发展期胃肠癌手术结合腹腔热灌注化疗
发展期胃肠癌手术结合腹腔热灌注化疗
临床外科杂志1999年第1期第7卷专题笔谈胃肠道外科新发展
作者：卿三华
单位：第一军医大学南方医院普外科(广州,510515)
中后期胃肠癌术后腹膜复发迁移的预防是常年困绕肿瘤外科临床问题,导致腹腔复发迁移首要缘故是术后腹腔残留的游离癌细胞(FCC)和细小癌灶的存留,顶事的扫除或杀灭它们是改进疗效、增高生活率的重点所在。自1988年Fujimoto首次把腹腔热灌注化疗(CHPP)技巧利用于临床以来,该技巧在预防胃肠癌术后腹腔复发迁移方面日益惹起海内外学者注重,我院自1991年来对CHPP举行了较体系的琢磨并在临床上取得优良的疗效。
一、胃肠恶性肿瘤术后腹膜复发迁移机理
洋溢胃肠浆膜的癌细胞易脱陷入腹腔,组成复发迁移的&种子&,手术伤害腹膜外表,间皮下结缔组织袒露,造成可供癌细胞种植的&土壤&,即公认的癌细胞迁移&种子土壤&学说。癌细胞脱陷入腹腔有以下门道：①癌细胞洋溢胃肠浆膜,直接脱陷入腹腔。②手术区域被割断的淋巴管和血管内的癌细胞随淋巴液和血液流入腹腔,尤以在血管和淋巴管内有癌栓者为甚。③脱陷入胃肠腔内的癌细胞随胃肠液经胃肠腔断端流入腹腔。距原发肿瘤5
cm的肠腔内,癌细胞的检出率为82%,25
cm以外的肠腔内,其检出率仍达10%。术后近期内FCC被漏出的纤维素包袱构成捍卫癌细胞的隔断层,使之不易被免疫活性细胞和化疗所打击。术后免疫机能低下,炎性细胞浸润,开释成长因子,促进癌细胞迅速增殖,一同刺激成纤维细胞长入、毛细血管组成,最后导致腹膜复发迁移的产生。再者术前已存留的淋巴和血管内的微迁移也是日后腹膜发生癌灶的缘故。
二、FCC阳性率的波及因素及与预后的牵涉
据国外材料报道,胃癌FCC阳性率与浆膜是否受浸润、受浸润面积和手术类别有直接牵涉。术中肉眼观摩无浆膜浸润者,FCC阴性,疑惑浆膜浸润者也是阴性,确定浆膜浸润者,FCC检出率达43.3%。根治性胃切除FCC阳性率为23.6%,纵容性切除为53.3%,仅剖腹探查者阳性率高达80.3%。浆膜浸润面积0~10
cm2阳性率为21.5%,10~20 cm2为25%,20~30 cm2为58.1%,&30
cm2则高达77.5%。术后5年生活率FCC阴性者为51.5%,而阳性者则为18.7%。更有琢磨指出,伴有FCC阳性的发展期胃癌是不可治愈的,预后极差。因而有浆膜浸润但能行根治的胃癌在切除前应通例行腹腔冲洗液细胞学检验,若FCC阳性,此种情形已属不能根治,扫除区域淋讨好已无必需,行纯粹胃切除即可。结直肠癌根治术后5年内复发和迁移率为37%,复发和迁移者5年存活率仅10%,中间腹腔部分复发占58%~68%,肝迁移占13%~32%。术后1年内复发为50%,2年内为80%,4年内高达90%,这些无不与腹腔FCC和残留细小癌灶有关。
三、CHPP临床含义
众多实情阐明,完整切除原发癌灶和胃肠癌区域淋讨好即为根治术的观念是不健全的,一定一同扫除或杀灭FCC和微静脉和淋巴管内癌栓才是完全的根治术,不然均为纵容性手术。CHPP是在腹腔化疗根基上,进一步使热疗和化疗相联结,运用热化疗的协同作用,在术中直接杀灭和清除腹腔游离癌细胞和腹膜上残留细小癌灶,以求到达完全根治,阻止术后腹腔复发迁移,增高发展期胃肠癌患者生活率。
四、CHPP作用机理
有关琢磨阐明,正常细胞能力受47℃连续1小时的高温,而癌细胞仅在43℃延续1小时即可展现不可逆伤害,因而43℃和47℃离别被称为恶性肿瘤和正常组织不可逆坑害的临界温度。CHPP正是运用癌细胞和正常组织对温度耐受的特异性区别以及化疗作用来消亡癌细胞。其作用机理首要有以下几点。
1.大容量腹腔延续灌注穿过机械冲刷作用扫除腹腔内残存的FCC。
