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协会公益活动
医师多点执业 各国规定不同
09:58:47作者：中国医师协会 谢启麟 马彦茹 李鸣莉
【大、中、小】
&　　国外医师多点执业的管理大都纳入对医生的整体管理之中，不同国家的卫生行政管理部门或行业组织对多点执业要求不一。奥地利要求必须是资深专科医师;澳大利亚要求必须是高年资医师;印度尼西亚要求必须是资深医师;阿根廷要求医师毕业后必须在公立医院工作7年以上;葡萄牙规定医院业务领导不得多点执业;美国要求按照医师执照所属州执业;德国、瑞典对多点执业的地点作了规定;英国要求医师每周要在公立医院工作4天;爱尔兰要求医师每周在公立医院工作33小时;澳大利亚规定了医师多点执业的时间、数量及范围;泰国医师多点执业有行业认证程序等。
　　古巴 医师医院全姓&公&
　　与世界上大多数医师都是自由执业者不同，实行公立医疗体制的古巴，所有医务人员都是国家的雇员，领取国家固定的工资。在以家庭医生和社区联合诊所为核心的医疗体系中，医师多点执业或兼职执业的模式在古巴缺乏存在的背景。
　　古巴实行公立医疗体制，医疗融资完全依靠国家税收，医疗供给禁止私人进入。国家承担医疗服务的全部责任，医疗服务的公平性、全民覆盖原则得到普遍认可。家庭医生和社区联合诊所是整个医疗体系的核心。
　　古巴的医疗经费一直在GDP中占有较高比例，即使在经济困难时期也是如此。其医疗制度是把资源投到基础医疗的医务人员方面，而不是购置昂贵的药物和设备，从而使医疗服务业成为高科技的&劳动力密集行业&。古巴的医生是古巴政府的一项大规模计划中的一部分，他们为遭受自然灾害的国家和地区(特别是第三世界国家)提供免费医疗服务。目前许多美洲的医学院学生在位于古巴的拉丁美洲医学院接受培训。古巴十分重视对医护人员的培养，人均医生占有量在世界上名列前茅，医护人员资源相对比较充实。医院和医疗人员不会因病人患病的不同而差异对待。
　　据世界卫生组织统计，古巴每170人中就有一位医生，拥有世界第二高的医生比例，仅低于意大利。
　　英国 &四加一&模式
　　英国在2001年对医师执业作出了限制规定。对于新进入国家医疗服务系统(NHS)的医师，必须工作7年以后，才能选择其他医疗机构执业。英国政府也曾通过限制公共卫生部门执业医师从事私人医疗服务的薪资水平作为对医师&双重执业&的回应，如全职顾问医师从事私人医疗服务的所得收入，不得超过其在NHS系统所得总收入的10%。同时，对于NHS系统内签署全职合同的医师，虽然允许他们在私人医疗机构从事诊疗服务，但必须把他们在NHS系统工资的9%上交。
　　英国政府也计划对在NHS系统内长期工作的医师进行奖励，将薪资增幅与参与NHS相关活动挂钩。但是在2003年，政府在与工会商议后不得不妥协，医师并不需要向NHS作出实质性保证(是否在私人医疗机构执业)也可以提高薪酬水平。
　　英国医师执业基本上是&四加一&模式，要求公立医院医生每周5个工作日，只要4天在医院工作，剩下1天就可以选择在其他医院或者基层医疗机构行医。大部分专科医师受雇于医院，但公立医院注册医师是可以在私人医疗机构兼职的，专科医师需要完成公立医院任务，才可以到私人医疗机构兼职。
　　加拿大 防止私立医院谋求政府补贴
　　在加拿大，医师注册由各省医师协会负责。比如在安大略省，即应向安大略省内外科医师协会申请。想要到省外执业，必须申请同等登记证，并依照《安大略医务人员法》有关国内贸易协议的劳动力流动条款来评估。通过申请者，可以领到&省外执业证&。靠近北极地区的纽纳武特地区不受限制。
