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应用快速康复外科理念进行胃肠癌手术时的营养管理
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快速康复外科理念在肝胆外科围手术期护理中的应用10
颈、胸、腹三切口食管癌切除术后护理体会；王灿；（南方医科大学南方医院广东广州５１０５１５）；【中图分类号】Ｒ４７３．７３【文献标识码】Ａ【文；【摘要】目的：探讨颈胸腹三切口食管癌切除术的术后；【关键词】颈胸腹三切口食管癌术后护理体会；■■●ｌｌ■■■■●■■■■■●ｌ■■■■■■ｌ；■■●■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■；■■■ｔｔ●■■■●●■■
颈、胸、腹三切口食管癌切除术后护理体会王　灿（南方医科大学南方医院　广东　广州　５１０５１５）【中图分类号】Ｒ４７３．７３　　　　【文献标识码】Ａ　　　　【文章编号】１６７２－３７８３（２０１３）０８－０１７６－０１【摘要】目的：探讨颈胸腹三切口食管癌切除术的术后护理。方法：采用左颈、右胸、上腹部切口完成中上段食管癌切除术８０例。结果：熟练掌握颈胸腹三切口食管癌切除术的术后护理，是减少并发症的关键。【关键词】颈胸腹三切口　食管癌　术后护理体会■■●ｌｌ■■■■●■■■■■●ｌ■■■■■■ｌ■■■■■ｌ■●■■■■ｌ■■■■■●ｌ■■■■■●ｌ■■■■●●■■■■■●ｌ■■■■■●ｌ●■■■●ｌｌ■■■■●ｌ●■■■●ｌｌ■■■■●■■■■■●ｌ■■■■■■ｌｌ■■■■■■■■■■■ｌ■■■■■■ｌｌ■■■■■ｌ■■■■■●ｌ■■■■■●ｌ■■■■●ｌ■■■■■●■■■■■●ｌ■■■■●■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■●■■●■■■■■■■■■■■■■●■■■■■■■■■■●●■■■■■●■■■■■■●■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■●■■■■■●■■■■■■●■■■■■■●■■■■■■■■■■■■●■■■■■■●■■■■■■■■■■■■■■■■■■■●■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ｔｔ●■■■●●■■■■ｌｌ■■■■■●■●■■■■●■■■■■ｌｌ■■■■■●■■■■■■●ｔ■■■■■ｌ●●■■■●■ｌ■■●■●■●■■●■●ｔ■■■■●■●■■■■●ｔ●■■■ｌｔ●■■■●■ｔ●■■■■●■●■■■●ｔ■■■■■Ｉｌ■■■■■■ｔ■■■■●ｔ■■●■■●■■■■■■●ｔ●■■●●■■■■■■ｌｔ■■■■ｔｔ●　　食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术切除是根治食管癌的主要方法，近年来食管癌区域淋巴结的清扫越来越引起大家的重视，规范的颈、胸、腹三切口淋巴结清扫，可明显提高患者的５年生存率［１］。但是手术创伤较大，术后并发症较多，加强术后护理，对于减少并发症的发生取得了较为满意的效果。１、　临床资料本组病人共８０例，其中男性５２例，女性２８例，年龄最大７２岁，最小４０岁，肿瘤位置：上段６０例，中段２０例，术前均有胃镜检查及Ｘ线钡餐造影。２、　术前准备由于病人对癌症的恐惧及对手术治疗存在担心，应向病人做好解释工作，讲解手术的必要性，引导病人正确对待疾病，增强战胜疾病的信心。常规皮肤准备，术晨禁食水，留置胃管，尿管，备好负压吸引，心电监护仪等。３、　术后护理３．