2.因423高温的化疗液在腹腔内不停冲刷,术野内漏出的纤维蛋白难以组成捍卫癌细胞的纤维素样凝结物隔断层,有有益机体免疫活性细胞吞噬消亡癌细胞。
3.热化疗效应直接杀灭FCC和腹膜上残留细小癌灶：①CHPP对癌细胞有抉择性毁坏作用,因解剖区别,肿瘤组织血流小于正常组织血流,营养缺少,加热后肿瘤组织血流量更少,内环境转变,缺氧,营养不良,pH降落,细胞膜损坏,核酸组成阻碍。②热动力效应使化疗药与癌靶细胞联结,其活性加强,从而加强某些抗癌药物反响率。③变换癌细胞膜通透性,使化疗药顶事渗透细胞内。④克制化疗后肿瘤细胞的修复。⑤添加某些药物与肿瘤细胞DNA交联,加强杀伤肿瘤细胞效应。⑥腹腔加热后大容量化疗更能增添化疗药对肿瘤细胞敏感性。⑦坏死肿瘤细胞分解产物刺激机体免疫体系,使免疫机能反响性加强,有有益消亡肿瘤细胞。
五、CHPP习惯证和切忌证
提防性CHPP适于有浆膜浸润但无腹膜弥散迁移可获根治的发展期胃肠癌,治疗性CHPP适于有浆膜浸润并已有腹膜弥散迁移的发展期胃肠癌,也适于已有弥散至腹膜的亚临床细小迁移癌结节,仅能切除原发灶的纵容性手术者。有深重的心血管体系疾病、肝肾性能不全者禁用。
六、CHPP施行方式
1.腹腔热灌注化疗体系术中切除肿瘤后,在盆腔和左右上腹腔离别各置一条内径为0.8 cm,外径为1
cm的硅胶导管,分离从腹壁另戳口引出,然后歇业切口,夹闭左右上腹腔导管,经盆腔导管灌入热化疗液2 000
ml后绽放左右上腹腔导管引流。依据化疗液是否循环灌入分为循环式热灌注化疗和非循环式热灌注化疗,前者是把引流出的化疗液再从新循环灌注入腹腔,后者是引流出的化疗液不再利用。依据是否扩容又分为纯粹腹腔热灌注化疗和加扩容器腹腔热灌注化疗,后者首要目标是加大腹腔脏器与化疗液相往来的面积,有有益充足发扬热化疗效应。循环式热灌注所需容量为3
000~5 000 ml,非循环式热灌注所需容量为8 000~12 000
ml,掌控化疗液入温为443,出温403,腹内温度413,食管下段温度37.6℃±0.3℃,肺动脉温度&41℃,灌注液流速100~200
ml/min。常用药物为丝列霉素(MMC)10μg/ml或MMC20 mg/m2,顺铂(CDDP)200 mg/m2或MMC30
mg+CDDP300 mg。溶剂为生理盐水或EL-Reflac溶液。灌注工夫40~180分钟。
2.盆腔热灌注化疗体系切除直肠癌后,用含MMC40μg/ml的生理盐水化疗液充盈盆腔,把特制带监控温度的加温器置入盆腔化疗液中加温,掌控化疗液温度在45.5℃±0.6℃,延续工夫为90分钟。我们运用的是和国防科技大学结合试制的电脑型热灌注化疗机,全部热化疗历程均由电脑主动操纵。
七、CHPP抗癌疗效
我们探讨发觉,热结合MMC化疗对人大肠癌细胞株LOVO有明显的协同杀伤作用,尽也许短的工夫使温度到达43℃可削减耐热和耐药细胞发生,对癌细胞杀灭作用优于迟缓加热致43℃。等渗条件下,MMC在0.01
mg/ml以上,加热30分钟对大肠癌细胞有100%杀灭作用。Fujimoto报告15例已有腹膜种植迁移或癌性腹水的发展期胃癌经普遍切除癌肿加CHPP后,9例癌性腹水消逝,整个患者术后前期重复Douglas鹞岩流液细胞学检验均无癌细胞。Konno报告41例腹膜散在种植结节或有浆膜浸润癌性腹水的发展期胃癌,术中CHPP后取得同样效应,术后3年存活率CHPP组39%,而比较组为0。Kaibara
