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小儿肠造瘘护理体会
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　　【摘要】 回顾分析肠造瘘患儿的护理资料， 总结肠造瘘护理体会。肠造瘘围手术期心理护理以及造瘘口护理对患儿的康复有重要的价值。 中国论文网 /6/view-7122511.htm　　【关键词】 小儿肠造瘘；护理 　　DOI：10.ki.11-5547/r. 　　肠造瘘术是外科常见的治疗方法， 常作为结肠、直肠和肛门严重疾病的Ⅰ期手术治疗， 用于解除肠梗阻、控制肠道炎症， 是挽救生命、治愈疾病的重要手段[1， 2]。小儿肠造瘘大多是暂时性的， 术后6个月左右， 患儿全身情况好转后可进行关瘘术， 以恢复正常的肠道功能。由于患儿年龄小， 不会配合， 自我护理能力差， 护理不当可因多种并发症增加患儿痛苦， 影响二次手术效果， 甚至影响患儿的生长发育， 严重者导致死亡。现将本科2010年1月～2014年12月收治的63例肠造瘘患儿围手术期护理体会报告如下。 　　1 临床资料 　　选取2010年1月～2014年12月本科收治的肠造瘘患儿63例， 其中男51例， 女12例。年龄1 d～13岁；其中先天性肛门直肠畸形38例（60.3%）， 先天性巨结肠10例（15.9%）， 坏死性小肠结肠炎2例（3.2%）， 先天性肠闭锁8例（12.7%）， 其他疾病5例（7.9%）。 　　2 护理 　　2. 1 术前护理 　　2. 1. 1 心理护理 大多数患儿家长对术后并发症护理及预后、远期生活质量过于担忧等会产生焦虑不安情绪， 表现出高度紧张、焦虑、恐惧及担心自责等不安心理。术前向家属详细讲解疾病知识、手术前后注意事项及预期等；介绍患同种疾病患儿家长相互认识、沟通交流， 是一种非常有效的心理疏通手段[3]。让家长们分享学习护理此类患儿的经验， 以一种积极的心态投入到患儿的护理过程中。 　　2. 1. 2 肠道准备 肠道准备的目的是清除肠道内粪便、减少肠内细菌数， 防止感染发生。无梗阻患儿术前3 d半流质饮食， 术前1 d流质饮食， 术前晚及术晨清洁灌肠， 有梗阻症状患儿入院后开始每天行清洁灌肠， 粪便中含有大量细菌， 不仅存在于粪便中， 而且大量粘附在肠黏膜表面。为避免术后感染， 肠内使用抗生素已成为必然。根据医嘱术前3 d给予甲硝唑、庆大霉素颗粒等肠道内抗生素口服。 　　2. 2 术后护理 　　2. 2. 1 一般护理 术后密切观察生命体征变化并记录。保持呼吸道通畅， 防止舌后坠发生；及时清除口腔分泌物， 避免呕吐物误吸引起窒息。小儿体温调节中枢未发育完善， 易受周围环境温度影响， 术后发生体温过高或过低。室温保持在24～26℃， 必要时加电热毯或热水袋， 维持患儿正常体温。高热患儿尽量减少衣物， 体温>38.5℃时， 遵医嘱物理或药物降温。做好皮肤护理， 协助患儿更换卧位， 检查受压皮肤情况， 保持床铺清洁干燥。了解造瘘的类型及部位， 如放置引流管应保持通畅， 避免引流管扭曲、折叠及滑脱， 并记录引流液的颜色、性质及量。 　　2. 2. 2 观察造瘘口肠管情况 ①正常肠造口黏膜红润有光泽， 如果肠黏膜呈暗红色或呈黑色改变， 应警惕造瘘口缺血坏死， 及时通知医生处理。②观察有无造口回缩， 正常造瘘口术后一般高于周围皮肤1～2 cm， 如发现低于周围皮肤或发现造瘘口周围缝合线脱落应及时通知医生处理， 以免造瘘口缩回腹腔造成严重腹腔感染。③观察肠造瘘口排气排便情况。