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高血压病患者颈动脉内膜中层厚度与静息心率的关系
硕士研究生：姚欢
指导教师：刘俊 教授
专业名称：内科学
目的：颈动脉内膜中层厚度 intimalmedial
增加目前已被认为是高血压引起的早期靶器官损害之一，是预测心血
管患病率及死亡率的独立危险因素，测量颈动脉IMT可作为早期动脉
粥样硬化可靠的替代指标。大部分高血压忠者较正常人有更快的心率，
加，RHR可能是高血压患者死亡的独立因子。近年来，人们在研究高血
压靶器官损害时大都注重收缩压、舒张压和脉压的临床价值，而对RHR
与高血压靶器官损害的相关性研究甚少。本研究旨在探讨高血压患者
颈动脉内膜中层厚度与静息心率的相关『生。以期通过对静息心率的控
制，减缓和逆转颈动脉内膜中层增厚的进程，减少心血管疾病的并发
症。同时RHR的增加与IMT的增厚作为高血压病患者的一种危险标志，
预测高血压病患者的心血管事件的发生率，为临床早期干预治疗提供
重要帮助。
将入选的高血压病患者92例，按静息心率水平分为三组，
并做以下检查：心电图、颈动脉超声、血脂、血糖等生化指标。
结果： 1 三组患者在年龄、性别、病程方面无统计学差异
值分别为0．662、0．481和0．269，P均 O．Ol。
结论：高血压患者随着静息心率的增加，颈动脉内膜中层厚度也
在增加，静息心率水平升高是颈动脉内膜中层增厚的危险因素。
关键词：高血压
颈动脉内膜中层厚度
betweenintima-medialofcarotid
relationship
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超声测量颈动脉内膜中层厚度与颈动脉斑块的关系
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超声测量颈动脉内膜中层厚度与颈动脉斑块的关系
中国动脉硬化杂志 2000年第2期第8卷 临床研究
作者：许竹梅　赵水平　范平
单位：许竹梅（湖南医科大学附属第二医院　心内科）；赵水平（湖南医科大学附属第二医院　心内科）；范平（湖南医科大学附属第二医院　超声室； 湖南省长沙市 410011）
关键词：超声；颈动脉；内膜中层厚度；动脉粥样硬化
　　［摘　要］　为了探讨颈动脉内膜中层厚度与局限性颈动脉斑块的联系,对91名受试对象的颈总动脉内膜中层厚度及颈内动脉和颈动脉分叉处的斑块进行超声检测,并将颈动脉内膜中层厚度进行分级。结果观察到有斑块者较无斑块者其颈动脉内膜中层厚度明显增加（0.83±0.16 mm比0.64±0.12 mm， P＜0.01）,且随斑块的严重程度增加,其内膜中层厚度呈增厚趋势。该结果支持颈总动脉内膜中层厚度与颈动脉局限性动脉粥样硬化斑块明显相关,提示颈动脉内膜中层厚度增厚可能是颈动脉粥样硬化的早期表现。[-hzh-]
　　［中图分类号］　R543.4　　　［文献标识码］　A
　　［文章编号］　00)-02-0165-04
Relation of Itima-Media Thickness to Plaque in Carotid Arteries Measured by Ultrasound
XU Zhu-Mei， ZHAO Shui-Ping， and Fan-Ping
　　(Department of Cardiology, the Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410011, China)
　　ABSTRACT　　Aim　The paper was done to evaluate the relations between intima-media thickness (IMT) of common carotid artery （CCA） and plaque in the internal carotid artery (ICA) and bifurcations (CBs). 　　Methods　B-mode ultrasound examination of carotid arteries was per formed in 91 subjects.　B-mode ultrasound examination include measurement of CCA-IMT and the sites of plaque in the ICA and CBs. 　　Results　The results showed that the prevalence of plaque increased from the lowest to the highest quintile of IMT(linear trend: P＜0.01).　The mean IMT was lower in subjects without plaques than in subjects with plaques (0.64±0.12 mm vs 0.83±0.16 mm,P＜0.01), there was an increasing trend for IMT with the severity of plaque.　　Conclusion　Increases in IMT as measured in the CCA are clearly related to atherosclerotic plaque in the ICA and CBs.