　　2009年，魁北克省医师协会与安大略省内外科医师协会订立协议，方便两个省之间的医师流动。适用于持有全面的、不受限制的、无条件的独立执业许可证的医师。
　　加拿大对私人执业限制很严，其严格程度甚至被称为&可与古巴及朝鲜相提并论&。能不能在私立医院行医，加拿大10个省的立场各不相同。总的来讲，其目的不是将私人执业定性为非法，而是防止私立医院依赖来自公立医院的政府补贴谋求发展。
　　不管哪个省，医生都可以自由退出公共计划。除了曼尼托巴、新斯科舍、安大略省外，其他7省退出的医师可以自由收费。而在这3省，私人行医的收费不能高过公共计划的可付费用。在这3省私人执业并不违法，但受价格的限制。
　　美国 限制住院医在外执业
　　美国医师大都是自由职业者，独立开业，他们利用医院的床位、仪器、设施和辅助人员对病人进行诊断和治疗，独立向病人或者保险公司或者政府收取费用。医院则根据病人的疾病分类和在治疗过程中提供的手术和服务等级独立收费。除了自己的诊所，医师可以在不同的医院行医。因此，对于很大一部分(75%左右)的自由执业医师而言，由于其与医院不存在直接的雇佣关系，只需要满足各州卫生管理委员会的相关要求，即可以在该州执业。
　　美国对医师多点执业的限制，主要集中在对住院医师在外执业方面，是通过行业协会制定的规章来实现的。美国医师执照指南明确禁止住院医师在院外执业。该指南规定：所有医师执照的申请者，必须在得到美国研究生医学教育委员会或者美国骨病协会所认可的研究生训练项目中完成至少3年的训练，才可以申请无限制的医师执照。只有被认为有资格取得无限制医师执照的医师，才能够独立为患者提供服务，而住院医师根本无法取得这个执照。
　　美国急救医学协会对于急诊科住院医师在外执业也作出了禁止性规定：只有急救医学的专家才能够独立提供急救护理。该专家必须得到美国急救医学委员会，或者美国骨病协会，或者美国骨病急救委员会的认证，或者完成美国研究生医学教育委员会或者美国骨病协会所认可的急诊科住院训练并且通过考试。住院医师和其他不满足条件的医师，则不足以独立胜任急诊科艰巨复杂的急救工作。美国急诊科住院医师指导委员会也作出了相似的规定：急诊科的医护工作必须由完成符合相关规定的住院实习项目的医师完成。实习医师不能够单独执业。
　　美国主要通过一系列影响医师收入的方法，让医师对是否多点执业进行考量和判断，从而避免因为医师多点执业而降低其工作效率和动力。
　　德国 多点执业有3种类型
　　德国医师的多点执业类型主要包括院外医师制度、急救值班制度、开业医师代理制度3种。
　　院外医师制度：即开业的专科医师与特定的医院订立契约，利用医院的设备和医院职员等诊治自己的患者。在德国总体而言，在医院供职的医生中有6%为院外医师，其所收取的诊疗费的一部分应按照合同规定上缴医院。
　　急救值班制度：德国实行急救值班制度，根据德国医师协会和保险医协会联合制定的《共同急救业务规则》的规定，下列人员都有参与急救值班的法定义务：合同医生、经认可具有开业权限且该认可与一般诊疗领域相关联的医师，以及从事自由诊疗的开业医师。在德国，除开业医师外，还有约1.1万名其他医师也有权提供门急诊服务，他们通常是医院的科主任，被允许在特定的时间(如下班后)提供一定的服务。这约占2%的门急诊服务量。
　　开业医师代理制度：根据相关的法律规定，开业医师原则上可以相互代理。在代理关系结束后，患者仍由原开业医师诊疗。代理医师按照法律规定到被代理医师的执业地点从事代理医师业务的，属于法律所允许的多点执业情形。
　　澳大利亚 可以在公家领地干私活
