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关于印发《青岛市中医（中西医结合）医院医疗质量信誉等级评定方案（修定版）》的通知
　 各区、市卫生局，有关单位：　　为全面提升中医、中西医结合医院医疗技术与服务水平，进一步完善中医（中西医结合）医院医疗质量信誉等级评价体系，根据《2013年全市中医工作要点》的有关要求，青岛市卫生局制定了《青岛市中医（中西医结合）医院医疗质量信誉等级评定方案（修定版）》，现印发你们，望认真贯彻执行。原《方案》（青卫中医字〔2004〕23号）同时废止。　　青岛市中医（中西医结合）医院　　医疗质量信誉等级评定方案（修定版）　　医疗质量关乎百姓健康，系于医院发展，是医院工作的核心。中医医院医疗质量信誉等级评定以建立一种医疗质量综合评价的量化分级管理办法、科学监测我市中医（中西医结合）医院医疗质量为出发点，以提高医院技术水平、发挥中医药优势和特色、促进我市中医（中西医结合）医院内涵建设为落脚点，以为广大人民群众提供优质的中医（中西医结合）医疗服务为最终着眼点，综合考虑现实质量水平、均衡水平和发展水平，以求比较客观地反映中医（中西医结合）医院的综合质量水平。　　一、医疗质量信誉等级的设定　　医疗质量信誉等级分为A、B、C三级，AAAAA、AAAA、AAA、AA、A、BBB、BB、B、C九等；以AAAAA为最优，以C为最差，依次为序。　　二、医疗质量信誉等级的评定　　（一）市卫生局为各医院建立医疗质量信誉档案，每年组织中医（中西医结合）医疗机构考评委员会专家对全市各级各类中医、中西医结合医院进行一次医疗质量考评，将医疗、护理院感、药剂、医技考评成绩记录在案，将各单位医疗质量管理情况、职工及医院获得省级以上劳模情况、获得科技进步奖情况等优绩和医疗事故情况、校验情况、刊登广告情况、群众投诉情况等劣迹记录在内。　　（二）本方案是以近三年医疗质量综合考评成绩为基础数据进行，信誉等级评定实行计分制，凡得分在950分以上的为AAA级、900分以上950分以下为AA级、800分以上900分以下为A级、750分以上800分以下为BBB、700分以上750分以下为BB级、600分以上700分以下为B级、600分以下为C级。　　医疗质量信誉等级评定每3年一周期，医院3年医疗质量综合考评的平均分，减去3年内医疗质量考评各专业成绩之误差总合，再扣除3年内医院劣迹分值，然后加上3&年内医院优绩分值，即为医院医疗质量信誉得分。公式如下：　　M＝M－Q－P＋R　　M代表医院医疗质量信誉得分，M代表医院3年内医疗质量综合考评的平均分，Q代表医院3年内医疗质量考评各专业成绩之误差总合，体现医疗质量的稳定性，P代表医院3年内劣迹分值，包括医院医疗事故情况、校验情况、刊登广告情况、群众投诉情况等（扣分情况见附件1）。R代表医院3&年内优绩分值，包括医疗质量管理情况、职工及医院获得省级以上劳模情况、获得科技进步奖情况、学术论文发表情况等（加分情况见附件1）。　　三、医疗质量信誉等级的公布　　市卫生局对参加医疗质量考评累计达三年以上的中医、中西医结合医院进行信誉等级评定后，即向全社会公布评选结果，并向各单位颁发标牌。各单位要将信誉等级标牌悬挂于医院显著位置。　　四、医疗质量信誉等级的调整　　（一）医疗质量信誉等级评定与医疗质量考评同步进行，即每年评定一次。根据评定成绩的不同，每年调整各单位信誉等级。各单位必须及时更换标牌。　　（二）连续二年评定信誉等级950分以上的可晋升为AAAA级，连续四年评定950分以上的可晋升为AAAAA级。　　五、配套措施　　医疗质量信誉等级评定后，市卫生局将依据医疗质量信誉等级情况实行分类管理，对列入A等的医院将减少日常医疗质量检查频次，依法办理有关医疗机构校验、广告审批、医护人员执业注册等手续，各种评优评先中予以优先考虑，通过报纸、电台、电视台、网络等各种新闻媒体进行广泛宣传推介，指导人民群众就医优先选择；对列入B等的医院将增加日常医疗质量检查频次，还要对中层以上管理干部加强医政法律法规学习、加强医护人员业务学习，市卫生局也将加强对其的医疗质量监管，使其尽快提高医疗质量水平；对C级医疗机构责令其限期整顿，停止其评先评优资格。　　附件：1、医疗机构优绩、劣迹项目　　2、青岛市中医（中西医结合）医院医疗质量监测考评标准（修定版）　　青岛市卫生局　　日　　附件1：　　医疗机构优绩、劣迹项目　　一、优绩项目　　1、获得省级劳模一人次加30分，市级加20分，区市级加10分。　　2、获得省级中医工作先进集体加10分，省级中医工作先进个人一人次加5分；市级中医工作先进集体加5分，先进个人加2分。　　3、获得省级科技进步一等奖每一项目得30分，二等奖每一项目得15分，三等奖每一项目得10分；获得市级科技进步一等奖每一项目得15分，二等奖每一项目得10分，三等奖每一项目得5分。国家级学术团体类奖项按省级对待，依此类推。　　4、积极参加我市中医工作重要活动成绩突出的，得5-10分。被中央级综合媒体（如《人民日报》）报道的得20分，被中央级专业媒体（如《健康报》、《中国中医药报》）或省级综合媒体（如《大众日报》）报道的得10分，被省级专业媒体或市级综合媒体（如《青岛日报》）报道的得7分，被各类早报、晚报、都市报报道的得3～5分，篇幅较大、占时较长、版面重要的酌情加分20%～50%。上述报道必须主体明确，全面肯定，讨论、争鸣性、理论性文章不计。　　二、劣迹项目　　1、经鉴定属一级医疗事故者一例扣30分，二级医疗事故者扣20分，三级医疗事故者扣15分，四级医疗事故者扣10分。　　2、不按期校验者扣10分。　　3、刊播非法广告者扣10分，不听劝告继续刊播的刊播一次扣10分。　　4、有收受红包、回扣（查实）者一例扣10分。　　5、不论何种原因，有病人或家属投诉者一次扣1分，如系推诿刁难病人者（查实）一人次扣5分。　　6、系不合理收费、超标准收费者（查实）一人次扣5分，系诱骗病人治疗而疗效不佳者（查实）一人次扣5-10分。　　7、有其他违反政策法规行为的酌情扣分。　　附件2：　　青岛市中医（中西医结合）医院　　医疗质量监测考评标准（修定版）　　一、综合指标（40分）　　1.各类人员三基训练合格率达100%，得6分，1人不合格扣2分，扣完为止。　　2.在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业，卫生技术人员依法执业率达100%，得4分，否则不得分。　　3.病床使用率达90%（重点专科95%），三级医院病床周转次数≥17次/年，出院者平均住院日≤21天；二级医院病床周转次数≥19次/年，出院者平均住院日≤19天；一级医院病床周转次数≥21次/年，出院者平均住院日≤17天，得6分，一项不达标扣2分，扣完为止。　　4.在诊疗活动中，严格执行"查对制度"，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。医疗差错事故为0，得4分，否则不得分。　　5.法定传染病报告率100%，得2分，否则不得分。　　6.完成政府指令性任务比例100%，得4分，否则不得分。　　7.病人对医院的满意度达到85%，得5分，每下降2%扣1分，扣完为止。　　8.