　　MeSHUltrasound；　Carotid Artery；　Intima-Media Thickness；　Atherosclerosis
　　超声能清晰显示体表大动脉特别是颈动脉血管壁的情况,近年来逐渐被用于作为检测早期动脉粥样硬化的无创方法［1］。Pignoli等［2］首先报道了超声测量颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness, IMT）的方法,证实超声能准确测定颈动脉IMT,并认为颈动脉IMT的早期改变会导致以后颈动脉粥样硬化斑块的发生。然而,超声检测颈动脉IMT和局限性颈动脉粥样硬化斑块间的联系较少报道，本文就此进行探讨。
　　1　资料和方法
　　1.1　研究对象
　　91名研究对象，年龄40～74岁，平均年龄55.9±7.3岁，其中男67例，女24例。其中冠心病患者及冠心病高危者65例,正常人26例。
　　1.2　超声检查
　　彩色超声仪acuson128XP/10, 备有7.0 MHz探头,其轴分辨率为0.1 mm。 B超检查及读数均由我院超声室同一名医师完成。被检查者取仰卧位，颈后薄枕，放松，头部偏向检查区对侧，先从锁骨内侧端横向检查颈总动脉，然后将探头沿其走行方向向头部移动，逐节段从前、侧、后三个方向观察双侧颈总动脉（common carotid artery， CCA）、颈内动脉（internal carotid artery， ICA）和颈动脉分叉（carotid bifurcation， CB）的横轴及纵轴实时二维图像，并尽可能检查至颈部最高部位。
　　1.2.1　颈总动脉内膜中层厚度测量　　横纵向观察颈总动脉，颈总动脉后壁纵向超声显像可表现为由相对较低回声分隔的两条平行亮线，即“双线型 ”图像。内线为内膜与管腔的分界线，外线为中外膜分界线，其间距离即为IMT,见图1(Figure 1)。冻结颈动脉窦以下1 cm处(无斑块部位)的图像，共测量5次IMT，取10次左右侧测量值的平均值即为平均颈总动脉IMT。在测量颈总动脉IMT的部位时同时测量其颈总动脉内径，取10次平均值。每次均在同步心电图记录的R波顶端冻结图像。本组91名受试者的颈总动脉IMT均可被高分辨率B超清晰检测,测定的IMT范围在0.44～1.20 mm间。根据颈总动脉IMT,将受试者分为三组,即IMT≤0.60　mm组、IMT 0.61～0.79 mm组和IMT≥0.80 mm组。
图1．　颈动脉内膜中层厚度示意图.
　　Figure 1.　 Schematic diagram for measuring carotid arterial intima-media thickness．　Line 1, represents interface between periadventitia and adv line 2, adventitia-media in line 3, intima-lumen in line 4, lumen-intima i line 5, media-adventitia i line 6, adventitia-periadventitia interface of far wall.　Distance between lines 4 and 5 corresponds the far wall intima-media thickness.
　　1.2.2　斑块测定　　 斑块定义为局限性回声结构突出管腔(回声可不均匀或伴声影)，厚度≥1.3 mm。观察以上三组颈内动脉和颈动脉分叉处斑块情况，若发现斑块，横纵向冻结图像，并测量其厚度，若在同一动脉段发现多个斑块，记录斑块数目，并测量最大斑块厚度。半定量估计斑块的范围及严重程度：0级为无斑块；1级为单侧斑块≤2 mm；2级为单侧斑块＞2 mm或双侧均有斑块且其中至少一侧斑块≤2 mm；3级为双侧斑块均＞2 mm。
　　1.3　危险因素调查
　　对各研究对象进行血压、血脂及年龄各项心血管危险因素的测定。包括收缩压、总胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白B100和低密度脂蛋白胆固醇等的测定。
　　1.4　统计学方法
　　所有统计学处理均采用SPSS统计软件包进行。计量资料采用均数±标准差,随着IMT增加,斑块发生率的线性趋势采用线性回归,不同颈动脉分级的颈动脉斑块发生率采用卡方检验，颈总动脉IMT与颈内动脉和颈动脉分叉处斑块严重程度的关系采用方差分析。各危险因素与颈动脉IMT的关系采用Spearman’s相关分析，并进行逐步回归分析以判断危险因素对颈动脉IMT的影响。颈总动脉斑块分级间危险因素的比较采用方差分析。
　　2　结 果
　　高分辨率B型超声可清晰显示体表大动脉血管壁情况,本文中所有受试者颈动脉IMT都清晰可辨，B超能清楚显示颈动脉内的粥样斑块，提示该法可作为检测动脉粥样硬化的无创方法(图2和3，Figure 2 and 3)。
图2.　正常颈动脉内膜中层厚度超声图.