234例发展期胃癌FCC阳性者,CHPP组5年存活率33.3%,而对比组低达4.2%；FCC阴性两组间5年生活率无差异。Fujimura进一步对12例有中-重度腹膜弥散迁移的发展期胃癌手术加CHPP后2~11个月再次剖腹探查发觉完整缓和4例,局部缓和1例,无变动3例,加剧4例,总顶事率41%。彻底和局部缓和者2年生活率50%,无变动和加剧者2年存活率为0。在复发患者中,CHPP组腹膜复发36.4%~45.0%,明显低于对比组的50%~57%。Ikeguchi琢磨了发展期胃癌P53、P21基因表白与CHPP疗效联系发觉,P21表白阳性CHPP组5年生活率72.7%,非CHPP组低达41.2%,P21表白阴性两组间5年存活率无分别。结局提醒CHPP能顶事阻止P21表白阳性患者癌复发,增高生活率,P53表白与CHPP疗效无牵涉。我们对25例发展期结直肠癌术中执行腹腔或盆腔热灌注化疗,3年存活率治疗组88%,比较组为76%,虽无普查学含义,但3年内腹腔复发迁移前者16%,而后者达36%,区别明显。Fujimoto报告14例直肠癌有6例在CHPP前盆腔冲洗液中发觉癌细胞,经CHPP后再次复检全副消亡,随访16.9±9.7个月,比照组12例有2例部分复发,而CHPP组无复发。Yamaguchi对8例腹膜弥散迁移的发展期结直肠癌术中行CHPP,总顶事率50%,2年生活率18.8%,而对比组33例2年内整个亡故。
八、CHPP毒副作用和并发症
CHPP首要毒副作用和并发症有骨髓扼制(5%~18%)、符合口漏(3.1%~4.5%)、肠穿孔(4.5%)、急性肾性能衰竭(9%~12.5%)、附着性肠梗阻(3.1%~7.1%)、盆腔传染(7.1%)、尿潴留(21.4%)等。随着方式的改善和CHPP利用技巧的不停健全,有些并发症是完整能够阻止的。我们用自行试制的电脑型热灌注化疗机执行CHPP,除各别患者有轻度骨髓克制外,无上述并发症产生。
临床实践阐明,CHPP操纵技巧容易,利用适宜平安,拥有高抉择性腹腔区域热化疗特质,毒副作用小,并发症少,疗效确定,是眼前治疗中后期胃肠癌最志向的外科协助疗法,合算推行使用。
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恶性胸、腹水的克星-循环热灌注化疗
发布时间：日 来源：原创 作者：热疗中心 代晓强 苏彦红 点击次数：
恶性体腔积液主要有胸腔、腹腔、心包等积液，是晚期肿瘤的常见并发症，严重影响病人的身心健康。反复抽出积液的传统办法会使病人丢失大量的蛋白、电解质等成分，生存期一般只有3-4月，这样的难题长期困扰着广大的医务工作者。
咸阳市中心医院肿瘤治疗中心自2008年引进TRL型恒温持续循环热灌注化疗机以来，仍是咸阳市唯一能开展热灌注化疗的医疗单位。目前，已治疗了上千例恶性胸水、腹水、腹膜及胸膜转移患者，总有效率达91%。
循环热灌注化疗疗程短，一般3-5次，疗效稳定，远期效果理想。这种治疗对传统治疗进行改进，运用体外循环泵将化疗药物与盐水的混合液导入体腔或血管内，并持续循环，通过测温系统监测出水口、入水口和体腔内的温度，确保体腔内温度维持在42℃～45℃，持续一定时间，从而使肿瘤细胞凋亡。
热灌注化疗是化疗和热疗结合应用治疗肿瘤的一种新疗法。其原理是利用大容量腹腔持续灌注通过机械冲刷作用清除腹腔内残留的癌细胞，物理加热使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，并维持一定时间，利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异，达到既能使肿瘤细胞凋亡、又不损伤正常组织的治疗目的。
热灌注化疗使热疗与化疗灌注药物产生有机的互补作用，增加患者对化疗的敏感性。提高病人的生存质量，延长病人的生命，同时又减轻放疗和化疗所产生的副作用，因而被国际医学界称之为“绿色疗法”。