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%，得3分；对中层以下职工30人进行满意度调查，每低1%扣0.1分，扣完为止。　　9.医院制定发展"治未病"服务的工作计划，具有提供"治未病"服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能，得3分，否则酌情扣分。　　10.制定中医药文化建设方案并组织实施。门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识，得3分，否则酌情扣分。　　二、医疗工作（360分）　　1.中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师的比例≥60%，得9分，每低于标准1个百分点，扣1分，扣完为止。　　2.临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%，得6分，每低于标准1个百分点，扣1分，扣完为止。　　3.三级中医医院临床科室负责人应有高级（二级医院为中级）中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年（二级医院为6年）以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，得6分。技术职务任职资格不符合要求，每1个科室扣1分；医师类别不符合要求，每1个科室扣1分，扣完为止。　　4.急诊科负责人具备副高级以上职称，加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。急诊留观病人有留观病历，执行中西医结合急诊急救诊疗规范，查房中有上级医师对下级医师中医治疗指导意见，得8分，一项不符合要求扣2分，扣完为止。　　5.门诊中医治疗率：门诊处方中，中药（饮片、中成药、中药制剂）处方比例≥60%（中西医结合医院≥40%），中药饮片处方总数占门诊处方总数的比例≥30%（中西医结合医院≥20%）；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了7%（中西医结合医院≥3%）；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了5%（中西医结合医院为2%）；或比例在20%-30%，但较上年度增长了3%（仅限中医医院）。得15分，每低1%扣0.2分，扣完为止。　　6.门诊病历书写合格率≥90%，门诊处方合格率≥95%，得20分，每低1%扣0.2分，扣完为止。　　7.开设养生保健门诊，得2.5分，未开设不得分；开展养生保健指导服务，得2.5分，否则不得分。　　8.门诊主治医师出诊率≥85%。副主任医师以上人员每周出普通门诊≥2个半天，并指导下级医师、保证门诊质量，得10分，一次达不到要求扣3分，扣完为止。　　9.门诊三次确诊率≥90%，治疗正确，得10分，发现1例不符合要求扣1分，扣完为止。　　10.疑难病历、三次不能确诊或治疗无效请上级医师诊治率达100%，得10分，每低1%扣1分，扣完为止。　　11.执行三级医师负责制：副主任医师以上查房每周1-2次，主治医师每天1次，住院医师每天巡视病人至少2次（新入院病人，3日内有主治医师查房，7日内有高职医师查房，急危重病人随时查，从下医嘱当日起三日内，每天必须有高级医师查房，指导抢救，并详细书写病程记录），得15分，一处不符合要求扣2分，扣完为止。　　12.实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径，制定实施方案。临床路径和实施方案在临床中得到应用，得10分，未制定常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案并组织实施，不得分。　　13.科内应有防范医疗差错事故的措施，认真执行急危重疑难、死亡病历、重大手术讨论制度及各种会诊制度，完善各种手术记录，得15分，发现一处执行不力或缺项扣2分，扣完为止。　　14.中医疾病、证侯诊断准确率三级医院≥95%，二级、一级医院≥90%，得10分，每低1%扣0.2分，扣完为止。　　15.病房中医参与治疗率≥70%（中西医结合医院≥60%），得20分，每低1%扣0.6分，扣完为止。　　16.病房治愈好转率≥90%，得5分，每低1%扣0.2分，扣完为止。　　17.建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。病案质量符合2011版《中医病案规范》，电子病历管理符合《中医电子病历基本规范》，患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。甲级病历率达90%，丙级病历率为0（≥90分为甲级，≤75分为丙级），得30分，甲级病历率每低1%扣0.2分，扣完为止。发现丙级病历本项不得分。　　18.中医重点学科、特色专科：三级医院≥6个，二级医院≥4个，得10分，每少1个扣5分，扣完为止。　　19.按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。中医专病门诊：三级医院≥30个，二级医院≥20个，得20分，每少1个扣1分，扣完为止。　　20.重点专（学）科所收本专科病种≥90%；重点专病收治专病人次占本病区收治人次的比例≥60%，得10分，每低1%扣0.4分，扣完为止。　　21.认真执行诊疗常规，严格执行技术操作规程。在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，诊疗方案在临床中得到应用，得15分，无中医诊疗方案，不得分；低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣2分，扣完为止。　　22.辨证论治优良率三级医院≥95%，二级、一级医院≥90%，得10分，每低1%扣0.4分，扣完为止。　　23.科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标，得5分，否则酌情扣分;开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）≥60种，得5分，每少1项扣0.1分，扣完为止。　　24.采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%（中西医结合医院≥7%），得10分，每低1%扣0.2分，扣完为止。　　25.落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度。成分输血使用率：一、二级医院≥85%，三级医院≥90%，得6分，全血和成分输血适应症合格率≥90%，每低1%扣0.5分，扣完为止。　　26.出入院诊断符合率≥90%，得5分，每低1%扣0.2分，扣完为止。　　27.急危重症中西医结合治疗率外科≥50%，内科≥60%，得20分，每低1%扣0.6分，扣完为止。　　28.