　　Figure 2.　B-mode sonogram of normal carotid arterial intima-media thickness .　Distance between the arrowheads corresponds to far wall intima-media thickness. 　CCA, common carotid artery.
　　内膜中层厚度≤0.60 mm组、内膜中层厚度为0.61～0.79 mm组和内膜中层厚度≥0.80 mm组粥样硬化斑块发生率分别为18.5％、37.5％和75 ％(表1,Table 1),三组之间有明显统计学差异（P＜0.01）。经线性回归分析,发现颈总动脉IMT与颈内动脉和颈动脉分叉处斑块的发生率呈正相关（r=0.529，P＜0.01,Y=0.126+0.697X)。
图3.　颈动脉斑块的超声图.
　　Figure 3.　 B-mode sonogram of carotid arterial plaque.　 Abnormal artery with focal protrusion of wall into lumen (arrow), the thickness is more than 1.3 mm,representing carotid plaque.
表1.　不同颈总动脉内膜中层厚度分级与颈内动脉和颈动脉分叉处斑块分级情况.
　　Table 1.　 Prevalence of plaque of the CB-ICA according to quintiles of CCA-IMT (mm).
0.61～0.79
22 （81.5）
20 （62.5）b
8 （25.0）ab
3 （11.1）
6 （18.8）b
7 （21.9）ab
4 （12.5）b
8 （25.0）ab
2 （6.2）b
9 （28.1）ab
27 (100.0)
32(100.0)b
32 (100)ab
　　a： P＜0.01，compared with IMT0.61～0.79 mm group, b: P＜0.01，compared with IMT ≤0.61 mm group.　　根据受试者颈动脉内是否检测到粥样斑块进行分组,观察到有粥样斑块组IMT平均值（0.83±0.16 mm）明显高于无粥样斑块组(0.64±0.12 mm),两组间有显著差别(P＜0.01)。进一步研究发现随斑块的严重程度增加,颈总动脉IMT呈增厚趋势(表2，Table 2)。
　　血压、血脂和年龄等与颈动脉内膜中层厚度有明显关系，Spearman’s相关分析发现年龄（r=0.296,P＜0.05）、收缩压（r=0.348,P＜0.05）、总胆固醇（r=0.348,P＜0.05）、甘油三酯（r=0.28,P＜0.01）、低密度脂蛋白胆固醇(r=0.315,P＜0.05)和载脂蛋白B100(r=316,P＜0.05)等心血管危险因素与颈动脉IMT呈明显正相关,逐步回归分析发现收缩压、总胆固醇、年龄、甘油三酯和载脂蛋白B100对颈动脉IMT具有显著回归效果。回归方程为Y=-0.392+0.003028×收缩压+0.02593×总胆固醇+0.006898×年龄+0.03214×甘油三酯+0.105×B100(表3，Table 3)。
表2.　斑块严重程度与颈动脉内膜中层厚度的关系.
　　Table 2.　 Relation between CCA-IMT and plaques of ICA and CB.
No plaque (0)
0.64±0.12
Mild plaque(1）
0.81±0.17a
Modest plaque（2）
0.82±0.16a
Severe plaque（3）
0.89±0.11b
　　a： P＜0.05,compared
b：P＜0.05，compared with no, mild and modest plaque group.表3.　颈动脉内膜中层厚度分级与部分心血管危险因素.
　　Table 3.　Associations between CCA-IMT with some cardiovascular risk factors(±s).
≤0.60　mm
0.61～0.79　mm
≥0.80　mm
0.54±0.05
0.70±0.05
0.92±0.09
6.21±0.37
6.64±0.79
6.56±0.87
Clinical data
Age（years）
TC (mmol/L)
5.02±0.83
5.35±1.02
6.13±1.58b
LDLC(mmol/L)
2.92±0.75
3.14±0.88
3.68±0.07b
HDLC(mmol/L)
1.40±0.30
1.36±0.66
1.35±0.32c
TG(mmol/L)
1.49±0.69
1.99±1.98
2.42±2.13b
BS(mmol/L)
4.68±0.60
5.27±0.61
5.22±0.86c
ApoB100(g/L)
0.96±0.18
1.10±0.30
1.21±0.30b
ApoAI(g/L)
1.33±0.32
1.25±0.24
1.26±0.22c
　　a: P＜0.01, b: P＜0.05, c: NS.
