北京市顺义区人民政府关于印发顺义区进一步调整和完善新型农村合作医疗制度意见及其实施细则的通知
北京市顺义区人民政府关于印发顺义区进一步调整和完善新型农村合作医疗制度意见及其实施细则的通知
（顺政发〔2012〕13号）
各镇人民政府，地区和街道办事处，区政府各委、办、局，各区属机构：
　　《顺义区关于进一步调整和完善新型农村合作医疗制度的意见》及其实施细则已经2012年第4次区政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
　　二〇一二年三月二十七日
　　为认真贯彻落实党的十七大精神，进一步完善新型农村合作医疗制度，构建覆盖城乡居民的医疗保障体系，提高全民整体健康质量，促进和谐新顺义和区域更高水平小康社会建设，依据《中共北京市委、北京市人民政府关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见》（京发〔2008〕5号）结合本区实际，制定本意见。
　　以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本的原则，进一步调整新型农村合作医疗的筹资标准和补偿结构，发挥制度对于就医的导向作用，推进新型农村合作医疗制度建设和城乡基本医疗保障事业统筹协调发展。
目标和原则
　　 （一）工作目标。
　　根据我区经济社会发展和农村居民可承受能力，适度提高新型农村合作医疗的筹资标准和基金总额，完善新型农村合作医疗政策，合理调整补偿结构和比例，满足农村居民基本医疗服务的保障需要，提高农村居民集体抗风险能力。
　　 （二）工作原则。
　　1．市级指导、区级统筹。新型农村合作医疗制度依据上级文件精神，实行全区统筹，统一筹资标准，统一报销比例，统一保障水平。
　　2．政府组织，个人自愿。区、镇政府负责对新型农村合作医疗工作的组织领导、宣传发动、协调指导和管理监督。农村居民以家庭为单位自愿参加，按时足额缴纳个人出资。
　　3．多方筹资，稳步增长。新型农村合作医疗基金由市、区、镇补助资金，村集体扶持资金，农村居民个人出资等组成。建立筹资增长机制，稳步提高政府补助资金额度和个人出资标准。
　　4．以收定支，保障适度。新型农村合作医疗基金以收定支，保障水平依据筹资水平而确定，坚持与区域经济社会发展相协调，坚持实事求是和基本医疗保障的根本方向。
　　坚持以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗的全民统筹基本原则；坚持每个参加新型农村合作医疗人员　　（以下简称参合人员）不重复享受财政补助的基本医疗保障的公平性原则。
　　新型农村合作医疗基金由市、区、镇政府安排的专项资金，村集体扶持资金，农村居民个人出资组成。
（一）新型农村合作医疗基金提取风险金后作为统筹基金，统筹基金全部用于参合人员普通门诊医药费、住院和特殊病门诊医药费的补偿支付。
　　 （二）普通门诊医药费依据医院级别确定报销比例。住院和特殊病门诊医药费按照医院级别确定报销比例，分段计算、累加支付。
　　 （一）新型农村合作医疗基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。
　　 （二）年初从新型农村合作医疗基金中提取风险金，规模保持在当年筹资总额的10%，其余作为统筹基金使用。
（三）统筹基金出现结余，依据结余数额转入下年使用或适当进行二次补偿。统筹基金超支，首先由历年结余支付，历年结余不足由风险金支付，风险金不足时由区、镇两级财政解决。
（四）区、镇两级新型农村合作医疗管理和经办机构，定期向同级政府报告基金收支情况。新型农村合作医疗监督机构对新型农村合作医疗基金实行定期或不定期监督。
　　新型农村合作医疗费用报销参照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险医疗服务设施目录》、《北京市统一医疗服务收费标准》（〔1999〕合订本）及《北京市基本医疗保险费用支付范围及标准》，并结合本区实际情况制定报销办法。
