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　　真耳分析在聋儿助听器验配和调试中的应用
　　儿童助听器验配和调试一直是听力学届所关注的问题，为聋儿选择合适的助听器并合理调试对其日后的言语康复效果有极其重要的作用。下面作者将对言语频谱图（Speechmap）在聋儿助听器验配和调试中的应用进行阐述，旨在探讨聋儿助听器验配和调试的有效方法。也可详情咨询邵阳市宝庆路惠耳助听器耳蜗中心
　　1 儿童助听器验配的特点
　　儿童语言80%是在一到三岁之间形成，耳聋年龄越小，干预越迟，对其语言发育危害越大。聋哑主要是耳聋诊断及矫正过晚所致，早发现、早诊断和早康复十分重要。而准确检测患儿听力，佩戴合适的助听器、合理调试并定期随访，则是聋而不哑的前提和关键[1]。
　　但是聋儿的认知能力有限，不能像成人一样提供正确的反馈。所以验配着只能根据患儿的听阈将助听器设置固定。但遗憾的是，对于聋儿而言，获得准确的听阈恰恰十分困难，这使得助听器的调试和验配变得十分困难。在验配和调试过程中，还会遇到以下情况：①外耳道结构和声学特性与成人不同，而且还在不断变化；②只能用电生理方法评估听阈；③由于中耳和内耳的疾病导致听力波动[2]。
　　出于这些原因我们要在助听器调试和验配过程中修正错误因素。所以进行真耳分析，使用Speechmap，就能直观的看到选配过程中的不足。
　　2 言语频谱图的概述的概述
　　Speechmap是由Audioscan在1992年的时候推向市场的。Speechmap以SPL的形式呈现了听阈曲线、不适阈曲线、正常人的听阈曲线（SPL）、大声（75dB SPL）中声(65dB SPL)、小声(55dB SPL)三种声音的言语包络、大中小三声的目标增益曲线、MPO的测试曲线及目标曲线、患儿的SII（言语清晰度指数）。
　　2.1 言语包络
　　当播放测试音时，由于播放的声音是言语声，所以是一个动态范围，是一个包络，电脑会以高分辨率或1/3倍频程带宽的形式显示，形成大中小三个声音的言语包络。言语包络具有30dB的变化范围，即每一频率LTASS（长时言语频谱图）强度向上延伸12dB,向下延伸18dB[3]。一般认为这个范围可以覆盖大多数言语声[4]，并且可以对一般强度的言语声在各个频率所能听到的部分进行有效描述。由图上可见频谱曲线的峰值和谷值。声音强度可用dB SPL或者dB HL为单位显示。 中间的曲线可以理解为真耳助听增益曲线。真耳助听增益（real- ear aided gain，REAG），又叫真耳助听响应（real-ear aided response,REAR），又叫原位增益。是指在助听器工作的前提下，近鼓膜处的声压级减去外耳道口处的参考麦克风记录的声源声压级所得的增益或响应[3]。获得真耳助听增益曲线有两种方法。一种方法是直接在患儿身上测量真耳助听增益。若患儿不能配合，就使用另一种方法。通过测量真耳耦合腔差值（Real-ear to Coupler Difference,RECD)和助听器在2cc耦合器中的增益来换算。因为真耳耦合腔差异（RECD）是指助听器在真耳近鼓膜处的响应与其在2cc耦合器中产生响应的差值。测量RECD所需时间并不长，一般5到10分钟。它反映了助听后2cc耦合腔仿真耳测试与真耳测试佩戴助听器后，由于耳道、头颅、耳廓等产生的对助听器输出频响改变的差值。
　　2.2目标增益曲线
