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大方县城乡居民基本医疗保险实施方案
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大方县城乡居民基本医疗保险实施方案
为深入贯彻落实《国务院关于进一步促进贵州经济社会又好又快发展的若干意见》（国发〔2012〕2号）文件精神，提升我县城乡居民基本医疗保险管理水平，增强保障能力，提高基金使用效益，推动我县城乡居民基本医疗保险工作又好又快、更好更快发展，根据《中共贵州省委贵州省人民政府关于加快推进毕节试验区新一轮改革发展的意见》、黔卫发〔2012〕35号、101号、黔合医〔2006〕10号及毕府办通〔2012〕40号、〔2013〕15号、毕卫复〔2012〕11号文件精神，结合我县实际，制定本方案。
一、指导思想
坚持大病统筹为主，兼顾受益面；坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余；坚持便民利民宗旨，合理利用卫生资源，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人就近就地就医，提高农村基层医疗卫生资源利用率。
二、基本原则
实行&八个统一&。即&统一参保范围、统一基金管理、统一补偿政策、统一服务监管、统一信息管理、统一筹资标准、统一现场减免、统一考核标准&。
（一）参保范围
1.全县除参加城镇职工基本医疗保险以外的城乡居民（含婚入我县未入户人员及新生婴儿），外出务工、经商的在户籍所在地参保（在外地参保参合的不能重复参保），户籍迁出在外就读人员在户籍所在地参保。
2.县域内公安监所被监管人员。
3.外地来我县居住半年以上的人员。
4.可为预产期在筹资年度的胎儿预交参保金。
（二）筹资标准
1．筹资标准按照筹资当年上级相关文件精神执行。
2．对低保对象、重点优抚对象、计划生育独生子女户和二女节育户、重度残疾人、城市建设失地农民等群体的参保金缴纳，由相关部门按原规定执行。
（三）基金管理
城乡居民基本医疗保险基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金和大病医疗保险基金，城乡居民基本医疗保险统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。
（四）补偿政策
实行&住院统筹（含住院分娩和特殊慢病门诊）＋大病医疗统筹+门诊统筹&的补偿模式。
1．门诊补偿
门诊统筹定点机构为县内村卫生室（社区卫生服务站）、乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）及其他一级医疗卫生机构。
城乡居民基本医疗保险门诊统筹资金按每人每年100元计算（上级出台新政策时按相关文件精神执行），在门诊统筹资金总量内按门诊个人账户、门诊统筹账户和门诊诊疗费用账户进行管理。
设立门诊个人账户（即：参保对象缴纳的参保金），以家庭为单位使用，门诊统筹补偿比例为100%,未使用完的结转下年继续使用，可用于抵交个人住院起付费用或自付部分费用（不能抵交参保金）。
设立门诊统筹账户按参保人数每人每年35元计算，以乡镇为单位总额限制使用。即：参保患者在门诊定点医疗机构就医，在门诊封顶线以内的超出100%补偿部分的门诊费用按80%比例进行核补。超过家庭缴纳参保金部分,在村级定点机构门诊费用单次补偿不超过20元，在乡级定点医疗机构门诊费用单次补偿不超过30元。
设立门诊诊疗费用账户按参保人数每人每年15元计算，以乡镇为单位总额限制使用，每人次门诊诊疗费用8元（一人同日多次就诊执行一次诊疗费用标准），替代挂号费、诊查费、注射费、静脉输液费以及药事服务成本。实行门诊诊疗费用包干使用后，乡、村两级定点医疗机构收治参保门诊病人只收取应交药费、辅助检查费，不准再收取任何诊疗费用。
年内每位参保对象的门诊补偿累计封顶不超过300元，门诊统筹帐户、诊疗费用帐户年度结余滚存到城乡居民基本医疗保险资金帐户。门诊医疗费用补偿不限单次处方总金额，原则不跨乡镇补偿。门诊个人账户以家庭为单位包干使用完的方能使用门诊统筹账户。
2．住院补偿