术后早期从肠造口排出少量鲜红或淡红色的液体， 1～3 d会排出粪便， 如进食后3～4 d仍没有大便排出， 应查看造口有无狭窄或粪便堵塞， 可用无菌橡胶肛管缓慢插入造瘘口并注入适量的石蜡油， 或温生理盐水灌肠等方法刺激肠道蠕动排便。 　　2. 2. 3 营养与饮食 肠造瘘术后早期胃肠外营养是主要的供应途径， 注意保持水电解质平衡， 准确记录24 h出入量， 必要时应用输液泵24 h匀速泵入静脉营养液。肠蠕动恢复， 造瘘口排出粪便， 腹部胀气消失后可考虑经口喂养。指导患儿先适量饮水或流质饮食， 逐渐过渡到普通饮食。避免牛奶、豆浆、甜食以及患儿平时不常食用的食物等， 以免引起腹部胀气及其他不适。如大便稀薄可适当口服蒙脱石散收敛大便， 避免水分过多丢失。小肠造瘘患儿营养物质吸收相对困难， 建议选择特殊营养配方奶粉喂养直到二次手术完成， 以促进营养物质吸收， 确保患儿生长发育良好。 　　2. 2. 4 造瘘口护理 重点是维护其排气排便功能， 减少并发症发生， 并发症以造瘘口周围皮炎最常见[4]。①观察造口有无异常， 注意保持造口周围皮肤的清洁干燥， 用凡士林或盐水纱布外敷造瘘肠管， 保持肠管湿润并及时更换敷料， 防止感染。②一般术后2～3 d肠蠕动恢复后可开放造瘘口。排便后及时用1：2000的洗必泰或碘伏棉球擦拭， 瘘口周围涂氧化锌软膏保护皮肤， 避免粪便污染造口， 防止造口皮肤糜烂及造口周围炎症的发生。③术后早期开放造口。定期以手指扩张或温生理盐水灌肠扩张造口， 防止造口狭窄。④出院前指导家长学会造口护理方法及如何更换造瘘袋。扩张造口2次/周， 持续3个月， 防止造口狭窄。养成定时排便的习惯， 按顺时针方向轻揉腹部10 min/d， 以便粪便排出。 　　2. 2. 5 旷置肠管的管理 传统观点认为肠管在旷置期间因无肠道内容物进入， 没有粪便污染， 减少了感染的机会， 有利于受损肠壁黏膜的修复。近年来发现旷置肠管均存在不同程度的废用性萎缩和结肠炎症状， 其病理性改变会影响到肠造瘘闭合术的手术效果， 导致术中肠管吻合困难、吻合口狭窄及肠功能恢复慢等， 故对旷置肠管的管理及护理干预日趋重视。温盐水清洁回流灌肠1～2次/d， 能将肠腔内的残留粪质、黏液、脱落细胞、病原体及炎性细胞等特定细菌有效清除， 减轻旷置肠管的废用萎缩程度[5]。患儿出院后家属持续进行护理直到二次手术前。 　　2. 3 健康指导 患儿衣物要舒适柔软， 避免穿紧身衣裤， 以免压迫摩擦造口， 影响血液循环；教会患儿家属正确使用造口袋， 掌握护理技巧， 减少并发症。如有结肠回缩、造瘘口感染， 应及时到院复诊。 　　3 小结 　　肠造瘘的目的是为了减轻患儿痛苦， 提高患儿生活质量， 是抢救生命、改善生活的重要手段， 手术前后的心理疏导以及造瘘口的护理尤为重要。护理不当可出现多种并发症， 甚至危及生命。护理人员应与家长共同努力， 尽量降低患儿的不适感， 减少肠造口并发症的发生率， 提高患儿的生活质量。 　　参考文献 　　[1] 杨雪， 贾晓蓉， 肖亮.低位直肠癌术后肠造瘘护理体会.实用中医药杂志， 2014， 30（9）：878. 　　[2] 唐维兵， 徐小群， 耿其明， 等.新生儿结肠造瘘术165例分析.临床小儿外科杂志， 2008， 7（5）：41-43. 　　[3] 王虹.结肠造瘘口术后护理体会.现代医药卫生， 2007， 23（5）： 747. 　　[4] 徐玉香， 徐亚娟， 陈翔， 等.婴幼儿肠造瘘围手术期的管理.护士进修杂志， 2012， 27（7）：611-613. 　　[5] 郁红菊， 孙茜， 李继婷， 等.结肠造口周围皮肤并发症的原因及护理.医学研究生学报， 2009， 22（5）：519-521. 　　[收稿日期：]
