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缺铁性贫血
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当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽（ID），继之红细胞内铁缺乏（IDE），最终引起缺铁性贫血（IDA）。IDA是铁缺乏症（包括ID，IDE和IDA）的最终阶段，表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其他异常。IDA是最常见的贫血。其发病率在发展中国家、经济不发达地区及婴幼儿、育龄妇女明显增高。上海地区人群调查显示：铁缺乏症的年发病率在6个月～2岁婴幼儿75.0%～82.5%、妊娠3个月以上妇女66.7%、育龄妇女43.3%、10岁～17岁青少年13.2%；以上人群IDA患病率分别为33.8%～45.7%、19.3%、11.4%、9.8%。患铁缺乏症主要和下列因素相关：婴幼儿辅食添加不足、青少年偏食、妇女月经量过多/多次妊娠/哺乳及某些病理因素（如胃大部切除、慢性失血、慢性腹泻、萎缩性胃炎和钩虫感染等）等。
需铁量增加而铁摄入不足，铁吸收障碍，铁丢失过多
缺铁原发病表现，贫血表现，组织缺铁表现
就诊科室血液科常见病因需铁量增加而铁摄入不足，铁吸收障碍，铁丢失过多传染性无
1.需铁量增加而铁摄入不足多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。婴幼儿需铁量较加，若不补充蛋类、肉类等含铁量较高的辅食，易造成缺铁。青少年偏食易缺铁。女性月经增多、妊娠或哺乳，需铁量增加，若不补充高铁食物，易造成IDA。2.铁吸收障碍常见于胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入空肠，绕过铁的主要吸收部位（十二指肠），使铁吸收减少。此外，多种原因造成的胃肠道功能紊乱，如长期不明原因腹泻、慢性肠炎、克隆病等均可因铁吸收障碍而发生IDA。3.铁丢失过多慢性长期铁丢失而得不到纠正则造成IDA。如：慢性胃肠道失血（包括痔疮、胃十二指肠溃疡、食管裂孔疝、消化道息肉、胃肠道肿瘤、寄生虫感染、食管/胃底静脉曲张破裂等）、月经量过多（宫内放置节育环、子宫肌瘤及月经失调等妇科疾病）、咯血和肺泡出血（肺含铁血黄素沉着症、肺出血－肾炎综合征、肺结核、支气管扩张、肺癌等）、血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿、冷抗体型自身免疫性溶血、心脏人工瓣膜、行军性血红蛋白尿等）及其他（遗传性出血性毛细血管扩张症、慢性肾功能衰竭行血液透析、多次献血等）。
1.缺铁原发病表现如妇女月经量多、消化道溃疡/肿瘤/痔疮导致的黑便/血便/腹部不适、肠道寄生虫感染导致的腹痛/大便性状改变、肿瘤性疾病的消瘦、血管内溶血的血红蛋白尿等。2.贫血表现乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差、苍白、心率增快。3.组织缺铁表现精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（反甲）。
1.血象呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积（MCV）低于80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）小于27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于0.32。血片中可见红细胞体小、中心浅染区扩大。网织红细胞计数多正常或轻度增高。白细胞和血小板计数可正常或减低。2.骨髓象增生活跃或明显活跃；以红系增生为主，粒系、巨核系无明显异常；红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞浆少、边缘不整齐，有血红蛋白形成不良表现（“核老浆幼”）。3.铁代谢骨髓涂片用亚铁氰化钾（普鲁士兰反应）染色后，在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒，在幼红细胞内铁小粒减少或消失，铁粒幼细胞少于0.15；血清铁蛋白降低（＜12μg/L）；血清铁降低（＜8.95μmol/L），总铁结合力升高（＞64.44μmol/L），转铁蛋白饱和度降低（＜15%）。sTfR（可溶性转铁蛋白受体）浓度超过8mg/L。4.红细胞内卟啉代谢FEP（红细胞游离原卟啉）＞0.9mmol/L（全血），ZPP（锌原卟啉）＞0.96mmol/L（全血），FEP/Hb（血红蛋白）＞4.5mg/gHb。