　　3　讨 论
　　超声检测的动脉粥样硬化主要表现为以下两种类型:血管壁增厚和粥样斑块。B超发现动脉粥样斑块能直观证明动脉粥样硬化病变的存在,但并不是所有动脉粥样硬化者均能检测到粥样斑块，因为在动脉粥样硬化的早期,动脉粥样硬化可仅表现为血管壁增厚。近年来许多研究者认为动脉IMT能反映血管壁增厚情况,有人将超声方法与病理组织学方法进行比较,发现超声能准确测量动脉IMT ,且动脉粥样硬化时IMT的改变早于斑块的发生［2,3］。我们研究表明动脉粥样硬化的危险因素(如年龄、脂质代谢紊乱、吸烟、高血压等) 与颈动脉IMT增厚相关，与文献［4，5］报告一致。家族性高胆固醇血症患者在儿童期就出现颈动脉IMT增厚［6,7］,O’leary 等［8］发现颈动脉IMT是心肌梗死和脑卒中的危险因素，这些研究结果支持超声测量到颈动脉IMT增厚是一种早期反映动脉粥样硬化的无创性指标。最近Raitakari 等［9］将颈动脉内膜中层厚度和血管内皮功能作为早期动脉粥样硬化的指标，研究脂蛋白（a）导致动脉粥样硬化的机制。
　　颈总动脉形态直，位置表浅，且与皮肤平行，故颈总动脉IMT容易测量，且颈总动脉IMT测量值可靠，重复性好。所以，我们把颈总动脉作为测量IMT的部位。此外，B超定义的IMT增厚有其模糊性，可以指动脉壁的弥漫性增厚如测量平均颈动脉IMT，也可指偏心的增厚或是已确定的动脉粥样硬化增厚（如最大IMT和斑块部位的IMT）。本研究中IMT测量是在颈动脉窦下1 cm无斑块部位，取测量的平均值而非最大值，这样就避开了不规则及弯曲的颈动脉窦及分叉，避免了由于血流动力学紊乱和血管张力改变导致的生理性血管增厚，因此本研究中IMT增厚代表了弥漫的血管壁增厚而非偏心性增厚和局限性动脉粥样斑块。尽管少数研究者不认为这种弥漫性血管壁增厚是动脉粥样硬化的改变［10］，但我们发现颈总动脉平均IMT不仅与颈内动脉及颈动脉分叉部斑块的存在有关，且与斑块的严重程度密切相关。随斑块的严重程度增加,颈总动脉IMT呈增厚趋势，支持颈动脉IMT增厚是动脉粥样硬化早期的改变。
　　有研究表明作为动态定量观察早期动脉粥样硬化进展或消退的指标，颈动脉IMT较斑块可能更有价值。Wendelhag等［11］对降脂治疗2年及5年前后颈动脉斑块面积和IMT的动态变化进行研究,发现尽管两者的变化呈正相关，但追踪观察发现仅21%的研究对象能获定量的斑块测量，而大部分研究对象能获得IMT的定量测定值。所以,颈动脉IMT测定值得在临床上推广应用。
　　［作者简介］　许竹梅，女，1967年生，主治医师。 赵水平，男，1954年生，博士研究生导师。
　　参考文献
　　［1］　Salonen JT, Salonen R.　 Ultrasound B-mode in observational studies of atherosclerotic progress ［J］.　Circulation, -28
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　　［3］　Wong M,Edelstein J, Wollman J,et al.　 Ultrasonic pathological comparison of human arterial wall: Verification of intima-media thickness ［J］.　Arterioscler Thromb, 2-486
　　［4］　Gnasso A, Irace C, Pujia PLM.　 Carotid intima-media thickness and coronary heart risk facts ［J］.　Atherosclerosis, : 7-15
　　［5］　Skoglund C， Tang R， Bond MG， et al. 　LDL particle size distribution is associated with carotid intima-media thickness in healthy 50-year-old men ［J］.　Arterioscler Thromb Vasc Biol,