　　目标增益曲线有三条：小声、中声、大声，是根据处方公式计算得到，再根据个体特异的声学转换值，转换为2cc耦合腔目标频响曲线。儿童验配助听器，首先要获得准确的听阈，再根据电声学的选配流程，按照不同时间段内给声信号在耳道内的平均声压级计算得到一系列真耳目标频响曲线，包括真耳助听响应（REAR）和真耳饱和响应（RESR）。Speechmap上有三种公式可供选择：DSL5.0a child，DSL adult,NAL-NL1,和NAL-NL2。NAL-NL1描述的是真耳插入增益，其目的是通过不同强度的言语，使佩戴者产生最大的言语可懂度，而不是是助听器的每一个频率上产生相同的响度。NAL-NL1提供了各年龄组RECD的平均值，并能对每一位受试者的测试结果进行转换。NAL-NL2描述的是真耳助听增益。DSL 描述的是真耳助听增益，其目的在于为助听器使用者提供每一个频率上的最适可听度和舒适度[5]。儿童通常选择DSL 5.0a child。
　　2.3言语清晰度指数
　　言语清晰度指数是指聆听者可以听到多少长时平均言语信号（计算方法为美国国家标准方法）。言语清晰度指数（SII）是清晰度指数（AI）的升级，用来间接判断言语可懂度。SII指数在0到1或0到100之间，数值越大，言语可懂度越好。在计算SII值的过程中，不仅考虑到了不同频率下的可听度对言语可懂度的影响，也顾及到了高强度给声所产生的掩蔽效应。因此SII的计算除了要获得相应的噪声频谱和言语频谱外，还需输入用户的纯音听阈，才能针对用户相应的听力损失程度，分别计算出各个不同的频率处有多少可听的言语信号，并根据这些不同频率处可听言语信号对言语可懂度的差异，计算不同频率处提高多少增益用以言语可懂度的最大化[6]。
　　3 使用言语频谱图调试助听器的原理
　　真耳分析的原理就是将探测软管放入外耳道，真耳测试系统通过扬声器发出小声（55dB SPL）、中声(65dB SPL)、大声(75dB SPL)，该刺激声传入助听器麦克风，经助听器是的放大电路放大，再由助听器的授话器输出到达鼓膜，探管的鼓膜终端接受到放大的声音传送至真耳分析仪的测试系统，于是我们就直观地看到经助听器放大的外界声音在鼓膜处的强度。根据患者听阈情况以及RECD情况，系统会根据处方公式计算小、中、大声的目标曲线，比较屏幕上出现的目标曲线与实际频响曲线的吻合程度。如果有目标值高于或低于言语包络，那就针对这些频率范围，对助听器进行微调，提高或降低增益。如果目标值都在言语包络里，表示设置较合理。这样患儿不仅可以听到别人讲话，而且还可以听到自己的说话声，有助于言语的发育和言语清晰度的提高[1]。这样就能客观地评估助听器的放大性能以及与患者听力损失的匹配度。国内也有研究表明，通过真耳分析指导助听器选配，目标增益和实际增益曲线越吻合，患者的主观评价越好[7]。
　　4 言语频谱图的优势及必要性
　　如果单纯用电脑软件来选配和调试儿童助听器，不考虑个体差异，如个体的耳道容积特点、声阻抗特性、麦克风位置对声波接受的效益、头颅对声波衍射作用等，必定会产生一定误差。而且儿童无法准确表达佩戴助听器后的感受。电脑软件提供的最佳选配仅仅是验配的起点而非终点。因此，真耳分析是指导助听器选配的最佳途径。
　　4.1传统真耳测试的局限性
　　①据研究发现，传统的真耳分析测量助听器的方法是输入正弦纯音，在保持信号级不变的情况下，测量助听器在接受纯音信号里的频率响应和增益特性，但助听器在现实生活中接受的是复杂的言语声而不是纯音，把它作为助听器真耳测试的测试信号，往往导致测得的电声指标与实际使用效果不一致[8]。
　　②很多助听器有降噪功能，当降噪功能打开时，如果在某一频率区捕捉到稳定的信号（噪音或纯音），该频率区的增益就会被削减。测试时，使用稳定的纯音或噪音信号评估助听器增益时，可能会把测试音误认为噪音，测得的增益小于实际增益。但关闭降噪功能，很有可能会改变助听器的有效频响。
