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如果您在本页面发现错误，请先用鼠标选择出错的内容，然后同时按下"CTRL"与"ENTER"键，以便将错误及时通知我们，谢谢您对网站的大力支持。　　编者按/高比例财政支持、持续提高报销标准、覆盖更大人群，一方面，数字上的医保&福利陷阱&，正通过收支失衡、赤字初步呈现。但另一方面，由于医疗服务水平、医保基金管控水平低下，这份&福利&正运行在一个消耗巨大却效率低下的机制中。
　　随着需求量日渐增大，若无及时有效的改变，则这种被消耗放大的陷阱，将进一步拖累财政。
　　随着老龄化加速、医疗卫生支出不断增加，医保基金的收支问题一直牵动老百姓的心。人社部日前公布的数据显示，2014年，城镇医保基金的支出增幅继续大于收入增幅。
　　&医保基金目前从总量上看是有结存的，但从收支的增幅上看，支出大于收入，结存率在下降。&专家表示。
　　《中国经营报》记者粗略统计了近两年各省份的医保基金收支情况，从已公开的数据可以看出，绝大多数省份的城镇医保支出增幅大于收入增幅。由卫生部门主管的新农合基金也面临相同情况。不仅如此，部分省市还存在医保基金当期收不抵支、赤字的问题。
　　记者粗略计算，按照2014年城镇医保的支付水平，在其他指标不变的情况下，2014年城镇医保累计结存的统筹基金6732亿元，能维持9.93个月的医保支付需求。这一数字高于人社部和财政部此前提出的&医疗保险要保证健康持续的运行，必须保证能有6个月至9个月支付需求的水平&。这或许意味着，城镇医保统筹基金结存水平还未到&重点警戒线&。
　　不过专家认为，因为有大量累计结存，目前医保基金还不存在崩盘风险，但随着老龄化、医疗支出上涨、医改推进的情况等因素的影响，如果收支增幅差距持续拉大，那么基金的运行就会面临赤字。
　　支出增幅大于收入
　　2009年新医改以来，城镇医保基金的支出增速虽然逐年降低，从2009年的34.2%下降到2014年的19.6%，但仍大于收入增速。
　　5月28日，人社部公布的《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2014全年城镇基本医疗保险基金总收入9687亿元，支出8134亿元，分别比上年增长17.4%和19.6%。2014年末城镇基本医疗统筹基金累计结存6732亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1195亿元），个人账户积累3913亿元。
　　官方公开的数据显示，2009年，城镇医保基金支出比上年增长34.2%，相比收入增长率高出13.4个百分点。这一差距也是2009年以来最大的一年。此后，2010年，收入与支出的增速差距开始缩小，并于2011年出现&逆转&，收入的增速较支出的增速高了3.4个百分点，2012年，二者增速基本持平。
　　此后，城镇医保基金的支出增速又开始大于收入，2013年，收入增速较上年增长18.9%，但支出增速则高达22.7%。
　　具体到地方的情况，记者粗略统计了有公开数据的各省份的城镇基本医保基金的收支数据，2013年或2014年，城镇职工医疗保险部分，河北、山东、重庆、陕西、广西等省份的基金支出增幅均高于收入增幅。
　　2013年，重庆城镇职工基本医疗保险基金收入143.62亿元，比上年增长18.9%，基金支出131.06亿元，比上年增长50.13%。而2012年，这两个增幅数字分别为30.06%和25.55%。
　　陕西的收支增幅差距更大。2013年陕西城镇职工医保基金支出增幅高于收入增幅14.9个百分点；当年城镇居民医保基金收入增幅32.6%，但支出增幅则翻番。
　　实际上，由卫生部门主管的新农合基金也面临收支压力，且基金当期的结存率较低。
　　国家卫计委的数据显示，2012年，新农合筹资总额达2484.7亿元，较2011年筹资（2047.6亿元）增长21%；基金支出2408.0亿元，较2011年支出（1710.2亿元）增长40.8%。而2011年也较2010年支出规模增长40%。
　　不过总体来看，2012年全国新农合统筹基金当年结存率为3.1%，收支基本平衡，略有结存。
　　而到了2013年，新农合医保基金的收支较2012年增幅分别为19.6%和20.8%。
　　从数据来看，2013年和2012年的当期结存分别为63亿元、76.7亿元，其结存率分别为2%和3%。
　　原卫生部新农合研究中心的相关研究显示，从整体趋势上看，2004年到2009年，新农合医保基金使用率呈增长趋势，自2010年开始稳定，但2012年又开始大幅度增加。
　　在部分省份，支出与收入之间的增幅差距更为明显，如辽宁。截止到2014年9月底，辽宁省新农合到位资金69.51亿元，全省新农合基金支出54.22亿元，结存15.29亿元。同比2013年，筹资与支出的增长率分别为3.2%、15.8%，差距超12个百分点。
　　记者注意到，城镇基本医保的当期结存率也在逐年下降，从2007年的30.8%降低到2014年的16%，其中城镇居民医保基金的当期结存率降幅更为明显。数据显示，2007年到2013年，城镇居民医保当年结存率从76.51%下降到18.16%。
　　我国目前的基本医疗保险制度，包括城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度。
　　在这个框架下，基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的制度，即统账结合；另外，基金实行以收定支、收支平衡、略有结存的原则。
　　在基本医保基金的大盘子中，城镇医保基金占据绝大部分比重。国家卫计委的数据显示，2013年，我国新农合参合人数8.02亿人，当年新农合筹资总额达2972.5亿元。而同年城镇基本医保参保人数为5.7亿多人，基金总收入8248亿元。按照2013年的数据，城镇医保的参保人数占全国参保参合人数的约41.5%。