急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态，急危重症病人抢救成功率≥80%，得10分，每低1%扣0.4分，扣完为止。　　29.建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，手术前后中西医诊断符合率≥95%，临床主要诊断、病理诊断符合率达≥90%，得10分，每低1%扣0.4分，扣完为止。　　30.无菌手术切口甲级愈合率≥97%，得5分，每低1%扣0.2分，扣完为止。　　31.非急危重病人死亡率≤0.02%，得5分，每升高0.01%扣2分，扣完为止。　　32.麻醉处方合格率100%，麻醉记录单书写合格率100%，得5分，1例不符合要求扣1分，扣完为止。　　33.麻醉科设备仪器完好率三级医院≥95%，二级、一级医院≥80%，得5分，每低1%，扣0.5分，扣完为止。　　三、医技（150分）　　1.检验科科室管理　　按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。对本院临床诊疗临时需要而不能提供的特殊检验项目，可委托其他同等级别的医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托下服务协议，有质量保证条款。建立健全科室各项工作制度：包括人员岗位职责、危急值报告制度、实验室检验项目及价格列表、各项目操作规程、各仪器操作规程、实验室人员档案，建立病原微生物从业工作人员健康查体表，微生物检验项目要指导院内感染控制及合理用药并向临床科室通报细菌耐药情况。建立上岗前及岗位轮转培训记录及差错事故记录。总共5分，缺一项或一项不达标扣1分，扣完为止。　　2.检验科质量管理　　建立完善实验室质量保证体系：科室建立质量控制管理小组，每月有质量检查考核并有月总结；实验室应有房间温湿度记录，冰箱、水浴箱及孵箱应有温度记录；有实验检测前病人准备，标本采集规范，标本运送及贮存规范；有各项目的室内质控程序和质控记录及失控分析与改进措施，参加卫生部、山东省或青岛市组织的室间质评活动，最少参加常规化学、临床微生物、临床免疫和临床血液和尿液四大专业的质控项目，且成绩合格；有质评结果分析与质量改进措施。总共12分，一处不符合要求扣2分，扣完为止。　　3.检验科设备/试剂管理　　检验科有设备管理档案，有试剂与校准品管理的相关制度，专人管理，试剂与校准品全部符合法规规定标准，统一采购。设备有医疗器械的相关证件；有仪器保养维修制度及日常维护记录；大型设备有岗前培训记录；设备定期进行校准并有校准记录；使用的试剂有相关合格证件；有试剂的采购与验证制度；试剂按要求贮存，并在有效期内使用，试剂的出入库有记录。总共6分，一处不符合要求扣1分，扣完为止。　　4.检验科生物安全管理　　检验科主任为实验室安全责任人，有实验室安全管理制度和流程。实验室工作人员取得病原微生物实验室上岗证，建立并严格遵守生物安全管理制度与安全操作规程：有意外安全事故的预防措施及应急预案；实验室工作人员进行岗前安全培训并有记录；实验室布局合理，有基本分区和标准，垃圾分别放置分类处理，要有记录；工作人员个人防护符合院感要求，消毒洗手设施符合院感要求；实验台及地面定时清洁消毒；微生物的菌种毒种保存、冰箱需要双人双锁管理，运送符合相关规定。总共6分，一处不符合要求扣1分，扣完为止。　　5.检验科服务与便民措施　　检验科应建立报告发放制度，一般检验应当天下午出报告，特殊项目电话通知，急诊检验血常规30分钟出报告，生化、免疫及其他项目一个小时出报告；检验申请单及报告单应贮存至少2年，报告单应为中文或有中文解释，有正常参考范围；有危急值报告制度及记录；有检验报告审核制度，报告单应有审核人签名；有便民惠民措施，建立检验结果保密制度并有相关具体措施，保护患者隐私。总共4分，一处不符合要求扣1分，扣完为止。　　6.影像科科室管理　　影像科部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，必须取得《放射诊疗许可证》，并在许可范围内开展业务工作。各级各类人员具有相应资质和执业资格，人员梯队结构合理。严格执行科室管理规章制度及仪器操作规程，岗位职责明确，医疗行为规范，有常规、急诊医学影像专业服务清单及报告时限规定并公示。医学影像服务项目能满足临床需要，提供24小时×7天急诊影像检查服务(包括床边急诊)。各类诊断报告及时，急诊X线、&CT检查半小时内出报告，普通X线检查2小时内出报告，普通CT/MRI检查24小时内出报告。有便民措施，坚持每天集体阅片制度（平片/CT/MRI），科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程，诊断报告有审核医师签名。普通报告时间精确到"时"，急诊报告时间精确到"分"，建立影像"危急值"报告制度并有记录。每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。符合要求得10分，一项不符合要求扣2分，扣完为止。　　7.影像科质量管理　　科室有质量管理组织，有质量管理标准，定期开展图像质量评价活动，并有持续改进措施。有专职人员定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并有记录。有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施。开展临床病例随访工作并有反馈制度，有疑难病例分析讨论并有记录，各种检查登记及时，项目齐全，3年内原始资料保存完好，借片手续完备，得7分，一项不符合要求扣2分，不合格扣0.5分，扣完为止。　　8.影像科技术要求　　有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X光机检查阳性率≥50%，CT、MRI检查阳性率≥60%。有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。各种造影及增强扫描应签定检查协议书，需做过敏试验的造影剂及药品必须按要求执行。科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。符合上述要求得20分。一项不合格扣3分，扣完为止。　　9.影像科设备管理　　有医学影像设备定期检测制度，并由相关部门出具检测报告，检查计量数据科学精确，器械设备完好率≥90%，设备故障率≤10%，得7分，一项不合格扣1分，扣完为止。　　10.影像科放射防护管理　　有放射安全管理相关制度，环境防护要达到标准，影像检查室门口设置电离辐射警告标志，射线有害标识明显。有工作人员及受检者放射防护相关制度及放射防护用品，注意射线防护及患者安全，对员工要进行定期放射防护培训及健康检查，个人防护要达标。有卫生、环保部门对环境与放射场所检测报告。总共5分，一项不符合要求扣2分，扣完为止。　　11.特检科科室管理　　诊疗科目与《医疗机构执业许可证》一致，严格执行科室管理规章制度及仪器操作规程，医疗行为规范，各级各类人员具有相应资质和执业资格，人员梯队结构合理。诊断报告由具备执业医师资质的人员签发，各类诊断报告及时。