　　在澳大利亚，医学专家大部分集中在大型国立医院，尤其是大学附属医院。公立医院的高年资医师分为全职医师和非全职医师两种，且大多数为非全职医师。非全职医师每周在国立医院上班的时间是固定的，剩下的时间则可以到外院(一些规模较小的国立医院和私立医院)以兼职的形式执业，通常一位医师可以同时在3家～4
家医院执业。
　　受聘于公立医院的专家被授予私人执业的权利，并具有按照基本的医疗服务费向有私人保险的病人收费的权利。公立医院每个医学专家在不同机构执业时间安排的比例是不同的，这主要取决于他们的雇佣合同条款。公立医院医师的私人执业活动可能是在公立医院中，也可能是在医院之外提供咨询服务。专家也可以在自己的诊室或私立医院开展一些基本的私人项目，也可以作为出诊医生在其他公立医院执业，以合同的形式按照服务项目或按次收费。但多点执业的医师，在私立部门执业的服务量不应超过政府规定的最大额度。公立医院工作的医师可以在公立医院之外私人执业，也可以在自己所工作的公立医院为有私人保险的病人看病，但私人保险病人所占用的病床数不能超过医院总病床数的25%。
　　在澳大利亚，医师多点执业不涉及医疗纠纷的处理困难问题。如果医师没有购买执业保险，病人不会找他看病，医院也不会聘请他当医生。因为一旦发生巨额赔偿，医生即使倾家荡产也赔不起。公立医院医师的执业保险费是由医院负责支付的。澳大利亚虽然医疗纠纷较多，但都是通过法律途径解决。除了保险公司和医院雇有律师外，许多高年资医师也聘请私人律师，一旦发生医疗纠纷，由相应的律师出面解决，丝毫不影响医师和医院的正常工作。
（作者：谢启麟 中国医师协会副秘书长；马彦茹 &中国医师协会编辑部副主任；李鸣莉 中国医师协会编辑部职员）
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All rights reserved北京市卫生局12月13日举行卫生系统医师多点执业工作会议。会上公布的《北京市医师多点执业管理办法(试行)》规定，拟在医疗机构多点执业的医师应取得医师执业证书，且具有中级及以上专业技术职务任职资格。符合条件的医师可向卫生行政部门申请注册，通过注册后可以在北京市内2至3家医疗机构依法开展诊疗活动。该将从日实行。
然而，“多点执业”媒体炒得火热 实际上却“叫好不叫座”。
2009年11月，卫生部下发《关于医师多点执业有关问题的通知》中明确指出：“从今年1月1日起，广东作为全国唯一省级试点，开展医师多点执业。符合条件的副主任职称以上医师，将可在广东省地域范围内多点执业。”
事实上，试点决定发出近4个月，省卫生厅依然没有得到积极的回应。“汕头、江门、珠海、广州、顺德，这些地方有人登记。但是什么人呢?如果是公立医院，可能是有合作性质的医院，或系统内的医院，再就是私人诊所。”显然，这些医疗单位并不全在“多点执业”想达到的效果范围内。
医师多点执业实行分类管理。第一类是医师进行对口支援等政府指令任务，由所在医疗机构批准。第二类是，医院之间以签订协议等形式，开展合作，医师可在合作的对方医院执业。而第三类，则是医师受聘于两个以上医疗机构执业的行为，应当向当地卫生部门申请增加注册执业地点。
目前社会广泛关注的，便是第三类行为，尽管其被认为将具有深远的意义，可能会推动人事制度改革，然而这却也是目前难度最大，动静最小的。许多深圳的多点执业的医生往往是按照前两类的方式在进行工作。也就是说还是按照行政部门和所在医院的要求在另一家医疗机构开展诊疗服务。
即便如此，多点执业推行半年多以来，尚无一人主动申请注册，成为卫生部门备案的“多点执业医师”。
医生、市民、院方，反应不一
医生多点执业 分身乏术