　　我国城乡基本医疗保障发展很快。以新农合为例，2004年以来，新农合参合人数和参合率逐年提高，从2004年的0.8亿人增加到2014年的8.02亿人，参合率由75%增加到99%。
　　城镇医保也如此。2007年，全国城镇基本医保参保人数仅为2.23亿人，基金当期收入为2257万元。到了2014年，参保人数超过5.97亿人，基金总收入9687亿元，是2007年的4.3倍。
　　随着医保覆盖面的扩大，近10年来，新农合基金支出也增长迅速，从2004年的26亿元增长到2013年的2909.2亿元，增幅超过100倍。
　　部分省份现赤字
　　但值得注意的是，随着基本医保制度的完善及基金规模的不断扩大，我国各项医保基金正面临超支压力。
　　2014年底，人社部社会保障研究所所长金维刚曾介绍，目前我国各项医疗保险基金支出增长率均超过收入增长率，部分地区医保资金支出增长太快，超出统筹地区医疗保险资金承受能力，有些地区医保资金甚至出现穿底。
　　金维刚表示，目前城镇职工医保和城乡居民医保主要以市级统筹为主。从2013年的情况来看，全国有225个统筹地区的职工医保资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结存全部花完。在城镇居民医保方面，2013年全国有108个统筹地区出现收不抵支，医保资金已经不堪重负。
　　&全国总的情况还是收大于支，毕竟医保基金还有一部分累计结存。& 中国社科院公共政策研究中心副主任杜创表示，但有很多地区当期收不抵支，东中西部地区都有这种情况。
　　2012年，江苏省扬中市曾就扬中医保基金超支问题做过研究，并分析其原因。扬中户籍人口28.01万 ，是江苏省最小的县级市。
　　2009年到2012年，扬中市居民医保人均筹资标准逐年提高，从2009年的130元提高到2012年的400元，但基金却连年超支。2011年，扬中市医保基金超支516万元，而2010年则超支800多万元。
　　江苏省扬中市医疗保险管理中心研究认为，较高的医疗需求、参保人员结构老龄化、住院率增长较快、医保基金支出结构不合理、监管缺失等多个原因，导致了医保基金超支运行。
　　北京医保的超支问题曾引发关注。2013年，北京城镇居民医保当年支出超0.2亿元。北京社保部门认为，最初的居民医疗保险只报销大病，后来又增加了门诊报销，导致基金支出迅速增加，筹资标准达不到支出的水平。随后，北京将2014年的筹资标准提高到人均1000元，大大高于2013年人均680元的水平。
　　而据报道，2012年北京新农合也开始出现基金超支的情况，基金当年支出总额大于当年筹资标准，2013年的超支趋势更加明显。
　　事实上，新农合的超支问题曾引发国家卫生主管部门关注。2013年国家卫计委曾发文，一方面要求2012年新农合基金结存率较高的部分地区在2013年要有所下降；另一方面也提示2012年当期基金收支出现赤字及2013年存在基金超支风险的部分地区要通过精细测算、控制不合理费用增长等方式，确保基金不出现净超支现象。
　　按照要求，新农合统筹基金累计结存应不超过当年筹资总额的25%，当年结存不超过当年筹资总额的15%（含风险基金）。
　　事实上，北京、江苏省扬中市医保基金超支的背后，也是目前国内医保基金运行中面临的主要挑战。
　　目前的医保筹资主要靠政府的财政来支撑。以北京为例，2014年新农合筹资标准已经提高到不低于1000元，但其中个人缴费仍维持在100元。也就是说，九成资金由财政负担。
　　北京市医改办主任韩晓芳曾表示，新农合筹资的提高部分，2014年各级财政需投入8.14亿元。&客观地讲，这个比例不低了。&
　　而在金维刚看来，财政补助在整个筹资比例方面占的比重过大，个人缴费所占比重很小，会导致未来医保基金的压力越来越大。他介绍说，以城镇居民医保为例，2013年各级财政补助就达900多亿元。
　　据了解，2015年北京新农合筹资标准进一步提高，调整为不低于1200元，其中，个人缴费标准调整为不低于160元；政府补助标准由2014年不低于900元，调整为2015年不低于1040元。调整筹资标准后所需政府补助增量资金由市、区财政各负担50%。
　　相比其他省份，北京的报销比例较高，这意味着，北京医保基金中，政府财政的压力更大。
　　以新农合为例，个人缴付比例呈下降趋势，由2014年的33%下降到2013年的18%。相应的，政府缴付比例提高。
　　但从全国来看，医疗需求快速增加、老龄化加速等问题却是各省份普遍面临的共性问题。
　　官方的数据显示，2014年全国医疗卫生支出突破一万亿元，中央财政医疗卫生支出突破3000亿元，增长15.1%。
　　2009年~2013年，全国财政医疗卫生支出累计达30682亿元，年均增长24.4%，医疗卫生支出占财政的比重从2008年的4.4%提高到2013年的5.9%。
　　暂无崩盘风险
　　医保基金收不抵支的话题在业界一直备受关注。
　　今年2月发布的《中国医疗卫生事业发展报告2014》指出，近三年我国卫生总费用平均增长速度达到13.20%，为同期GDP增长速度的1.62倍。这也就意味着，如果不能控制当前医疗费用过快增长，势必会使政府财政、实体经济背上沉重的负担。
　　我国经济进入&新常态&发展阶段后,国民经济增长放缓,职工工资增长也将减速，因此按工资比例收取的城镇职工基本医疗保险基金收入的增幅也将下降。而基金支出由于继续上涨的医疗费用、进一步释放的医疗服务需求、人口老龄化加速等因素的影响保持增长态势。
　　2000年至2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入年均增幅33.20%，支出年均增幅34.39%。报告以此趋势，预测2017年基金当期收不抵支，2024年将出现累计结存亏空7353亿元的严重赤字。