（1）起付线：一是按医疗机构级别，设立不同的起付线。一级定点医疗机构50元；二级定点医疗机构100元；三级定点医疗机构（含二级专科医院）200元；市外及市内非定点医疗机构300元。二是对城乡医疗救助对象(低保对象、重点优抚对象)，70岁以上老人，重度残疾人，计划生育独生子女户、二女节育户以及定点医疗机构住院分娩不设起付线进行补偿。
（2）补偿比例：参保患者在县属定点医疗机构住院，符合城乡居民基本医疗保险政策范围的医疗费用100%进行核补，不设封顶线，住院期间因病情需要用自费药品或诊疗服务项目必须征得患者或家属签字同意后出院结算时方可另行收费；非定点医疗机构住院补偿比例70%（市内县外公立医院：一级医院85%，二级医院75%）。
县外二级及其以上公立中医医疗机构，政策范围内费用补偿比例在同级医疗机构基础上提高5个百分点。城乡低保对象、重点优抚对象、城市建设失地农民、计划生育户、70岁以上老年人、重度残疾人等政策范围内报销比例提高10个百分点；计划生育独生子女户、二女节育户和80周岁以上老人住院医疗费用政策范围内费用100%补偿。
（3）计算参保患者的实际补偿金额时，首先应计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付费后，再按规定的补偿比例进行补偿。
（4）保底补偿。在各级医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，应实行保底补偿。实际补偿比例市内不低于65%，市外不低于50%。即在按补偿方案测算后，如果商业保险、优惠项目、城乡居民等实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。
（5）住院分娩补偿。参保孕产妇住院分娩要先执行&降消项目&规定的定额补助政策，剩余部分再由城乡居民基本医疗保险基金按有关规定给予补偿。在一级医疗卫生机构正常分娩全免费, 上述合计补偿数不得超过其实际支出费用。
（6）重大疾病补偿，按贵州省卫生厅、贵州省民政厅《贵州省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》（黔卫发z2011{94号）、《关于调整&贵州省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案&部分内容的通知》（黔卫发z2011{117号）和《贵州省卫生厅办公室关于印发&贵州省提高农村重大疾病医疗保障水平新增病种试点方案&的通知》（黔卫办发z2011{183号）和《贵州省卫生厅关于印发〈终末期肾病等6种重大疾病按病种付费实施方案（试行）〉的通知》（黔卫办发z2013{13号）等文件精神执行。县属定点医疗机构开展重大疾病救治相关项目及付费方式等参照上述文件标准执行。
（7）大病医疗保险参照《毕节市开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）》（毕府办通z2013{54号）、《毕节市城乡居民大病保险实施细则（试行）》（毕卫发z2013{58号）文件精神执行。
3．支付方式改革
推行城乡居民基本医疗保险支付方式改革，实行医疗费用预付制，住院采取以疾病分类按床日付费为主、结合按病种付费方式。
（1）总额预付制
住院医疗费用预付，县级公立医院预付当月申请补偿医疗费用总额的80%，次月根据审核结果据实结算。
（2）按床日付费
开展住院医疗费用按床日付费，根据病情严重程度、治疗进展、住院疾病分类和分段，对非单病种管理类疾病和其时间段规定床日支付费用定额，按住院床日累计计算每例住院病人的付费额（实际发生费用低于付费额的据实支付，高于付费额的部分不予支付，付费登记表见附件11），控制医药费用的不合理增长，建立医疗机构成本核算和自我控费约束机制，实现城乡居民参保对象受益最大化和资金风险最小化（附费标准和疾病分类、分段标准见附件8、9、10）。
县合管办对各医疗机构从组织管理和制度建设、医疗行为规范、费用控制效果、医疗质量和病人满意度五个方面进行考核，依据考核结果分值比例支付相应的补偿资金（考核标准见附件13），同时考核结果纳入定点医疗机构积分制管理。
（3）单病种管理
符合城乡居民基本医疗保险包干付费规定的病种必须按照&总额限制，包干付费&的原则进行管理（病种及限价标准见附件7），不按床日付费，不受药品目录限制，超范围用药、检查、治疗及超出包干标准以外的医疗费用全部由定点医院负担。参保患者按照毕府办通〔2013〕15号文件规定执行起付线，孕产妇住院分娩按单病种限价标准扣除&降消项目&补助标准后的剩余部分进行补偿。