【适应症包括】
（1）呼吸系统:肺癌、胸膜间皮瘤、癌性胸腔积液。
（2）消化系统:胃癌、胰腺癌、肝癌、胆囊（管）癌、肠癌（结肠、直肠）、癌性腹腔积液。
（3）泌尿生殖系统:膀胱癌的灌注化疗、晚期前列腺癌、卵巢癌、宫颈癌等的腹腔转移。
（4）淋巴系统:恶性淋巴瘤的胸腹腔侵润。
（5）其它:乳腺癌、各种肉瘤导致胸腔、腹腔、盆腔转移的肿瘤。
（6）腹腔肿瘤术中切除不彻底的补救治疗，并可预防术后肿瘤种植转移。
科室地址： 咸阳市中心医院肿瘤治疗中心11层
联系方式：【本文已撤稿，请勿继续引用】目的：消化道恶性肿瘤晚期患者术中探查多见全腹腔种植转移，术中姑息性切除并行术后腹腔热灌注治疗成为该期患者的重要治疗手段。本研究拟观察热灌注治疗过程中灌注温度的稳定性对术后肠功能恢复的影响。方法：回顾性分析2012年1月至2013年7月期间收治我科的晚期肿瘤患者。共计59例行减瘤术并腹腔热灌注治疗的患者符合入选标准。按热灌注温度稳定性将入选患者分为两组，灌注温度稳定在43 ℃的患者划归观察组，灌注期间温度较大波动的患者进入对照组。比较两组患者热灌注治疗后排气时间、肠内营养起始时间、排便时间、疼痛(VAS评分)等指标的差别。结果：59例晚期消化道肿瘤患者中共有33(55.9%)例患者灌注期间温度稳定。热稳定灌注组患者的平均排气时间较对照组明显提早(2.3±1.2 vs. 3.9±2.2 d，P=0.002)，而术后肠内营养起始时间(4.3±1.5 vs. 6.7±2.3 d，P<0.001)及排便时间(5.2±2.1 vs. 7.1±2.9 d，P=0.004)也均较对照组提前。此外，热稳定灌注治疗组患者术后疼痛较对照组患者显著减轻(4.5±2.3 vs. 6.3±1.3，P<0.001)。结论：腹腔热灌注治疗时维持灌注温度的稳定可有效减轻术后疼痛，促进肠道功能恢复，利于术后营养治疗地实施。
Effect of stable perfusion temperature of hyperthermic intraperitoneal chemotherapy on bowel recovery in cancer patients with palliative surgery
Objective: The peritoneal carcinomatosis commonly occurs in end stage of various digestive malignances. Combined cytoreductive surgery (CRS) and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) have been widely accepted as effective palliative treatments for patients in end stage malignances. This study was designed to investigate whether a stable perfusion temperature could enhance bowel recovery after palliative surgery. Methods: A consecutive series of 59 patients underwent CRS and HIPEC between January 2012 and July 2013 were retrospectively reviewed. All patients were artificially