　　&未来医保基金支付的压力确实会比较大，但总体判断，医保的问题还只是潜在问题，目前还没到崩盘的时候。&杜创表示。
　　杜创所指的潜在问题，包括人口老龄化、医疗费用的逐年上涨、保障待遇逐年提高、医保支付方式和手段改革还不到位等因素。
　　&总量亏空现在还不能说，但如果医保基金的支出增幅大于收入增幅这一差距继续提升的话，就会很危险。但地区之间的差异是存在的，包括人口结构、控费水平等。& 首都经济贸易大学劳动经济学院教授朱俊生说。
　　而单纯从城镇医保的累计结存数据看，近两年城镇医保统筹基金结存水平还未到&重点警戒线&。
　　人社部新闻发言人李忠曾介绍，2009年，人社部会同财政部根据当时医疗保险基金的状况，在全国范围内进行了深入调研。综合分析后提出医疗保险要保证健康持续的运行，必须保证能有6个月至9个月支付需求的水平。
　　&水平过高或过低都是需要我们重点警戒的问题。& 李忠说。
　　李忠还表示，近两年看，医保支出增幅高于收入增幅5个点以上，按照这种趋势，医疗保险统筹基金结存已经越来越接近于6个月至9个月的标准。
　　朱俊生告诉记者，&6个月至9个月支付需求&，指的是在没有基金收入的情况下，医保的统筹基金结存能维持6~9个月的医保支付需求。
　　记者初步计算后显示，如果按照2014年的支出水平，在其他指标不变的情况下，2014年城镇医保累计结存的统筹基金6732亿元，能维持9.93个月的医保支付需求。
　　记者注意到，除收不抵支外，关于医保的另一个焦点在于城镇职工的个人账户是否取消。
　　据了解，目前只有城镇职工医保有个人账户。一般而言，这部分钱在全国大部分地区实行封闭管理，只允许用于在定点医院、药店看病买药。对医保基金整体上起不到风险分担、共济的作用。
　　去年年初就有媒体报道，城镇医保基金累计结存9000多亿元，对于总额中规模巨大但却封闭管理的个人账户资金，有专家认为，个人账户既不能有效分散医疗费用风险，使用效率低下，又导致账户滥用恶性膨胀，应该逐渐取消个人账户。
　　中国人民大学公共管理学院教授李珍认为，有必要取消个人账户，全部纳入统筹基金，这样能够进一步扩大报销范围，提高报销比例，在更大程度上发挥社会互助共济作用。
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　　进入新世纪以来,通过近10年的逐步建设,我市已初步建立了“四项”基本社会医疗保险制度,即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡居民医疗救助制度。从这四项制度来看,由于城乡二元体制分割以及行政体系的原因,目前的制度设计仍带有明显的城乡二元化特征,制度供给之间缺乏关联性,不同制度间的人群享受医保待遇不同。&　　2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。这标志着我国医疗保障制度建设开始由城乡二元结构向统筹城乡发展的现代医疗保障体系转变,必将推动我国医疗保障事业的发展进入一个新的历史阶段。本文从分析我市城乡居民医疗保险统筹现状的现状入手,考虑制度整合过程中可能出现的一些问题,参考外省、市的一些先进作法,提出我市整合城乡居民医疗保险的路径。&　　一、南京市城乡居民基本医疗保障现状&　　南京市城乡居民基本医疗保障制度建设从2001年建立城镇职工医疗保险、2003年建立新型农村合作医疗、2005年建立城乡困难居民医疗保障、2007年建立城镇居民基本医疗保险制度开始,目前已基本覆盖全市800多万常住人口,构成覆盖全市的医疗保障体系。&　　(一)城镇职工基本医疗保险现状&　　2013年,全市职工医保参保人数352.13万人。基本医疗保险费征缴实行单基数,由用人单位和在职职工共同缴纳。用人单位按在职职工工资总额的9%缴纳,在职职工按本人收入的2%缴纳,退休人员不缴费。目前已建立了门诊(含门诊统筹、门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病等6类)和住院相结合的保障体系。2012年,职工医保规定范围内住院费用报销比例达到81%,门诊综合报销比例为52.6%。&　　(二)城镇居民基本医疗保险现状&　　城镇居民基本医保的参保对象共分四类:一是男年满60周岁、女年满55周岁以上的城镇老年居民(非企业职工);二是年满16周岁以上,男60周岁、女55周岁以下的“三无人员”;三是各类在校学生及婴幼儿;四是在宁高校大学生。参保人员享受普通门诊、门诊大病、住院、生育等医保待遇。&　　经过多年努力,居民实际缴费参保人数由2007年的9万人增加到2013年的95.4万人,年增长率39%。&　　居民医保筹资水平逐步提高。筹资水平、政府补助比例逐年增长。人均筹资水平从161.68元增长到422.74元,年平均增长率15%。2013年,老年居民和其他居民缴费水平720元/人·年,学生儿童和大学生380元/人·年,人均筹资水平422元,其中财政补助298元,占筹资水平的70.6%。&　　待遇水平不断提高。通过政策不断调整和完善,受益人数和待遇水平不断提高。2012年受益总人次92万,住院范围内费用报销比例71.2%,门诊大病范围内报销比例74.9%,社区门诊报销比例60-65%。&　　基金运行趋于平稳。2009年,随着我市居民医保待遇的不断提高,加之参保人员结构不够合理,基金出现缺口。2010年,我市将大学生纳入参保范围后,参保人员结构不断优化,基金运行趋于平稳。预计2013年居民医保门诊大病、住院范围内基金支付比例全部达到72%以上。&　　(三)新型农村合作医疗保险现状&　　2013年新农合共有约190万农民参保。筹资标准以区为单位,七个区缴费可分为三个档次。具体为:雨花台区和江宁区筹资标准相对较高,人均分别达到458元和436元;栖霞区和浦口区人均筹资标准为350元;六合区、溧水区和高淳区的人均筹资标准为280元。