超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟,并提供24小时×7天的急诊检查服务。普通心电图、平板心电图运动试验检查即做即出，动态心电图检查完毕后当日下午2点出报告。有便民措施，有明确的事故应急预案，得10分，一项不符合要求扣1分，扣完为止。　　12.特检科资料管理　　各类检查登记完整，检查结果及相关资料保存完好，得5分，缺一项扣1分，不合格扣0.5分，扣完为止。　　13.特检科技术要求　　各项检查项目诊断阳性率≥70%（以每次检查为单位计，查体不包括在内），得15分，诊断阳性率每降低1%扣1分。有超声诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。诊断符合率每降低1%扣1分，扣完为止。　　14.特检科设备管理　　按照仪器操作规程做各类检查，仪器要保持良好工作状态，有维护制度（检查计量数据科学精确，有定期检测记录），器械设备完好率≥95%，设备故障率≤5%，得10分，一项不符合扣2分，扣完为止。　　15.病理切片质量要求　　组织切片完整，无刀痕、皱褶、污染，厚度适宜；内窥镜、穿刺等活检标本至少10张蜡片/切片；切片染色色泽鲜明，细胞及核结构清晰，核浆分明；捞片位于载玻片的1/3和2/3交界处；封片组织覆盖完全，无气泡；标签整洁、字迹清楚，得6分，一项不符合要求扣1分，扣完为止。　　16.病理标本固定及诊断要求　　固定液应使用中性缓冲福尔马林，并有记录；固定容器密闭、有盖，液体量足够；大标本固定24h，活检小标本固定4-6h；取材仔细规范，淋巴结取材充分完全；标本描述仔细全面，记录工整规范；报告书写使用中文或者国际通用的规范术语，准确工整，要素齐全，无涂改；发常规石蜡切片诊断报告一般不超过5个工作日（不包括特殊检查和疑难病例），三级医院快速诊断应在30分钟内发出书面报告；择期手术病人做快速诊断前，应根据临床特点进行查房；快速诊断与常规石蜡诊断比较符合率＞98%（三级医院＞99%）；特染组化开展5种（三级医院20种）以上，得6分，一项不符合要求扣1分，扣完为止。　　17.病理科科室管理　　设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室（三级医院还应设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室）；科室负责人由主治医师（三级医院为副主任医师）以上担任，按照1:1(三级医院为1.5:1)比例配备技术和辅助人员；出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年，快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历；有关仪器设备定期校准；开展的各种技术或检测项目进行室内质量控制；建立质量管理记录，包括标本接收、储存、处理、病理诊断、报告发放以及试剂、耗材、仪器使用和校准，室内质控、室间质评结果等内容，质量管理记录保存期限至少为2年；严格执行科室各项规章制度、工作量统计、误诊差错登记。得8分，一项不符合扣2分，扣完为止。　　18.病理科资料（档案）管理　　切片、蜡块、申请单及时归位装订；科室内需有专人负责资料保管；病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周；建立完善的病理切片、涂片等资料的借阅和会诊制度（三级医院要建立疾病分类登记卡），得4分，一项不符合要求扣1分，扣完为止。　　19.病理科安全管理　　加强危险化学品和生物安全管理，对工作人员进行上岗前的安全教育，并定期进行危险化学品、生物安全防护知识培训；按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品并能正确使用；建筑设计符合有关标准，与危险化学品、生物安全防护级别相适应，面积120(三级医院300)平米以上（不含尸解室）；按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关规定妥善处理医疗废物，并按照规定处理有害化学液体；制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案，得4分，一项不符合扣1分，扣完为止。　　四、药剂（200分）　　㈠中药房（60分）　　1.中药饮片调剂室负责人至少应具备主管中药师以上专业技术任职资格，熟悉中药相关法律、法规和规章，具备良好的中药管理能力；独立从事调剂工作的调剂人员应取得药学专业技术任职资格。得4分。查阅任命文件及任职资格证书，调剂室负责人不符合任职资格要求的不得分，调剂人员不符合任职资格的每人次扣1分。　　2.调剂室应当有调温、调湿、防潮、防虫、防鼠、除尘设施，应有基本的药戥、电子秤等称量用具，捣筒或小型粉碎机粉碎用具，冷藏柜、贵重药品柜、毒麻（可根据实际情况选配）等特殊储存设施；工作场地、操作台面应当保持清洁卫生；饮片调剂室面积，三级医院≥100平方米，二级医院≥80平方米；中成药调剂室面积，三级医院≥60平方米，二级医院≥40平方米。得6分。实地考察，设施每缺少1项扣0.5分，房屋面积每少10%，扣0.5分，扣完为止。　　3.中药品种数量应当与医院的规模和业务需求相适应，常用中药饮片品种应≥350种，小包装中药饮片品种应≥300种。得6分。查阅药品入出库统计资料，每少10种扣0.5分，扣完为止。　　4.应制定本单位中药饮片处方用名与调剂给付的管理制度，并附有对应的药品目录；规范医师处方用名书写，保证处方用药与中药调剂一致；加强对本单位执业注册医师开具中药饮片处方以及药剂人员调配中药处方的培训，按照《中药处方格式及书写规范》的有关规定，规范中药饮片、中成药的处方书写，保证处方疗效，避免医患纠纷和医疗安全隐患。得6分。查材料，无处方用名与调剂给付管理制度的扣1分；对照药品对应目录，查阅20张近期饮片处方，有处方用名与药品目录无法对应的，每一种扣0.5分；抽查30种中药饮片的书写、调剂、给付，每一项（种）不符合处方书写规定的扣0.2分。　　5.严格处方审核，特别是有"十八反"、"十九畏"、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，确认处方医生"双签字"后方可调配。得5分。现场抽查调剂后的中药饮片处方20张，无处方医生应"双签字"或未按规定审核签字，一次（项）扣0.5分。　　6.处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限并签字确认,但有效期最长不得超过3天。处方用量一般不得超过7日，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由；开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。得5分。现场抽查调剂后的中药饮片处方20张，一次（项）不符合要求扣0.5分。　　7.建立中药饮片调剂制度，严格按照调配操作规程进行处方调配，严格执行处方审核和调剂复核，二级以上医院应当由主管中药师以上专业技术人员负责复核工作(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)；不得漏配和错配；每剂重量误差应在±5%以内。