【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！

100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！

主述：涕血2年，头痛4月，左侧面麻1月余

既往史：1996年“异位妊娠”手术史

家族史：父患“鼻咽癌”

入院查体：心肺腹查体无异常；张口门齿距3cm；鼻咽左侧壁顶后壁结节状肿物；双侧颈部未扪及肿大淋巴结；颅神经检查：左侧V1、2、3（+）。

双侧鼻腔欠通畅，下鼻甲无肿大，鼻中隔无偏曲，鼻咽双侧顶后壁、后壁、前壁结节状肿物。

一、治疗前鼻窦CT：鼻咽左侧壁和后壁增厚，咽隐窝、咽鼓管消失，蝶骨左侧翼突内板、蝶骨体左侧可见骨质破坏，边缘呈虫蚀样改变，向上侵入蝶窦，向前突入后鼻道及左侧上颌窦内，增强扫描见不均匀强化。双侧上颌窦、左侧筛窦及双侧蝶窦内可见软组织密度充填。结论：1、考虑左侧鼻咽癌侵犯左侧翼突内板、蝶骨体、左侧蝶窦及左侧上颌窦；2、双侧上颌窦、左侧筛窦及双侧蝶窦炎症。

二、治疗后鼻咽部、颈部MR（）：鼻咽顶后壁、后壁、左侧壁增厚，可见结节状软组织信号影，左侧咽旁间隙狭窄，左侧腭帆提肌、腭帆张肌、翼内肌、头长肌受侵。左侧翼突基底部、左侧蝶骨大翼、蝶骨基底部、斜坡、双侧岩尖骨质信号降低，增强扫描见强化。双侧海绵窦形态正常，未见增宽。结论：鼻咽病灶，考虑鼻咽癌。颅底骨质破坏。双侧咽后小淋巴结；双侧颈部未见明显淋巴结肿大。副鼻窦炎；左侧乳突炎。

治疗前全身骨显像：全身骨骼未见明显异常。

胸片：心肺未见明显异常。

彩超：肝、胆、胰、脾等未见异常。

患者入院诊断：鼻咽顶后壁左侧壁未分化型非角化性癌

方案组成：诱导化疗2程+IMRT放疗33次+同时期DDP化疗1程

一线治疗方案—诱导化疗

诱导化疗方案：紫杉醇+卡铂（TC）

诱导化疗药物用法用量：紫杉醇240mg；卡铂550mg。

开始时间：2011年6月29日

一线治疗方案—同期放化疗

治疗持续时间：2011年8月4日—2011年9月21日

同时期化疗方案：顺铂（DDP）

化疗药物用法用量：80mg/m

一线放化疗后疗效评估—影像学检查

一、鼻咽部、颈部MR（）：鼻咽癌根治性放化疗后，对比片：鼻咽病灶较前好转，累及左侧后鼻孔，左侧破裂孔、卵圆孔及左侧海绵窦软组织影增多，较前稍好转。颅底骨质破坏，较前稍修复。左侧咽后肿大淋巴结，右侧咽后小淋巴结，较前变化不大。鼻窦炎及左侧乳突炎。

二、鼻咽部、颈部MR（）：鼻咽癌根治性放化疗后改变，鼻咽未见明显肿物。左侧破裂孔、卵圆孔区软组织影，呈放疗后改变，建议随诊。颅底骨质破坏。双侧咽后小淋巴结。鼻窦炎，乳突炎。

三、鼻咽部、颈部MR（）：鼻咽癌根治性放化疗后改变，鼻咽未见明显肿物。左侧翼腭窝、左侧破裂孔、卵圆孔区软组织影，较片未见明显变化。颅底骨质破坏，较前未见明显变化。鼻窦炎，乳突炎。

四、鼻咽部、颈部MR（）：鼻咽癌根治性放化疗后改变，鼻咽未见明显肿物。左侧翼腭窝、左侧破裂孔、卵圆孔区软组织影，较片未见明显变化。颅底骨质破坏，较前未见明显变化。鼻窦炎，乳突炎。