支持派：这些医生多数来自大内科，但挤出时间并不多。1.出台这样的政策，就是让以前的“走穴”式会诊从地下变成了桌面上的事，并且有相关法律法规约束。　2.这是大趋势，可以带动基层医疗水平提高，特别是中医，“望闻问切”就能治病，检查相对少。3、大内科疾病多数以诊断、调药为主，只需要化验单、B超结果等辅助诊断，对多点执业的医院手术室、监护设备等要求不高。
反对派：基层设备跟不上，外科医生“不愿意”。1.工作强度已经太大了，有时连中午饭都吃不上，我家阳台门已经坏了两个月，但是根本没时间修。 2.我涉及的领域专业性很强，基层更需要全科医生，如果看一些常见病、基础病就是弱项了，不见得对病人好。3.每个三甲医院的门诊、病房都是超负荷工作，根本没精力，多点执业，对医生的管理很容易出问题。4、社区医院的检查设备等硬件条件落后，病人在社区医院由大医院专家看了病，还得到大医院进行检查，反而为病人添了麻烦。
犹豫派：前提条件很多，要看衔接政策。
1、现在医生们的各项保险全部是由正在执业的医院负担，如果医院不希望医生外出执业，可以在很多方面“为难”医生，同时，拿着本医院的钱，却在帮其他医院工作，本身也有点说不过去。2、一般来说，本职所在的医院，大多不会希望自己的医生外出执业，并且医生外出时，就不再是某三甲医院的教授了，不能以本职医院的头衔去宣传。
市民议论：就近找专家是百姓最大的实惠、担心新政策成为“捞金”手段、“如果发生医疗事故，我去找谁?”。
院方反应：硬件设施不达标可能造成另一种资源浪费、最考验的是医院的管理能力、中医院资源优势和患者可能受冲击。
多点执业 看上去很美
医生多点执业的目的是要缓解医疗资源供需矛盾，也是要让有限的优质医疗资源尽量合理化分配，主要不是解决收入问题，而是解决人才的充分利用、健康发展和合理流动问题，让优质资源下沉到基层，引导更多的医务人员到基层医疗机构服务。
无论是患者、医生、医院还是上级主管部门，在‘走穴’中都将面临一定风险。走穴医生在水平较低的诊断和治疗方案基础上为患者治疗，极可能影响治疗效果；长途旅行的疲倦让医生很难保证诊疗水平；在实施治疗或手术后，一旦出现医疗事故，患者很难维权；个别地方医院打着邀请国内一流医生走穴的旗号，欺骗患者等等。
卫生部门推动的“医师多点执业”，要求医生进行注册、备案，并购买医疗责任保险，这与“走穴”有着本质不同，使医疗行为处于政策监管之下，有利于医生为患者提供更加系统的诊疗，保护患者的权益。
多点执业合法化给医生们带来的最大短期效应就是收入的提高；中小城市甚至是农村地区的患者，在某些情况下，不必千里迢迢赶到大城市，也不必饱受排队挂号之苦，而是有望在居住地附近的医院接受大城市大医院专家的诊疗服务；更为深远的意义在于，医生的身份性质将发生重大变革。在不远的将来，他们将不再是国家干部，而成为自由职业者，回归其本性。
不管是站在医生还是院长的角度都非常赞同医生多点执业，是能解决看病贵看病难的好事，值得推广。医生多点执业，跟医生走穴根本没有关系，也不是所有大医院的医生都可以多点执业，需要满足医生准入和技术准入的要求，而且医院硬件设施不达标，就算是大医生来了，手术也无法进行。多点执业需认真的建立整合型医疗卫生服务体系，实际上也最考验的是医院的管理能力。
在中国，医生能否成为真正的自由职业者？
我是自由职业者了吗？
一位医疗专家说，“医生是国家培养的，是公众资源，不是医院培养的。为什么要把医生限制在第一执业点，去第二执业点还需要经过第一执业点同意?我觉得新政策对比以前没有什么大的突破，医生还不能算是‘自由人’。”
公立医院的医生允许多点执业，是否说明这个医院有剩余劳动力呢?理论上可以这样推断。那么，政府该如何补贴这个医院?这是一个问题。另外，目前没有区分第二、第三执业点是公立医院还是民营医院，一个公立医院医生在民营医院多点执业的时候，是一种什么性质的行为?是否是国有资产流失的表现呢?因为政府是公立医院的出资人。