１　做好全麻术后患者的护理患者回病房后，麻醉未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物、分泌物堵塞呼吸道发生窒息，患者清醒、血压、心率稳定后，给予半卧位，抬高床头３０度～４５度以利呼吸及胸腔引流，及时排出胸腔内的积液、积气，促使肺复张。３．２　密切观察神志及生命体征的变化持续心电监护，血氧饱和度监测，术后测体温４／日，至体温恢复正常后７天改为每日２次，若术后体温持续在３８．５摄氏度左右或更高，则有食管癌术后严重并发症吻合口瘘的早期症状，应密切观察引流液的性质、颜色、气味，如发现异常，及时报告。并注意观察切口有无红肿、疼痛、灼热，并注意保护切口，避免局部受压过久，定时换药，观察切口敷料有无渗出。术后在保证患者充分休息的情况下。鼓励其做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张，痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，每日３－４次，使呼吸道湿润，痰液稀释，易于咳出。３．３　胸腔闭式引流管的观察及护理观察胸管引流是否通畅，并定时做管外挤压，若波动消失，引流量骤减，则有胸管堵塞的可能。密切观察引流液的颜色、量及性质并记录２４ｈ胸液量。若术后引流量较多，血性黏稠、色鲜红，且每小时超过２００ｍｌ连续４～６ｈ，则提示胸内有活动性出血的可能，应加快输液、输血速度，严密观察生命体征变化，为二次开胸做好准备，若引流不畅，可致胸内积液、积气，压迫肺组织引起肺不张而致心悸、胸闷、呼吸困难等症状。胸液呈鲜红色，量多则有胸内出血的可能，若呈咖啡色或黄绿色混浊样，脓性有臭味，则证明已发生吻合口瘘，若呈淡红色每日在１０００ｍｌ左右，则有胸导管损伤的可能。３．４　保持胃管通畅及胃肠减压功能患者术后需行持续胃肠减压，保持胃处于空虚状态，以减少胃与食管吻合口的张力，促进伤口愈合，并可防止胃过度扩张压迫肺，影响呼吸功能，密切观察胃液的量、颜色及性质，防止胃管脱出。３．５　心理护理患者因患癌症，害怕手术疼痛而焦虑，应做好心理护理，及时予以疏导，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合手术、治疗及护理，安全渡过手术期。３．６　饮食护理患者一般于手术后５～７天开始饮水及进食，应先试喝水，若无不适，再开始进流食，并注意观察患者的反应，宜少食多餐，保持每日６～８次，每次不超过２００ｍｌ，应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食，根据患者进食后的反应，逐渐改变进食的质和量，注意进食的温度，同时逐渐减少静脉输液量，并嘱咐患者进食后不要平卧，保持半卧位，以防发生倒流及反流性食管炎。３．７　并发吻合口瘘的护理一般发生吻合口瘘分为两种：一种为单纯的颈部瘘，另一种为颈部吻合口胸腔瘘，前者发生率约为３０％，经用甲硝唑等药物冲洗、消毒后好转，病程较短。后者指胃液和食物漏入胸腔的吻合口瘘，虽少见但后果严重，处理较困难，它与胸部吻合口瘘相同，需禁食，胃肠减压，行肠内营养，并做胸腔引流冲洗等处理。本组发现吻合口瘘２例，经以上方法处理近３个月才愈合。４、　小结通过对８０例食管癌患者的术后护理，笔者体会到，科学的护理对降低食管癌患者术后并发症及死亡率有极其重要的作用，在护理工作中要严密观察病情变化，加强对呼吸系统的护理，各种引流管的护理，心功能的监护，皮肤护理及心理护理，进行有目的、有计划的护理以提高患者手术的成功率及生存质量。参考文献［１］　黄孝迈，主编．现代胸外科学［Ｍ］．第２版。北京：人民军医出版社．１９９７．５２２［２］　邵令芳，张毓德，食管外科学．石家庄：河北科学技术出版社，１９８７．