个人出资比例在18—28%之间,各级财政投入占72—82%。&　　从2013年新农合运作效果来看,江宁区和浦口区总体运作较好,特别是江宁区,由于标准高、人群大,保障能力强,在报销药品目录范围上、在最高限额上,比其他区县要更加宽泛一些;“一区两县”筹资标准比较低,尽管参保人群较大,但资金支付压力更大,2013年这三个区县都出了一定的超支情况;栖霞和雨花台区由于参保人数比较少,资金总盘子较小,支出波动性比较大,总体保障能力不足。&　　从补偿效果看,2013年南京市区县、镇街政策范围内住院补偿比平均为62.37%,各区县均在60%以上,实际住院补偿比平均为45.8%。&　　二、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险的比较&　　新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险,作为覆盖广大城镇和农村居民的基本医疗保险制度,对保障全市人民群众的身体健康发挥了重要作用。&　　比较两者,共同点有以下四个方面:一是同为政府主导的社会福利性基本保障制度,建立时间均在新世纪后,保障对象具有一定相似性,都属于“原体制外人员”;二是覆盖面比较广,城镇居民医疗保险覆盖了除城镇职工以外的全部人群,新农合覆盖了郊区县全部农村人口,同为惠及广大普通民众的社会福利政策;三是两者同为最基本的医疗保险,虽然保障水平较低,但有效缓解了普通老百姓“看病难、看病贵”的问题,同时在“保大病”方面发挥了重要作用;四是两者筹资水平较低,个人缴纳费用总体不高,公共财政补贴是主要投入,两种保险制度中公共资源有优化整合的空间。&　　我市新农合在保障水平及管理上与居民医保存在着较明显的差别,主要表现在: &　　(一)筹资方式和水平差异&　　我市居民医保筹资分四类人群,财政补助来源包括中央、省、市、区四级财政。四类群体的缴费标准和财政补贴不同。新农合缴费水平由各统筹区确定,财政补助采取省、市、区和街道多级补助,缴费标准不分人员类别,财政补贴标准各区之间不统一。&　　目前,我市居民医保筹资和财政补助水平明显低于新农合。2013年居民医保人均筹资水平422元,其中财政补助298元,占筹资水平的70.6%;新农合各统筹区筹资水平自500-600元不等,人均筹资水平为528元,其中财政补助400元,占筹资水平的75.8%根据省人社厅等四部门《关于建立城镇居民基本医疗保险筹资机制的指导意见》(苏政办发[2013]10号),“城镇居民医保筹资水平按照统筹地区上一年度城镇居民人均可支配收入的1.5%-2.5%确定。”“人均财政补助标准不低于筹资水平的80%和国家规定的财政最低补助标准,并随经济发展逐步提高 ”。以此标准测算,2012年居民可支配收入36322元,以人均可支配收入的1.5%下限计算,2013年人均筹资至少需达到545元,财政补助至少需达到436元,但2013年我市实际筹资水平和财政补助比例均大幅低于目标要求。&　　(二)待遇水平差异&　　一是基金支付范围不同。我市居民医保执行职工医保药品、诊疗项目和医用耗材目录及支付标准,药品2782种,诊疗项目和医用耗材18500条。新农合执行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》,药品约1000种,诊疗项目主要为手术费、常规检查和治疗费。二是就医范围不同。参保居民可以在城镇三个级别的定点医疗机构和定点药店就医、拿药。新农合主要面向村级、街道卫生机构。三是保障待遇水平不同。居民医保保障普通门诊、门诊大病、住院及生育,门诊基金支付比例50%-60%,住院基金支付比例65%-95%,基金最高支付限额36万。新农合保障待遇主要为普通门诊和住院,住院检查治疗及医用耗材按一定比例(40%-75%)纳入报销范围,区级及以上医疗机构报销比例普遍较低。四是大病保障力度不同。居民医保自2010年实施住院二次补助,个人支付金额3万以上部分,基金补助45%,补助限额4万元。而新农合对大额医疗费用补助明显不足,如高淳、六合、溧水没有建立重特大疾病保障机制,浦口、雨花虽已建立机制但保障力度不足(仅10%左右),栖霞仅对部分病种实施定额补助。&　　(三)管理体制方式差异&　　居民医保由市人社部门负责管理,参照职工医保管理模式,采取第三方付费方式由经办机构与定点医院结算,统一信息系统,基本实现了联网刷卡结算。新农合由各区自行统筹,卫生部门负责牵头管理,政策待遇、管理方式各不相同;参合人员不能跨区刷卡结算,管办未实现分离。&　　三、推进南京市城乡居民基本医疗保险制度并轨运行的有利之处&　　推进南京市城乡居民基本医疗保险制度并轨,是让生活在南京市行政区域范围内的不同地域、不同空间的广大城乡居民在就医保障、医疗服务等方面机会均等、待遇公平,建立起一个覆盖人群更大、管理更加科学、保障更加有力、群众受益更多的城乡居民基本医疗保障体系。并轨运行对全市经济和社会发展产生以下五个方面的有利影响。&　　(一)能够提高基本医疗的保障能力&　　建立城乡居民基本医疗保障体系后,根据保险的大数法则效应,人数越多,保障能力越强,对改善全市中低收入人群基本医疗保障条件将非常有益。&　　(二)满足了广大农民群众日益增长的医疗保健需要&　　农民住院比例和费用的逐步上升(2010年参合农民住院率比2009年提高1.3个百分点,次均住院费用同比增长6.11%),表明农民对于医疗保健以更加重视,同时在对基层农民的调研中发现,参加新农合已经成为农民的自觉行为,缴费积极主动,也愿意多交些费用享受更高的保障标准和医疗服务。建立城乡居民基本医疗保障体系后,不仅可以提高农民的医疗保障待遇,还可以让集中在城市三甲医院的优质医疗资源更好的为广大农村群众服务,满足群众不断提升的看病就医需要。&　　(三)加快推动城乡一体化发展&　　建立城乡居民基本医疗保障体系,真正让农民及广大农村群众真正获得了与市民相同的医疗待遇,打破了城乡分割的壁垒,体现了“人人平等”的要求,加快了农民市民化进程。