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造影剂不良反应及防治
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眼底血管造影术中荧光素钠不良反应的临床分析与干预措施
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下肢静脉造影术及造影剂不良反应的预防
在下肢静脉疾病的诊断中，静脉造影术是较常用和有临床诊断价值的方法之一。
常用的四种静脉造影术分别为顺行静脉造影术（APG, ascending phlebography）、逆行静脉造影术（DPG, descending phlebography）、腘静脉穿刺造影术（PTP, percutaneous transpopliteal phlebography）、浅静脉造影术（又称曲张静脉造影术）（VG, varicography）。
静脉病概括分为以原发性深静脉瓣膜功能不全为主的倒流性静脉病和以深静脉血栓形成为主的阻塞性静脉病。后者在血栓再通过程中破坏瓣膜，最终演变为倒流性静脉病（继发性）。
在诊断方法日新月异的今天，静脉造影术仍是诊断下肢静脉病最准确的方法。一般首先采用顺行静脉造影术检查，了解病变的性质、范围和程度等情况，然后根据需要再作其它造影检查，以及有关的各种检查。其目的在于明确诊断，并且为选择治疗方法提供可靠的依据。
&下肢静脉造影的适应证：① 了解下肢静脉血栓或栓塞、静脉炎、肿瘤侵蚀或外伤引起的静脉阻塞部位、范围和程度；② 明确下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功能和穿通支静脉功能和解剖定位；③ 观察血栓切除、导管溶栓、静脉曲张或其他病变的手术效果；④& 了解下肢慢性溃疡、肿胀、胀痛及色素沉着的原因；⑤ 估计先天性静脉病变的部位和范围等。
1.& 造影前先做碘过敏试验（下文中的后2类造影剂目前已不做过敏试验，但患者有过敏史时应告之医生），并教会患者做乏氏试验（Valsalva试验），即深吸气后紧闭声门用力呼气动作，坚持12秒。
2.& 患者仰卧于X线诊视床上，取头高足低30°斜立位。未检查侧下肢站在20cm高木垫上，检查侧下肢松弛且不负重。于踝关节上方及大腿根部分别扎止血带，以阻断浅静脉血流，迫使造影剂向深静脉流行。
3.& 用7～9号头皮针向远心端穿刺足背浅静脉。先静脉注射地塞米松5～10mg，以防止血管痉挛和造影剂过敏反应。然后在2～3分钟内用手推或压力注射器注入50%泛影葡胺50ml（用60%～76%的泛影葡胺加生理盐水稀释），目前改用优维显或欧乃派克作为造影剂，以减少过敏和肾功能损害等反应。
4.& 在电视监视下，快速分段摄取小腿正位片（取内翻位使腓总静脉显影清晰，而不与胫腓骨重叠）、侧位片，膝关节正、侧位片，Valsalva试验前后的大腿正位片，及骨盆正位片。
5.& 造影完毕后，拔出穿刺针，压迫3～5分钟止血，留观病人15～30分钟。造影剂过敏反应往往难以预料，故血管造影机房内应备有良好的抢救设备和急救药物，以便及时抢救。
1.& 正常下肢静脉&&& 表现为深静脉全程显影、通畅。静脉瓣膜影清晰，瓣窦对称突出呈竹节状。Valsalva试验显示股静脉瓣膜关闭，瓣膜下透亮区，无造影剂逆流，无穿通静脉逆流及其引起的浅静脉显影。股静脉第一对瓣膜下宽径＜1.4cm，腘静脉宽径＜1.2cm。
2& 静脉逆流性疾病
2.1 单纯性下肢浅静脉瓣膜功能不全&&& 为股部近端大隐静脉瓣膜功能不全。Valsalva试验见静脉血流自股总静脉向大隐静脉逆流，并使之显影。隐静脉迂曲扩张，深静脉和穿通静脉瓣膜功能正常。
2.2 穿通静脉瓣膜功能不全&&& 显影的静脉血流通过小腿交通静脉向浅静脉逆流，穿通静脉迂曲扩张，瓣膜影消失，而深静脉显影正常。
2.3 原发性深静脉瓣膜功能不全（primary lower extremity deep vein valve insufficiency, PDVI） &&&深静脉扩张，宽径＞1.4cm，瓣膜稀少且模糊，丧失竹节状呈直筒状外观。Valsalva试验显影的静脉血流向远端逆流，瓣膜下无透亮带。浅静脉和穿通静脉迂曲扩张。
3& 静脉阻塞性疾病