６０２．－６３８［３］　姚梅芳，张玲娟，钱火红，实用外科疾病护理．北京：金盾出版社，２００１．３３０－３３３快速康复外科理念在肝胆外科围手术期护理中的应用　　快速康复外科（ｆａｓｔ－ｔｒａｃｋｓｕｒｇｅｒｙ，ＦＴＳ）最早由丹麦外科医生Ｋｅｈｌｅｔ在２００１年提出，它是指在术前、术中及术后应用各种已证实的有效方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复。近几年以来越来越受到外科医生的重视，并且在临床中普遍使用。目前此项技术主要应用于腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术、开腹胆总管探查术、左肝外叶切除术病人的围手术期，对肝胆外科的应用尚少。肝胆系统在机体的代谢方面有着重要的作用，特别是在疾病和创伤状态下，加速康复外科对应激状态下的肝胆以及全身康复将会有重要的影响。１．　资料与方法１．１　一般资料　选取２０１０年１２月－２０１２年１２月我院肝胆外科收治的患者７０例，其中男性３２例，女性２８例；年龄１８～７４岁，平均年龄（４５．３±７．４）岁；胆囊结石病人１２例、原发或继发胆总管结石５例、肝内外胆管结石１０例、先天性胆总管囊肿１２例、左肝癌１８例、左肝囊肿１３例共计７０例；无手术史２８例，左肝结石行左半肝切除２３例；将上述７０例患者按照随机对照法随机分为对照组和观察组，每组３５例，两组患者性别、年龄和疾病类型进行比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。１．２　快速康复外科可以概括为以下几个重要内容：“术前病人教育；更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激、疼痛及不适反应；强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养”。［１］在普外科范畴内，文献中报告较多的是结、直肠外科。但在肝胆外科的应用研究较少。而肝胆系统在机体的代谢方面有着重要的作用，特别是在疾病和创伤状态下，加速康复外科对应激状态下的肝胆以及全身康复将会有重要的影响。２．　术前护理２．１　心理护理　心理护理是快速康复外科理念中一个重要的组成部分，ＳＯｌ８目辉巨时霹拳旱３盛巍８甜张　茜（成都市第四人民医院　四川　成都　６１００００）【中图分类号】Ｒ４７　　　　【文献标识码】Ａ　　　　【文章编号】１６７２－３７８３（２０１３）０８－０１７６－０２【关键词】：快速康复外科；肝胆外科；围手术期；护理辑培回邢任何手术本身都会造成的机体创伤，生命危险也存在一定的风险，因此减轻患者的恐惧心理就显得十分重要。术前与病人及家属进行认真充分的沟通，缓解其压力，稳定情绪。快速康复理念认为，适当的手术期心理护理（包括入院宣教和术后指导）对临床治疗可起到辅助和促进作用，有利于患者的恢复。２．２　术前禁食　术前１２ｈ禁食水是术前“常规”之一。但肝胆外科手术患者因其肝功能受损导致肝糖原储备本来就不足，过早禁食易引发低血糖现象，因此建议在术前３ｈ禁食视情况可以进食流质饮食４００ｍｌ，以清淡、易消化吸收又富营养的食物，以少量多餐的高蛋白、高维生素、低脂、低盐的饮食为原则。术前２ｈ口服２５０ｍｌ１０％葡萄糖，术前不留置胃管和尿管，术前３０ｍｉｎ使用抗生素。２．３　术前肠道准备　对于像肝胆一类的腹部手术，常规是术前进行肠道准备，以减少术中可能的腹腔内污染和吻合口漏的发生率。常用的方法包括口服泻剂和肠道清洁灌肠等。临床经验表明术前进行肠道准备不仅达不到以上目的，还会增加患者的不适，对患者是一种损伤，可引起生理环境的改变，增强围手术期应激反应，导致肠道菌群的易位、水电解质紊乱，甚至影响到术中循环的稳定和增加静脉输液量。