得8分。查阅中药饮片调剂制度，无饮片调剂制度或操作规程的不得分；抽查中药饮片处方20剂，有漏配和错配现象，每次扣0.5分；未按规定审核、复核签字或复核签字人员任职资格不符合要求，每张扣0.5分；重量误差1剂不符合要求，扣0.5分，扣完为止。　　8.调配含有毒性中药饮片的处方，必须凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红色处方方可调配，每次处方剂量不得超过二日剂量，处方保存两年备查；罂粟壳不得单方发药，成人一次的常用量为每天3-6克，每张处方不得超过三日用量，连续使用不得超过七天，处方保存三年备查。得4分。抽查调剂后的毒麻药处方20张，一次（项）不符合要求扣0.5分，扣完为止。　　9.斗橱有品名标签且应与调剂给付用名相符，装斗时要清斗，认真核对，装量适当，不得错斗、串斗；无霉变虫蛀、假劣及炮制不合格的药品；有药品质量定期检查制度并落实。得8分。斗橱标签名实不符或有错斗、串斗，一项不合格扣1分；无药品质量定期检查制度或有制度无检查记录的不得分；发现假药本项不得分。　　10.调配完发药时应核对患者姓名、取药号，交代用法、用量及特殊中药的煎煮方法等注意事项。得4分。现场检查，一处不符合要求扣1分。　　11.及时从药库领药，保证临床使用，杜绝人为的缺药现象。得4分。查缺药登记本并现场检查；无缺药登记本不得分，无记录或记录无反馈的不得分；药库有药没及时领取或药库没及时发药，每发现1次扣1分。　　㈡药库（50分）　　12.应当建立健全中药饮片采购管理制度，应从具有《药品生产许可证》或《药品经营许可证》合法的供应单位采购中药饮片，验明、核实并妥善保存供货方的证、照（药品生产许可证或者药品经营许可证、营业执照、单位授权委托书、销售人员身份证等有关证明文件的原件或者加盖供货方原印章的复印件等）；与供应单位签订"质量保证协议书"，定期对供应商进行信誉和供应能力评估，并根据评估结果评价供应单位信誉度，为调整供应商提供依据。得6分。查阅相关资料（如中药饮片采购制度、供应商资质档案、评估记录等），无中药采购制度或供应商资质不符合要求，不得分；采购制度不完善，扣0.5分；无定期评估记录不得分，评估记录不完整，扣0.5分。　　13.药品采购应由仓库管理人员依据医院临床用药情况和药品实际库存情况,制订合理采购计划,经医院采购委员会或主管药剂工作的上级领导及主管药剂工作的负责人审批签字后，交药品采购部门组织实施。得4分。抽查5份采购计划，无审批签字不得分，没执行采购计划或计划外临时采购未补办审批，每次扣1分。　　14.建立并严格执行药品进货质量检查验收制度，并有真实、完整的购进验收记录。进货验收人员应有三人以上有饮片鉴别经验中药专业人员，其中验收负责人应为具有主管中药师以上任职资格或具有丰富中药饮片鉴别经验的高年资药师担任。验收人员应在原始验收记录上签字，验收不合格的不得入库；验收记录应当妥善保存，保存期不得少于1年；成品购进验收记录按《药品管理法》要求执行。得10分。查阅人事档案及相关证明资料，质量验收人员资质不符合规定的每人次扣1分，验收负责人资质不符合规定的不得分；查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录和入库清单，无制度或无记录，不得分；记录不完整，每次扣1分；验收记录保存时间不符合要求，扣1分。　　15.药库人员分工明确，采购、保管、帐目应分别有专人负责；药品出入库应当有完整记录，应对照凭单严格进行检查核对，经手人员应核对签字，避免差错。得10分。现场询问并抽查相关记录，分工不明确，发现一处扣1分；出入库记录不完整，发现一处扣1分；无核对签字，发现一处扣1分。　　16.各类药品应按照药品的属性和类别分库、分区、分垛分别储存，整齐存放；并采取控温、防潮、避光、通风、防虫、防鼠、防火、防污染等条件及设施；制订养护制度，完善养护条件，配备养护人员。得6分。现场检查，分区不明确、无养护制度、养护条件不完善，养护无记录，一项不符合要求扣1分。　　17.药库应当实行色标管理。待验药品区、退回药品区为黄色，合格药品区为绿色，不合格药品区为红色。小包装饮片规格和色标应符合规定。得4分。现场检查，无色标区域划分不得分，小包装饮片规格和色标不符合规定不得分。　　18.加强运行的中药饮片质量监督管理，定期对库存饮片和中药房饮片进行养护、质量检查，并记录检查结果；必要时可按药典规定进行定性定量检查或送检。对影响药品质量的隐患，应当分析评估，采取相应措施及时解决；对虫蛀、霉变等不合格药品应当专区存放，登记造册，并按照有关规定予以销毁。得10分。查相关资料，无中药饮片质量养护检查制度、或有制度无记录不得分；无定期分析评估不得分；发现一种在帐的虫蛀、霉变等质量不合格药品扣2分；1种不合格药品未登记造册并及时处理，扣1分，扣完为止。　　（三）煎药室（40分）　　19.煎药室应当由药剂部门统一管理，安排具备一定理论水平和实际操作经验的中药师以上专人负责煎药室的业务指导、质量监督及协调管理工作；煎药人员应为中药学专业人员或经中药煎药相关知识和操作技能培训取得相应资格的人员。得4分。查煎药室负责人任职资格档案、煎药室工作人员培训及考核记录，无上岗前培训或经培训考核不合格等相关资料，每人扣1分。　　20.根据本单位的实际情况制定相应的煎药室工作制度、卫生清洁制度、煎药操作流程和相关设备的标准化操作程序（SOP）并装订成册张挂在煎药室的适宜位置。得4分。查阅相关材料，每缺一项工作制度、操作流程扣1分。　　21．严格执行卫生清洁规程，做到定期消毒和每日清洁，确保煎药设施、容器清洁。做好定期消毒和每日清洁记录。得4分。查阅每日清洁记录，煎药设施、容器未按清洁规程定期消毒并记录的的、或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1&分。　　22.煎药室布局合理，煎药区和生活区分开，煎药区内应当设有煎煮和清洗等功能区域，地面、墙面、屋顶应当平整、洁净、无污染、易清洁，煎药流程合理；应备有冷藏设施及过滤设施、量具、搅拌棒、计时器等辅助用具，具有良好通风、除湿、除尘、防积水以及消防等设施。得4分。布局或流程不合理，发现一处扣1分；辅助用具配备不完善，每缺一项扣0.5分；通风和除湿等辅助设施不完善，发现一处扣0.5分。　　23.加强煎药的质量控制，严格煎药流程记录，完整记录煎药各个环节，在领药、煎药、装药、送药、发药时应当认真核对处方（或煎药凭证）有关内容，建立收、发药品记录，内容真实、记录完整并有经手人签字。得5分。查原始煎药记录本和收、发药品记录本。无煎药记录扣1分；收、发药品无登记扣1分；收、发药品经手人漏签字，发现一处扣1分；其他差错每项（次）发现一处扣1分，扣完为止。　　24.严格煎药的质量控制，按照规范的煎药操作方法进行煎药，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定；凡医嘱注明有先煎、后下、另煎、烊化、包煎、久煎、冲服等特殊煎煮要求的中药饮片，应当按相应的规范操作；药料应当充分煎透，做到无糊状块、无白心、无硬心。得4分。