　　③同样，有些助听器有反馈消除功能。如果在某一频率区捕捉到纯音信号或噪音（任何稳定的信号），测试使用的纯音信号或噪音会被误认为反馈声而被消除，该频率区的增益会被减弱，此时测得的增益就可能不是实际所得增益。有些助听器能关闭反馈消除，但关闭后会改变助听器的有效频响，抑制助听器的增益[9]。
　　不论是对于已有语言能力的成人，或者是未有语言能力的幼儿，配戴助听器的主要目的是为了听取语言并与人交流，为了达到这个目的却以自然环境中并不存在的纯音（或啭音）作为刺激声似乎有悖原意。而言语声则能够更加有效的反映配戴助听器后对现实生活中存在的不同频率的自然环境声的感知能力，尤其是对数字助听器而言，言语声更具现实意义。
　　4.2言语频谱图的优势
　　①言语频谱图的主要优势在于可以使用实际生中的声音信号（如言语声、音乐声等）来评估助听器的有效放大功能。用于评估助听器的测试信号可以现场录制，也可以是系统中已存在的文件。
　　Speechmap系统中有多种准确、公认的测试音可选择，其中包括四种不同的数字化言语通道（男性声音两种，女性声音两种，儿童声音一种）。测试时可选：Speech-std(1),Speech-std(2),Speech-ISTS,Speesh-live,Speech3150,Speech4000,Speech5000,Speech6300,ICRA noise,Pink noise,click,1kHz tone。两种标准测试音由同一位男性录制，最常用的的是Speech-std(1)。Speech3150,Speech4000,Speech5000y9以及Speech6300适用于移频助听器。如有需要，可以使用Speech-live,即现场录制儿童日常生活中熟悉的声音，如家长的言语声。Speech-ISTS指国际言语测试信号音。Pick noise的强度在50dB SPL到75dB SPL之间（以5dB为步距），tone burst（MPO）在85dB SPL到90dB SPL之间。
　　言语信号声增加了验配师的信服力，使用言语信号声使得患者认为助听器值得被信赖，且真耳分析测试中所使用的言语信号声本身贴近日常生活，使患者增强了自信心。
　　②言语声不易引起耳鸣，有的患者有间歇性耳鸣，使用正弦纯音信号在某些频率容易诱发患者的耳鸣；
　　③言语频谱图可以模拟显示日常生活中是否会出现响度不适的问题。儿童的残余听力是非常宝贵的，所以要避免助听器增益超过MPO。通过用audioscan RM500SL模拟显示响度不适的场景可以看到哪些频率点的设置不合理，从而用电脑软件进行调试。
　　④该测试为客观测试，测试过程快速、简便，对患者配合的依赖性小。
　　5 国内外现状
　　真耳测试由于其可靠、客观、准确的特点已经被多家权威学术机构所推荐，然而经一项调查表明，国内进行这一测试却不多，用言语声进行真耳分析的就更少了。由于国内听力学发展尚未成熟，大多数听力机构只是单纯用电脑软件给患者选配和调试助听器。然而电脑软件的选配公式多是根据国外儿童而定。据了解，在欧洲和北美地区的很多听力中心，真耳测试是助听器验配和调试过程中必不可少的步骤之一。美国听力学学会将真耳测试作为选配助听器的标准，以此判断助听器的设置是否精准[10]。
　　6 存在问题