3.1 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）&&& 深静脉持久性的充盈缺损或闭塞不显影，显影的静脉血流受阻、中断。周围侧枝循环形成和侧枝静脉回流。穿通支瓣膜功能不全和浅静脉曲张。
4& 静脉瘤样变&&& 主要包括海绵状血管瘤和静脉瘤。海绵状血管瘤：造影剂进入静脉主干以外的异常血窦组织，呈局限性团块或广泛絮状。静脉瘤：静脉局限性梭形或囊状扩张。
在临床上有时发现一些轻度下肢静脉曲张患者可有顽固的小溃疡，而某些严重静脉曲张患者并不一定发生慢性复发性溃疡，可能与下肢淋巴回流不畅、淋巴液逆流有关，因此，必要时还需行下肢淋巴造影。
&对于无深静脉血栓形成病史的病人出现下肢水肿，应考虑Cockett综合征。1965年Cockett提出的髂总静脉压迫综合征（Cockett综合征）是一种位于右髂动脉和第5腰椎间的左髂静脉的压迫的非血栓形成性髂静脉梗阻。弯曲的左髂总动脉和左髂内动脉也可以压迫左髂总静脉（left common iliac vein, LCIV），造成梗阻，常表现单侧下肢水肿。Cockett综合征的解剖异常在人群中约占15%～20%，只有压迫明显才会出现症状。Cockett综合征的静脉造影表现如下：髂腔静脉交界处压迫，不同程度的狭窄，LCIV增宽，斑点状或条索状充盈缺损或侧枝形成，髂股静脉静脉血栓形成多发生于左侧与LCIV异常有明显关系。但顺行造影因造影剂稀释问题而有其局限性，须加做逆行造影检查。
下肢静脉顺行造影是一种较为简便方法，造影剂顺静脉血流充盈下肢静脉，能观察下肢静脉全貌。可以观察静脉的轮廓是否正常，管腔是否通畅，有无异常分枝分布，以及穿通静脉瓣膜、隐股静脉瓣膜及深静脉瓣膜是否正常。可作为下肢静脉疾病的常规和首选的检查方法，并为临床诊治提供准确的客观依据。
可能发生造影剂不良反应的患者：
1、已有肾功能不全
3、血管疾病
5、射血分数降低
6、有效血容量不足
8、充血性心衰
解决办法：
2、预防性透析
3、药物预防
4、选用低风险造影剂：以下造影剂风险逐渐减小
&&&&&&&& 风险高：高渗造影剂 &HOCM ，泛影葡胺等&& &
&&&&&&&& 风险低：低渗造影剂 &LOCM ，碘海醇（欧乃派克）、碘帕醇、碘普罗胺
&&&&&&&& 风险更低：等渗造影剂 &IOCM ，碘克沙醇（威视派克）
发表于： 17:34
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作者：王鹏
本文为Circulation杂志Clinician Update版块论文，本期主要介绍了冠脉CT血管造影在急诊分诊患者中的使用情况及注意事项。以下为全文译稿。一、从急诊常见的急性胸痛说起各位临床医生在急诊工作时会经常遇到一类患者，多为55岁左右的男性，因自感胸部胸骨下不适疼痛而入急诊治疗，这种不适感多在2小时，且患者疼痛多由静息发作，疼痛与患者体位无关，非肋膜炎性疼痛，非进食后疼痛。患者可能存住高血压病史，但一般无显著冠脉疾病（CAD）病史，生命体征及体格检查无显著异常。如果此时患者心电图（ECG）、肌钙蛋白及血肌酐水平都正常，那么急诊医生下一步应该做什么？二、急性胸痛的诊断迷局胸痛是急诊工作中的常见主诉，统计显示比例可达到10%至15%。另一方面，在急性胸痛患者中，高达2%的心肌梗死患者会被漏诊。由于此类患者的病史不足以辅助医生判断患者是否可以安全出院，所以急诊医生多采用观察法及检测一系列心脏标志物辅助诊断。另外，运动试验与血管舒张药物应激试验也是常用的辅助诊断方法，但是此类方法一般在观察法，且花费较大，因此无论是技术层面，还是成本控制方面，急诊都需要更好的方式辅助诊断急性胸痛患者，此时，冠脉CT血管造影（CTA）或是急诊医生的好帮手。三、快速高效的急诊CTA冠脉CTA是一种高分辨率的无创影像学技术，可以用于冠脉成像，判断冠脉疾病的病变部位、严重度及病变范围。CTA最具优势的实用价值在于其高达95%的阴性预测值，可有效排除患者阻塞性冠状动脉疾病的可能性，从而安全的安排患者出院，无需进一步检查。而且由于CTA检查在心脏标志物检测示阴性之后就可以立即开展，省去了急诊医生使用观察法的诊断时间。研究显示，与单光子放射CT（SPECT）相比，CTA具有缩短急诊诊断时间，加快急诊患者出院进度的优势。