divided into two groups according to the stability of perfusion temperature: study group with stable perfusion temperature and control group with unstable temperature. After three cycles of HIPEC treatments, flatus time, enteral nutrition initiation time, defecation recovery time and postoperative pain (VAS score) were utilized to compare bowel function recovery between the two groups. Results: In all, 33 of 59 (55.9%) patients underwent relatively stable hyperthermic perfusion treatments. Compared with those who had unstable perfusion temperature, the average flatus time (2.3±1.2 vs. 3.9±2.2 days, P=0.002) and time of enteral nutrition initiation (4.3±1.5 vs. 6.7±2.3 days, P<0.001) were significantly decreased in the study group, as well as the defecation recovery time (5.2±2.1 vs. 7.1±2.9 days, P=0.004). Besides, the average VAS score was markedly decreased (4.5±2.3 vs. 6.3±1.3, P<0.001). Conclusion: A stable perfusion temperature during the HIPEC therapy can promote bowel function recovery, reduce postoperative pain, and benefit the initiation of subsequent enteral nutrition therapy.腹盆腔恶性肿瘤在突破外膜发生腹腔种植播散是治疗失；相比，术后CHPP温度分布略差，偶尔有管路不畅等；药物仍需注意其肾脏毒性；，1年存活期65%；注入的盐水，过量补液可能引起心肺功能问题及血压的；
腹盆腔恶性肿瘤在突破外膜发生腹腔种植播散是治疗失败的主要原因之一，最终导致癌性腹膜炎、腹水的产生。化疗为常规治疗方法，但疗效甚差，5 年生存率为0%，腹腔灌注化疗有一定疗效，但主要是对卵巢癌、淋巴瘤等少数几个敏感肿瘤常用。分为术中热灌注、围手术期腹腔热灌注C及手术后人工腹水热灌注加体外射频加热等方法。腹腔热灌注化疗时药物在腹腔组织的浓度远高于血浆浓度，能有效杀伤腹腔内转移癌灶，又不会产生较大全身毒性。由于腹膜腔的吸收，门脉系统的药物浓度也比周围血高达10 倍，这对治疗肝、胰腺肿瘤具有良好的疗效。用于原发性、转移性肝癌、胰腺癌，能取得较好的效果，可预防消化道肿瘤的肝转移。腹腔灌注的方法学1.开放式热灌注化疗由Sugarbaker 倡导，国外大部分采用术中放置六边形支架，将热水灌入，用手搅拌使温度均匀，温度在43℃左右约1 小时。