五、鼻咽部、颈部MR（）：鼻咽癌根治性放疗后，与对比，左侧翼腭窝、左侧破裂孔、卵圆孔区软组织影，较前未见明显变化。颅底骨质改变，较前未见明显变化。鼻窦炎，左侧乳突炎。

六、鼻咽部、颈部MR（）：鼻咽癌根治性放疗后，与对比，左侧翼腭窝、左侧破裂孔、卵圆孔区软组织影，强化较前稍明显，建议密切随诊。颅底骨质改变，较前未见明显变化。鼻窦炎，左侧乳突炎。颈部未见肿大淋巴结。双侧颞叶放射性脑病。

一线治疗疗效评估——肿瘤标志物

肿瘤标志物变化趋势图，按照时间排序，可有多个时间段的

一线治疗后的转归及下一步治疗策略

疾病缓解或疾病稳定：随访观察

疾病首次进展：二线治疗

当疗效为疾病首次进展（二线治疗）

化疗方案：吉西他滨+顺铂（GP）

化疗药物用法用量：吉西他滨1.4g（D1,D8），顺铂105mg/3天

开始时间：2016年1月15日

有无方案调整，如何调整：有，调整为吉西他滨+卡培他滨（GX）

方案调整原因：2程GP化疗后，疗效评价不理想。

治疗持续时间：2016年5月3日—2016年6月22日

鼻咽癌放化疗后鼻咽或颈部的残留病灶，MRI提示呈放疗后改变，每次随访较前变化不大，但是血浆EBV DNA拷贝数的波动起伏。请问下一步的检查手段是什么？检查最佳时机是什么时候？下一步的治疗手段什么？

此病例共有2位入围选手点评，分别为42-刘需、77-刘怀；病例提供作者为：54-唐林泉 。详情如下：

点评医生简介：42-刘需

在鼻咽癌患者接受放疗以后，局部组织会出现水肿、炎症、纤维化和疤痕。因此，局部残留/复发和放疗后改变的鉴别，是临床上的一个难点。

1、在诊断残留/复发方面，PET相对MRI无明显优势

多项研究比较了PET和MRI诊断鼻咽癌残留/复发的准确性，样本量普遍较小，结果存在较大差异。其中，样本量最大的是一项来自台湾的前瞻性研究，纳入179例患者，其中29例（16.2%）有残留/复发。结果发现PET/CT和MRI的敏感性（均为95.3%）和特异性（95.3%和96.2%）类似[1]。考虑到PET的价格和放射性，MRI是临床诊断残留/复发的合理选择。

2、若MRI怀疑残留/复发，可以进一步做PET检查

一项前瞻性研究纳入了37例MRI怀疑残留/复发的患者，接受PET检查，结果发现PET诊断残留/复发的阳性预测值为64.7%（95%置信区间：38.3% - 85.8%），阴性预测值为95.0%（95%置信区间：75.1% - 99.9%）[2]。另一项研究得出了类似的结果，但样本量也仅为28例[3]。

3、放疗6个月以后再做PET检查，准确性更高

一项纳入46例患者的研究发现，在放疗后6个月内，PET检残留/复发的敏感性和特异性分别为80%和87%。6个月以后，升高到92%和100%[4]。

4、定期做EBV DNA检查，有异常再行影像学检查？

一项台湾的前瞻性研究共纳入245例患者，治疗后每3-6个月做一次EBV DNA检查，若EBV DNA阳性（> 0 copy/ml）再接受PET检查。其中，有36例患者发现EBV DNA阳性，经PET检查均诊断为复发或转移，并且复发患者的EBV DNA拷贝数低于转移患者（中位625 vs. 1531 copies/ml，P = 0.08）。另外有5例患者临床怀疑复发，但是EBV DNA为阴性，经PET检查后均未发现复发转移。因此，研究者认为，定期通过EBV DNA检查进行随访，发现异常再行影像学检查，可能是一种经济有效的方式[5]。

本病例从治疗后2年3个月开始，EBV DNA反复升高（511 - 2640 copies/ml），治疗后4年3个月经MRI和PET/CT检查诊断为复发。若在EBV DNA开始升高时，就考虑行PET/CT检查，可能会更早发现复发。