（一）实行医疗机构定点管理制度。新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）要严格遵守国家卫生法律法规和行政部门的规章制度，严格执行北京市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，严格执行顺义区新型农村合作医疗的有关政策规定，接受新型农村合作医疗管理经办部门的监督检查，建立健全与新型农村合作医疗相适应的内部管理制度，配备必要的专（兼）职管理人员。
（二）设立定点医疗机构考核资金，每年100万元，由区财政纳入年度预算，用以奖励新型农村合作医疗费用控制及管理工作突出的定点医疗机构。
　　区新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会，镇新型农村合作医疗工作委员会，村新型农村合作医疗工作组对新型农村合作医疗工作分级负责。区新型农村合作医疗管理机构、经办机构，镇新型农村合作医疗经办机构各司其职、各负其责。
本意见自日起施行
　　为进一步加强新型农村合作医疗制度建设，稳步提升全区农村居民整体健康水平，依据《北京市卫生局关于印发2012年基层卫生工作要点的通知》（京卫基层字〔2012〕4号）、《中共北京市委组织部关于本市去世离休干部无工作配偶参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗个人缴费有关事宜的通知》（京组通〔2011〕6号）、《北京市民政局关于资助低收入家庭中重病、重残等特困人员参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗有关问题的通知》（京民社救发〔号）、《北京市卫生局等关于对学生儿童患白血病、先天性心脏病试点病种实行按病种付费有关问题的通知》（京卫基层字〔2011〕12号）、《北京市卫生局北京市财政局关于提高新农合政策范围内住院费用报销比例的通知》（京卫基层字〔2011〕31号）和《顺义区关于进一步调整和完善新型农村合作医疗制度的意见》，制定本实施细则。
　　父母为农业户口本人为非农业户口的在校学生及学龄前儿童；婚嫁本区农村居民的外埠人员；未享受政府其他医疗保障的农村居民。
　　适用范围人员按财政年度参加新型农村合作医疗，当年参加，当年受益。
（一）适用范围人员以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，实行属地管理，由其户口所在地村民委员会办理经办手续。村民委员会在收取农村居民以家庭为单位的个人缴费同时，为其开具由市财政局统一印制的新型农村合作医疗基金缴款专用收据，填写《新型农村合作医疗证》中参合缴费信息。已办理缴费登记手续的人员为参加新型农村合作医疗人员（以下简称参合人员）。
（二）村民委员会要及时为新参加新型农村合作医疗家庭办理《顺义区新型农村合作医疗证》，为原证损坏或遗失的家庭办理补证手续。
　　 （一）市财政补助标准每人175元；区财政补助标准每人215元；镇财政补助标准每人145元。
　　 （二）村集体支持资金每人5元。市农委、区农委确定的经济困难村，其村集体支持资金由区、镇财政各50%代为缴纳。
（三）农业户口居民每人出资100元。婚嫁本区的外埠人员及其余未享受政府其它医疗保障的农村居民的镇、村支持资金原则上由本人支付，每人出资250元。
（四）农村最低生活保障对象、优抚人员、去世离休干部无工作配偶及农村低收入家庭中的重病、重残等特困人员的个人出资，由区财政代为缴纳。
　　农村低保、优抚人员，低收入家庭中的重病、重残等特困人员名单以区民政局提供为准；去世离休干部无工作配偶名单以区老干部局提供为准。
　　 （五）每位参合人员年度筹集资金合计640元。
　　风险金的提取和使用遵照市财政局、市卫生局《关于印发&北京市新型农村合作医疗基金财务管理办法&的通知》（京财社〔号）文件执行。年初提取，规模保持在当年筹资总额的10%。
（一）参合人员需到新型农村合作医疗定点医疗机构就医。定点医疗机构包括区卫生系统所属各级各类医疗机构，66055部队医院、精神病院、法医医院、京顺医院、北京杏园金方国医医院；市域内17家三级甲等综合医疗机构、15家三级甲等专科医疗机构、5家三级甲等中医医疗机构（见附件1）。