温度低时间短时效果不大。此方法的缺点在于只能在手术结束前灌注一次。但加温方法比较方便，温度升高容易，液体与脏器接触面积大。此方法只适合于外科医生操作，称为开腹式热灌注化疗。2.术后闭合式热循环灌注方法：术中切除病灶或探查术后，≥0.5cm 的腹腔内转移灶，用电刀减量戮灭。关腹前在左右结肠旁沟上部及Douglus 窝处分别放硅胶引流管，前端5cm 内打几个侧孔，另一端分别从左右下腹及右上腹外侧戳口引出体外，并缝合固定。从左上下腹（腋前线处）斜向右下、上腹交叉放硅胶引流管（进水管），前端10cm 内多打几个侧孔，近端从腹壁戳口引出体外，并缝合固定，在腹正中线，上、中、下及平脐的左右结肠旁沟内分别放传感器，缝合相对固定，另一端通过腹壁戳口引出体外，并缝合固定。清洗腹腔后，腹腔内均匀涂上几丁糖15～30ml，关腹。术后每隔12～24 小时，用温生理盐水1000ml，内加0.5%甲硝唑250ml，通过腹腔进水管滴进腹腔，冲洗腹腔内坏死脱落组织、凝血块及纤维组织。CHPP 前20 分钟给患者肌注杜冷丁、安定、灭吐灵，静点希米替丁，局部消毒后用引流管清除器清理引流管内坏死脱落组织及纤维组织。传感器连接到测温仪，引流瓶内加生理盐水3500mL，加2%利多卡因20ml，利用外循环加热至43～46℃。开始每分钟以200～300ml/min 速度腹腔内灌注，腹腔内温度80%达41℃以上，开始热灌注化疗。根据患者耐受情况，腹腔内灌注量控制在ml，并持续60～90min。CHPP 结束后，腹腔内留化疗药物约1000ml，其余放出体外。腹腔内再注入0.5%甲硝唑250ml，关闭引流管保留24 小时，每日或隔3 天重复，3 次～5 次为一个疗程。与术中CHPP
相比，术后CHPP 温度分布略差，偶尔有管路不畅等，但由于术中腹腔内放几丁糖，术后腹腔内保留盐水等使分开肠管表面；通过每日腹腔冲洗减少腹腔内坏死脱落组织及纤维组织的渗出物；通过甲硝唑、地塞米松等控制腹腔感染或抑制炎症反应，同时抑制纤维细胞的生长；静点希米替丁可保护腹膜受损［１］；通过引流管清除器清除管路内坏死脱落组织及纤维渗出物，使腹腔粘连较轻，循环基本通畅，循环灌注时腹腔内温度较理想，毒副作用少，且术后可多次进行。后腹腔感染、吻合口瘘等并发症与单纯手术患者相比无明显增多。此方法的优点在于可多次进行热化疗，但温度不容易均匀，管道容易阻塞，对于未开腹病人或术前未计划而未置管者不适宜。3.简单热灌注化疗即把生理盐水加热至45～48℃，快速注入，腹部轻按摩，增加扩散，减少高温区，腹部二通道同时置入至少二个测温探头，对侧可开一通路，引出盐水，以增加腹腔温度。操作简单，易于开展，但温度不均匀，不能维持较高温度，液体不容易流出。4.闭合循环热灌注化疗在不开腹的情况下，或手术结束前预置导管，用体外循环腹腔热灌注机灌注。置入一进水管和出水管，然后在体外进行再加温，使进水温度在45℃左右， 出水温度在41℃以上。此方法对设备要求高，另外出水口易被肠管阻塞。5.人工腹水外加温法即用人工制造腹水或癌性腹水引流后注入热生理盐水（45～48℃），方法同前，用大功率射频热疗机加温使腹腔内水温升高，此法相对较理想，一般30～60min 使生理盐水温度升至40～42℃。有时因皮肤耐受能力差，腹水温度进一步上升困难；该方法水温均匀，创伤很小。腹腔内温度达到40～42℃，维持60～90min。腹腔灌注常用化疗方案1.常用药物常用单一药物包括顺铂、卡铂、丝裂霉素、5-氟尿嘧啶或5-氟尿嘧啶核苷、羟基喜树碱等。常用的联合方案有顺铂+5－Fu/ Fudr、顺铂+足叶乙甙、卡铂+MMC 等。