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改良造口袋粘贴法在肠造瘘术后患儿造口护理中的应用
【摘要】：目的观察改良造口袋粘贴法在肠造瘘术后患儿造口护理中的应用效果。方法选取我院2011年6月—2013年6月行肠造瘘术后患儿86例,按随机数字表法分为对照组和观察组各43例。对照组采用传统造口袋粘贴法,观察组采用改良造口袋粘贴法,即在粘贴造口袋前先粘贴1张3 M水胶体敷料。比较两组患儿造口周围性皮炎发生率、皮肤损害的程度及造口袋使用时间。结果对照组患儿造瘘口周围皮肤完整7例,轻微红斑15例,明显红斑11例,融合性皮炎6例,溃疡出血4例,周围性皮炎发生率为84%,造口袋使用时间为(2.45±1.68)d。观察组患儿周围皮肤完整40例,轻微红斑3例,周围性皮炎发生率为7%,造口袋使用时间为(6.12±1.05)d。观察组周围性皮炎发生率、皮肤损害程度均低于对照组,造口袋使用时间长于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。结论改良造口袋粘贴法降低肠造口周围性皮炎发生率,减轻造口周围皮肤损害的程度,延长造口袋使用时间,进而减少造口袋更换次数,能有效地保护造瘘肠管及其周围娇嫩的肌肤,值得在临床推广使用。
【作者单位】：
【关键词】：
【基金】：
【分类号】：R473.72【正文快照】：
新生儿肠造瘘术是抢救先天性肛管畸形、肠坏死合并休克及腹腔广泛感染等危重急腹症的常见手术方式,是对新生儿结肠闭锁、先天性肛管畸形、各种感染和外伤所致肠穿孔、先天性巨结肠并发严重小肠结肠炎等不能耐受I期手术的新生儿,施行的暂时性粪便改流方式,是挽救患儿生命、治疗
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肠闭锁是指胚胎期肠管发育，在再管化过程中部分肠道终止发育造成肠腔完全或部分阻塞。完全阻塞为闭锁，部分阻塞则为狭窄。
肠闭锁概述
　　1、胚胎发育阶段实心期中肠空化不全可产生肠闭锁或狭窄。
　　2、胎儿期肠管某部的血运障碍，如胎儿发生肠扭转、肠套叠、胎便性腹膜炎及粘连性肠绞窄、肠穿孔、内疝、肠系膜血管发育畸形致成肠管某部血运障碍，使肠管发生坏死、吸收、修复等病理生理过程而形成肠闭锁。北京儿童医院曾见到7例肠闭锁，切除标本的肠腔内呈肠套叠改变，并多次见到肠闭锁合并腹腔内粘连及散在钙化灶的病例。先天性肠闭锁最常见于空肠下段及回肠，十二指肠次之，结肠闭锁则较为少见。而肠狭窄则以十二指肠最多，回肠较少。肠闭锁有两种病理形态：一种为膜式闭锁，肠管内有一隔膜将肠腔隔断形成闭锁，多见于十二指肠及空肠，外观仍保持其连续性。另一种肠管外观失去其连续性，或仅有一纤维索带相连，梗阻两端肠管均呈盲端，多见于空肠下端及回肠。单一闭锁较多见，也有多发闭锁者约占7.5%～20%.闭锁近端肠管因长期梗阻而扩张，直径可达3～5cm，肠壁肥厚，也可发生局部贫血、坏死、穿孔。远端肠管细小瘪缩直径4～6mm，腔内无气，仅有少量粘液及脱落的细胞。若肠闭锁发生在胎便形成以后，闭锁远端可有少量黑绿色胎便。
　　先天性肠闭锁与肠狭窄以呕吐为突出表现，患儿出生后几小时至l～2天内即出现频繁呕吐，量多，大多数病例呕吐物含有胆汁，少数病例呕吐物为陈旧性血性。无正常胎粪排出。或仅排出少量灰绿色胶冻样便。高位肠闭锁或狭窄一般无腹胀，仅为上腹轻度饱满；低位肠闭锁或狭窄则腹胀明显，甚至可见肠型。剧烈呕吐可引起脱水、酸碱失衡及电解质紊乱。X线腹部平片，高位闭锁或严重狭窄可见到胃及十二指肠部位有2～3个液平面，而空肠不充气；低位闭锁或严重狭窄则可见多数扩大的肠曲和液平面。
