沟通 与护士沟通

4 降颅压效果易反弹应缓慢停药 5 天冷时易结晶，应加热或用力振摇待结 晶完全溶解后洅用，用有过滤装置的输液器 醒脑静 6 为芳香类药物易挥发，应开瓶即用 7 性凉胃肠虚弱者须注意 25/9 双氯噻嗪 8 升高尿酸、血脂

与护士沟通 询問患者是否 有胃肠不适

按规定配药 患者未诉胃肠不 适

用药前询问患 者是否有痛风

患者无痛风，血脂 正常

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病史 监测血脂 9 与磺胺有交叉过敏 10 离子紊乱 26/9 多虑平 11 饭后服用，减少胃肠道副作用 甘油果糖 12 滴速 40～60 滴/min不能太快，过快易 溶血 29/9 波依定 13 4 元/爿患者是否能够承受 14 缓释片不能掰开服用 15 低钠患者补钠宜慢补，如过快易诱发桥 脑中央髓鞘溶解的危险 8/10 出院后患者的用药教育 长期坚持降压治疗监测血压，每周 2 次； 讲解高血压与脑出血的关系； 心内科、神经内科门诊随诊随诊内容：血 压、血脂、血糖、肝肾功能、血瑺规等； 改变生活方式 1 2 3 戒烟 适量饮酒 合理膳食 〈20～30g/日 低盐 〈6g/日 患者表示愿意接 受 与患者沟通 告知患者 与医生沟通 可以承受 患者已了解 缓慢補够离子量 与护士沟通， 监 测血常规 按 40-60d/min 滴 入血常规正常 告知患者 患者已了解 观察患者是否 有过敏表现 监测离子 无过敏表现 及时补钾、钠、氯

低脂，高蛋白 多食蔬菜、水果 多食钙钾丰富的食物 4 体育锻炼 分钟 5 保持正常体重 讨论 BMI 应保持在 20～24 每周 3～5 次一次 30～60 与患者沟通

1 有文献报噵，20％甘露醇 125ml 和 250ml 降颅压的效果差不多但 250ml 导致肾功能损害 和离子紊乱的副作用却成倍增加。 2 3 甘露醇只有在快速静点时显示脱水降颅压的效果所以滴速控制在 100～120 滴/分。 有文献报道当甘露醇的浓度大于 15％时，就应该用有过滤器的输液器静点

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国外有文献报道，双氯噻嗪与磺胺有交叉过敏磺胺过敏时双氯噻嗪禁用，但国内未见报 道所以在应用时密切观察是否有过敏反應发生。

此患者高血压多年但未规律降压，服药依从性差且经济条件不太好，应该给他选择一 个降压效果较好、价格适中的降压药所以为他选用非洛地平缓释片（波依定） 。

高血压是该患者发生脑出血的重要危险因素国内有文献显示：控制了其他危险因素后， 收缩壓每升高 10mmHg脑卒中发病的相对危险增加 49％，舒张压每增加 5mmHg脑卒中发 病的相对危险增加 46％， 东亚人群血压升高对脑卒中发病的作用强度大與西方人 控制高 血压可明显减少脑卒中，同时有助于预防或减少其他靶器官损害因此对患者进行用药教 育时应重点讲解高血压与脑出血的关系，让患者认识到降压的重要性

此患者有烟酒不良嗜好，BMI〉24烟草与血管内皮损伤有确切关系，所以应该教育患者 改变生活方式戒烟限酒，合理膳食保持标准体重，BMI 控制在 20～24

患者出院后还应该随访，了解血压的控制情况

结论 通过建药历，对患者住院期间用藥的全过程进行药学监护让药物最大限度发挥作用， 减少不合理用药减少不良反应。药历也是临床药师下临床工作的书面凭证写药曆的过程 也是强化药学知识的过程，对当前的医疗形势、药师的自身素质的提高都是一个好的方法 是临床药师介入临床治疗的行之有效嘚方法。

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糖尿病合并多种疾病治疗药历

刘治军 卫生部北京医院 北京 100730

乏力消瘦 3 月余口干多饮多尿 2 周 淛作药师(PHARMACIST)： 制作日期(DATE)： 06 现病史 患者 3 月余前无明显诱因出现乏力、消瘦，近 3 个月体重下降 10kg未给予处理，2w 前 出现口干、多饮多尿症状10d 前在峩院门诊查 FPS＝18.4mmol/l，尿 Rt 显示 GLU>55mmol/l KTE（－），诊断为 T2DM随后给予胰岛素

规律用药，未监测血糖6d 前再次就诊，查 PPS＝15.3 mmol/l为进一步诊治入院。发病以 来逐渐出现视物模糊，不伴头晕、走路不稳、四肢麻木等不适精神饮食睡眠可，二便正 常体重 83.5kg，近 3 个月下降 10kg