免疫修饰因子也可进行腹腔应用如白细胞介素-2（IL-2），肿瘤坏死因子（TNF），IL-2／LAK 细胞联合腹腔内注入。2.循环灌注时化疗应根据肿瘤病理类型选择化疗药。液体总量：闭合循环式灌注为ml；非循环式如将灌入的液体再引出时灌注量为ml；如不再引出则液体量可根据病人情况调整在ml 之间。流速为200ml／min 左右，入口温度44～45°C，出口温度40～42°C，腹腔内温度保持42～43°C，灌注时间40～180min。化疗剂量的选择：参照静脉化疗的剂量制定。因为腹腔用药全身毒副作用明显低于静脉用药，可用静脉剂量范围内的剂量。铂类
药物仍需注意其肾脏毒性。腹腔热灌注的适应证与疗效Spratt et al. 于1980 年首先报告腹腔热灌注化疗。以后在对比静脉化疗与腹腔化疗后，证明对III 期卵巢癌病人及残存的肿瘤结节小于2cm 的病例，腹腔化疗的存活率大于前者。这与肿瘤对化疗的敏感性有关，但在胃肠道肿瘤腹腔化疗则收效甚微。以后的研究表明腹腔药物的浓度远比血清要高，且持续时间较长。Sugarbaker 在这方面作了大量工作，使用腹腔支架热疗标准化。现在已经在全世界数十个单位开展了这一工作，取得了共识。但在技术上尚存很多问题，如用开放式热灌注或闭合式效果的比较，药物的代谢动力学研究，寻求适当的温度、时间、次数等。第III 研究有待开展。Sugarbaker 等数十年来总结大量腹腔肿瘤在减瘤术后尽量去掉腹腔微小瘤结，然后用腹腔热水灌洗及化疗的经验。他们的5 年存活率阑尾肿瘤为85%、结肠癌50%、肉瘤40%、间皮瘤35%。预后与病理学性质及手术去瘤是否彻底有关。Shen 等报告了 年期间109 例腹膜多发转移的病例，在减瘤术后予以腹腔热灌注40.5℃/2min，加化疗MMC 20～40mg，结果为1、3 年存活率分别为61%、33%，中位存活期16 个月。具备下列条件者预后较好，非腺癌、原发肿瘤为阑尾、无肝转移及完全切除。R1/0 切除与R2 切除的3 年存活率分别为68%及21%。Francois 报道42 例胃癌伴腹腔广泛转移用MMC 行腹腔热灌注化疗，结论：&5mm 的肿瘤获1、2、3年生存率分别为90%、60%和41%，对于&5mm 者，1 年为10%。Kobayashi 报道126 例胃癌肉眼外膜侵犯者59 例，术后行120 min IHCP，67 例未行IHCP 以作对照，结果热疗组2 年、4 年、8 年生存率分别为86%、74%、66%，而对照组为78%、59%和50%。二者复发率分别为热疗组1/59 和对照组17/67。Kaibaara 报告234 例胃癌手术患者，PT3 病人腹腔冲洗液17.8%为阳性，PT4 者25.0%阳性，阳性者即便是根治性手术，5 年生存率仍差。阳性者行腹腔热灌注化疗生存率33.3%，对照组只有4.2%。陈峻青等报告用腹腔热灌洗法治疗胃癌：A 组：胃癌根治术后用43℃热蒸馏水（DDW）灌洗10min 198 例;B 组：43℃热蒸馏水（DDW）4000ml＋醋酸洗必泰0.6g，灌洗4min，共89 例; C 组：根治术关腹前用4000 ml NS 冲洗。结果：三组1、2、3 年存活期无显著差异。但Ⅱ中期及Ⅲ期病例从热灌注得到好处。Cavaliere 用于腹腔广泛转移的患者，大块肿瘤切除后，行腹腔热灌注化疗获得61.4%的2 年生存率。Hager ED 等报告了36 例卵巢癌，其中17 例有腹水。腹腔灌洗液的温度48～49℃，腹腔温度42～43℃。灌注流量为190～220ml/min。在42℃以上1min。中位存活期自首次诊断起为49 个月从首次热化疗起19 月