（4）中医非药物及康复治疗
继承和弘扬中医药在医疗、预防、保健、康复等方面的优势，充分发挥中医安全、有效、价廉的特点，实现中西医并举提高疗效、降低医疗成本、减轻患者负担，进一步推广中医非药物及康复治疗。纳入中医非药物及康复治疗的疾病：颈椎病、腰椎病（腰痛病）、截瘫、面瘫（面神经麻痹）、跟痛症、肩周炎、偏头痛、小儿腹泻、坐骨神经痛、骨髓增生异常综合征、脊髓空洞症（重症肌无力）、产后尿储留、乳腺炎（增生）、盆腔炎、宫颈炎、宫颈糜烂、子宫脱垂、子宫肌瘤、卵巢囊肿、附件炎、月经不调、闭经、痛经、急性腰扭伤、踝关节扭伤、中风病、关节炎、网球肘、四肢骨折后遗症、三叉神经痛、美尼尔氏综合征、共济失调、落枕、不宁腿综合征、下肢静脉曲张、神经性膀胱功能障碍（尿潴留、尿失禁）、前列腺炎（增生）、内外痔、肛瘘、肛裂、高血压（II）、桡骨基突部狭窄性腱鞘炎、带状疱疹、小儿脑炎后遗症、神经性耳聋、颞下颌关节功能紊乱综合征。
上述疾病根据病情需要，在县内定点医院可开展门诊中医非药物及康复治疗项目，补偿比例100%，收费限价标准：一级医疗机构不超过40元/人/天，二级及其以上医疗机构不超过50元/人/天，按实际开展治疗天数收取（低于限价据实收费）。中医非药物及康复治疗费用补偿单独建立申报材料，包含：补偿申请书、补偿登记表、发票、门诊病历（病程及治疗情况等），按参保患者定点医院住院补偿流程进行核补。
符合入院指征收治住院，进行中医、中西医及康复治疗，不执行中医非药物及康复治疗限价标准，按照城乡居民基本医疗保险普通住院相关规定进行管理。
中医非药物及康复治疗项目包干付费由县属一级及其以上定点医疗机构（开设中医科室或具备开展中医诊疗业务）向县合管办提出申请（见附件6），经县合管办审批同意后开展业务。
（5）先看病后付费
以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，坚持以人为本，以提高医院医疗管理和综合服务水平为目标，以便民、利民、惠民为目的，积极推进医疗服务收费与城乡居民基本医疗保险结算管理制度改革，优化医疗机构服务流程，构建和谐医患关系，为患者提供方便、快捷的医疗卫生服务，继续破解&看病难，看病贵，看不起病&难题，进一步巩固&先看病后付费&的诊疗服务模式，切实减轻广大城乡居民医疗费用负担，努力提高人民群众健康水平。参保患者在入院时按规定交纳起付费，不再预交其他费用，出院结算时只需交纳个人应承担的费用。
（1）各级定点医疗机构执行《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录》和《国家基本药物目录》（含省增补药品）；城乡居民基本医疗保险诊疗服务项目收费标准执行《贵州省医疗服务价格》；住院期间因病情需要使用《目录》外药品或诊疗项目必须填写《参保患者住院特殊用药及处置申报审批表》（附件4），并征得患者或家属签字同意后出院结算时方可另行收费。所有城乡居民基本医疗保险定点医疗机构必须优先使用基本药物并进入省级药物采购平台采购，否则不予报销，费用由医疗机构自行负责。
（2）明确补偿范围。城乡居民基本医疗保险基金用于参保城乡居民的医疗费用补偿，对于其他政策规定（或社会捐助）费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策（或社会捐助规定），剩余部分再按城乡居民基本医疗保险政策给予补偿。上述合计补偿数不得超过其实际支出费用。
（3）慢性病和大病的门诊补偿。慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，资金由住院统筹基金中支出。慢性病门诊治疗比照同级医院住院比例补偿（包括原发性高血压Ⅱ期、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、精神病、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力或类似疾病）；大病门诊治疗比照同级医院住院补偿比例并上浮10个百分点实行即审即报（如再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗或类似疾病）。慢性病门诊和大病门诊补偿每人每年封顶线20000元。全年累计自付部分超过大病补充医疗保险起付标准的按大病补充保险规定进行补偿。