　　①目前针对小儿助听器真耳选配的处方公式和国际标准，主要是以欧美儿童数据为依托。欧美儿童的耳道比中国儿童大，所以中国儿童的共振峰频率显著小于欧美同龄儿童。使用平均RECD（国外儿童）则不能满足助听器参数设置的个体特征，这样就会对验配效果产生一定的影响。即使是国内儿童的平均RECD，也不能反映个体RECD的可变性。还要考虑到早产或体重不足、耳部畸形以及急性化脓性中耳炎、咽鼓管异常等影响RECD值的因素[5]。应为每个患儿进行RECD测量，从而在处方公式上得出正确的目标听阈值。
　　②在计算目标增益曲线时，需要聋儿的听阈为依据。所以得到可靠准确的听阈至关重要。聋儿年龄太小或者认知能力差，往往不能进行主观行为测听，而直接用ABR或ASSR的数据作为参考依据。虽然近今年由于频率特异性诱发电位的应用，使我们能够更早、更准确、更全面地获得聋儿的听阈，但是依旧不能取代行为测听的地位。据可靠研究，ABR或ASSR阈值并不一定与行为听阈一致[11]。
　　③儿童天生好动，在测试过程中，头和身体的移动都会影响到测试结果。加之其耐心不够，会闹情绪，而测试要求儿童保持安静不活动。国外有研究[12]，如果给小孩一面镜子，这样或许就能分散其注意力。
　　总的来说，使用audioscan RM500SL，综合了真耳测试的所有功能，使得助听器选配更加精确，并且避免了很多在选配中容易出现的猜测情况，提高了选配的满意度，特别是在儿童选配中尤为重要，这对助听器验配有非常重要的意义。
　　参考文献
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3-20 08:51单侧、双侧及Y线型助听器的选配方法-助听器-中国听力学
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单侧、双侧及Y线型助听器的选配方法
&&&来源：慧聪网&&&&&&
双侧耳聋的病人，配戴单侧助听器或双侧助听器，或使用一个助听器把放大的声音传递给双侧耳（假性双侧助听器）的效益问题至今仍有争论。历史上，助听器制造商与销售商是双侧配戴助听器的积极提倡者。听力学师曾对双侧配戴助听器的态度很谨慎，因为在很长一段时间里，还缺乏支持双侧配戴的临床证据与系统报告。此外，耳聋儿童难以调节双侧助听器也是对双侧配戴主张的一个障碍。随着泊听觉研究与电子工业的发展，助听器性能日臻完备，配戴双侧助听器的优越性越来越受到听力师与耳科医师的关注。
双侧配戴助听器的基本原理
双侧助听器配戴原理早在1959年就被提出。经研究认为，双侧助听器可使配戴者把声音复制、放大，利用两耳各自对放大信号的强度、时间和频率所作的分辨差异，互补单耳语音讯号的不足，取得近似于正常听力的体验。
以上的特性只能由耳内式、耳背式助听器获得。盒式助听器因为悬挂在胸前，两只拾音话筒的间距不超过4－6cm，用于儿童的更短。正常两耳间距可达16－20cm，头部又在两耳间起了声影的作用，使两侧助听器能对到达各耳同一时刻的声波强度、相位与频谱差进行识别。所以助听器的产生与使用，使推荐使用双侧助听器成为可能。双耳助听器比单侧配戴能提供更多的言语信息是合乎逻辑的。虽然语音可以通过单个神经通道传递，但是语音识别率在双耳听觉的条件下更能得到改进与提高。双耳听觉的别一个优点是有助声源定位及在噪音环境中提高语音分辨能力。
先天性耳聋的儿童，要有对言语信息作出合适处理的先决条件，是双侧大脑言语优势的建立。儿童为了对先前未曾经历与学习过的言语信息作出必要与足够的分析和综合，就必须尽可能多的依赖大脑两半球的处理。因此，如果使用单侧助听器，对此类儿童就会有明显的困难。