查原始煎药记录并现场检查。未做到一剂两煎，发现一处扣0.5分；未按医嘱进行特殊煎药，发现一处0.5分；煎药操作不规范，每处扣0.5&分。　　25.加强煎药的质量监测工作。药剂科质控部门每月至少检查1次煎药质量，重点检查煎药记录、煎药交接记录和药渣煎透程度；每季度至少一次对煎药工作质量进行评估，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。得5分。查质控部门工作记录，无质量控制或无监测档案不得分；质控检查和煎药质量评估不完善发现一处扣2分。　　26.煎药容器应当以陶瓷、不锈钢等材料制作的器皿为宜，禁用铁制等易腐蚀器皿；煎煮好的药液应当装入无毒、清洁干净、不易破损的储药容器中，且内服药与外用药应当使用不同的标识区分；用后应当及时清洗，定期消毒并记录。得4分。现场查看，1项不符扣1分，无内服药与外用药标识不得分。　　27.急煎药物应在2小时内完成并做好急煎记录。得2分。查急煎记录，无工作记录，不得分；未在规定时间完成的，每次扣1分。　　28.有临方炮制的炒锅设施，能满足处方用药的特殊炮制要求；炮制应当遵照医嘱要求，按有关标准规范炮制操作，并及时记录，记录内容包括医嘱要求、采用标准、炮制方法、炮制操作过程、操作人和时间等。得2分。无设施不得分，有临方炮制但没能记录，或记录内容不全发现一处扣1分。（有中药制剂室或中药加工室的此项工作可放在其中一并检查）　　29.煎药人员应当每年至少体检一次。传染病、皮肤病等患者和乙肝病毒携带者、体表有伤口未愈合者不得从事煎药工作。得2分。查健康档案或查体档案，无档案不得分；有以上疾病仍从事简要工作的不得分。　　（四）制剂（含药检）（16分）　　30.中药制剂生产需取得《医疗机构制剂许可证》，委托加工的应有省级食品药品监督管理部门批件、受托方的《医疗机构制剂许可证》、委托方的制剂品种批准证明文件、双方的委托配制合同等。受托方应按约定组织生产配制。得2分。查阅上述文件原件或复印件，缺任何一项均不得分。　　31.制剂品种必须取得药监部门批件，严格按照批件的处方组成和操作规程进行配制生产；应加强制剂配制生产过程管理，清楚、真实记录各生产环节参数；标签和成品包装应符合要求，成品率90-110%。得4分。查药监部门的制剂批准文号，生产无批准文号品种的不得分。查生产记录单，未按批件处方组成和操作规程进行生产的不得分；原始生产记录单不完整，每处（项）不符合要求扣0.5分。查成品包装规格和标签内容，成品包装规格与批件不符不得分；标签内容（批准文号、生产日期、失效期等）每处（项）与批件不符，每缺一项扣0.5分；成品率每差10%扣0.5分。　　32.加强内在质量控制检查，制定半成品检测内容，并做好半成品批检验记录；加强制成品检验，按剂型要求进行全检，真实、完整做好检验原始记录。出具检验报告。检验人与复核人应在检验原始记录、检验报告书上签字。得4分。查半成品及制成品检验原始记录和报告单各20份，半成品无标准或有标准但无检验记录的，每个品种、每一批次扣0.2分。制成品未按要求全检及检验原始记录不完整的，每批次缺一项扣0.2分，每缺一份批检验报告扣0.2分。　　33.加强制剂生产所用的原、辅料及内包装材料管理。所用的原、辅料及内包装材料必须符合法定的药品标准。得2分。查原、辅料及内包装材料的合格证件，包括供货商营业执照和经营许可资质材料带章复印件，原、辅料合格证明或检验报告，内包装材料生产许可证等，一处不符合要求扣0.5分。　　34.制定药检室工作制度和制剂检验操作规程，并严格执行；药检试剂应有专人负责，并按试剂属性安全存放；过期、失效试剂不得使用，并有报损处理记录。得2分。查阅资料，无工作制度和制剂检验操作规程不得分，试剂无专人负责扣1分，一种存放不规范扣1分，发现不合格试剂且无报损处理记录，每处扣1分，扣完为止。　　35.做好中药制剂的临床疗效和安全性再评价工作，定期进行总结评估，保证用药安全有效。得2分。查每个品种的总结评估报告，无报告不得分，每缺一个扣0.2分。　　（五）药事管理（18分）　　36.医院设立药事管理组织，人员组成方面三级医院应由高级技术职称的药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成，二级医院由中级以上技术职称的上述人员组成，其他医疗机构由初级以上技术职称的上述人员组成。应有相应工作制度。日常工作由药学部门负责人协调、召集，组织相关药事法规知识培训，每年少于2次对临床合理用药（包括合理使用中药）进行监督、评价和指导。得4分。查阅人事档案及相关材料，无药事管理组织、或人员组成不符合规定、或无工作制度不得分；无药事法规知识培训记录、未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每少1次，扣1分。　　37.加强中药饮片质量监督管理，在药事管理组织框架下设置中药饮片质量监管小组，制定相应管理制度，定期检查药库和药房中药饮片质量，做好相应检查记录，并分析反馈，及时解决存在的问题。小组成员应由主管中药师以上或高年资中药师2-3人组成（二级以上医院），或具有初级以上中药专业技术人员组成（一级医院）。得8分。查人事档案及相关材料。无人员组成名单、无工作制度、无检查记录不得分；有记录无分析每次扣1分，人员组成不符合规定扣1分，扣完为止。　　38.药学部门必须建立健全相应的工作制度和工作流程，负责对本单位药学专业技术人员进行日常管理和考核，制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。得4分。查工作制度和工作流程、培训计划、工作记录。工作制度和工作流程不全面的，每项扣1分，无培训计划或计划不落实的扣1分，扣完为止。　　39.组织工作人员每年进行健康检查，并建立健康档案；患有精神病、传染病和其他可能污染药品的疾病的，不得从事直接接触药品的工作。得2分。查健康档案，每缺一人年度健康档案扣1分。　　（六）临床药学（16分）　　40.医院制定临床药学发展规划，配备有负责临床药学工作的药师，开展包括中药在内的药物咨询服务，提供有关用药信息，促进包括中药的的药物合理使用。得2分。查相关资料，无临床药学发展规划不得分；无负责临床药学工作的药师，扣2分；无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。　　41.制定包括中药在内的药物安全监测管理制度和药物不良反应事件报告制度，做到报告及时，登记完整。得4分。无制度或制度内容不含中药的不得分；基本不开展工作不得分；无中药不良反应报告记录，或有报告未按照规定上报的不得分。　　42.制定医院处方点评制度，定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。有条件的还应开展中成药合理用药点评，促进临床合理应用中成药。得4分。无处方点评制度不得分；未按制度定期开展中药处方评价工作不得分；未对中成药处方诊断和处方用药适宜性进行评价的，不得分；评价结果未反馈，扣1分；评价内容不完善，每处扣1分。　　43.积极开展药物情报资料收集，开展合理用药知识宣传与教育，印发合理用药宣传材料。得4分。查阅相关宣教资料，未开展宣传与教育，不得分。　　44.