据初步统计,全市郊县90多万已转移的农村劳动力中,约30%是跨区县域流动,部分经济欠发达区县比例更高,他们的就医保障直接关系到个人的切实利益、关系到他们未来的生存和发展。建立起一体化的体系将极大地方便这些流动人群,而且随着经济和社会的发展,城乡间人员流动将会更加频繁、规模也将会更大,建立城乡一体的基本医疗保障体系正适应了城乡融合发展的大趋势。&　　(四)有效缓解“因病返贫”现象发生&　　据不完全统计,农村和城镇低保对象中有60%以上是因病返贫,农民比例更高一些;相当数量的低保边缘人群也是因此造成。城乡居民医保并轨后,保障能力的增强、补偿标准的提高,可以使广大患病的群众,获得更多的补偿帮助,降低自己的家庭支出,也让政府的公共财政投入给予了最需要帮助的人群,从而提高公共财政补偿的针对性和有效性,缓解城乡中低收入人群因病返贫。可以说,对城乡居民基本医疗保险投入越大、这些人群减支越多,返贫几率越低,人民的幸福满意度也就越高,对当前建设“幸福南京”产生积极影响。&　　(五)为深入推进医疗体制改革创造条件&　　城乡基本医疗体系并轨后,各种医疗资源和医疗保险金资金都将被整合到一个保险体系中,有助于做大整个医疗市场,改善基层卫生服务体系的生存状况,同时又把卫生事业的公益性和医疗服务的经济性区分开来,进一步理清了医生、医药、医院和医政、医保之间的关系,各种主体的功能和权责也将更加明晰,为南京市医疗队伍形成相互竞争、融合发展、共同提升的局面奠定基础。&　　四、居民医保城乡统筹存在的问题&　　(一)市本级和区县公共财政面临较大压力&　　推进城乡基本医疗保障并轨,意味着农民医疗保险的筹资标准提高,达到城镇居民筹资水平。而2011年6月起实施的《江苏省新型农村合作医疗条例》对合作医疗中农民出资的比例作了“一般不得高于筹资标准的20%”的规定,因此,农民筹资标准的提高将主要靠市、区县公共财政投入的增加。按照“十二五”时期全面并轨的设想,考虑到南京市医疗资源的实际情况,按人均筹资水平达到800元/人年、农民缴费占25%(此标准为2011年杭州市城乡居民基本医疗筹资标准之一)进行初步计算,在保持现有财政投入的基础上,财政共还需增加支出约6.62亿元/年。在目前经济处于转型调整时期的财政来说,是一笔不小的支出。此外,并轨后,现有城镇居民缴费比例也会有所降低,公共财政投入也会加大。&　　(二)区县间的不平衡性,政策并轨难&　　根据2010年统计数据,全市郊县农民人均纯收入最高的为雨花台区、为12810元/人,最低的是六合区和溧水县,均为10804元/人,两者之间绝对差额为2006元/人,相差近2成;从人均财力上看,按地方一般预算收入和常住人口计算,最高的是江宁区、为9969元/人,最低的是高淳县、为3160元/人,绝对额相差6809元,相差2倍多;“一区两县”总体上与其他区县差距较大,最好的溧水县也不超过5000元/人,比其他区县中最低的有近3000元/人的差距,要实现并轨,“一区两县”压力更大、难度更高。&　　(三)制度体系碎片化,统一政策难&　　南京市基本医疗保险改革坚持的是循序渐进、统筹兼顾、分而治之原则,选择的是多元制度安排和渐进式改革路径。在多元体制内部,各个制度间呈现出明显的“碎片化”特征。一方面,受试点效应影响,南京市新型农村合作医疗已基本实现全覆盖,但运行模式大相径庭,大病统筹、大病加门诊统筹、住院加门诊统筹、城乡居民合作医疗等,没有形成全市统一的制度。还普遍存在各统筹区还普遍存在筹资水平相近,但报销水平千差万别的现象,加剧了碎片化。另一方面,在城乡二元体制背景下,医疗保险体系建设采取了先城镇后农村、城乡并行的改革策略。城乡居民以户籍、身份、区域为依据,被分类设计在不同的制度框架内。这无疑加剧了制度碎片化,增强了多元基本医疗保险体制的封闭性,短期内政策统一的代价和成本较大,如待遇标准统一的“就高保障”原则,将对部分地区基金平衡带来很大压力。&　　(四)基金运行压力大,控制风险难&　　基金安全运行是医疗保险健康发展的重要保证。医疗保险统筹不同于养老保险统筹,实行的是“即保即付制”,提高统筹层次后,基金支出风险将会大大增加。这种风险将集中体现在以下四个方面:&　　1、基金征缴难度加大&　　新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行自愿参保原则,无法形成稳定的筹资机制,而且由于没有参保年限的限制,一些地区已经暴露出“逆向选择”、筹资成本高等问题。目前我市:一是人群没有全覆盖。居民医保和新农合均实行自愿参保原则,非强制参保,同时没有设定参保缴费年限限制,影响了参保缴费率的稳步提升。&　　2、基金支出压力加大&　　随着人们生活水平的提高,医疗需求将会逐步释放,同时,人口老龄化不断发展,缴费人员逐步减少,看病报销医疗费用的人则相应增多,也会增加基金支出。目前全市老龄化水平已经达到17%,医保基金供养系数尚处于安全范围,未来几年,随着老龄化进程加快和老龄化程度加剧,供养系数将发生变化,深层次矛盾会更加凸显。&　　3、控制医疗消费增长压力加大&　　近年来,由于医患信息不对称,医疗费用增幅上涨较快,增幅已高于同期GDP增速,每年新增筹资额大部分被上涨的医疗费用抵消。&　　4、农民缴费较大增加是一次考验&　　按个人缴纳200元计算,其中雨花台区农民个人需增加缴费120元/人/年,栖霞区增加124元/人/年、江宁区增加95元/人/年、浦口区增加100元/人/年,“一区两县”增加112元/人/年,尽管绝对额增加不大,但与现在农民缴费相比,增幅较高,特别对处于低保边缘的困难人群来说,压力较大。&　　(五)信息系统不连通,统一平台难&　　功能齐全、设置合理的医疗保险计算机网络管理信息系统,是开展医疗保险工作的重要基础,贯穿于筹资、基金管理、报销等各项业务,涉及经办机构、参保单位、参保个人、定点医疗机构等多个主体。