5、复发患者接受再程放疗可能根治，但须谨慎选择

对于局部复发患者，手术和再程放疗均可能根治，而单纯化疗仅能起到姑息治疗的效果[6]。但手术一般仅适用于较小的复发肿瘤，因此本病例可以考虑接受再程放疗。中山大学肿瘤防治中心韩非教授的研究纳入251例再程放疗的局部复发患者，复发GTV的中位平均剂量为70.7Gy，159例（63.3%）患者死亡，其中77例（48.4%）死于放疗并发症，5年总生存率为41.1%。研究发现了6个重要的预后因素：复发GTV体积 > 30cm3、同时有淋巴结复发、年龄 > 50岁、KPS ≤ 70分、严重治疗并发症（如张口困难、放射性脑病、颅神经瘫痪和粘膜坏死）、复发分期rT3-4，并建立了如下的预后模型[7]：

图、复发鼻咽癌再程放疗的预后模型

通过这个预后模型，可以估计再程放疗后的生存时间，对于选择合适的患者至关重要。例如，本例患者无淋巴结复发（0分），年龄为45岁（0分），假设其复发GTV体积为35cm3（2分），KPS为80分（0分），无严重的放疗并发症（0分），复发分期为rT3（3分），总分为5分，如接受再程放疗，预计生存时间为45个月左右，可以为患者和医生选择治疗方案提供参考。

点评医生简介：77-刘怀

该病例为局部区域晚期鼻咽癌（cT4N1M0 IVa期 AJCC第七版分期/中国2008分期）接受诱导化疗+同时期放化疗后，肿瘤完全缓解。常规复查鼻咽+颈部MRI示左侧翼腭窝、左侧破裂孔、卵圆孔区软组织影，长时间内变化不明显（2011年9月15日至2014年11月21日），考虑放疗后改变，但期间血浆EBV DNA由治疗后的0 copies/mL变为持续阳性，总体呈现逐渐上升的趋势。最终患者在放疗后4年临床诊断局部复发，随后接受姑息性放化疗。该病例体现了血浆EBV DNA在鼻咽癌患者随访中的重要价值，笔者以下将针对这一研究方向并结合病例提供者的问题提出个人的见解。

1、非转移鼻咽癌患者放化疗后肿瘤完全缓解且血浆EBV DNA降至0 copies/mL，但随访过程突然升高，呈现持续阳性或出现波动，提示什么？

多项研究已证实放疗结束后血浆EBV DNA可有效预测疾病复发/转移1-3。其中Lin等3发现99例局部区域晚期鼻咽癌患者中，10例在放疗结束后EBV DNA阳性，其中7例最终发生复发/转移，而68例随访期内肿瘤持续完全缓解的患者，其血浆EBV DNA中位数为0 copies/mL。该团队另一项前瞻性研究选择245例放疗/放化疗后肿瘤完全缓解的鼻咽癌患者，通过血浆EBV DNA进行定期随访（3-6个月检测一次），结果36例患者在随访期内血浆EBV DNA转为阳性，最终无一例外发生疾病复发/转移4。当然，并非所有血浆EBV DNA阳性的患者均会发生复发/转移。Hsu CL等对389例放疗后完全缓解的鼻咽癌患者进行血浆EBV DNA监测，173例（44.1%）的患者在随访期内可检测到血浆EBV DNA阳性，当采用400copies/mL作为cutoff值时，EBV DNA预测疾病复发/转移的阳性预测值为73.5%（50/68），阴性预测值为82.1% (266/324)，敏感性和特异性分别为0.46和0.945。因此，鼻咽癌患者放化疗后血浆EBV DNA由0 copies/mL变为持续阳性或出现波动提示疾病复发/转移的风险很高。