（二）参合人员在区域内定点医疗机构就诊不需要转诊，因病情需要转至定点三级甲等综合医疗机构治疗时，须经定点二级医疗机构开具转诊证明。
　　参合人员因特殊原因来不及办理转诊手续而在区外非定点公立医疗机构就医的，须从住院之日起一周内向区新型农村合作医疗管理中心报告并补办相关手续，在度过危险期（原则上不超过2周）后及时转入本区新型农村合作医疗定点医疗机构。
　　 （一）报销原则。
　　参合人员就医报销实行普通门诊报销、住院和特殊病门诊报销。
　　普通门诊报销资金用于参合人员在定点医疗机构门急诊就医医药费用的报销。
　　报销实行就诊医疗机构级别不同，报销比例不同。
　　参合人员年度内首次在不同级别医院住院及普通门诊报销时，起付线按医院级别不同分别扣除。
　　参合人员在保障年度内住院或进行特殊病门诊治疗的医药费用累计计算，核准费用分段设比例、累加支付报销资金。
　　参合人员因患恶性肿瘤进行放、化疗，肾透析，肝、肾移植、肝肾联合移植后服用抗排异药物及儿童再生障碍性贫血和血友病所发生的医药费，为“特殊病种”门诊补偿政策范围。特殊病种门诊医药费按照住院补偿比例实施补偿。
　　因疾病突发、病情危重就近在非定点公立医疗机构急诊住院治疗的费用按三级医疗机构住院比例报销。
　　参加新农合的学生儿童住院医药费用报销，按照《北京市卫生局关于调整2008年农村学生儿童医疗保障补偿政策的通知》（京卫农字〔2008〕2号）的有关规定执行。
　　其余参合人员医药费报销遵循不重复享受政府医疗保障政策的公平性原则。
　　 （二）报销周期。
　　持医疗证在本区域内定点医疗机构住院治疗且符合直报条件的参合人员，可于出院后由就诊医疗机构直接报销。
　　各镇的普通门诊、住院和特殊病门诊医药费每月报销一次，封顶即报。
　　 （三）报销程序。
　　在具备直报条件的定点医疗机构就诊的参合人员，提供新型农村合作医疗证和身份证，经医疗机构核实人证相符、信息无误的，由医院直接给予报销。实行就诊直接报销的定点医疗机构定期向新型农村合作医疗管理中心申请结算垫付的报销资金，新型农村合作医疗管理中心审核无误后按规定进行结算。
　　在定点医疗机构全额结算的参合人员，在规定时间内，将新型农村合作医疗证及报销凭证交至村新型农村合作医疗工作组。新型农村合作医疗工作组定期将收取的医药费凭证报至镇新型农村合作医疗管理所，经管理所审核、录入报销系统、核定报销金额后，报至区新型农村合作医疗管理中心。
　　区新型农村合作医疗管理中心复核后报区财政局，区财政局将报销金拨付至各新型农村合作医疗管理所，新型农村合作医疗管理所以安全、简洁、方便、适宜的形式，通过新型农村合作医疗工作组或直接将报销资金送达报销人员，并逐级签字备案。
　　 （四）报销标准。
　　1.普通门诊核准医药费报销，一级医疗机构100元起付，报销50%；二、三级医疗机构起付线550元，起付线以上部分区中医医院报销40%，其他医疗机构报销35%。实报资金封顶3000元。
　　2.住院和特殊病门诊核准医药费报销，一级医疗机构300元起付，起付线以上部分报销75%；二级医疗机构1000元起付，起付线以上至2万元报销65%，2万元以上至5万元报销70%，5万元以上报销80%；三级医疗机构1300元起付，起付线以上至2万元报销55%，2万元以上至5万元报销60%，5万元以上报销67%。实报资金封顶18万元。
　　3.患者急诊抢救或留观后转入同一家医院住院治疗的，其住院前7日内的抢救或留观费用，与住院费用一并报销。
　　急诊抢救或留观过程中死亡的，其死亡前7日内的抢救或留观费用按住院比例报销。
　　需在定点三级医疗机构住院治疗但因无床位而留观治疗的，提供无床留观证明，其前7天的留观费用按住院比例报销。
　　4.只参加新农合的农村学生儿童住院医药费报销，其各级医院起付线减半负担，报销标准规定的比例高于70%时按规定比例报销，低于70%时按70%比例报销。