实现城乡统筹,必须建立统一的信息管理平台,但事实上,各个险种都从自身实际需要出发,采取自建或自租、自用的网络建设模式,开发出各自独立的信息管理系统,系统内部自成体系,可以毫无阻隔地实现“一卡通”,但各个系统之间却难以实现相互沟通和信息共享,形成了一个个异构的、封闭的“烟囱”系统。近年来,为维护参保人员利益、满足群众多样化就医需求,各险种之间积极探索本险种数据与其他险种“一卡通”式结算并网,但这也仅限于同一经办部门之间的互联,数据的共享是单向的、局部的。&　　(六)多部门分散管理,体制并轨难&　　城镇居民和新农合各自有专门的管理班子,设置不同的征缴、监管、审核、财务等机构,自行建设计算机管理网络、设定自己的报销项目和报销标准,各自实施对医疗机构的监管。这些“各自为战”的格局不利于医疗保险城乡间、地区间、险种间协调发展。实践中,已经出现重复参保、重复报销的现象,严重损害了医疗保险的健康运行。城乡居民基本医保并轨后,原先独立运作的两个系统整合为一,将会对现有管理体制、利益分配带来变化,影响一些现有体制下个人和组织的利益。最为突出的,是郊县的基层卫生服务体系,尽管并轨后,总的医疗资金增加,增加收入的机会增多,但随着规模的扩大、市场的开放,乡镇基层卫生服务组织由过去的“喂饭吃”改为“找饭吃”,竞争压力增大,可能会在短时期内造成一定影响,限制其积极性和主动性的提高。&　　五、杭州、广州、苏州医疗保险城乡统筹工作情况&　　(一)杭州市&　　2007年启动城乡统筹工作,到2008年6月底,全部完成职能调整和机构整合工作。截至2012年12月底,杭州市医疗保险参保人数共计804.81万人,其中职工医保参保人数425.82万人,城乡居民医保参保人数378.99万人,参保率巩固在97%以上。杭州市的主要做法:&　　1、建立新农合和医疗救助工作联席工作会议制度。加强上下联系和沟通协调,及时研究解决管理职能移交过程中出现的问题。&　　2、理顺管理体制。07年杭州市委、市政府将分属于不同部门管理的职能,移交至劳动保障行政部门,初步形成“3+1”(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难互助救济)的一体化医疗保障体系。&　　杭州机构职责移交划转过程中主要做法和原则:原由市卫生局承担的新农合管理职责、市民政局承担的困难人员医疗救助管理职责统一划转交由劳动保障部门承担,由市医保经办机构负责具体实施工作。各区、县(市)也按照“人随事走,分步到位”的原则,到2008年6月底,全部完成职能调整和机构整合工作。&　　为了加强医疗保障经办管理和服务能力的建设,杭州市医保经办机构编制由原先的62名增加至120名,成立了“医疗保险管理局”,为副局级参公单位,内设12个处室。&　　3、整合制度框架。在职能完成移交后颁发《杭州市基本医疗保障办法》,迈出政策制度城乡一体化的步伐。杭州的制度特色:一是“制度贯通”, 允许不同险种之间相互转换衔接;二是“缴费分档,自愿选择”,参保人根据能力自由选择1200元/人年或800元/人年;三是缴费与门诊待遇挂钩,住院和大病待遇相同,平稳过渡。&　　4、整合信息系统。在制度一体后整合医保信息管理系统,统一基础数据和技术标准,将所有参保人群纳入一个信息系统内管理,参保人可在全市所有定点医疗机构和定点零售药店范围内自行选择定点、就医、购药,并可直接刷卡结算,享受实时结算和实时救助的待遇。&　　5、重新布局经办架构。杭州市重新布局市、区、街道(乡镇)、社区(村)各级医保管理部门和经办机构,在所有社区(村)建立人力资源社会保障服务室,实现四级信息联网,确保“信息就近获取,参保就近办理,待遇就近给予”。 有效避免个人重复参保和财政重复投入的弊端,也避免了医疗机构网络信息系统的重复建设。&　　(二)广州市&　　广州市目前已建立了覆盖城镇居民的基本医疗保险制度体系。&　　1、遵循“整体规划,分步实施”原则,2012年3月出台《广州市城乡医疗保障制度改革工作实施方案》,8月完成新农合制度管理职能移交工作。&　　在工作机制上,按照改革实施方案要求成立领导工作小组,明确了工作事项、部门职责、任务和工作安排,把工作任务具体落实到各相关单位,确保城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度之间相互衔接。完善新农合市、区两级管理工作机制,进一步细化市、区两级行政机构及经办机构职责分工,完善、统一新农合工作制度,加强指导和督办,建立新农合政策调整审批制度,避免政策差异进一步扩大。&　　2、缩小居民医保与新农合制度差异。进一步完善居民医保制度,调整居民医保筹资标准、征缴模式,继续扩大覆盖面,做到应保尽保,确保基金收支平衡,为制度整合奠定基础。根据各区经济发展水平及财政投入力度,提高筹资标准和待遇水平,逐步统一待遇范围,缩小制度差异。&　　3、逐步统一经办管理。印发《关于做好2013年广州市新型农村合作医疗经办管理工作的通知》(穗人社函〔号),加强经办统筹管理, 统一经办管理模式,规范参合登记工作, 做好新农合待遇支付经办工作。&　　4、移交工作的主要做法&　　一是制定工作方案。由市政府办公厅《转发市人力资源和社会保障局关于广州市城乡医疗保障制度改革工作方案的通知》(穗府办函〔2012〕22号),明确职能移交工作安排、政府各部门及各区政府职责。拟定《关于做好我市新型农村合作医疗管理职能移交工作的通知》,明确各区(县级市)政府职责、职能移交工作内容、移交工作程序及有关工作要求。&　　二是积极与编办及卫生部门协调。为确保平稳交接、参合人员待遇服务不受影响,按照“人随事走”的原则,采取借调或整体编制人员划转的方式,保证新农合经办人员连续性,确保工作无缝衔接,同时,通过与市编办沟通协调,争取市编办支持,从市卫生部门划转2个编制到市人社局。&　　三是保持政策连续性和人员稳定。