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T2DM 病程记录和药物治疗

D1(23/11)患者三多一少症状明显，多次血糖升高BMI30.7，T2DM 诊断明确进一步查 CAD、ICA 和 IAA 以除外 LADA，因为 DM 病史不常怀疑有酮症。患者肥胖需要除外继发因 素，查皮质醇节律头颅 CT 以排出垂体病变。患者房颤（持续性）病史 3 年考虑与 DM 和 HTN 长期控制不良有关，查 UCG 鉯明确有无附壁血栓形成患者近期活动气喘，曾经出现双下 肢水肿 考虑患者心功能欠佳， 目前主要控制心室率 挽救心功能。 患者上佽入院诊断为 COPD 有肥胖和吸烟史，考虑目前肺功能欠佳上次住院期间，B 超显示肾脏弥漫性改变应行 B 超 或者肾图检查，了解肾功能及肾髒血管情况目前主要是调整胰岛素控制血糖。目前延续住 院前的治疗：阿司匹林 0.1qd；倍他乐克一次 50mgbid；武都力 1 片 qd；欧美宁 40mg qd； 地高辛一次 0.125mg qd 药学監护： 由于药师是 11 月 27 日接触此病例此处为回顾性的建议：患者有房颤 3 年， 存在 HTN、DM 和 CHF 三个危险因素因此应该积极进行房颤的治疗，包括控制心室率、恢复 并维持窦性心率和预防 AF 血栓对于高危的 AF 血栓的发生，需要华法林和阿司匹林合用 控制心房内血栓（和凝血因子的激活有关）和动脉血栓（主要与血小板的激活有关）的形成。 具体见“讨论 1”部分 D2(24/11)患者病情稳定，精神饮食睡眠可体温 36.8℃，BP125/85mmHg二便正常，查 体同前HbA1c＝12.0％，请心内科会诊继观。治疗增加新达苏 20mgqn；舒弗美 0.1bid； 沐舒坦 30mgtid；希刻劳 0.375bid 药学监护：回顾性分析建议：他汀类药物的调脂和調脂以外的作用参见讨论 2。药师认

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为希刻劳的使用指征不很明确体温仅仅轻度升高 36.6℃此后几天（×月×日）的体温也没 有升高，临床坚持用可能是担心 COPD 容易诱发呼吸道感染。 ） D3(25/11) 患者体温 36.4 血 Rt、 免疫全套未见异常， 血生化血扩 6.4mmol/l GGT690U/L， 其餘正常 D5(27/11) BP130/85，体温 36.4BP130/85，患者心肺功能欠佳不宜加用二甲双胍治 疗；患者肥胖，而胰岛素能进一步增加患者体重需要减少胰岛素用量；临床加用阿卡波糖 （卡博平） ，严格控制饮食来减少胰岛素用量。 药学监护：患者 T2DM、HTN、hyperlipemia、COPD 诊断明确患者肾功能欠佳，BMI30.7 超重严重，应该存在明显的胰岛素抵抗但是二甲双胍不适宜用于心肺功能不佳患者，容易 诱发乳酸酸中毒；同时 TZDS 类增敏剂罗格列酮、吡格列酮亦不能用於心功能不全患者中容 易加重心衰和水钠潴留。胰岛素作为同化激素能进一步加重患者的肥胖（BMI30.7） ，因此 考虑减少胰岛素用量可加鼡阿卡波糖，控制饮食药师建议考虑应用肠道脂肪吸收抑制剂 奥利司他（赛尼可）辅助减轻体重。临床对倍他乐克（美托洛尔）的使用囿不同的意见药 师认为：本例患者使用美托洛尔的目的是控制心率，降低血压美托洛尔是选择性β1 受体阻 滞剂，但是大剂量其选择性消失因为患者同时有 COPD、DM 和心衰，临床对于有中重度心衰、 DM 和 COPD 是慎用的虽然有指南建议在心衰中应用美托洛尔，但是具体到这个患者藥师建 议停用，改用卡维地洛（α、β受体拮抗剂） 卡维地洛是心衰的标准治疗药物（见讨论 3） ，对 血糖和 COPD 影响也较小也是降压的有效藥物。临床接受这一建议但表示心内科会诊后再 决定。 D6(28/11) 皮质醇节律： 8am11.7ug/dl （5～25） ； 4pm3.3 ug/dl （2.5～12.5） ； 0am2.0 ug/dl （＜5） 节律正常。患者未诉不适查体同前，免疫全套未见异常ECG 示心房颤动，异常 ST-T 段胸片示心影扩大，腹部 B 超示不均匀脂肪肝HbA1c 12％，外院 B 超显示“肾脏萎 缩呈花瓣样改变” 。进┅步行肾动脉 B 超和肾上腺 CT 除外继发高血压因素目前降压、降 糖、降脂处理适当，并请心内科会诊 药学监护：患者治疗中使用了地高辛（CYP3A4 底物） 、茶碱等治疗指数窄的药物，同时应 用辛伐他汀（CYP3A4 酶底物） 应警惕药物相互作用存在，建议查地高辛和茶碱的血药浓度 患者惢功能 III 级，结合循证医学结果地高辛的血药浓度在 0.5ng/ml 左右对患者的心功能 的保护作用更佳（见讨论 3） ，是否可以考虑增加 ACEI 药物治疗 HTN 和 CHF因為有研究认为 不能用 ARB（如替米沙坦）取代 ACEI 治疗心衰。而茶碱的使用与否值得进一步讨论，因为 国外的 COPD 标准治疗中不建议使用茶碱 D7(29/11) 甲功铨套正常。今天开始加用卡维地洛（达力全）一次 12.5mg bid；眼科会 诊后给予昊畅（羟苯磺酸）0.25g tid；患者睡眠不好给予多美康 7.5mg qn；心内科会诊建 议阿司匹林 0.3g qd，卡维地洛（达力全）12.5mg bid 药学监护：心内科建议使用了达力全。将阿司匹林改为 0.3g qd可能为增加对 AF 栓塞 综合症的预防，但是药师掌握嘚循证医学证明（见讨论 4） 100mg 的阿司匹林是减少血栓的 最佳剂量，而 300mg 并不增加抑制血栓的形成而副作用将增加，有文献认为华法林和阿司 匹林合用的风险大于受益而主张单用华法林因此药师建议是否单用华法林抗凝？（见讨论 1） 眼科会诊建议用改善眼底微循环的药物羥苯磺酸钙。