，1 年存活期65%。3～5 次热腹灌后腹水消失。副作用轻微，162 次治疗只3 次发生轻度肠麻痹。Pilati等报告了48 例晚期结肠癌用减瘤术及术中热化疗治疗腹膜瘤结节。化疗用MMC 及DDP。分析其中34 例，2 年存活率31%，中位存活期为18 个月。他们认为预后与病例类型有关。Eroglu 等报告了33 例腹膜后软组织肉瘤用完全切除手术的经验，其中11 例接受腹腔热灌注化疗，IIA 的病人5 年存活率82%，晚期的22%。分析结果病期及腹腔热灌注是影响预后的主要因素。我们对热盐水腹腔灌注加射频外加热治疗的剂量学与预后相关性进行研究：热剂量指标选用腹腔&39.5℃/min、腹腔&40℃/min、腹腔&40℃/min、腹腔Eq. 40℃/min，分别与生存率关系的分析及曲线拟合，发现只有Eq. 40℃/min 的拟合度较好。该系列研究主要治疗广泛腹腔内转移及不适宜手术者。结果表明腹腔热灌注化疗具有较好的姑息治疗目的，少数可达治愈，只要正确处理并发症，一般不会出现较严重的后果。腹腔热灌注化疗应用的适应证及禁忌证1.适应证(1)腹盆腔恶性肿瘤手术发现冲洗液癌细胞为阳性者。(2)腹盆腔恶性肿瘤手术发现肿瘤沙粒样广泛器官，肠系膜大网膜表面转移，未形成或只形成&0.5cm以内的肿瘤时。(3)消化管道恶性肿瘤术中发现肿瘤侵破全层，种植或淋巴转移的几率较高时或手术中发现肿瘤侵破全层并形成与周围粘连无法切除时，可行腹腔灌注热化疗后创造再手术的可能性。(4)腹盆腔恶性肿瘤手术后发生种植转移，肿瘤&2cm 时，可先行将肉眼可见的肿瘤切除术后行腹腔灌注热化疗术。腹盆腔恶性肿瘤手术后预防肝转移及淋巴转移。腹盆腔恶性肿瘤手术后淋巴结转移，肝转移的治疗。(5)癌性腹膜炎造成的腹水。2.禁忌证(1)各种原因引起的腹腔严重粘连会导致穿刺入肠管的危险性增加。(2)腹腔粘连使成无法突破的分隔，使注入水量&1000ml。(3)预计病人对化疗耐受性不够。(4)心血管系统疾病及高血压在大量腹腔注水时可能引起心脏负担过重和血压升高应禁用或慎用。(5)腹腔估计有炎症病变时应禁用。人工腹水热灌注操作要点特别适合晚期病例，术后复发病例。应注意以下要点：1.要确认穿刺针或导水管在腹腔内。如病人突然想排便应考虑为液体注入肠腔内，应立即停止。2.一般认为注入热盐水温度在进口处不宜高于45℃，注入水量应不少于1500ml，最好ml之间，可以有效降低化疗引起肠粘连和术后腹疼程度。3.建议先注NS 后注化疗药。在化疗药注入前应再确认针头在腹腔内而不在肠腔或腹壁内。用DDP 灌注化疗时如须水化应考虑腹腔内已
注入的盐水，过量补液可能引起心肺功能问题及血压的增高。4.腹腔内应放置最少一个测温探头，多点测温更为推荐。腹腔内治疗温度最好维持在40～42℃之间。在腹腔内温度接近43℃时应注意头部的温度。最好应用头部冰袋降低头部温度。如体温同时升高，会引起患者烦躁，可用镇静剂。毒副作用资料表明并发症在20%～75%之间，但严重并发症在5%～10%左右。发生并发症的主要原因为：药物本身毒性、高温的毒性及操作意外。Kim 报告，总并发症率36.5%，为脓肿、肺反应、黄疸、出血、吻合口裂开、出血、肾衰等。Katayama 报道并发症发生率在开腹关闭式约35.7%，开放式约10%，主要为肠穿孔、伤口愈合不良、出血和肾衰。转氨酶异常5%，急性腹痛31.5%，慢性腹痛30.3%，误入肠腔约10%，休克1.3%，腹壁硬块5%。由于方法不同并发症发生率差异较大。在腹腔热灌注化疗前腹腔注5mg/kg 的西米替叮能有效保护腹膜及肠粘膜层，在注入化疗药后，用5～10mg DXM 2ml 利多卡因和抗生素腹腔内注入，可减轻化学性腹膜炎反应。
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