1.ID（1）血清铁蛋白＜12mg/L；（2）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞少于0.15；（3）血红蛋白及血清铁等指标尚正常。2.IDE（1）ID的（1）&+（2）；（2）转铁蛋白饱和度＜0.15；（3）FEP/Hb＞4.5mg/gHb；（4）血红蛋白尚正常。3.IDA（1）IDE的（1）+（2）+（3）；（2）小细胞低色素性贫血：男性＜120g/L，女性＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜0.32。4.应强调病因诊断只有明确病因，IDA才可能根治；有时缺铁病因比贫血本身更为严重。例如胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残癌所致IDA，应多次检查粪潜血，必要时做胃肠道X线或内窥镜检查；对月经期妇女，应检查有无妇科疾病。
应与下列小细胞性贫血鉴别。1.铁粒幼细胞性贫血遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血。表现小细胞性贫血，但血清铁蛋白浓度增高、骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多、铁粒幼细胞增多，并出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度增高，总铁结合力不低。2.地中海贫血有家族史。有溶血表现。血片中可见多量靶形红细胞。胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增加。血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度不低且常增高。3.慢性病贫血慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。贫血为小细胞性。贮铁（血清铁蛋白和骨髓小粒含铁血黄素）增多。血清铁、血清铁饱和度、总铁结合力减低。4.转铁蛋白缺乏症常染色体隐性遗传（先天性）或严重肝病、肿瘤继发（获得性）。表现为小细胞低色素性贫血。血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白及骨髓含铁血黄素均明显降低。先天性，幼儿发病、伴发育不良和多脏器功能受累。获得性，有原发病表现。[1-2]
1.治疗原则治疗IDA的原则是：①根除病因；②补足贮铁。2.病因治疗婴幼儿、青少年和妊娠妇女营养不足引起的IDA，应改善饮食。月经多引起的IDA应看妇科调理月经。寄生虫感染应驱虫治疗。恶性肿瘤，应手术或放、化疗；上消化道溃疡，应抑酸治疗等。3.补铁治疗治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁和多糖铁复合物等。无机铁剂的副反应较有机铁剂明显。首选口服铁剂。如：硫酸亚铁或右旋糖酐铁。餐后服用胃肠道反应小且易耐受。进食谷类、乳类和茶抑制铁剂吸收，鱼、肉类、维生素C可加强铁剂吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5～10天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续4～6个月，待贮铁指标正常后停药。若口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收，可用铁剂肌肉注射。[3]
单纯营养不足者，易恢复正常。继发于其他疾病者，取决于原发病能否根治。
重点放在婴幼儿、青少年和妇女的营养保健。对婴幼儿，应及早添加富含铁的食品，如蛋类、肝、菠菜等；对青少年，应纠正偏食，定期查、治寄生虫感染；对孕妇、哺乳期妇女可补充铁剂；对月经期妇女应防治月经过多。做好肿瘤性疾病和慢性出血性疾病的人群防治。[4]参考资料：[1]叶国祥，叶正龙，何广胜.检测血清铁和转铁蛋白对早期缺铁性贫血的价值.浙江临床医学.）[2]何广胜，付蓉.中华医学会血液学分会第十一届全国红细胞疾病学术会议纪要.中华内科杂志.）.[3]陆再英，钟南山.内科学（第7版）北京：人民卫生出版社。4.[4]陈灏珠，实用内科学（第12版）.北京：人民卫生出版社，-2348.