在新农合管理职能移交过程中,新农合现行政策和待遇标准不作调整,新农合管理机构工作人员暂停流动,确保经办服务不间断,参合农民待遇报销不受影响。&　　5、下一步的做法&　　一是建立“一制多档”的保障制度。充分考虑农村和城镇经济水平的差距,设定多个档次的筹资标准和待遇水平。&　　二是逐步实现统一经办管理。&　　三是整合资源,建立城乡居民医疗保险基层(街、镇)服务管理机构,并落实人员和工作经费。&　　四是建立统一的城乡医疗保险信息管理系统,提高经办服务质量和效率。&　　(三)苏州市&　　1、基本情况&　　苏州作为全国“城乡一体化发展综合配套改革试点区”,很早就开始推进医疗保险城乡统筹工作。各统筹地区积极探索,在原有居民医各或新农合基础上,将二者整合,形成覆盖城乡非就业居民的医疗保障制度,并逐步纳入人社部门管理。&　　2、主要工作&　　(1)整合市区居民医疗保险制度。2009年,出台《关于整合完善苏州市区居民医疗保险政策的通知》,整合居民医疗保险,打通职工医保、居民医保基金通道,充分体现社会基本医疗保险的整体优势,医保基金筹措机制更加合理完善。&　　(2)全面实现居民医保城乡一体化。《苏州市社会基本医疗保险管理办法》(市人民政府令第102号)积极推行新农合向居民医疗保险制度过渡,全面实施城乡居民医疗保险制度。建立贯通城乡居民医保和城镇职工通道、有效衔接社会基本医疗保险制度和城乡医疗救助、建立城乡一体化的医保管理服务体系以及城乡医保基金的通道。已有七个统筹地区实施城乡一体化的居民医疗保险制度,对户籍关系在各地行政区域内不属职工基本医疗保险参保范围的所有城乡居民实现了医保政策、资金筹集标准、保障待遇、管理操作平台的“四统一”。&　　(3)医疗救助体系日趋完善。在实施全程一体化医疗救助的基础上, 2010年底苏州市建立年度专项医疗救助制度,对未享受实时医疗救助且有较大医疗费用支出的低收入人员,实施年度专项医疗救助,减轻“因病致贫”家庭的生活压力,从而进一步消除救助盲区、拓宽救助范围,有效遏制低收入家庭人员因病返贫;同时,建立完整的专项救助申报程序,依据可靠、操作简便高效。&　　(4)建立通道。根据上述政府第102号令,明确经办机构按月从职工医保基金中按缴费基数千分之五划转至居民医保基金,苏州市本级每年划转1—1.4亿元至居民医保基金,有效缓解了居民医保基金压力。&　　苏州市2012年人均筹资达到602元,其中政府补助达到筹资标准的50%以上,政策范围内报销比例达75%以上。经办统一由苏州市社会保险基金管理中心负责,建立了统一的医疗保险信息系统,同人同城同卡同库,一卡通城乡。同时,依托“村村通”公共就业网络服务平台,实施医保政策宣传、业务网上办理、信息查询等多项功能。&　　六、推进城乡统筹的路径选择&　　推进南京市医疗保险城乡统筹,将居民医保和新农合制度并轨,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度”是“十二五”的重要民生任务,实现“城镇居民和农村居民统一参加城乡居民基本医疗保险,统一行政管理,统一筹资标准,统一待遇水平,统一经办管理,统一信息系统”这个目标宜分步实施。具体来说,实行“三步走”战略来实现城乡统筹&　　(一)第一步:稳步建立起覆盖全民、一定水平、灵活衔接的医疗保险体系&　　1.努力扩大各项保障制度覆盖面和受益面&　　继续抓好各项保障制度的扩面工作,针对扩面的难点,创新机制,加大力度,使越来越多的人能够纳入到基本医疗保障范围之中。建立扩面工作目标考核机制,力争做到应保尽保。每年安排专项工作经费,以保证城乡统筹工作顺利推进。&　　2.提升各项医疗保障制度的保障水平,增强制度的吸引力和公信度&　　坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则,强化体制机制创新,强化便民惠民导向,在完善全民基本医保体系上取得新的突破,让人民群众更多地得益受惠。&　　3.建立稳定合理的筹资机制,使制度有较强的保障能力和发展后劲&　　一是各类医疗保障制度资金来源的稳定性。目前而言,财政投入仍然取决于各级政府对医疗保障体系建设的重视程度, 还没有完全形成规范性、 制度性的筹资机制。筹资机制的稳定性,取决于建立稳定的政府投入机制, 要把各项医疗保障制度中的政府投入纳入财政预算, 并形成科学合理的增长机制。二是筹资机制的合理性, 体现为各医疗保障制度中资金来源的构成比例, 即政府投入、企业和个人、家庭缴费以及集体扶持等,在资金筹集总额中的比例是否合理。其中的关键是合理确定各个筹资主体的筹资比例, 既要能够负担得起, 又要体现筹资各方的责任。建立筹资动态调整机制。针对目前居民医保、新农合存在的个人缴费、政府补助、待遇水平差异,着眼苏政办发[2013]10号文件确立的筹资目标,建立与收入增长相适应的城镇居民医疗保险筹资机制和财政补助增长机制,为最终制度并轨做好准备。路径一:通过逐年提高居民医保财政补助标准,到2015年全面实现省文件两项工作目标。路径二:分两步走,适度提高总体筹资水平,或根据居民医保基金运行情况提高财政补贴,2014年首先实现财政补助80%的目标,然后再通过逐步提高补助标准实现最终目标。&　　4.建立管理体制和经办机构,使制度发展有可靠的组织保证&　　医疗保障的管理和经办,涉及社会方方面面,专业技术性强,程序繁多,资金流动频繁, 参保人员要求高,必须建立一套健全的管理体制, 形成规范的运行机制, 才能确保制度的平稳运行。建立健全的管理体制, 要坚持和完善以“三二一”(即基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准“三个目录”,定点医疗机构、定点零售药店“两个定点”和医疗费用结算“一个办法”)为中心环节的医疗服务管理要求。经办机构是医疗保障制度的具体执行者和操作者, 是推动制度建设的根本力量。