慢性病和大病门诊指定医疗机构为县级及其以上公立医院，参保对象慢性病门诊医疗费用补偿须提供相关证件、资料（疾病证明或先期住院病历、辅助检查报告单、处方、发票），填写《大方县城乡居民基本医疗保险慢性病及大病门诊医疗费用补偿审批表》（见附件5），到乡镇合管办办理补偿手续，慢性病门诊治疗费用由乡镇合管办每月统一到县合管办结报一次，大病门诊治疗费用补偿由患者或家属提供上述证件、资料直接到县合管办办理。
（4）参保居民在日常生活、劳动中因意外伤害而发生的医疗费用，须提供详细外伤原因经过证明，若无他方责任，则纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）。对于有他方责任经相关部门认定无明确责任人或责任人无法履行赔偿责任的意外伤害，对其住院医药费用超过5000元以上的部分，按照正常疾病住院相关规定进行补偿。
被犬咬伤、骨折内固定装置取出及一年以上的陈旧性外伤，符合城乡居民基本医疗保险政策规定的医疗费用补偿不需提供外伤证明。
（5）既参加城乡居民基本医疗保险又参加了商业医疗保险的城乡居民住院可以凭住院医药费用发票、医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到城乡居民基本医疗保险管理机构按规定办理补偿，即总费用减去保险公司赔偿金额后再按城乡居民基本医疗保险标准补偿。
（6）外出务工人员（由聘用单位出具务工证明）未在务工地参加任何医疗保险的，在务工地一、二级公立医院治疗按市内县外同级医疗机构住院补偿比例进行补偿；同时在县外参加职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗的人员不纳入本县城乡居民基本医疗保险管理。
（7）参保城乡居民在同一医院门诊检查后三天内住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用补偿。
（8）参保城乡居民患肺结核（肺外结核例外）,需要住院治疗并在结核病定点医疗机构住院治疗的,其住院费用按城乡居民基本医疗保险的有关规定进行补偿。在非结核病定点医疗机构住院治疗肺结核病产生的住院费用（除危重病人抢救费用），城乡居民基本医疗保险不予补偿。
（9）新生婴儿出生当年可以凭户口本、患儿父母身份证、合医证、出生医学证明，随参保父母（其中一人均可）身份享受城乡居民基本医疗保险待遇，按正常参保对象进行管理。
（10）为进一步解决看病贵问题，降低患者的医疗负担，实行X线、CT、彩超、肝功能等医学检验和医学影像结果互认制度。患者因一次患病在二级以上（含二级）医疗机构连续住院治疗的，对以上医学检验和医学影像检查结果实行互认，若重复检查的不予补偿（因病情需要复查的例外），由医疗机构自付。
（11）参保对象被动物咬伤在县内政府举办的疾病预防控制机构、定点医疗机构注射狂犬病疫苗和抗狂犬病毒血清、抗狂犬免疫球蛋白的，按同级定点医疗机构慢性病门诊治疗进行补偿。
（12)对器官移植的相关手术费用：参保对象无论是捐献器官者或接受器官者，其相关治疗费用按城乡居民基本医疗保险自然疾病住院进行补偿。
（13）同时符合几种提高补偿比例优惠政策条件的，只能择优享受其中一种优惠条件；符合城乡居民基本医疗保险的医疗费用补偿比例最高不能超过100%。县属非现场补偿的医疗费用办理补偿手续的时限为30个工作日（门诊费用以发票时间为准，住院费用以出院时间为准），超过时限不予办理。
（五）服务监管
实行定点医疗机构资格准入、监管督查分级管理制度，统一实行城乡居民基本医疗保险经办机构工作制度、服务规范、监管规范。
1．日常监管
继续巩固定点医疗机构&四心、四样、四性&服务原则、&四能四不&、&五核查&、&七公开&、&十不准&行为规范和&三结合、三为主&、&举报停查制度&监管措施等，严格执行城乡居民基本医疗保险&十条禁令&（见附件3），重点做好参保资格审查和参保对象住院情况核查（见附件1、2），严厉打击造假、套取、骗保等行为。
2．驻院监督员制度
加强对驻院监督员（暨业务审核人员）的督促和管理，充分发挥驻院监督员的职能作用，做好&六查六防&（见附件14）， 进一步强化驻院监督员 &三床头&作用，对业务审核人员实行月轮换制度。县合管办定期对驻院监督员进行工作职责考核（见附件15），并与受监管的定点医疗机构考核考评挂钩，其考核内容纳入综合目标管理，对驻院监督员和业务审核人员实行动态管理。
3．积分制管理