双侧助听器的配戴在临床上的优点尚未被充分谁论证，这不是双侧配戴有任何缺陷，而是在临床上的检测单、双侧助听器优劣的手段尚不完备，仍主要依赖于"语音辨别得分数"。因此有理由认为，仅靠语音辨别得分数作为测试手段已有弊端，而应考虑采用其他手段，如"语言理解能力"等办法，使单、双侧配戴之争有一个更为定论。
双侧配戴助听器的优点
根据我们10余年的研究，双耳配戴助听器至少有以下几个优点：
1．改进声音的定位能力
人需要双耳的听力才能作出良好的声音定位。双侧助听器的声输出可使双耳能够判断出声音的有效距离及准确的位置，并作出对的评估。所以改进声音的定位是双侧助听器的首要优点。
2．提高噪声环境中语音分辨能力
双耳配戴助听器，可使听者在噪声环境中能更好的理解语言。双耳听力有在周围环境噪声中，压制、减少噪声的强度，降低这些噪声对语音的三十性。在有回声的环境中，这种现象可使双侧助听器比单侧有更好的语言理解率。
3．提高了听觉舒适感性
双侧助听器给两耳提供了较大的声音，提高了在有回声的刻意里的语言理解能力，配戴助听器后，能更轻松自如地听到轻微的声音。这时，即使语言理解分数与单侧助听器相近，听者也会感到听声音时明显的轻松舒适感。
4．较好的空间平衡作用
使用双耳听觉的人，在复杂的听环境中，能更准确地作出声音定位，是由于内耳对传递给双耳的语音信号有一个整合作用，失真的信号在内耳也可有效地被整合。虽然各个声源在空间中是分离的，双耳可凭借各个讯号之间的时间差，在内耳作出综合分析，进一步提高对语言的辨别能力。
5．改善了声音质量
双耳配戴助听器比单耳配戴所获得的声音质量更好、更"丰富"。但是，反映这个优点的资料，主要是来自使用者反馈的信息，临床上尚不能设计出一个能充分而又真实地在双耳测试到声音的方法，而目前的测试手段又多大安静的环境中完成的，所以有时单耳配戴助听器在测试中也有可能获得较好的语言理解率，以致忽略了双耳助听器的优点。
近年来，许多耳科医师已观察到，老年病人偏爱双侧助听器。在听力受损时，老年人的言语分辨能力呈比较大的下降。这是由于他们的听中枢与周围神经的退行性改变，大大地减少了言语讯号到达大脑皮质的数量。因而老年聋者更需要依赖双侧助听器获取尽可能多的言语信息。另外双侧助听器对一些耳鸣病人也是有效的。
双侧助听器的使用
为了有效地发挥双侧助听器的优点，就必须有一个使用双侧助听器的合理调整期。对于刚使用双侧助听器的人，大约需要经历1－3个月的听力训练阶段，以便能充分利用双侧助听器提供的言语理解能力与声音定位作用。在调整期内，病人应学习如何合理地调节每个助听器的增益，提高潜在的听力感知能力。同时也引起了是否应该同时选配双侧助听器不同观点的争论。支持者认为，病人既然可以从双侧助听器得到最大的益处，在配戴开始之际就应学习使用与调节双侧助听器，反对者认为，初用者在调节单侧助听器时要一个过程，第二个助听器就应在第一个调整掌握之后才选配。这种观点是与实际经验相悖的，因为在调整第二个助听器时，由于双侧助听器对声音的感知在大脑中枢有累积作用，使每个助听器的增益可相应减少。所以用者往往需要减少已调节好的第一个助听器的增益，这种重新调整，虽然使每个助听器增益仅仅减少dB，也足以引起声音音质的改变，所以逐个调整是不必要的。
双耳聆听的好处：很多双耳失听的人都需要配戴两个助听器，才能得到满意的效果。用双耳来聆听就像用双眼看东西一样，如果你闭起一只眼睛，要携带起细小的东西时，你便会觉得有困难，或者会产生其他的视觉问题。如果你用一只耳朵来聆听的话，做一日和尚撞一天钟会产生许多不做一日和尚撞一天钟，例如：你不能辨别声音的方向，你也不能听到正确的言语，特别是在嘈杂的地方，此外，你亦不能听到立体的声音。当然，这就是为什么当双耳听觉受损时需要配戴两个助听器的主要原因。