2、鼻咽癌放化疗后MRI提示放疗后改变，每次随访变化不大，但血浆EBV DNA持续阳性或波动，下一步的检查手段和时机？

鼻咽癌放化疗后血浆EBV DNA的变化可出现在临床证实疾病复发/转移数月甚至更久之前。研究显示全身PET/CT检查可有助于此类患者病灶的定位4-6。其中，Wang WY等4对36例治疗后血浆EBV DNA阳性和5例临床症状可疑复发的患者进行18F-FDG PET检查，共发现121个可疑病灶，基于病灶的分析显示PET检测的敏感性、特异性和准确性分别为81.8%、77.1%和79.2%，而基于患者人群的分析显示PET检测的准确性为51.2%。PET/CT检查的时机目前没有明确的定论，笔者认为应在血浆EBV DNA出现持续阳性或波动时进行。若患者可疑局部复发，功能磁共振成像（例如弥散加权成像等）在协助鉴别放疗后改变和局部复发上具有一定的价值7。

3、下一步的治疗手段什么？

若患者仅出现血浆EBV DNA持续阳性或波动，而无明显疾病复发/转移的临床证据，目前并无循证医学证据支持在此阶段开始挽救治疗，应密切随访观察，直至发生疾病复发/转移；若患者在随后的病理和/或影像学确诊疾病复发/转移，可按照复发/转移鼻咽癌的规范进行姑息治疗。针对本病例的后续治疗，患者已接受二线化疗+姑息放疗，应根据复查MRI±PET/CT，评价疗效后再制定下一步诊疗方案。

病例提供作者简介：54-唐林泉

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以上所有点评参考文献略。

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【摘要】：目的:通过分析鼻咽癌放疗后复发的CT资料,提高对鼻咽癌放疗后复发CT征象的认识。方法:收集我院2004 年1月～2005年12月收治的NPC放疗后复发患者34例,男 26例,女8例,年龄22～73岁,均经病理或CT随访确诊。采用常规的轴位和冠状位扫描,层厚3mm、层距3mm,30例做增强扫描。患者均于放疗结束后3个月时做一次CT扫描, 作为基线片。结果: (1)鼻咽局部复发:与基线片比鼻咽壁可见增厚或出现肿块,增强扫描可见强化;咽隐窝变浅或消失,咽旁间隙变小31例,其中12例伴有颅底骨质破坏。(2) 颅底骨质破坏:出现新发不同程度颅底骨质破坏12例,其中 10例同时有鼻咽壁的增厚或肿块;2例咽壁软组织未见异常改变,颅底出现新发骨质破坏或原骨质破坏范围增大。颅底骨质破坏表现为①岩骨尖骨质破坏,破裂孔扩大6例,其中2例伴有海绵窦增大变形;②蝶窦底壁骨质破坏3例,③蝶骨大翼受侵,卵圆孔区骨质破坏3例。(3)区域淋巴结肿大:出现新发区域淋巴结肿大28例,其中25例同时有鼻咽壁的增厚或肿块,另3例为原有淋巴结的复发。咽旁间隙淋巴结肿大4例, 颈鞘血管旁淋巴结肿大11例,颈后三角区淋巴结肿大10例。结论:鼻咽癌放疗后复发一般表现为:(1)局部复发。鼻咽癌在放射冶疗后再次出现鼻咽壁的增厚或肿块,则应考虑局部复发,确定肿瘤复发还是残存取决于是否存在无瘤期。(2) 上行性复发,主要表现为颅底骨质破坏。复发的肿瘤可以直接侵犯前颅凹底,或经破裂孔颈内动脉管或蝶窦和后组筛窦上行侵入颅内,或肿瘤经咽旁间隙沿颈深筋膜深层向上扩展, 侵犯蝶骨大翼,破坏卵圆孔区骨质。(3)区域淋巴结肿大。鼻咽癌常发生颈淋巴结转移,放疗后复发是指原肿大淋巴结的再次增大,或新发肿大淋巴结。咽后组淋巴结被认为是鼻咽癌的首站转移淋巴结(前哨淋巴结),但有35％越过该组淋巴结而直接转移到颈部淋巴结。颈部淋巴结循序由上向下的方向播散。一般咽后淋巴结8mm,颈部淋巴结10mm,应考虑为转移淋巴结。增强扫描呈不规则环形强化,中央低密度。肿瘤复发应与放疗后纤维化相鉴别,未成熟的纤维组织内细胞丰富,且可以和放射后炎性反应(肉芽肿)同时存在, 所以增强扫描时也可以强化。此时,动态观察对于鉴别诊断具有重要意义。

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