定点医疗机构实行不良行为动态积分管理，根据不良行为积分情况，对定点医疗机构进行处理，定期和不定期地进行检查考核并向社会公开考核情况，考核结果与定点资格和年度工作目标管理考核挂钩（考核标准见附件16）。
（六）信息管理。
实行以省级新型农村合作医疗信息管理平台为依托，覆盖各级定点医疗机构和城乡居民基本医疗保险经办机构的城乡居民基本医疗保险信息管理系统，参保、就医信息100%进入系统管理。
（七）现场减免
参保患者因病在定点医疗机构住院均按不同级别医疗机构的补偿标准进行现场减免，实行入院告知制和出院三小时办结制，即：参保患者入院时医院要向其告知应提供的相关证件、资料和住院期间应注意的事项等，在正常工作时间患者出院必须在三小时内办结。入院时未按要求提供相关证件、资料的不予补偿，医疗费用补偿实行定点医疗机构先行垫支后审核结算。转诊遵循以人为本、简化程序、方便群众的原则进行管理。
（八）考核标准
严格按照省、市的相关要求，认真抓好参保率、基金管理使用、门诊统筹、住院管理、药占比、实际住院补偿比等关键业务控制指标任务的落实进行考核，对城乡居民基本医疗保险运行情况进行预警控制，动态管理。
1．病人流向。以乡镇为单位门诊统筹参保对象就诊率控制在200%左右，各乡镇要加强监管，确保城乡居民基本医疗保险资金安全。以医院为单位住院率控制在就医总人次的10%以内，按月进行控制。
2．床日管理。各定点医疗机构每月申报补偿的住院床日总数，原则上不得超过卫生行政主管部门审批床位实际开放床日数。
3．药品费用。年度内以医院为单位参保患者的平均住院药品费用不得超过住院总费用的45%。
4．自费费用。参保患者住院医疗费用自费金额按月控制，三级医疗机构不超过总费用的15%，二级医疗机构不超过总费用的10%，一级医疗机构不超过总费用的5%。
各级经办机构要认真对所辖定点医疗机构运行情况进行分析，严密监测例均住院天数、例均住院费用、实际住院补偿比等关键性指标，对城乡居民基本医疗保险进行动态管理，提高资金使用效益。
三、不予支付费用的诊疗项目
（一）服务项目类
1．挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费、救护车费等；非普通病房床位费及超过普通病房2人间标准以上的床位费。
2．自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。
3．病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等由定点医疗机构承担。
（二）非疾病治疗项目类
1．各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。
2．各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等。
3．糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等。
4．各种增胖、增高、健美、戒烟及非病理性减肥等。
5．各种预防、保健性的诊疗（住院分娩、狂犬病防治除外）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、旅游体检、职业体检、出境体检等。
6．各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等。
7．非病理性与计划生育相关的手术费用（县内定点医疗机构腹腔镜输卵管结扎手术除外）。
（三）诊疗设备及医用材料类
1．应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
2．眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、静脉留置针、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
3．各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
4．生活用具以及省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1．各类器官或组织移植的人类器官源或组织源。
2．除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。