吴珺 副主任医师 北京大学人民医院 儿科 来自：
张时民 副主任技师 北京协和医院 检验科 来自：
吴珺 副主任医师 北京大学人民医院 儿科 来自：
单渊东 教授 北京协和医院 血液内科 来自：
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贫血原因多，别先忙补铁
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　　离休干部老彦贫血3年多了，各种补铁、补血保健品一直不断地吃，可近半年来他的面色更加苍白，动不动就心慌气短。到医院一查，血色素仅为7克。更严重的是，老彦还出现了肾功能衰竭症状。
　　贫血是老年常见病。有统计显示，北京有一半的老人都有不同程度的贫血。不过，导致老年人贫血的原因有多种，像老彦那样盲目补铁、补血，很可能误事。
　　老人贫血有多种病因
　　贫血是一种症状，而不是种独立的疾病，可由多种原因引起。研究表明，老年人贫血主要有慢性病贫血、缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血3种，分别占贫血总人数的43.6%、36.3%和8.1%。它们都会让人头痛、耳鸣、眩晕、嗜睡、胃肠不适，严重的可能引起心力衰竭和休克。具体来说，每种贫血各有不同。
　　慢性病贫血：由部分慢性疾病，如类风湿性关节炎、红斑狼疮、各种恶性肿瘤等引起。其临床表现除贫血外，主要为相应的慢性疾病症状。
　　缺铁性贫血：主要与老年人饮食中铁摄入量不足有关。有时候消化系统疾病，以及可引起出血的疾病，如妇科肿瘤等，同样可以引起这种贫血。临床表现为各种出血、胃痛等症状。
　　巨幼细胞性贫血：由于饮食摄入不足、消化不良等原因，使维生素B12或叶酸缺乏，也会使老人贫血。常有舌头烧灼感、厌食、间歇性便秘等症状。
　　因此，当老人出现贫血症状时，第一个想到的不应该是补血、补铁，而是检查出深层次病因，对症治疗。
　　盲目补铁害处多
　　临床医学认为，治疗贫血的一个重要原则是要有针对性。服用保健品或者药品，虽可能暂时缓解贫血状况，但有产生严重后遗症的危险。
　　盲目补铁是如今最常见的错误。如果老人患的并非缺铁性贫血，那么补铁过多，有可能导致老人体内铁负荷超标，引发肝硬化、糖尿病、心脏病等疾病，并会使肝肿瘤的发病率明显提高。
　　尤其需要注意的是，有肝炎、急慢性肠道炎症、胰腺炎、严重的肝肾功能衰退的患者，以及嗜酒的老人一定不能服用补铁剂，否则会加重原发病情。
　　贫血最好靠食补
　　在贫血老人中，慢性病贫血和缺铁性贫血所占人数最多。从临床经验来看，用食补缓解贫血症状是最安全有效的。
　　慢性病贫血的老人要提高免疫力，提倡多吃木耳、菌类、裙带菜、红薯、牛肉等食物。老人还要注意控制油、盐的摄入量。
　　绝大多数食物都含铁，因此缺铁性贫血老人的选择比较广泛。老人可以在日常膳食中添加酸性食物，如西红柿，这样可以提高膳食中铁的吸收和利用率。使用铁质烹调用具有一定的强化补铁作用。饭后不宜饮浓茶，以免茶叶中的鞣酸与铁结合，使铁难以吸收。
（来源：《环球时报　生命周刊》）
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：正常，但增加导致血液稀释，使Hb、RBC、Hct等浓度指标下降。见于、、、、等。
漏诊贫血：贫血伴血液浓缩时，Hb、RBC、Hct等浓度指标下降不及红细胞容量，可能导致漏诊。见于早期等。
依据(Hb)分度
(单位：g/L)
主要参考(MCV)
大细胞性贫血：MCV&100fL。
正细胞性贫血：MCV在80fL～100fL。
小细胞性贫血：MCV&80fL。
红细胞生成减少性贫血
造血原料异常所致贫血
造血细胞异常所致贫血
造血调控异常所致贫血
红细胞破坏过多性贫血：即
：来源不足、吸收障碍、转运障碍、利用障碍、丢失过多。
：多种原因导致的红细胞铁利用障碍。
：和/或来源不足、吸收障碍、转运障碍、利用障碍。
：骨髓红系造血干祖细胞异常。
：遗传性导致红系。
造血系统恶性克隆性疾病：或异常干扰正常血，如、等。
继发性骨髓抑制：见于、、素、金盐、、病毒感染(如、、、)。
针对造血细胞的自身免疫：
功能亢进，经和/或介导：参与、的形成。
功能亢进，经介导：见于。
及异常：见于、、、、、髓外肿瘤骨髓转移等。
造血调节因子水平异常：见于。其机制可细分为：
水平低下：、、、均可导致生成不足。