　　新生儿生后开始持续性呕吐，无正常胎粪排出或有进行性腹胀，即应怀疑有肠闭锁的可能。如做肛门指检及温生理盐水或1%过氧化氢液灌肠仍不排正常胎便，可进一步除外胎便性便秘及先天性巨结肠。过去用Farber试验，检查胎粪中无角化上皮细胞及胎毛以诊断肠闭锁，对3个月以内胎儿形成肠闭锁者有诊断价值，但对中、晚期胎儿由于机械性或血管性所致的肠闭锁则无诊断意义。腹部X线平片在诊断上有很大价值，高位肠闭锁立位X片上腹可见2～3个扩大的液平面，其他肠管完全不充气，低位肠梗阻可见多数扩大肠曲与液平面。钡灌肠可见瘪缩细小的胎儿型结肠，胎儿型结肠的特点：①直径约0.5cm；②结肠袋状皱襞不明显；③结肠较直而短，通过钡灌肠结果，可除外先天性巨结肠与肠旋转不良。
　　肠闭锁诊断一经确立，应在保证安全的情况下尽早手术，否则可能引致肠穿孔，最终造成腹膜炎、感染中毒性休克直至多脏器衰竭而死亡。
　　国内外常用的手术方式、方法很多，但最终的目的都是重建消化道、恢复肠道的通畅性。结合国内的具体情况(如经济承受能力、传统观念思维等)，手术原则为尽可能一次性手术根治。
　　1、肠切除吻合术：手术中切除闭锁病变所在肠管，闭锁近端根据扩张程度及肠壁的厚度、弹性适当切除，通常切除长度约10-20厘米，断端行端-端吻合、端-背吻合或长斜型吻合等，也有部分医生习惯先将闭锁近端肠管修剪缩小管径后再行端-端吻合。
　　2、一期肠造瘘术：闭锁远端肠管发育不良，可能存在功能性障碍：如胎粪性腹膜炎所致肠闭锁；回肠远端、结肠闭锁所致胎儿结肠改变等情况应分期手术，一期肠造瘘位置的选择应该慎重，以免术后腹泻出现脱水及电解质紊乱，通常造瘘术后3月左右再次手术闭合瘘口。
　　3、一期肠外置术：对于较高位置的闭锁、肠穿孔、其他器官系统并发症多、病情危重等病人，无法承受一次性根治手术或一期吻合手术风险太大的病人，应果断行肠外置术，以缩短手术时间，减少手术打击，避免手术污染，先行抢救生命。术后病情稳定后，3-7天内再次手术行肠吻合术或正规肠造瘘术。
　　4、肠切除&丁&字吻合术：手术中发现病人自身肠道条件不好，手术医生对于一期吻合没有把握，可疑术后出现吻合口瘘或吻合口严重狭窄，可以采用&丁&字吻合的方式，一般高位闭锁采用&倒丁&字吻合，腹壁造瘘口可以置管引流扩张的近端肠管内肠液，减轻肠腔内压力，保证吻合口的愈合环境，同时还可以择机经瘘口插管推注进行肠内营养；低位闭锁适合&正丁&字吻合，术后一旦吻合口狭窄或闭锁远端肠功能障碍可以部分替代肠造瘘的功能而不致引起严重的腹胀。&丁字&吻合术后病情恢复满意，造瘘口无保留必要时可以择期关闭瘘口，一般周期为1-3月。
　　多数病人预后满意，经过较短时间的恢复，可以正常进奶，体重增长，生长发育可达正常同龄儿水平。
　　少数病人可能出现手术吻合口狭窄，术后仍有程度不同的呕吐，体重不增甚至反降，症状持续时间长会出现慢性脱水及电解质紊乱，严重影响生长发育、经保守治疗无效者可再次手术行原吻合口切除重吻合术，实际临床工作中，多次手术、多次吻合的病例并不少见。
　　肠闭锁病人相对其他消化道手术术后肠功能恢复较慢，完全恢复至少需要1-2月，开始喂养后应采用少量多次的喂养方式，奶后轻拍、床头适当抬高等措施可以有效的减轻呕吐症状，不主张使用胃肠动力药物等其他刺激肠蠕动的药物，手术切除肠管过多造成腹泻及吸收障碍者适当进行胃肠外营养。
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