& 膝关节置换术后的关节摩擦音或弹响
膝关节置换术后的关节摩擦音或弹响
　　随着人口老龄化趋势的发展，因膝关节终末性疾病而需行膝关节置换术的病例越来越多，随之有关的各种并发症亦日益增多。随着全膝关节假体设计和安装技术的改进，膝关节置换术后胫骨、股骨假体的并发症己日渐减少，但髌股关节方面的问题却未引起足够重视。由于髌股关节负荷大、关节接触面小、瞬间接触点的不断变化以及软组织等的影响，髌股关节的并发症已逐渐成为膝关节置换术后失败的一个主要原因。
　　另外，膝关节置换术后关节内纤维组织的增生对病人术后的恢复也有重要影响。其中膝关节置换术后关节摩擦音或弹响是其中的并发症之一。它对术后病人关节功能的恢复、生活质量的提升有着重要的影响。在此重点探讨其发生率、发病机制，以及相应的治疗方法，以期引起更多医师的重视，以预防并减少此种并发症的发生。
　　膝关节置换术后的关节摩擦音或弹响，主要是术后在股四头肌远端与髌骨上极连接部增生的纤维滑膜，可能会卡在假体髁间盒而引起的痛性或无痛的摩擦音或弹响。关节摩擦音是一种在股四头肌远端可听见的、持续的摩擦声，通常在伸膝末可觉察到。关节弹响则是增生的纤维滑膜结节因暂时卡在髁间盒，限制了髌骨的滑动，直到结节突然挣脱髁间盒的限制而引起突然性的髌骨向上滑动，有时伴有响声。
　　膝关节置换术后的关节摩擦音或弹响在初次行膝关节置换的患者中并不少见，主要发生在后稳定型关节置换的患者，其发病率由0%～18%不等。发病时间一般在术后1年以内，也有报道术后6年才发生的，部分文献的统计结果见表1。
　　发病机制
　　膝关节置换术后膝关节摩擦音或弹响最早由In-sall在1982年报道。他认为是由于髌骨周围的软组织撞击膝关节假体髁间盒的前缘形成髌骨周围结节导致弹响。1989年，Hozack把这种情况定义为髌骨弹响综合征，他认为其机制为在髌骨上极与股四头肌肌腱连接部形成了一个纤维结节，此结节在屈膝时会卡在髁间槽中，伸膝时会从中弹跳出来，而产生这种症状，见图1。
　　Thorpe和Bocell在1990年也描述了一系列类似的症状。他们把这种症状描述为从屈膝到伸膝过程中髌股关节周围出现的伴有疼痛的有声响的弹跳声或卡住的声音。实际上，他们所观察到的这种现象就是同一类疾病现象。它是由髌股周围的纤维增生导致的，特别是在髌上区和髌旁外侧沟的纤维增生，表现为从关节摩擦音到痛性弹响不等。在膝关节X线片中，无法发现这样的增生，然后MＲI有助于发现增生的结节并协助诊断这种现象。
　　MasaakiTakahashi等把这种髌周软组织的撞击分为3类:Ⅰ、髌骨撞击综合征:髌股上方独立的纤维结节形成，而无其他的纤维组织增生引起的撞击;Ⅱ、撞击增生性滑膜炎:广泛增生的滑膜炎，而无纤维结节形成;Ⅲ、Ⅰ和Ⅱ类的结合:髌骨上的纤维结节同时又广泛增生的滑膜。I型通常具有典型的膝关节卡压和撞击感，Ⅱ型通常具有关节的摩擦音，而不是撞击，膝关节通常难以伸直，而没有明显的卡压症状。Ⅲ型基本上和Ⅰ型类似，但是因为广泛的滑膜增生，膝关节卡压和撞击感没有Ⅰ型那么明显。
　　引发术后关节摩擦音或弹响的因素
　　不同文献研究表示，膝关节置换术后关节摩擦音或弹响是与多因素相关的，比如股骨假体类型、手术创伤、手术技术相关因素如关节线的改变、髌骨高度、髌骨厚度、髌骨轨迹等。
　　股骨假体类型是引起术后关节摩擦音或弹响的主要原因。有文献提到，特别是PFCRP/RPF假体和关节摩擦音或弹响有明显关系。
　　不同的文献表示，与术后关节摩擦音或弹响的发生有关的假体的特点包括:(1)股骨滑车沟深浅:股骨假体侧缘越高，股骨滑车沟就越深，假体关节面就越符合解剖设计，髌骨滑动轨迹越稳定，就越少导致纤维结节的形成和症状的发生；(2)髁间盒的相对位置及其设计:髁间盒的设计越靠后，越靠近端，关节伸直过程中软组织卡压的可能性就越小；(3)髁间盒的转换平滑程度:当髁间盒向股骨假体前缘转换越平滑时，纤维结节在此卡压的可能性也就越小。