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。得2分。查阅相关资料，无实施细则、无分级管理制度，不得分；未开展培训和考核，不得分。　　五、护理（180分）　　㈠护理管理组织（30分）　　1.制定落实《中医医院护理工作指南》的计划与具体措施，严格按照《护士条例》实施护理管理。能够依法执业，健全护理工作制度、护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施，总共15分，否则酌情扣分。　　依法执业，独立从事护理工作的护士具有护士执业证书并注册，得2分；有健全的护理工作制度，核心制度完善（查对制度、交接班制度、分级护理制度、差错事故报告制度等），得3分；建立健全护理常规、操作规程和临床护理服务规范流程，得2分；制定完善的护理质量安全管理流程，杜绝护理差错事故的发生，护理事故发生数为0，提供安全有效的防护措施，防止发生意外，得2分；建立护理不良事件主动报告制度，重点安全指标（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件等）有监测、分析及反馈，能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度，得2分；有毒麻药清点交接记录，实施流程与制度相符，得2分；建立健全各种突发事件的应急预案及实施措施，得2分。　　2.根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，逐步实现护理垂直管理。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确，总共10分，否则酌情扣分。建立健全的护理质量管理体系（护理质量管理委员会以医院文件形式下发），护理部、临床科室护理质控组织健全，有质控组织职责、质量标准、评价指标、检查考核、评价反馈制度，建立护理质量持续改进的机制。　　3.建立护理与医疗、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，至少半年召开一次会议，得5分，否则酌情扣分。　　㈡护理人力资源管理（40分）　　4.实施护理人员分级管理，各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，得8分，否则酌情扣分。　　三级医院护理部主任应具备副主任护师以上资格，护士长应具备主管护师以上资格，二级医院护理部主任应具备主管护师以上资格，护士长应具备护师以上资格，得2分；护理部主任职责落实到位，年度有目标，工作有计划、有总结，评价有标准，落实到位，得2分；实施护理人员分级管理，认真落实各级各类护士的岗位职责，建立护士岗位责任制，能级对应，得2分；护理人员中具备大专及以上学历者三级医院≥70%，二级医院≥40%，得2分。　　5.制定并实施各级各类护士的在职培训计划，护士的中医基础知识与技能满足岗位需要，得20分，否则酌情扣分。　　有护士技术档案，有各级各类护士在职培训计划，各级护理人员熟练掌握基本理论、基本技能并定期考核，得4分；护理人员有扎实的专业知识及娴熟的技能，能够正确运用护理程序护理病人，得3分；护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%，得4分，否则酌情扣分；医院规范化开展拔罐、耳穴压豆、艾灸、中药熏洗、刮痧、穴位按摩、中药保留灌肠、涂药法等中医护理技术操作不少于8项，得5分，按照护理操作百分制打分，每项操作得分90-95分，每人扣1分；85-89分，每人扣2分；低于85分，每人扣3分；新护士上岗前培训率100％，得2分；护理人员继续教育合格率达100％，护士长参加市级以上规范化培训100%，得2分。　　6.各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，病房护士与床位的比例达到规定要求，得4分，否则酌情扣分。　　临床护理人员结构配置符合要求，临床一线护士占护士总数的比例不低于95%,得2分；病房实际床位与护士比≥1：0.4，ICU实际床位与护士比1：2.5-3，开展优质护理示范工作的病房实行责任小组负责制，护士扁平化分管病人，平均每人分管不超过8个病人，得2分，否则酌情扣分。　　7.实施护士分级岗位管理，能够按照临床实际护理工作量，实施对全院护士人力资源配置、调配，得8分，否则酌情扣分。　　建立机动护士库，有紧急状态下对护理人力资源调配的预案，得2分；实施护士分级管理，采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，并根据岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施弹性的护士人力调配，得2分；建立护士绩效考核制度，将护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度作为晋升、评优的主要条件，得2分；聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇，得2分。　　㈢护理质量管理（30分）　　8.建立中医特色的护理质量评价体系，有基础护理、危重患者护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制，得7分；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，护理管理人员直接参与负责临床护理工作的检查、指导和质量考核，重点加强基础护理质量考核，得15分；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，护理工作流程符合医院感染控制要求，得8分，否则酌情扣分。　　㈣临床护理与服务（30分）　　9.执行《中医护理常规技术操作规程》，以国家中医药管理局《中医护理方案》为指导开展整体护理，规范开展入院评估，在入院评估和护理记录中体现辨证施护，得2分；有专病中医护理常规与中医护理技术操作规程并执行，在专科（专病）中开展中医特色护理，及时修订建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程，得2分，否则酌情扣分。　　10.实施分级护理，分级护理服务内涵、服务项目向患者和社会公示，基础护理与分级护理措施落实到位，基础护理落实率100%，合格率≥90%，临床护士护理患者实行责任制，提供连续全程的服务，得4分；护理人员具有良好的护理服务理念，体现人性化服务，加强与患者的沟通交流，提供适宜的有中医药特色的康复和健康指导，健康教育覆盖率达到100％，落实患者知情同意和隐私保护，得4分；简化文书书写，护理文书符合卫生部、省卫生厅的要求，密切观察患者病情变化，根据要求正确记录，得2分，否则酌情扣分。　　11.