肾衰，特别是双肾切除后，体内只剩下肾外(主要是肝脏)来源的EPO，因此EPO水平降至正常的10％。低下的EPO水平必然导致红系造血能力下降，因此，慢性肾衰，特别是双肾切除后的患者，如果没有输血或补充外源EPO的话，往往有严重的贫血，血红蛋白浓度常在50g/L以下。
罕见的情况下，机体产生抗EPO抗体，此时血流中的EPO水平往往低至无法检测，可导致严重的。
慢性感染、炎症性疾病、肿瘤可导致、、等释放，可抑制EPO的合成。
水平升高：慢性感染、炎症性疾病、肿瘤可导致、等释放，抑制造血。
异常所致溶血
先天性红细胞代谢异常：。
继发性红细胞代谢异常：。
异常所致溶血
合成量的异常所致溶血：。
的结构异常所致溶血：。
遗传性红细胞酶缺乏所致溶血：如、等。
红细胞膜异常所致溶血
遗传性红细胞膜缺陷：如、、、。
获得性血细胞膜异常：。
：血型不符所致的或，。
血管壁反复挤压：。
血管壁异常：、、后。
物理因素：改变。
化学因素：所致。
生物因素：、、
急性失血性贫血
慢性失血性贫血
贫血症状的有无或轻重，取决于贫血的程度、贫血发生的速度、循环血量有无改变、病人的年龄以及心血管系统的代偿能力等。贫血发生缓慢，机体能逐渐适应，即使贫血较重，尚可维持生理功能；反之，如短期内发生贫血，即使贫血程度不重，也可出现明显症状。年老体弱或心、肺功能减退者，症状较明显。
贫血的一般症状，体征如下：
软弱无力：疲乏、困倦，是因肌肉所致。为最常见和最早出现的症状。
皮肤、粘膜苍白：皮肤、、结膜以及皮肤的分布和舒缩状态等因素的影响。一般认为睑结合膜、手掌大小及的颜色比较可靠。
心血管系统：为最突出的症状之一，有心动过速，在或肺动脉瓣区可听到柔和的收缩期杂音，称为贫血性杂音，严重贫血可听到舒张期杂音。严重贫血或原有，可引起、心脏扩大、。
呼吸系统:：气急或呼吸困难，大都是由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。
中枢神经系统：头晕、头痛、、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状。晕厥甚至神志模糊可出现于贫血严重或发生急骤者，特别是老年患者。
消化系统：食欲减退、腹胀、恶心、等为最多见的症状。
生殖系统：妇女患者中常有，如或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。
泌尿系统：贫血严重者可有轻度及尿浓缩功能减低。
除红细胞、血红蛋白、红细胞比积外，最基本的血液学检查应包括：
网积红细胞计数，校正网织红细胞计数＝患者的红细胞压积／ 0.45/L×网织红细胞（％）。
MCV及MCHC 的测定。
外周血涂片，观察红细胞有无异形红细胞，如球形红细胞、靶形红细胞、裂殖细胞，有无红细胞大小不均，低色素和多染性红细胞，、卡伯特氏球、等。白细胞和血小板数量和形态学方面的改变，有无异常细胞。
作骨髓涂片检查，对诊断不可缺乏，必要时应作骨髓活检。骨髓检查必须包括染色，以确诊或排除缺铁性贫血和铁粒幼细胞性贫血。
尿常规、大便隐血及寄生虫卵、、以及肺部X线检查等均不容忽视。
以(Hb)为依据，适用于居民：
(单位：g/L)
6月龄～6-岁
小于6月龄的婴儿，变化较大，中国小儿血液学组1989年初定的标准是：
出生～28日龄：&145g/L
1月龄～4月龄：&90g/L
4月龄～6月龄：&100g/L
贫血是一种继发性改变，因此，贫血的病因诊断更为重要(详见贫血的病因)。
治疗贫血的原则着重采取适当措施以消除病因。很多时候，比贫血本身的危害严重得多（例如胃肠道癌肿），其治疗也比贫血更为重要。在病因诊断未明确时，不应乱投药物使情况复杂，增加诊断上的困难。
切忌滥用补血药，必须严格掌握各种药物的适应症。例如及适用于治疗；铁剂仅用于，不能用于非缺铁性贫血，因会引起铁负荷过重，影响重要器官（如心、肝、胰等）的功能；用于；用于治疗自身免疫溶血性贫血；用于再生障碍性贫血等。
主要的优点是能迅速减轻或纠正贫血。因此必须正确掌握输血的适应症，如需大量输血，为了减轻心血管系统的负荷过和减少输血反应，可输注浓缩红细胞。
是破坏血细胞的重要器官，与的产生也有关。
是近年来一种新的医疗技术，目前仍在研究试用阶段，主要用于之早期未经输血或极少输过血的病人，如果移植成功，可能获得治愈。
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《内科学》人民卫生出版社第七版医学教材.陆再英、钟南山主编
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