故术前无须进行严格的机械性肠道准备。研究表明［２］采用口服番泻叶加石蜡油的方法进行术前肠道准备，既达到手术的要求，又减少了因其他肠道准备方法引起的不适及术后肠胀气，胃肠道功能很快得到恢复。２．４　手术期限液体输入　控制手术当天及术后液体输入是快速康复理念中另一个重要的问题。传统中在手术当天一般要输入３．５～５．０Ｌ液体，在随后的３～４ｄ输入约２Ｌ／ｄ液体，这可导致患者手术期体重增加３～６ｋｇ。有证据表明［３］减少液体输入量有利于减少术后并发症的发生并缩短术后住院时间。因此，在维持患者生命体征正常的情况下，应限制患者术后的（下转第１７７页）万方数据―１７６―老年肺癌患者预防术后并发症的护理体会何晓丹（浙江省东阳市人民医院　浙江　东阳　３２２１００）【中图分类号】Ｒ５６３　　　　【文献标识码】Ｂ　　　　【文章编号】１６７２－３７８３（２０１３）０８－０１７７－０１【摘要】目的：总结对老年患者肺癌术后护理，减少和预防术后并发症的发生。方法：进行针对性的术前术后护理，周密的病情观察，术前指导，有效的保持呼吸道通畅，保持术后各个管道引流通畅，进行良好的心理护理。结果：８０例患者术后恢复良好，无手术死亡及术后严重并发症，临床治愈出院。结论：经上述护理方法是预防老年肺癌术后并发症发生的重要措施，可获得满意疗效。【关键词】肺癌；老年；预防；术后并发症；护理　　肺癌是临床常见的恶性肿瘤，男女比例为（３－５）：１，年龄多在４０岁以上，近５０年来，全世界肺癌的发病率明显升高［１］。肺癌术后常常出现暂时的或许功能低下患者不能进行有效的深呼吸和咳嗽排痰，可出现肺不张，肺部感染和呼吸衰竭等并发症［２］，而这类疾病也是工作中最常见的肿瘤疾病。现在我们的生活水平提高了，越来越多的人会选择手术治疗来延长家人和自己的生命，提高生活质量。如何在日常的护理工作中预防老年患者的术后并发症也成了我们如今思考的问题，也会是我们今后护理工作的重点。１　临床资料本组患者共８０例，其中男性５２例，女性２８例，年龄６０－８２岁，平均６８．８岁，平均住院（１４±２．２ｄ）。术后均经过病理诊断为肺癌，其中行肺叶切除术５３例，楔形切除２２例，全肺切除３例，手术探查２例。２　结果本组患者无手术死亡及术后严重并发症，均顺利康复出院。３　护理３．１　清理呼吸道低效：（１）术前向家属及病人宣教呼吸功能训练，可改善通气功能［３］，术后体位的护理，患者清醒生命体征平稳术后取半卧位，讲解术后半卧位可使横膈肌下降在正常位置，有利于肺通气、咳嗽排痰及胸腔引流。（２）疼痛的护理，患者因手术切口较大或切断肌肉多，或引流管安置不适压迫肋间神经，故手术切口疼痛较剧，遵医嘱给予镇痛泵使用口服去痛片、曲马多缓释片等镇痛。（３）术后６小时协助病人每２小时翻身一次，拍背一次。（４）保持呼吸道通畅和有效肺换气，鼓励患者有效咳嗽咳痰及深呼吸。（５）监测血氧饱和度是否维持在９５％以上。必要时予以吸痰。（６）氧驱动雾化吸氧有利于痰液咳出。３．２　闭式引流管的护理：（１）开胸术后呼吸分泌物明显较多，粘稠，不易［４］咳出，加上老年人呼吸道粘膜纤毛运动减弱，手术创伤可是无力，痰液阻塞起到，易导致肺部感染［５］。（２）监测体温，体温升高按高热病人常规护理。（３）胸腔闭式引流管常规护理。（４）严密观察引流情况，准确记录引流的量、性状、颜色、漏气及伴随症状。（５）肺膨胀良好，引流明显减少时应及时拔管，并观察处理有可能出现的异常情况。（６）遵医嘱使用抗生素，降低肺部感染率，术后予营养支持治疗，增加机体抵抗力［６］。３．３　管道滑脱的危险：（１）术前同科内同种疾病术后知识宣教，告知管道的重要性及危险性，不能任意拔出。（２）术后早期鼓励患者及家属，对其进行心（上接第１７６页）液体输入。