加强护理安全管理，有压疮诊疗与护理规范，管理规范，高危患者入院时压疮风险评估率达90&%以上，非预期压疮发生数为0，得4分；对跌倒坠床风险评估和防范跌倒事件发生有规范管理，高危患者入院时跌倒坠床风险评估率达到90%以上，得4分；护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务，开展中医护理技术每科室不少于4项，得2分；对围手术期患者有规范的术前术后交接流程，有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，护理措施到位，得4分；各种医技检查的护理措施到位，得2分，否则酌情扣分。　　（五）实行责任制整体护理，优质护理落实到位（10分）　　12.医院有优质护理服务规划和目标及实施方案，并有推进优质护理服务的保障制度和措施、考评激励机制;得2分,否则酌情扣分；优质护理服务病房覆盖率，三级医院100%，二级医院大于50%，得2分，否则酌情扣分；开展"以病人为中心"的整体护理工作模式，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关知识，并结合患者实际情况实施护理，得4分，否则酌情扣分；开展优质护理服务的病房患者满意度高、护士满意度高，得2分，否则酌情扣分。　　（六）危重症患者护理（20分）　　13.对危重患者有护理常规、抢救工作制度和工作流程，病情观察及时准确，各项治疗护理措施落实到位，记录规范完整，护士熟知病人病情，得4分，否则酌情扣分；对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进，得4分，否则酌情扣分；保障监护仪与抢救仪器设备备用完好，能够有效使用，得2分，否则酌情扣分；急救物品完好率100%，定期保养，定人管理，定点放置，定时核对，定量供应，得2分，否则酌情扣分；建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，得4分，否则酌情扣分；保障对危重患者实施安全的护理操作，护理人员具有较强的抢救意识，熟练掌握急救技术、抢救程序、抢救药品和仪器的使用，各种管道清洁通畅、放置正确，符合消毒隔离要求，正确实施基础护理和专科护理如口腔、压疮及管路护理，保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性，得4分，否则酌情扣分。　　（七）手术室与中心供应室的管理（20分）　　14.加强手术室管理，手术室建筑布局、工作流程符合要求,各项管理制度健全，并有落实记录，实施相关的工作制度、程序、操作常规，得1分，否则酌情扣分；严格手术查对制度,对病人的床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位逐一核对，保证患者身份识别的准确性，有相应识别措施，药品材料、器械、标本等认真查对，并有查对记录及签名，得4分，否则酌情扣分；手术室各种抢救药品、用物、仪器等定位放置，有管理档案及维修保养记录，完好率100%，得1分，否则酌情扣分；手术室严格按岗位职责和工作流程的要求做好各项护理工作，手术清点记录规范，无菌器械、敷料灭菌合格标示粘贴规范，符合预防和控制医院感染的要求，得2分，否则酌情扣分；对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，得2分，否则酌情扣分；手术室安全护理，无差错、事故、纠纷发生，有应急预案及突发事件处理流程及培训记录，得2分，否则酌情扣分；供应室建筑布局、设施设备、工作流程、医务人员防护符合要求，各类无菌物品定期抽样做细菌培养，并有报告记录，得3分，否则酌情扣分。　　15.供应室各项管理制度健全，有预防差错事故措施，工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，实施相关的工作制度、程序、操作常规，符合法律法规，得3分，否则酌情扣分；主动配合临床工作，与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要，得2分，否则酌情扣分。　　六、院内感染（70分）　　㈠医院感染管理组织建设（14分）　　1.建立医院感染管理组织，制定相应的规章制度及工作流程。独立设置医院感染管理部门，配备专职人员。医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。　　以查阅资料和看现场为主，能够落实医院感染管理各项规章制度和工作流程；医院感染管理委员会工作职责落实到位，能解决实际问题；按照制度和流程落实监督检查，能持续质量改进，效果明显；开展医院感染监测，对重点环节、重点人群与高危险因素进行监测，能根据监测发现问题进行整改,全院医院感染控制情况好;多重耐药菌医院感染管理与预防控制措施落实到位；开展医院感染管理知识全员培训，效果良好。总共14分，一项不符合要求扣3.5分，扣完为止。　　㈡重点部门医院感染管理制度落实（42分）　　2.重点部门（手术室、供应室、内窥镜室、口腔科、血液净化室、产房、新生儿病房、ICU、CCU、检验科、介入诊疗科、医院各治疗室、换药室等）严格执行消毒隔离灭菌制度，医院感染各项控制措施落实到位，布局、工作流程和各项监测符合要求。医务人员根据标准预防的原则，采取标准防护措施,&消毒隔离、职业防护、手卫生措施符合规范要求。　　执行卫生部《医院消毒供应中心管理规范》等6项行业标准、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《血液净化标准操作规程》、《医疗卫生机构血液透析室管理规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。随机抽查2～3个部门，现场查看医院感染管理制度及预防控制措施落实情况。总共42分，一项不合格扣3.5分，扣完为止。　　㈢消毒药械和一次性物品的管理（7分）　　3.消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的管理符合要求。院感科对消毒药械及一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。一次性使用医疗用品不得重复使用。　　查阅资料及看现场。总共7分，落实情况一项不合格扣3.5分，扣完为止。　　㈣医疗废物及污水处理的管理（7分）　　4.医疗废物分类、收集、转运、储存、登记符合要求。污水处理监测、排放符合要求。　　查阅资料及看现场。总共7分，落实情况一项不合格扣3.5分，扣完为止。　　七、公示项目　　1.各类人员三基训练合格率　　2.门诊中医治疗率（中西医结合医院为中医参与率）　　3.病房中医治疗率（中西医结合医院为中医参与率）　　4.管理工作指数　　5.医疗工作指数　　6.护理院感工作指数　　7.药剂工作指数　　8.医技工作指数　　9.中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师（含执业助理医师）的比例　　10.开展中医专病门诊数　　11.开展中医诊疗技术项目数　　12.门诊非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比率　　13.医院综合质量指数（即医院考评得分与《标准》总分值1000分之比的比值）}