如果双耳耳聋都大于60dB的病人，要配戴双耳助听器，这样能分辨声音的方向，也可以在嘈杂的环境中对语言的分辨能力更好一些。双耳配戴助听器还能提高助听器的作用6dB。双侧助听器的选配，也要考虑病人的实际需要。如果病人经常面临双耳听力的场合，如商务工作、家庭聚会及学校教学等工作，就应该选配双侧助听器。
总之，使用双侧助听器的主要目标是帮助恢复双耳正常听觉感受，应该像戴眼镜一样，尽量争取双耳配戴助听器。
Y线型双侧助听器
有Y线型双侧助听器的模式。它包括一个话筒、一个广大器和两个接受器。实际上它是一个单侧助听器同时向两侧耳朵传递声音，放大器受用盒式助听器型适合重度聋与极度聋的儿童。
Y线型双侧放大系统有以下四个优点：
1．双耳同时获取听力刺激。
2．提高了语言分辨能力。
3．首次花费要比真正的双侧助听器少。
4．电池消耗要比双侧助听器少。
所以使用这种形式的助听器，实际上是出于经济考虑。它只是提供了双侧无差异信号而不是双耳听觉。来自同一助听器的语言信号同时传给两耳，不具备双耳不同助听器所具有语言信号的时间、强度及频谱差异。因此，双耳虽然被同时刺激，语音辨别的效果并不比单侧助听器好，声音定位也远不及真正的双耳助听器。
应用Y线型双侧放大系统存在的另一个问题是，它提供给双耳的声强度几乎相近。如果双耳耳聋相似，则其工作效果是最佳的，如果其中一个耳朵的听阈在Y线型放大器的声输出值之上或之下，都可能引起声音的失真及不适。
近年来，Y线型双侧助听器已学常用，仅仅在出于经济原因，而双耳听阈双近似的情况下才予以考虑。
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温馨提示： 当耳聋的人通过助听器改善交流时，要注意正确选择和使用助听器。否则可能对耳朵有伤害，那么，耳朵助听器一个多少钱?选配助听器需要注意什么呢?
　　当耳聋的人通过改善交流时，要注意正确选择和使用助听器。否则可能对耳朵有伤害，那么，耳朵助听器一个多少钱?选配助听器需要注意什么呢?
　　耳朵助听器?耳朵助听器现在的市场价格因为每个商家所售的价格不尽相同，价格从2000多到30000多都有，一般以商家给出的价格为标准。但是并不会贵到不可触及。而且了解价格肯定会比较便宜，因为网上药店不用支付实体店铺的铺租等等，成本比较低，因此商品价格也肯定会比较便宜许多，选配助听器要去专业的验配中心根据听损程度选配适合的助听器，如需购买助听器，建议您选择康爱多网上药店，康爱多网上药店是个不错的药店。
　　那么，选配助听器需要注意什么呢?专家建议，最好到具备专业检测能力的正规专卖店。在使用助听器时，必须由专科医生或专业人士进行全面的检查，根据个人不同的听觉下降程度，确定选用何种类型的助听器，不可随意配戴，以免损害残存的听力。正规专卖店售出的助听器，厂家直接负责，一旦出现故障可以及时维修，同时还可以定期进行保养、清理和干燥等。助听器的种类、型号非常多，其价格差别不小，从几百元到上万元不等。就助听器本身而言，越高档的助听器，其降噪功能及语言清晰度就越好。需要提醒的是，一定不要因贪图便宜或自觉听力损失较轻，而选择劣质助听器，否则容易造成听力的&二次伤害&。
　　对于已经配好助听器的患者，助听器的谨慎使用和保养不能马虎。助听器属精密电子器件，应防止潮湿、污垢、摔击、进水短路等现象的发生。个别患者在使用一段时间后，自行更换较便宜的非专用电池，虽然外形与专用电池差不多，可厚薄度就差多了，很容易引起助听器故障。
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