3．体外受精联合胚胎移植、超声体外碎石。
4．微波（射频）治疗、光照射治疗（新生儿蓝光治疗除外）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵等）、内镜逆行阑尾造影术等。
5．镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等。
6．辩证施膳指导、脉图诊断、中药特殊调配、人工煎药、气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等。
7．各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
8．各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
（五）其他情形
1．因打架、斗殴、酒醉后致伤、自残自杀（精神病人除外）、戒毒等引发的诊疗项目。
2．出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
3．不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
4．未纳入物价政策管理和未取得收费项目许可的诊疗项目。
5．属于他方责任（如交通事故、医疗事故以及其他责任事故）引发的诊疗费用。
（六）不予支付费用的医疗服务设施范围
1．就（转）诊交通费。
2．空调费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。
3．陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费中药加工费等。
4．文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。
5．膳食费。
6．鲜花与插花费。
四、奖惩机制
在实施城乡居民基本医疗保险制度中取得优异成绩的经办机构、管理人员、参保对象，县人民政府进行表彰或奖励。
（一）经办机构及工作人员，必须坚持&谁审核、谁签字、谁负责、谁联系、谁监管、谁包保&的原则。有下列情形之一者，根据情节轻重对其单位主要负责、直接责任人分别给予通报批评或移送相关部门处理。
1．因城乡居民基本医疗保险资金管理混乱、弄虚作假，造成重大损失或贪污挪用的；
2．在筹集居民个人缴纳的参保金时，不按规定收取费用，任意增加参保对象负担，造成不良影响的；
3．在筹资过程中弄虚作假，不以家庭为单位进行登记的，破坏城乡居民基本医疗保险制度，或截留参保对象缴纳费用的；
4．乡（镇）合管办不履行监管职责，不督促辖区内医疗机构做好&四有、五核查、七公开、十不准&和&三制五统一&的；
5．其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定的。
（二）定点服务医疗机构及其工作人员，有下列情形之一者，违规金额在5000元以下者，除追回经济损失外，按违规金额的5-10倍追缴违约金，停止医疗机构城乡居民基本医疗保险业务限期整改；违规金额达5000元以上（含5000元）移送相关部门处理。
1．故意提高诊疗费用，分解收取诊疗费用的；
2．不按时办理入出院手续，故意夸大患者病情，强留其住院或故意延长住院日期的；
3．城乡居民基本医疗保险服务过程中使用假冒伪劣药品、耗材的；
4．不验证、登记诊治而补助费用，不在《合医证》上登记其补偿情况的，或为冒名就医者提供方便、共谋骗保的。
5．出具假转院手续和假出院证明的；
6．虚开住院医疗票据，杜撰医疗文书与患者串通空记帐套取城乡居民医保基金的；
7．其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定的。
（三）城乡居民基本医疗保险参保对象，有下列情形之一者，除追回经济损失外，按有关规定追究责任。
1．将本户《合医证》、卡转借他人使用的；
2．伪造、涂改住院医疗费发票、出院证明及其他有关票据授意医护人员作假的；
3．弄虚作假，虚报、冒领城乡居民基本医疗保险补助费用的；
4．其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定骗取资金的行为。
（一）本方案从2013年5月15日起执行。
（二）本方案在实施过程中各项标准如需变动由县新型农村合作医疗管理委员会办公室行文进行调整。