　　另外，Fukunaga等发现髁间盒比例(髁间盒的高度与股骨假体前后位宽度之比，测量方法见图2)大小与关节摩擦音或弹响有关，PFCRP假体较大的髁间盒比例可能是导致术后关节摩擦音或弹响高发的原因之一。WonChulChoi也验证了这一点。Fry等近期报道改变PFCPS假体的滑车沟和髁间盒的形状有助于减少术后关节摩擦音或弹响的发生(发生率由12%降至0%)。
　　这些都能很好的印证假体类型在术后关节摩擦音或弹响中起到的作用。膝关节经过不断地发展与更新，目前的第3代后稳定型人工膝关节一定程度上减小了术后关节摩擦音或弹响的发生率。进一步研究发现，在新型的高屈曲型全髁置换假体中，旋转平台假体引起的术后关节摩擦音或弹响明显高于固定平台假体。
　　很多研究表示，提高关节线8mm以上，就会导致术后关节摩擦音或弹响的概率增加。术前髌韧带长度的缩小也能增加术后关节摩擦音或弹响的发生率。另外，低位髌骨与术后弹响有明显的联系。术后关节弹响的一个必要条件是髌上纤维结节的卡住。这就需要髌骨低位或者是髌骨上极在某个屈曲位时比股骨假体的髁间凹低。
　　但是这种低位髌骨是继发于股骨远端截骨过多还是胫骨关节线的提升或者是胫骨截骨不当、内置衬垫过厚，还不能一概而定。有文献提到股骨远端截骨过多可能与之相关。文献中报道其他的影响术后关节摩擦音或弹响发生的重要因素之一是髌骨轨迹的异常。能造成髌骨轨迹异常的原因包括髌骨倾斜角异常、髌骨过厚、髌骨假体位置靠上、髌骨假体未能完全覆盖髌骨面、髌骨与股骨滑车不匹配、股骨假体外旋角不合适等。术后关节摩擦音或弹响的必要条件是髌周纤维滑膜增生，那么髌骨轨迹的异常就可能是其中的原因之一。髌骨轨迹的异常反映髌骨在股骨滑车里运动的协调性。
　　研究表明，术后髌骨倾斜角每增加1&，关节摩擦音发生率就增加1.27。另外，髌骨假体置换后，若髌骨假体安装过高，会引起假体与股四头肌肌腱的撞击摩擦更加明显，导致髌上结节形成，也容易导致术后关节弹响。
　　股骨假体前置，小号股骨假体的使用，会减小股骨后髁的偏心距，从而引起术后关节摩擦音或弹响增加，原因可能是减小股骨后髁偏心距会代偿升高关节线来到达关节屈伸间隙的平衡，从而增加术后关节摩擦音或弹响的发生率。多因素分析结果也确实证实小号股骨假体的使用、股骨假体的安置都与术后关节摩擦音或弹响相关。可能原因是当股四头肌远端经过股骨假体前翼的近端时，股骨假体屈曲会引起它刺激。但也有文献提示，股骨后髁偏心距的增加也会成为增加术后关节摩擦音或弹响的潜在因素。推测可能的原因是股骨后髁偏心距增加会引起屈曲时股骨假体髁间窝的前移，导致股四头肌摩擦力增加，引起肌腱刺激，从而导致了股四头肌肌腱远端纤维滑膜的增生。尽管强调到达屈曲间隙平衡的重要性，但是要警惕股骨后髁偏心距的增大。
　　在矢状位上胫骨平台前移也是影响因素之一。据Figgie相关研究，胫骨平台前移会增加屈伸活动中关节的摩擦和卡压。术后关节屈曲度的增加也是引起术后关节摩擦音或弹响的因素之一。亚洲人双膝屈伸活动非常频繁，在屈膝、交叉腿、蹲起等活动中常涉及到极度屈曲膝关节。术后较大范围的活动膝关节是导致术后关节摩擦音或弹响的危险因素之一。
　　术后关节摩擦音或弹响本质上是多因素的。术前膝关节手术史也与之有关。目前明确的原因尚无定论，但推测可能是既往手术史导致关节上方瘢痕形成，减少软组织的柔韧性，有些还会降低髌骨高度等等，都会增加组织张力，增加软组织刺激的风险，同时也就增加了膝关节周围纤维滑膜的增生。正因为这一点，学者明确提示既往手术史会明显增加术后关节摩擦音或弹响的发生率。
　　术中额外的手术创伤或者髌上滑膜清理术的失败导致髌周纤维过度增生。但是炎症性的关节疾病，比如类风湿性关节炎，并不明显导致这种现象的出现。目前这种可能原因尚未得到相关实验的证明。总的来说，术后关节摩擦音或弹响的影响因素是多种多样的。作者推测其实很多因素都是通过增加了股四头肌肌腱远端的刺激或者接触应力而引起的。目前没有相关数据明确证实这一点，所以还需要相应的基础研究来评价这些影响因素。
　　防治原则
　　术后膝关节摩擦音或弹响主要伴随的症状是膝关节疼痛感，膝关节嵌顿感，关节活动范围明显受限，特别是在爬楼或蹲起的时候。这样的症状明显影响关节活动及生活质量，需要保守或手术治疗。但目前多数学者认为，预防术后膝关节摩擦音或弹响更重要。