３．　术中护理３．１　术中保温　维持术中及术后正常体温是快速康复外科理念中另一个重要方面。由于肝脏是机体能量的重要代谢器官，术中低温会引发应激反应，如引起肝脏脂质过氧化反应增强、酶活性改变、肝糖元分解及糖元异生、免疫细胞活性下降等，进而刺激肾上腺激素和儿茶酚胺类物质的释放，促进机体燃烧更多的能量以产热，加剧氧消耗和机体缺氧。低温还能显著影响凝血机制，导致凝血功能障碍，加剧出血；降低机体对手术切口感染的抵抗力。体温下降１～３℃，术后切口感染的几率将增加２～３倍。常采取的保温措施如提高室温，所有静脉输液和腹腔冲洗液均应加温，减少过多的补液和输血。３．２　术中情绪安抚　手术室护士必要的沟通：以亲切的语言，温暖的问候和安慰、鼓励的语言都是缓解病人情绪紧张、降低病人应激反应的重要措施，防止病人过激的情绪，增加手术成功的几率。４．　术后护理４．１　引流管的应用　传统的肝、胆、胰手术后放置引流管，目的是随时了解出现的出血、胆漏现象。根据国外对引流管放置进行的深入研究表明，在肝脏切除、胆囊胆管手术后会有不同程度的腹水形成，放置引流管会引流出大量的腹水，导致大量蛋白质的流失，反而会增加切口感染的机率，影响病人术后的活动，增加患者的心理压力和痛苦，还可能因为疼痛而引起的应激反应。无肝硬化和较小的胆系手术更不需常规放置引流管。４．２　早期进食　术后尽早地恢复正常饮食是快速康复计划中的一个重要环节。Ｈｏｌｔｅ报道，在术后６ｈ开始经口进食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘的发生率。另外也有研究表明，早期进行肠内营养，可以降低高分解代谢。通过有效地缓解术后恶心、呕吐及肠麻痹，可以帮助患者更好地进行早期肠内营养支持。对于肝切除术后的患者，只要肠鸣音恢复，无腹胀、恶心、呕吐等不适，即可给予流质饮食，同时辅以口服肠内营养液。早期进食后，肠道内营养物质的吸收，大部分经门静脉进入肝脏，有利于肝功能的改善，可以刺激肝脏细胞合成蛋白质等，加速机体的康复。４．３　术后止痛　疼痛是术后患者必有的症状，应对患者进行有效的镇痛措施，术后镇痛不仅可以减轻患者的焦躁情绪，还有利于患者的早期活动和进食。目前，我们对肝胆手术后患者均采用硬膜外阻滞麻醉镇痛，持续使用４８ｈ，理护理，并告知放置管道的目的及意义。（３）妥善放置各胸管，预防胸腔出血，管道不慎滑脱时的急救方法，告知家属如胸管有脱出，应立即捏紧引流管口皮肤，再呼叫医护人员处理，并注意观察引流液的量、性状、颜色，以此判断是否存在胸腔活动性出血，及时发现病情变化，做好应对措施［７］。（４）遵医嘱予镇痛药物使用治疗。（５）家属２４小时陪护，鼓励安慰患者，减轻患者紧张情绪。（６）必要时约束用具使用。结论生活节奏的加快，且随着生活条件的改善，越来越多老龄病人出现在病房接受手术治疗延长生命，改善生活质量，由于老年患者免疫力老降低，机体反应差及术前慢性疾病较多，尤其是慢阻肺、冠心病、糖尿病及肺结核等，对手术耐受性明显减低［８］，如何预防术后并发症，避免并发症的发生，不仅仅患者及其家属关注，也是我们护理一线人员值得探讨的问题。针对较易出现的各种并发症，采取针对性的预防性护理措施，对提高手术治疗的效果，减少术后并发症的发生，促进患者早日康复具有积极的作用。参考文献［１］　曹伟新等主编．外科护理学．第４版．北京：人民卫生出版社，２００６．４２０－４２１．［２］　刘汉英．老年性肺癌术后肺部并发症的预防及护理［Ｊ］．实用医技杂志，２００６，１３（６）：１００３．［３］　黎占良，崔德健．呼吸功能不全患者的围手术期处理［Ｊ］普外临床，１９９０，２７（５）：２０．［４］　ＦｉｒｅＥ，ＩｅｒｍａｎＹ．