更令人欣慰的是，CTA检测正常的患者不良心血管事件发生率很低（＜1%/年）。图A为CTA诊断一般流程。四、CTA的优点与缺点使用CTA检测可以避免疑似急性冠脉综合征（ACS）患者在应激试验中的固有风险，除此之外，CTA的优势与局限性十分明显，见表一。优点缺点无创性检查无法得知具体解剖学病变可排查所有类型冠心病的可能性偶发因素需进一步检查指导预防治疗具体措施造影剂问题自身医疗成本低放射性问题减少诊断耗时及患者驻留急诊时间或不必要的增加进一步诊疗的医疗成本可用于评估其他原因的胸痛若患者心率过快、心率失常或病态性肥胖，检查结果不理想可以看出，CTA检测中的造影剂与放射性是不容忽视的问题，或限制CTA的适用范围。另一方面，CT硬件与软件领域的科技进步改善了检测安全性情况。例如，使用前瞻性心电门控扫描技术，我们可以将CTA平均有效辐射量控制在3至4mSv&&相当于正常自然环境的背景辐射量。尽管如此，急诊医生在特定患者群体依然要考虑CTA局限性，此时踏板试验、超声心动图负荷试验或可替代CTA。五、CTA的适用人群急性胸痛的初始检查包括ECG及心脏标志物，如果患者罹患冠心病风险率非常低或有更合理的诊断来解释其胸痛症状，不推荐继续进行CTA检查。另一方面，对于冠心病验前概率较高的患者，CTA确诊缺血的特异性较低，功能学检查或许更为合适，如心肌灌注显像与超声心动图负荷试验。因此，CTA的&理想&检查患者群体应为阻塞性冠心病风险中低度亚群，除此之外，一些影像临床实践可行性的因素亦需考虑。除了评估阻塞性冠心病风险，有多个评分系统可用于ACS患者分层，但是都存在自身局限性，现有的几个研究常用的TIMI评分推荐TIMI&2或&4为选择CTA适用患者的评分标准。六、CTA的准备工作若患者预行CTA检查，检查前使用&受体阻滞剂及呼吸装置对于获得高质量影像图具有十分重要的意义，但是现在已有部分医生使用CTA快速图像采集技术，这样就可以避免使用较高强度的心率控制治疗。若CTA检查使用高流量造影剂，推荐准备直径较大的静脉通道（18个标准长度）。除非患者存在禁忌症，否则术前必须服用硝酸甘油。七、解析你的CTA结果图B为各种CTA检查影像结果及其意义，现在分条分析。1.&正常：无斑块及狭窄见图B最左图，该类患者不良心脏事件概率很低，可以安全出院。2.&非阻塞性冠心病此类患者虽然狭窄不显著，但是仍然有较小的可能性发生ACS，有研究指出比例约在6%。对于此类患者，较为保守的诊疗方法是检测第二套心脏标志物，如果检测为阴性，可以出院，但需按时随访，反之，入院接受进一步治疗。3.&阻塞性冠心病此类患者推荐进行进一步诊疗。特别是狭窄程度在50%至70%的患者，推荐缺血相关功能性检查，从而避免非必要性冠脉血运重建。4.&用CTA指导你的预防策略无论是非阻塞性冠心病，还是阻塞性冠心病，患者的长期不良心脏事件风险率都会升高，这已经得到了多项临床试验的证实，因此，对于这部分患者，应根据CTA结果强化预防治疗措施。八、CTA的待解之&谜&1.&与常规方式相比，CTA的成本效益如何？尽管CTA自身的医疗成本大大较少了急诊的成本损耗，但是有研究指出从医院总体成本来看，与常规方式相比，CTA检测无任何优势，一个可能的解释是CTA造成了不必要的冠脉造影检查及冠脉血运重建手术。数据显示，如果CTA排除非阻塞性冠心病的能力＜30%或排除非阻塞性冠心病的比例＜30%，CTA在胸痛患者群体的医疗成本与常规方式相当，无成本效益优势。2.&仅用冠状动脉钙化检查是否足以排除低危患者ACS可能性？虽然包括NICE指南在内的指导文献都推荐使用冠状动脉钙化检查排除低危患者ACS的可能性，但是我们尚缺乏有效的研究证实单独使用该诊断方式是否足够。3.&胸痛三联成像真的有作用么？在实际急诊检查中，CTA常被用于胸痛三联成像（TRO），达到同时排除ACS、肺栓塞及主动脉夹层的目的。但是部分研究指出的TRO使用问题限制了其适用范围&&TRO肺栓塞及主动脉夹层的诊断率十分低。而且TRO需要更大剂量的造影剂处理三支血管，这就造成其放射风险骤增。4.&高敏感性肌钙蛋白有多少诊断作用？尽管研究显示高敏感性肌钙蛋白可以在一小时内排除患者ACS的可能性，且该结果不受CTA检测影响，但是该法检测ACS的特异性存在局限性，尚需进一步研究。
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