在经办机构建设方面,既要建立必要的、能够满足业务发展需要的经办队伍,又要不断创新经办理念, 简化经办流程,充分发挥网络技术的作用,采取政府购买服务等多种形式,提高工作效率,减少经办成本,加强经办人员培训,提高经办能力。 &　　5.建立社区平台和网络系统, 使制度运行有坚实可靠的载体&　　社区平台和网络系统的建设是基础性工作,是医疗保障制度运行的基础保障和载体。社区平台建设包括社区卫生服务平台和医疗保险管理服务平台。加强卫生服务平台建设,能够有效保障居民的基本医疗需求,把广大居民吸引到社区就诊,把大量一般性病症解决在社区,从而减轻大医院的就诊压力, 减轻参保人员医疗费用负担, 在一定程度上缓解“看病难、看病贵” 的矛盾。医疗保险管理服务平台与参保群众联系紧密, 能够提供便捷的服务, 是居民登记参保、信息变更、医保咨询、就医管理的基本平台。加强医疗保险管理服务平台建设,有利于居民的参保和配套的管理服务,减轻经办机构的工作压力。在现行体制下,整合现有的网络资源,发挥网络技术的优势, 改造和升级相关的应用软件,提高经办效率,把网络延伸到医院、 药店、 金融机构、社区平台以及相关机构和部门,逐步开展如缴费、结算、查询、咨询等一系列的网上经办业务, 为参保人员提供高效便捷的服务。 &　　6.建立监控系统, 确保基金安全、健康运行&　　要采取强有力的监督和管理措施,建立起高效、敏感、实时的监控系统,节约有限资金,防止资源浪费和滋生腐败,减少道德风险对基金带来的冲击。在基金收入方面, 要重点监控所有的基金收入是否都按照规定被及时纳入专门账户进行集中管理, 确保基金不在制度外运行;在基金支出方面,要重点监控支出的流程、手续等是否规范、合理;在防止道德风险方面,要针对不同的结算办法,设计不同的监控流程, 实时收集重点指标和数据,及时进行预警分析并调查处理。 &　　7.实现各项医疗保险制度的兼容和转换&　　各类参保人员保障关系的接续、个人帐户的转移、缴费年限的计算等问题,都必须充分考虑。在制度的衔接和转换过程中,把握两项原则:一是各种参保关系的接续都必须有制度安排,不能有遗漏;二是参保人员已的义务必须得到认可,不能因转换制度而造成利益流失。&　　(二)第二步:合并制度,统一管理,提升层次&　　1.建立统一的制度体系&　　逐步实现职工医保、居民医保、新农合、城乡医疗救助等医疗保险制度的整合,不再因人群身份而分设不同的保险制度,将城镇居民和农村居民纳入同一个制度保障范围,消除城乡差异,缩小保障水平的差距。 &　　2.逐步缩小各项制度的保障水平差距&　　各项制度都要随着经济水平的发展不断提高保障水平,满足保障人群的需求,同时,要有针对性的缩小各项保障制度之间的差异,为下一步整合打下基础。建立重特大疾病保障机制,在基本医疗保障的基础上,采取向商业保险机构购买大病保险的方式,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障,力争到2015年城乡居民参保人员个人支付费用比例控制在30%以内。&　　3.整合经办管理体制,实行“集约化”管理&　　一是经办整合。。整合行政管理职能,将城乡居民基本医疗保险综合管理职能统一划归人社部门。市社保中心统一负责具体经办服务工作。二是信息系统整合。加快信息系统建设,整合各项保障制度的应用软件,建立统一的数据库平台。三是规范经办服务流程,同时加强日常服务和监督管理,加大政策的执行力度,引导参保人员形成科学就医观念,提高基金使用效率。&　　4.适当提高统筹层次&　　推进医疗保险城乡统筹,首先要分别提高职工医保、居民医保和新农合的统筹层次,由县级统筹逐步向市级统筹过渡,实现各项制度内资金筹集、政策待遇、基金管理、经办服务的统一,为下一步跨制度的整合打造良好基础。&　　(三)第三步:制度合并,统筹升级,城乡一体&　　1.设立多层次的缴费标准和相应的待遇水平&　　虽然建立了统一的医疗保险制度,但并不意味着制度内的所有人群就必须承担同等的缴费义务,享受无差别的保障待遇,可以根据人群特点、缴费能力、医疗需求等,按照权利与义务对等的原则,设计多层次的缴费标准,并对应多层次的保障待遇水平。多层次的缴费标准可以体现在用人单位、个人、财政补助承担比例的组合上,也可以体现在缴费金额的差异上;多层次的保障待遇水平可以体现在待遇范围、起付标准、个人分担比例、支付限额、三个目录范围、缴费年限等多个方面,进行科学合理的区分和设计。形成人不分公私、 不分城乡、 不分职业、不分地区, 都可以自由选择一款适合自己的医疗保险“产品”&　　2. 设立统一的管理部门, 三项保险基金统一管理&　　实现一体化管理的医疗保险制度,强调统一责任主体的管理。统一管理不只是简单的业务划转,要体现功能的整合,增强支付费用的“第三方” 和医疗保障需求方的话语权。在美国等国家 , 健康维护组织 (HMO) 等管理式医疗保险机构发展迅速 , 他们通过与医疗服务机构谈判及定点购买医疗服务等多种方式,使得参保人缴费负担明显下降。由于信息不对称等原因,部分医院处于强势地位,政府保障部门则处于弱势地位。未来机构整合后,政府作为最大的医疗服务采购集团,应当探索通过招标等多种方式发挥出其强势集团客户优势,压缩医疗机构虚高的成本费用,维护广大参保人的利益,保障医保基金的安全和制度的稳健运行。&　　3.基本医疗保障制度与多层次医疗保障协调发展&　　以职工医保、居民医保、新农合、城乡居民大重病救助为基础的医疗保障制度, 是在充分考虑政府、 用人单位、家庭、个人、集体以及社会等多方负担能力的基础上,以保障广大从业人员和城乡居民的基本医疗需求为目的。这种基本医疗的保障范围和保障水平是有限的,并不能完全满足所有参保人员的医疗需求。因此, 考虑到一些用人单位和个人、家庭的经济负担能力较强,参保人员有更高的医疗保障需求, 或是对少数特殊群体的必要照顾,必须允许和鼓励发展多层次、补充性的医疗保险制度,为这部分用人单位和个人、家庭提供更高水平的医疗保障,做好衔接。&
南京市人力资源和社会保障局&&备案号:苏ICP备号-2}