　　［6］　Tonstand S, Joakimsen O, Stensland-Bugge E, et al.　 Risk facts related to carotid intima-media thickness and plaque in children with familiar hypercholesterolemia and control subjects ［J］.　 Arterioscler Thromb, 4-991
　　［7］　Pauciullo P, Iannuzzi A, Sartorio R, et al.　Increased intima-media thickness of common carotid artery in hypercholesterolemic children ［J］.　Arterioscler Thromb,
　　［8］　O'leary DH, Polak JF, Kronmal RA, et al. 　Carotid artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults ［J］.　N Engl J Med, : 14-22
　　［9］　Raitakari OT, Adams MR, Celermajer DS.　 Effect of lipoprotein(a) on the early functional and structural changes of atherosclerosis ［J］.　Arterioscler Thromb Vasc Biol, 0-995
　　［10］　Zureik M, Touboul PJ, Bonithon-Kopp C, et al. 　Differential association of common carotid intima-media thickness and carotid atherosclerotic plaques with parental history of premature death from coronary heart disease ［J］.　Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1999， 19: 366-371
　　［11］　Wendelhag I, Wiklund O, Wkstand J.　 On quantifying plaque size and intima media thickness in carotid and femoral arteries: Comments on result from a prospective ultrasound study in patients with familiar hypercholesterolemia ［J］.　 Arterioscler Thromb, 3-850
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颈动脉支架还是颈动脉内膜剥脱——CREST研究解读
脑卒中是导致人类死亡及长期致残的重要原因，其中80％以上的卒中是缺血性卒中。颈动脉粥样硬化性狭窄和闭塞是导致缺血性脑卒中发作的最常见原因之一。Spence等于1951年最先采用手术方式治疗颈动脉狭窄，20世纪80年代，颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)已成为北美及欧洲治疗颅外颈动脉狭窄的传统治疗方法。近20年来，随着北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验研究(North American symptomatic carotid endarterectomy trial, NASCET)、欧洲颈动脉外科试验研究(European carotid surgery trial, ECST)、无症状颈内动脉粥样硬化研究(Asymptomatic carotid atherosclerosis study, ACAS)和(Asymptomatic carotid surgery trial, )等多个大规模、多中心、随机、对照临床试验结果的相继公布，进一步从循证医学的角度确立了CEA在治疗和预防脑卒中的“金标准”地位[1～4]。然而随着血管内治疗技术的发展和介入器材的不断改进，颈动脉成形和支架置入术(carotid angioplasty and stenting, CAS)正成为继CEA之后治疗颈动脉狭窄的一种有效方法。