需要考虑卫生部门的监管能力，还有社会保障体制等深层次问题，要有很多配套制度出台。医生的工资是国家发的，不能乱来。所以谈论这个问题的时候，要搞清楚到底什么是自由职业者，什么是公务员。资质高的医生走穴率非常高，院长对知名专家的要求是，重要的会诊、重要的医疗行为要在场，其他的时间可以自己决定。这反映了一个本质的问题，中国优质的、经验丰富的医疗人力资源比较短缺。
职称的限制是不合理的，有用人才并不一定是有职称人才，在职称上造成一种人为的“歧视”。要达到真正的多点执业，就要参照国际做法，让医生成为真正的自由职业者，通过合同和法律约束即可。目前的人事制度、劳动制度、保障制度等让医生很难“自由”起来，恐怕医生也不愿意为了“自由”失去制度内的种种保障。
编辑：曾裕平 监制：任子宇医师多点执业须要理顺三个关系
　来源：　
　　长期以来，由于我国医疗资源分配不均，出现了一些利用业余时间从事兼职活动的人员。无论是“会诊”还是“走穴”，从根本上说都由我国社会转型期的基本国情所致。当前，《中共中央全面深化改革若干重大问题的决定》中明确提出“允许医师多点执业”，但通过什么样的政策或制度、法规“引导、规范、发展”医师多点执业，都需要深入思考。
　　首先，应当继续跟进国外成熟管理经验和发展趋势。如美国对于医生多点执业的规制方式，取决于该医生是私人执业还是受雇于某家医院。对于私人执业的医生，美国并未对其在其他地点执业进行禁止性规定，只要满足其所在州执业要求即可。近年来，许多美国医生放弃传统私人执业模式而选择受雇于某家医院，对于这一部分受雇于医院的医生，医院通过与其签订的合同对其加以一系列的限制，如限制医院雇佣的医生向其他医疗机构推荐患者等。在加拿大，医生能不能在私立医院行医，十个省的立场各有歧异、非常复杂。但总的来讲，主要目的不是将私人执业定性为非法，而是防止私立医院依赖来自公立医院的政府补贴谋求发展。澳大利亚的多数医生都是自由职业者，只有很少的一部分受雇在医院工作，他们的收入主要来自联邦政府医疗看护补贴计划的直接拨款，以服务的产出进行计算。
　　其次，应当注意多点执业过程中的相关利益集团诉求。医师多点执业的相关利益集团包括注册医师、患者、医师第一执业医疗机构、医师多点执业医疗机构、卫生行政部门、医疗保险管理部门等，这些利益集团有不同的资源、职责和利益诉求，应当充分整合资源、安排职责、解决诉求，如对于注册医师，应当加强医师注册管理，使其主动接受社会监督，防止未经批准的“走穴”性质的多点行医；还应适当提高准入门槛，充分保证医疗质量。对于患者，应主动做好信息公开，引导患者合理就医。对于执业医院，应签订执业合作协议，保障医师、医院合法权益，明确合作双方的权利、责任和义务，收入的分配和技术成果的归属、分享，违约责任和争议仲裁，医疗事故责任的分担等内容。对于卫生行政部门，应当纠正工作中的误区，使其明确多点执业能带来诸多好处。
　　第三，针对公立医院的管理者普遍存在的误区，如因担心自身的利益受损而普遍持反对意见，并导致了医师多点执业推行阻力较大，应当予以解答和引导，使其明确试点地区的成果和对第一执业医院的正面影响。卫生管理部门应正确处理好本单位与其他执业医疗机构的关系，通过建立和完善相关配套政策规范执业关系，提供优惠条件强化正向激励。处理好以上这三个关系，有助于科学推进医师多点执业。（管仲军）
　　（作者系首都医科大学副校长）[责任编辑:昕亚]
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