　　选择合适的股骨假体:膝关节置换术中手术操作避免髌韧带过短、Insall－Salvati比例失调、股骨远端截骨不当、关节周围软组织处理不适、胫骨平台前移等，都能从一定程度上减少术后膝关节摩擦音或弹响的发生。
　　针对诊疗方式的选择，部分文献表示，术后关节摩擦音或弹响不伴有疼痛时，不需要手术治疗。目前保守治疗的方法主要包括:(1)NSAIDs类药物消炎止痛治疗；(2)理疗，减少膝关节的不适感。保守治疗方法一般都难以取得良好的疗效。手术治疗的适应证是:(1)髌股关节有可听见的摩擦音或弹响；(2)消炎、限制活动、理疗等保守治疗无效仍有持续的关节摩擦音或弹响；(3)患者同意手术。禁忌证包括:(1)引起膝关节疼痛的明确原因不是术后关节摩擦音或弹响；(2)患者拒绝手术。
　　手术治疗方法分为直接切开术和关节镜手术。手术的主要目的是切除髌上结节或髌周增生的纤维组织，达到根除病因的效果。术前应该详细地询问病史，仔细地进行体格检查，并且准确地进行术前评分。对于X线检查假体无松动、功能良好、无感染征象的患者，可以行关节镜检查，注意寻找和发现是否有纤维组织增生或者挤压于关节假体间。直接切开术在上世纪90年代以前开展的非常多。它的优点是对纤维增生组织清除彻底，复发率低，但是其缺点有:(1)伤口相关合并症:伤口感染、愈合延迟等；(2)关节功能恢复时间长；(3)围术期镇痛要求高；(4)住院时间长等。
　　目前，关节镜手术更加流行。关节镜手术的优点是:视野清晰，对病变的观察更仔细，集诊断与治疗于一体且并发症少。功能恢复需要的时间短，住院时间也相应的缩短。针对由纤维结节导致的弹响，手术切除纤维结节症状即可缓解。KhaledA.Dajanietal.进行的回顾性研究得出结论，关节镜清理术可以缓解患者术后的关节弹响、疼痛症状，并改善患者膝关节功能，术后膝关节活动度并无明显变化。这些证实了关节镜手术的有效性及安全性。
　　但是，针对广泛纤维滑膜增生伴或不伴髌上纤维结节的患者，要彻底清除增生的纤维滑膜可能难度较大，髌上关节间隙和髌旁关节间隙的清除通常会受到限制，需多加注意。针对髌骨轨迹异常，手术治疗切除增生滑膜或结节外，尚需要松解周围异常的软组织，协调软组织平衡，以纠正髌骨运动轨迹，必要时需要行髌骨表面置换。针对股骨外旋异常造成的髌骨股骨不协调，必要时行翻修术，纠正股骨假体对位对线。
　　手术治疗效果，特别是关节镜手术，满意率高。术后随访显示，患者关节摩擦音或弹响复发率很低。不同文献报道了关节摩擦音或弹响的发病时间、治疗后的复发率、疼痛缓解和功能恢复情况，见表3。不同的文献结果表示，手术治疗关节摩擦音或弹响都有良好的效果，可以改善疼痛症状和关节活动度，改善患者生活质量。术后的复发率由0%～20%不等，也偶有更高的数据，长期随访结果显示复发时间最长在术后第4年。
　　膝关节置换术后关节摩擦音或弹响发生主要与髌周纤维组织增生有关，手术选用的假体类型及手术技术等都会影响其发生率，且可以通过再次手术，直接切开或关节镜手术达到治疗的目的。但是与该并发症相关的因素有很多种，怎样在围术期减少相关因素的发生、预防并减少该并发症的影响仍需进一步探讨。&　　来源：中国矫形外科杂志2015年2月第23卷第3期快速通道：点击直达您要访问的科室
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膝盖无力，弹响，发凉。有膝盖核磁共振结果。
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最近踢球感觉膝盖无力，老有发凉的感觉。坐在椅子上，大腿不动，转动小腿，膝盖会发出响声，有事坐下再起来也会发出响声，这是怎么回事？
早上上厕所，蹲下再起来，右腿膝盖后面会有一阵酸痛感。一会就消失了。大家帮我看看是怎么回事?。如何恢复呢？
自己练过一段时间静蹲，大腿股四头肌比以前发达了，但是膝盖还是不舒服，老是感觉无力，和以前比。
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没什么大问题，我现在蹲下去起来，十次响九次，很吓人。