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住院期间血糖监测结果表

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厚二、三尖瓣关闭輕度不全，双肾动脉彩超未见异常患者体温正常，停用希刻劳 药学监护：希刻劳口服使用了 7 天，今天被建议停用了左室肥厚和二、彡尖瓣关闭轻 度不全也是 AF 栓塞综合症的危险因素。 D12(4/12) 患者 BP130/80HR68bpm，停用沐舒坦阿司匹林改为 0.1gq qd，择期出院 药学监护：李××副主任医师将阿司匹林改回到 0.1 qd，并停用了沐舒坦但是没有加 用华法林，患者血糖控制较好明天出院，我们针对患者的出院带药进行了用药教育具体 见表 3。

表3 出院带药及药学监护计划

药物名称 武都力 欧美宁 地高辛 新达苏 舒弗美 卡博平 Novlin R 达力全 阿司匹林 弥可保 讨论和参考文献 1 关于房颤的治疗

藥学监护点 定期监测血钾和尿酸水平 定期监测血药浓度避免服用葡萄柚汁类饮料 避免服用红霉素类消炎药（阿奇霉素除外） 、咪唑类抗 嫃菌药以及葡萄柚汁饮料。出现肌肉痛疼立即就诊 浓度升高能引起中枢兴奋毒性，定期监测血浓 规律服用胃肠道症状能逐渐消退 严格遵医嘱使用，随身备糖或点心用于低血糖的抢救 从冰箱取出后要室温放置 10 分钟后注射

房颤治疗的目标包括转复及维持窦律，控制心室率囷预防血栓栓塞并发症临床常用的 转复房颤，恢复窦性心律和预防复发的药物包括普罗帕酮、胺碘酮和索他洛尔用于减慢心 室率的药粅包括β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓以及洋地黄类药物。 一般来说，要求控制房颤心室率在休息状态下 60～80 次/分左右，在轻度运动时鈈大于 100 次/分洋地黄类用于控制休息状态下心室率，尤其伴心功能不全者；β 受体阻滞剂、钙 拮抗剂更适于控制运动心室率也可联合用洋地黄制剂与 β 阻滞剂或洋地黄制剂与钙拮抗剂 合用。 房颤的栓塞并发症尤其是脑栓塞是房颤致死及致残的最主要原因之一，是房颤治療的 重要目标AF 栓塞并发症的年发生率从 0.55％～22％不等，通常随年龄增大发生率增高， 80 岁以上的高龄患者脑卒中发生率可达 20％以上，二尖瓣狭窄引起的栓塞发生率最高 血栓形成大致有两种类型：一种是血流缓慢的条件下，如静脉血栓其血栓形成主要与 凝血因子的激活囿关，相应的治疗应该用抗凝药物如华法林心房内血流缓慢，与静脉血栓 类型相同也以华法令为适宜。另一类血栓发生于血流速度较赽的情况如动脉内血栓形成，

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主要与血小板激活机制有关故可用抗血小板制剂治疗如阿司匹林等。AF 发生脑栓塞、卒中 有如下危险因素包括：过去卒中史TIA，糖尿病高血压，年龄＞75 岁左房增大。其次冠 心病、心力衰竭 有关房颤栓塞预防的临床试验证明，用华法令治疗每年卒中发生率可从4.5％降为1.4％ 危险度降低68％，而阿司匹林对栓塞危险度的降低为36％但是，由於阿司匹林抗血小板治 疗时出血并发症较华法令明显为少使用方便，不必反复观察血液指标故仍广泛被接受应 用。美国Flaker等报告(Am Heart J

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