&CAS自20世纪90年代末开始应用于临床以来，一直备受争议，关于CEA和CAS治疗颈动脉狭窄孰优孰劣的争论一直在进行。客观、准确地对其安全性及有效性做出评价，无疑具有十分重要的意义。然而，要科学的评价CAS的疗效，唯一可行的方法是与CEA进行比较，从循证医学的角度寻找证据。近年来陆续公布的一系列单中心和多中心前瞻性随机对照研究(如CAVATAS、Kentucky study、Leicester study、Wallstent study、SAPPHIRE、SPACE和EVA-3S)&直接比较了CEA和CAS，但是一些矛盾结果带来了广泛的争论。而近期公布的国际颈动脉支架研究(ICSS)的期中安全性分析[5]再现二者伯仲纷争。2010年2月，备受期待的颈动脉血运重建内膜剥脱术对比支架置入术的随机临床试验(Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial，CREST)结果在美国召开的国际卒中大会公布，并发表在《新英格兰医学杂志》[6]。对于颈动脉狭窄患者，是选择CEA还是CAS？临床医师应该如何抉择？CREST研究为其治疗方式的选择提供新的证据。&二、如何解读CREST研究结果急性卒中的治疗，部分源于冠心病治疗领域的进展，二者有相似的一级及二级预防策略，包括降压、抗血小板聚集及使用他汀类药物，溶栓也同样对急性缺血性卒中有效。CEA是治疗严重颈动脉狭窄的经典术式，就如同CABG曾经在冠心病治疗中的地位，那么CAS能否取得与冠状动脉介入治疗（PCI）一样辉煌的成就呢？&&&&& 早期的CAVATAS研究发现CEA和CAS的3年同侧脑卒中的风险差别无显著意义，从而认为CAS也是有效的；2003年完成的SAPPHIRE研究的结果则支持CAS的应用[8]，进而掀起了一股CAS研究的热潮；2006年大型临床研究SPACE和EVA-3S研究结果的发表则又给CAS一记重棒，SPACE研究未能证实CAS不差于CEA；而EVA-3S研究则发现CAS的手术风险较CEA增加3倍。新近发表的ICSS研究期中安全性分析同样提示CAS的风险性显著大于CEA[5]。现有指南也推荐CEA为症状性颈动脉狭窄的首选治疗[11]。所以，以卒中、心肌梗死、死亡及随访4年同侧脑卒中为复合终点的CREST研究能否显示出CAS及CEA治疗的等效性？则是备受临床医师所关注的问题。&1．复合终点内容与时间的选择不同。CREST&研究表明，在有症状或无症状的男性或女性颈动脉狭窄患者中，CAS与CEA的主要复合终点（卒中、心肌梗死或死亡）无显著差异。在围术期，CAS组有较高卒中危险，而CEA组则有较高心肌梗死危险。同以往的临床研究相比，复合终点的选择显然是一个非常重要的问题。与CREST不同，EVA-3S及SPACE研究以术后30d卒中和死亡为复合终点。EVA-3S研究因CAS组术后1个月及6个月时卒中与死亡率显著高于CEA组而提前终止。新近公布的ICSS期中安全性分析以120d时卒中、死亡和心肌梗死为复合终点，其CAS组卒中和死亡率显著高于CEA组，而两组心肌梗死的发生率均维持在相似的低水平，明确显示出CEA相对CAS的优势。复合终点的时间选择是另一重要因素。CREST研究主要复合终点为围术期卒中、心肌梗死、全因死亡或随访<span style="font-size:16color:#年内同侧卒中。EVA-3S及SPACE研究均以术后30天为终点时间，ICSS所报道的期中分析则为120天时的终点事件，仍然有待更长时期的随访分析。因此，仅就主要复合终点内容与时间的选择而言，CREST研究更加严谨、且具说服力。&2．CREST研究中，CAS组升高的卒中和死亡率被降低的心肌梗死率所抵消：但目前争论的焦点是：围术期的卒中和心肌梗死对患者长期健康的影响程度是否相当？&（1）卒中是CAS无法回避的问题。虽然CREST研究中绝对多数（96.1％）采用了血栓保护装置，但相比CEA而言，并未导致卒中和死亡率的降低。在已完成的对照试验中，CAS整体处于劣势，其主要源于术后小卒中的发作，几乎每项研究都证实CAS小卒中发生率偏高。在CREST研究中，CAS术后小卒中发生率（2.9％）两倍于CEA（1.4％）。