退化了，建议上tf底了，你多少岁？
现在这帮小伙子一个劲的上钉鞋，其实业余爱好自己速度也不快，肌肉力量也差，烧鞋子完全心理作用！
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28，那个髌骨增生，我看着就吓人啊。膝盖积液有好的恢复方法吗？你膝盖除了响声之外，有没有感觉无力，发凉？
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:没什么大问题，我现在蹲下去起来，十次响九次，很吓人。
退化了，建议上tf底了，你多少岁？
现在这帮小伙子一个劲的上钉鞋，其实业余爱好自己速度也不快，肌肉力量也差，烧鞋子完全心理作用！( 17:58)嬀/color]28，膝盖积液有好的恢复方法吗？你膝盖除了响声之外，有没有感觉无力，发凉？
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积液我抽过，一般是无菌炎症引起的，说到底还是劳损，我不是医生，不好多说误人，要积极配合治疗手段，主要是减少和停止运动，康复之前不要踢球了，康复锻炼是可以的。
医院我最熟悉的就是骨科，我发觉一般医生不把这病当回事，因为这种病患很多但都是老人，年青人来的都是喜欢打蓝足球的，直接建议你不打球了，但这不可能的，自己认真对待，找好点的医生（关键是负责的）看着，尽快康复，说实话什么增生之类的到这份上根本不可逆，好好保养可以多踢几年。
这事要认真处理，你们太不懂保养了，出的问题都是我这四十岁人出的。
记住，不要长钉鞋了，tf足够！！！！
板块里有医生，具体可咨询他们，我只是久病。。。呵呵
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膝盖不行就别练深蹲了，更伤
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髌骨骨质增生，比较常见的病。积液消退很慢的。一周一场还是可以的，带好护膝保暖。
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:膝盖不行就别练深蹲了，更伤( 22:11)嬀/color]一般是静蹲，或者靠墙静蹲。
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:髌骨骨质增生，比较常见的病。积液消退很慢的。一周一场还是可以的，带好护膝保暖。( 22:43)嬀/color]那你看我这个响声是怎么回事？
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:那你看我这个响声是怎么回事？ ( 08:30) 一般人都会有些，不用特别在意
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小儿膝关节有弹响正常吗
　　广西壮族自治区高女士问：我家宝宝从生下来开始，膝关节就总是发出弹响，这种情况是否代表关节发育不正常？这个问题一直困扰着我们全家，现烦请贵报找专家给予解答。
　　广西壮族自治区人民医院小儿外科吴鸿根副主任医师答：宝宝的膝关节发出弹响，如果关节局部无红肿热痛的表现，并且活动自如，一般来说不是不正常。
　　孩子出现关节的弹响与其肌肉韧带较薄弱，关节窝浅有关。孩子关节周围韧带松弛，长骨端部有软骨板，当关节做屈伸活动时可出现弹响，这种现象会随着孩子年龄的增大，韧带变结实肌肉发达后消失。这不属于疾病，是一种生理现象。
　　另外，还有一种很少见的先天性畸形，即“外侧盘状半月板”可以引起小儿的膝关节发生弹响，或在行走时出现绞锁现象。建议您密切观察孩子，必要时到医院做相关检查。