（三）本方案由大方县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
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来源：大方县合医办&城乡医疗救助政策
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&&&&一、救助对象
&&&&1、农村五保对象。
&&&&2、城市&三无人员&对象。（城市&三无人员&对象是指我县非农业常住户口的居民中，无生活来源、无劳动能力、无法定赡养（抚养、扶养）人的老年人、残疾人、未成年人和无生活来源、无劳动能力、其法定赡养（抚养、扶养）人无赡养（抚养、扶养）能力的老年人、残疾人、未成年人）
&&&&3、六十年代初精减退职老职工。
&&&&4、城乡低保对象。
&&&&5、家庭经济困难大学生
&&&&6、在乡重点优抚对象（不含1&6级残疾军人）
&&&&7、城乡低收入家庭重病患者（包括经国家医保政策减免医疗费用后，难以承担个人自付部分且影响家庭基本生活的城镇患重大疾病的干部职工）。
&&&&8、县人民政府规定的其他经济困难家庭人员。
&&& 二、救助病种
&&& 城乡医疗救助主要实施大病医疗救助。主要包括：
&&&&① 恶性肿瘤；
&&&&② 尿毒症（肾衰竭）；
&&&&③ 重症肝炎（肝硬化或急性肝坏死）；
&&&&④ 脑中风；
&&&&⑤ 急性心肌梗塞；
&&& ⑥ 急性坏死性胰腺炎；
&&&&⑦ 重度精神分裂症或再生障碍性贫血；
&&&&⑧ 外伤性重要脏器破裂；
&&&&⑨ 颅脑损伤；
&&&&⑩ 急性上消化道大出血；
&&&&? 重性精神病；
&&&&? 红斑狼疮；
&&&&? 脑性瘫痪；
&&&&? 其它重大疾病。
&&&&救助对象患国家规定的特种传染病，按国家相关规定给予救助。
&&&&三、救助方式及标准
&&&&1、医前救助，最高限额为1500元。
&&&&2、门诊医疗救助，一般申请对象每人每年门诊医疗救助最高为200元。
&&&&3、住院医疗救助。前三类对象年救助金额封顶线为3万元，后五类对象年救助金额封顶线为1万元。
&&&&4、未参保和未参合等各类申请对象的医疗救助，按其总医药费用的10&15%予以救助，年救助金额不超过6000元。
&&& 四、申请、审批程序
&&&（一）申请。救助对象本人或法定监护人向县级民政部门申请，并提供以下相关材料：
&&&&1、《大方县农村（城市）医疗救助申请申报表》、居民身份证复印件、户口薄复印件
&&&&2、各种类别人员证明；
&&&&3、医疗诊断书或疾病证明书（原件）、合作医疗证（复印件）；
&&&&4、大方县合管办出具的异地就医新农合报销凭证复印件或现场减免的就诊医院出具的新农合报销有效结算单。
&&&&5、实行集中供养的五保户由敬老院管理人员向乡镇社会事务办公室申请。&&
&&&（二）审批。
&&&&1、县社会救助局对上报的申请表和有关资料进行逐项审核。
&&&&2、户籍在我县的精神病患者，其监护人无力送其就医的，由县级民政部门出具介绍信到指定的精神病治疗医院治疗，按有关规定审批。
&&&&3、县人民政府指定救助的，按县人民政府指定的救助金额审批。
&&&&五、不属于医疗救助的范围
&&&&1、因自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、淫乱、蓄意违章、违法犯罪等行为引发的事故产生医疗费用；
&&&&2、因工伤、交通、医疗事故等所产生的医疗费用；
&&& 3、变性、镶牙、整容等非疾病产生的医疗费用；
&&& 4、挂床住院、家庭病床治疗和不属于对症治疗的药物药械和检查等所产生的费用。
&&& 六、有下列情形之一的，不能享受医疗救助
&&&&1、拒绝提供有关证明材料或不配合相关调查的；
&&&&2、经调查核实申请人提供的有关资料为虚假或冒名顶替的；
&&&&3、申请医疗救助时，已由城镇基本医疗保险或新型农村合作医疗报销部分不予救助。
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来源：达溪镇
主办单位:贵州省大方县达溪镇人民政府
承办单位:贵州省大方县达溪镇人民政府党政办公室
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