在ICSS研究中小卒中的发生率分别为4.1％（CEA）和7.7％（CAS）；尤其在亚组分析中，应用磁共振加权成像对新发梗死进行监测，发现术后3天CAS组与CEA组新发梗死率分别为50%与17％，即CAS组是CEA组的3倍。&（2）心肌梗死发生率也是CEA所无法回避的问题。已有的数个临床试验均显示CEA术后心肌梗死发生率高，可能原因是：①CEA手术创伤较CAS更大；②CAS术后长期联合应用阿司匹林及氯比格雷，而CEA只在短期单用其中一种药物。因此，即便是行CEA的患者，也应多考虑多发血管病变可能，术前、术后应对心脏事件加以关注。&3．CREST研究另一个引人关注的结果是年龄与疗效的关系。CAS倾向于对70岁以下的患者更有效，而CEA则更适合与70岁以上的患者。类似的结果在早期的SPACE研究中也能看到。表明老年患者对支架置入技术的要求更高，因为年老患者动脉粥样硬化、钙化及血管迂曲程度可能更加严重。&总之，CREST研究是关于CAS最大型的临床研究之一，该研究的突破和创新在于：①主要终点纳入了心肌梗死；②首个包括有症状和无症状患者的随机对照试验；③由经验丰富的介入科和外科医师参与；④强制使用血栓保护装置。结果表明：CAS和CEA临床净获益相似，并再次证实血栓保护装置的价值和介入医师技能培训的重要性。同以往的临床试验相比，CAS及CEA两组的卒中、死亡率都较低。最近的一项关于11个临床随机试验（未包括CREST研究）的荟萃分析[12]显示，CEA相比CAS，近期效果（而非远期效果）占据优势。但我们还需要更多的远期疗效进一步评判二者的相对风险性；同样也期望更多的信息来明确年龄与疗效的关系，进而有助于年轻患者的术式选择。&三、颈动脉狭窄的治疗策略：CEA?&还是CAS？&随着生活水平提高与人口老龄化，颈动脉狭窄的发生率必将逐年增加，需要进行治疗的患者也将日益增多。因此，对颈动脉狭窄的治疗选择是CEA？还是CAS？是临床医师所必须面临的抉择。&CEA作为该病传统的治疗方法，可彻底根除病灶，应该说是治疗颈动脉狭窄的金标准。但因CEA是创伤性手术，有较多并发症危险，对技术水平要求较高，目前仍须有经验的外科医生进行。CAS是一项新技术，主要优点是微创、并发症较少，并且可同时治疗不同部位的病变，包括颈外动脉、颈内动脉及头颅动脉狭窄等。已有的众多临床试验研究已证实CEA与CAS各有利弊。因此，对于某一颈动脉狭窄患者而言，是CEA?还是CAS？应综合考虑以下几个方面的因素。&1．依据指南，作出抉择&&尽管CREST研究结果令人鼓舞，但现有指南仍将CAS推荐为CEA的补充措施。&（1）2006年ACC/ASA指南[11]：①近6月发生TIA/缺血性卒中、同侧颅外颈动脉狭窄70%~99%，建议由发病率、死亡率＜6%的医师行CEA（Ⅰ类建议，证据水平A）；近期发生TIA/缺血性脑卒中、颈动脉狭窄50%~69%，根据病人年龄、性别、并发症及初发症状严重程度等情况决定是否行CEA（Ⅰ类建议，证据水平A）；颈动脉狭窄＜50%，不行CEA（Ⅲ类建议，证据水平A）。②有症状、颈动脉狭窄＞70%，患者情况不适宜行CEA，如外科手术禁忌、CEA后再狭窄、放射性颈动脉狭窄等，可考虑行CAS（Ⅱb类建议，证据水平B）。③&CAS应由发病率、死亡率4%~6%的介入医师完成（Ⅱa类建议，证据水平B）。&（2）欧洲卒中组织(ESO)执委会公布的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作处理指南(2008)[13]：①一级预防：不建议给有明显颈动脉狭窄的无症状者施行CEA，除非卒中高危人群&（Ⅰ类证据，C级建议）。不建议给无症状颈动脉狭窄患者施行CAS（Ⅳ类证据，优良临床实践）。②二级预防：狭窄70%～99%的患者，建议行CEA（Ⅰ类证据，A级建议）。CEA只能在围术期并发症（所有卒中和死亡）发生率低于6%的医学中心进行（Ⅰ类证据，A级建议）；某些狭窄50%～69%的患者，建议可以考虑CEA；狭窄50%～69%的CEA只能在围术期并发症（所有卒中和死亡）发生率低于3%的医学中心进行（Ⅰ类证据，A级建议）。不建议给狭窄低于50%的患者施行CEA（Ⅰ类证据，A级建议）。建议CAS仅限用于有严重症状性颈动脉狭窄的下列患者：有CEA禁忌者，狭窄处于手术不能到达的部位，早期CEA后再狭窄，放射性狭窄（Ⅳ类证据，优良临床实践）。&但上述指南的推荐是否完全适应我国国情值得进一步商榷，因为我国成熟的CEA医师和中心相对较少，而CAS开展相对较成熟，而指南对围术期并发症超过3％～6％的中心或患者不推荐CEA。