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最近每周大概跑三次步，然后做30个左右的深蹲，然后再坐做瑜伽，再做做NTC背部训练的节奏。游一两次泳。但是因为膝盖很不好（遗传的，全身关节都很松，几乎全身上下所有关节，除去手腕脚踝，都会弹响，而且有点O型腿），每次蹲下膝盖就会发出非常讨厌的弹响，搞得我战战兢兢。以前跟过一段时间NTC，也是因为膝盖各种蹲起，嘎巴嘎巴嘎巴的太恼人了。慢跑有时候没问题，有时候会膝盖痛，检查不出什么毛病就说注意保养关节。但是深蹲效果是真的太好了！所以很想继续做下去，如何做才能最大限度减轻对膝盖的压力。是不是正确做深蹲就不会伤到膝盖了？
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会造成压力，深蹲肯定会对膝盖有影响的，建议你代号护具，去健身房，有教练的知道会更好一点。
据说是，下蹲时膝盖不超过脚尖，这样对膝盖伤害最小。但是也有说法，只要重量不会重得把你压跪到地上，就不会伤膝盖。个人的感觉是，注意膝盖不超脚尖的话，重量更多的会压到腰上，容易伤腰。这个就要看你自己怎么平衡利弊了
蹲起动作多多少少要磨损膝盖的，只不过对于一般人来说这些压力完全可以接受但如果你有先天问题，还是去问问医生吧。一般是适用的各种保护方法，在你身上未必可行啊。
引用 的话：会造成压力，深蹲肯定会对膝盖有影响的，建议你代号护具，去健身房，有教练的知道会更好一点。引用 的话：说是，下蹲时膝盖不超过脚尖，这样对膝盖伤害最小。但是也有说法，只要重量不会重得把你压跪到地上，就不会伤膝盖。个人的感觉是，注意膝盖不超脚尖的话，重量更多的会压到腰上，容易伤腰。这个就要看你自己...引用 的话：蹲起动作多多少少要磨损膝盖的，只不过对于一般人来说这些压力完全可以接受但如果你有先天问题，还是去问问医生吧。一般是适用的各种保护方法，在你身上未必可行啊。谢谢各位啦！那如果不做蹲起还有没有别的不需要特别用膝盖的也能达到差不多效果的项目呢？
引用 的话：谢谢各位啦！那如果不做蹲起还有没有别的不需要特别用膝盖的也能达到差不多效果的项目呢？你弹跳是干吗用？是要扣篮吗？
游泳就是个压力小的好项目啊你说觉得深蹲是因为能够锻炼臀部和大腿肌肉吗？相同的效果可以借助健身房的器械达到，对膝盖的压力要小一些
引用 的话：你弹跳是干吗用？是要扣篮吗？我。。。。哪里弹跳啦？
引用 的话：谢谢各位啦！那如果不做蹲起还有没有别的不需要特别用膝盖的也能达到差不多效果的项目呢？哦哦哦，说错了
引用 的话：游泳就是个压力小的好项目啊你说觉得深蹲是因为能够锻炼臀部和大腿肌肉吗？相同的效果可以借助健身房的器械达到，对膝盖的压力要小一些对，臀部和下背部，因为我有时候双手往上举做深蹲，对于腰的锻炼效果十分拔群。。。（上身类似瑜伽山式）。。因为楼主住在一个天朗气清惠风和畅风光秀丽气候宜人的地方，总是觉得健身房辜负了好天气啊嘤嘤嘤（脸皮厚敢于户外折腾）游泳池住的房子是有的，所以一周游一两次。。。就是姨妈前后都不能游啊，这不小半个月就出去了。。。而且我发现跑步机跑步极其伤膝盖，我跑三天就会膝盖开始疼，但是马路上跑就不会。。。
引用 的话：哦哦哦，说错了你是说弹响吧。。哈哈哈哈嘎蹦嘎蹦，嘎嘣脆鸡肉味。。。。
引用 的话：你是说弹响吧。。哈哈哈哈嘎蹦嘎蹦，嘎嘣脆鸡肉味。。。。。。你说的是鸡脆骨把
引用 的话：。。你说的是鸡脆骨把没开玩笑，每个关节都咯嘣咯嘣响，朋友纷纷表示吓死。。。。
引用 的话：没开玩笑，每个关节都咯嘣咯嘣响，朋友纷纷表示吓死。。。。。。你之前抻过筋把？
引用 的话：。。你之前抻过筋把？完全没有。。。
引用 的话：完全没有。。。那不应该有骨响啊
深蹲有几种方法，科学的深蹲对膝盖是不会造成伤害的，如果你怕弄伤，可以带上呼吸，在这帮你找到了一个关于深蹲的相关解析，几种深蹲的方法，发力方式，脚尖的位置，希望对你有所帮助
引用 的话：深蹲有几种方法，科学的深蹲对膝盖是不会造成伤害的，如果你怕弄伤，可以带上呼吸，在这帮你找到了一个关于深蹲的相关解析，几种深蹲的方法，发力方式，脚尖的位置，希望对你有所帮助非常感谢！！鞠躬！！
不客气，有兴趣可以加群一起交流
引用 的话：不客气，有兴趣可以加群一起交流 哈哈，不太用QQ啊自制力太差一聊天就不好好学习了。。。不过再次感谢啦！
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