Ｐｏｓｓｉｂｉｅｆｕｔｕｒｅｏｆｉｎｄｕｃｅｄｓｐｕｔｕｍｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｌｕｎｇｄｉｓｅａｓｅ．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒ，２０００，１５：２４０－２４２．［５］　徐淑华，郑春娇．老年人中段食管癌行三切口术后排痰的护理［Ｊ］．现代护理，２００１，７（９）：１７．［６］　江滢莉，汪广秀．老年肺癌患者术后并发症的预见性护理［Ｊ］．实用医技杂志，２００７，１４（１４）：１９２９－１９３０．［７］　包冬梅．肺癌患者术后护理体会［Ｊ］．中外医学研究，２００９，７：１１２．［８］　周雁荣，熊静，潘友民，等．１１４４例肺癌术后并发症的分析及护理对策［Ｊ］中国肺癌杂志，２００６，９（３）：２９３－２９４．辑培回邢显著减少了术后恶心、呕吐及肠胀气的发生。在运用止痛药的同时给予舒适的体位、肢体按摩、鼓励患者做自己感兴趣的事等转移病人的注意力以减轻疼痛的刺激。４．４　术后早期活动　快速康复外科理念主张术后早期活动。患者术后长期卧床休息会使肌肉强度降低，损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成，增加并发症的发生。应增加患者术后的活动但充分止痛是早期下床活动的重要前提保证。术后第１天开始床上抬臀运动，导管拔除后即可下床活动。患者术后早期活动，可以改善肠胀气、促进肠道功能的恢复、加速新陈代谢、增加营养及药物的吸收、增加肺活量、减少血栓形成、防止肌肉废用性萎缩，有利于康复。５．　讨论　快速康复外科的核心概念是旨在优化围手术期一系列处理措施，减少患者围手术期应激及并发症，保护器官功能，维持内环境稳定，从而达到术后快速康复的目。它是通过多模式控制围手术期的病理生理变化，很好地改善手术患者的预后。自从２００１年被提出以来，用于临床后证实其可行性及优越性。与传统方法相比较，减少了并发症的产生，缓解了病人的痛苦，明显缩短了术后患者的住院日，具有安全、经济、有效的特点。围手术期护理在快速康复外科理念中是不可缺少、至关重要的一环，围手术期护理的好坏直接关系到患者能否快速康复。快速康复外科理念应当广泛根植于护理人员的意识中，更好的为患者服务。参考文献［１］　江志伟，李宁，黎介寿．快速康复外科的概念及临床意义［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００７，２７（２）：１３１．［２］　许丽丽，蔡美琳，朱斌等．中西医结合对肝胆外科患者术前肠道准备的临床护理研究［Ｊ］中华国际护理杂志，２００２，１（３）：１６４２－１６６．［３］　ＢｒａｎｄｓｔｒｕｐＢ．Ｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔ［Ｊ］．ＢｅｓｔＰｒａｃｔＲｅｓＣｌｉｎＡｎ－ａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２００６，２０（２）：２６５－２８３．［４］　赵军，李玉民．快速康复外科在胆道外科中应用的安全性及有效性［Ｊ］河北医学，２０１２，１８（８）：１１１９－１１２１．［５］　倪平志，刘隽，汤可立等．快速康复外科方案在肝胆外科的应用［Ｊ］．贵州医药，２０１１，３５（３）：２５０－２５２．５０１８目辉巨酌霹拳旱３盛巍８甜万方数据―１７７―包含各类专业文献、文学作品欣赏、应用写作文书、生活休闲娱乐、专业论文、各类资格考试、中学教育、幼儿教育、小学教育、快速康复外科理念在肝胆外科围手术期护理中的应用10等内容。
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