&2．全面评估，量体裁衣&&回顾CEA与CAS的多年之争，至今并未获得最终结论。但是，CAS通过多年临床试验终于成长起来，十几年前还因为CAS较多的不良事件而导致对照研究屡被终止；十几年后，CAS已表现出部分替代CEA的趋势。此外，历经十多个临床试验，临床医师的焦点已从哪一种方式是最好的治疗，转移到哪些患者适合何种方式治疗。特别是CREST研究结果的公布，为临床医师在治疗方式选择上提供了更加客观的证据。美国心血管造影与介入协会（SCAI）主席Christopher White评论说：CREST研究对于卒中高危患者的意义是显而易见的，早期CAS是作为不适用行CEA患者的替代治疗，根据最新的研究结果，内科医生有了更多有效的针对卒中高危病人个体化的治疗措施。SCAI执行主席Steven Bailey评论说：卒中在美国是导致死亡原因排第三位，CREST研究结果是有价值的、令人鼓舞的，内科医生对于卒中危险病人现在有了针对两种对等的治疗选择措施。虽然CREST研究的结果令人鼓舞，但仍有诸多问题悬而未决：①CAS能否推荐用于所有颈动脉狭窄患者？②有不利解剖因素、有症状与无症状、年龄＞80岁与＜80岁的患者能否尝试CAS？CAS和CEA存在各自的解剖学禁忌证；CREST显示发病＜6个月和＜14&天的患者间存在疗效差异；对有症状的急性期患者或＞80岁的患者行CAS或CEA，均与围术期结局更差相关，干预的风险效益比尚有待评估。&因此，当临床医师对患者决定治疗方式时，要全面评估患者的获益与风险，真正做到“量体裁衣”。如对年轻患者、中重度狭窄及CEA高危患者而言，CAS在安全性和有效性方面并不逊色，并表现出微创的极大优势，应建议行CAS治疗；而对80岁以上患者，由于血管迂曲等因素导致CAS术中和术后更多的卒中发生，故选择CEA治疗更适宜。&3．加强培训，规范治疗&&CAS是通过多年的临床实践逐渐发展起来的，虽然CAS固有的缺点已被临床对照研究所证实，但与冠状动脉血管不同，颈动脉血管内治疗可能产生较多的栓塞机会，从而发生围术期卒中事件。为提高治疗效果与安全性，需要对医师加强技术培训，在细节上加以规范，并进行相关资质认证。CREST研究结果显示，CAS组卒中及死亡率仍较CEA组高，但同以往的临床试验相比，两组的卒中、死亡率都处于较低水平。这一结果主要源于对术者的训练、认证和审核。从CEA和CAS对照试验之初，到今天的CREST研究，参与研究的中心和操作医师的资质越来越被重视。SAPPHIRE和EVA-3S都曾经因为医师经验不足而导致试验的偏倚。ICSS规定手术操作者应具备每年10例以上、总数50例以上的手术经验等附加条件。CREST研究更是在类似资质认定基础上，专门对1500余例治疗病例进行了前期试验，严密监测并及时终止了并发症发生率较高的中心或手术医师。相对于成熟的CEA技术，CAS通过多个临床对照试验得到了极大发展，SAPPHIRE、EVA-3S、SPACE及CREST研究的不良事件发生率逐渐降低，分别为11.9％、9.6％、6.92％及4.1％。而CREST研究的经验表明：充分的培训、监测和质量控制、标准化的器械和技术至关重要。&总之，随着CAS技术与器械的进步，CAS的应用逐渐增多是不争的事实，Duke大学Dr&Manesh Patel做了一项统计，从2003年1月1日到2006年12月31日，全美国共完成320 354例CEA，手术率从每年3.2‰下降至2.6‰；完成19 444例CAS，手术率从0.3‰增至0.4‰。但颈动脉再通术总的手术率没有增加。目前尚无令人信服的证据表明CAS可以取代CEA。对于治疗方式如何选择，至今并无定论。在更多的证据出现前，对于绝大多数症状性颈动脉狭窄患者而言，CEA仍是首选治疗，无症状患者的治疗仍有争议。由于缺乏远期观察数据，个体化的治疗也许才是最合适的选择。但无论选择哪种方式，对颈动脉狭窄的治疗都应当建立在以下几个方面基础之上：充分的药物治疗知识；对侧支循环及脑血流动力学的评价；对脑血管造影的分析；对整体治疗策略的理解及采用规范化的治疗方案。针对每一例患者，选择最适当的治疗方式，以改善患者生活质量及疾病预后，并降低缺血性脑卒中发病率及致残率将是我们不懈的追求目标。
发表于： 17:05
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