　　5.恶性肿瘤、终末期肾病（肾透析）、重性精神病（《北京市重性精神疾病信息报告管理办法》明确的十三种重性精神疾病）、Ⅰ型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植（指心脏、肝脏、肾脏、肺脏移植）等9种重大疾病住院费用报销时，遵照《北京市卫生局、北京市财政局关于提高新农合政策范围内住院费用报销比例的通知》（京卫基层字〔2011〕31号）精神，报销标准规定的比例高于70%时按规定比例报销，低于70%时按70%比例报销。
　　6.符合按病种付费条件的学生儿童白血病、先天性心脏病患者住院报销，遵照《北京市卫生局、北京市人力资源和社会保障局、北京市民政局、北京市财政局关于对学生儿童患白血病、先天性心脏病试点病种实行按病种付费有关问题的通知》（京卫基层字〔2011〕12号）要求，按不同病种、不同组别限定费用的70%给予报销。
　　 （五）报销凭证。
　　1.普通门诊医药费报销须提供北京市门诊收费专用收据、门诊处方、费用清单。
　　2.住院报销须提供北京市住院收费专用收据、项目明细、费用清单、诊断证明；特殊病门诊医药费报销，须提供北京市门诊收费专用收据、门诊处方、费用清单及相应诊断证明。
　　3.定点三级综合医疗机构住院和特殊病门诊医药费报销，须同时提供定点二级医疗机构开具的转诊证明。
　　4.参加商业医疗保险人员的医药费报销，除提供上述报销凭证复印件外，同时提供保险公司出具的理赔分割单。
　　 （六）不列入报销范围的费用。
　　在非定点医疗机构就诊的费用（因病情危重在就近的非定点公立医疗机构急诊住院的费用除外）；
　　未履行转院手续，越级到定点三级综合医疗机构就诊的费用；
　　入住特需病房享受特需治疗服务的费用；
　　自杀、自残、酗酒、戒毒、网瘾治疗等发生的费用；
　　不孕、不育、孕检、分娩、计生手术、试管婴儿等发生的费用；
　　动物伤害、接种疫苗、体检、美容、整形等发生的费用；
　　打架、斗殴、吸毒等各种违法行为发生的费用；
　　交通事故、工伤事故、医疗事故等责任事故发生的费用；
　　机动车驾驶员驾驶机动车时发生意外伤害的治疗费用；
　　法定职业病的治疗费用；
　　在境外及港、澳、台的治疗费用；
　　其他按照国家和本市有关规定应当由个人自付的费用。
　　 （七）报销项目。
　　1.新型农村合作医疗的药品报销按照北京市新型农村合作医疗信息管理系统中的《北京市基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）执行。其中的“甲类”药品费用100%计入核准报销费用；“乙类”且“费用需由个人部分负担”的药品费用首先由个人负担10%（个别药品自付50%），其余部分计入核准报销费用。在“备注”中注有限级、限门诊、限量使用等标识的药品，报销时按标识执行。
　　2.新型农村合作医疗服务设施项目的报销，除床位费、床位费加收、门诊输液观察费及特护费全部由个人负担外，其余按照《北京市基本医疗保险医疗服务设施目录》及《北京市统一医疗服务收费标准》（〔1999〕合订本）执行。
　　3.新型农村合作医疗诊疗项目的报销，参照《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》（以下简称《诊疗目录》）、《北京市统一医疗服务收费标准》（〔1999〕合订本）、《北京市基本医疗保险费用支付范围及标准》并结合本区新农合实际执行。
　　《诊疗目录》中标注为“丙类”以及未列入《诊疗目录》的化验、检查、治疗、手术等费用由患者个人负担。《诊疗目录》中标注为“乙类”的项目，个人首先负担20%；使用伽玛刀（即γ刀，限天坛医院）治疗、直线加速器适形调强放疗（IMRT）、氩氦靶向治疗（氩氦刀）的费用，个人首先负担40%。其余部分计入核准费用按比例报销。
　　诊疗项目中物理治疗与康复项目报销办法按照《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类-物理治疗与康复）》（京医保发〔2004〕69号）执行。
　　纳入报销范围的医用材料、人工器官等单价大于等于500元时，其费用的50%计入核准费用总额按比例给予报销，纳入可报销范围的最高费用标准为21600元。其中安装在体内的人工器官，纳入可报销范围的最高费用标准如下：心脏起搏器单腔每套16800元、双腔每套21600元、临时每套7200元；心脏瓣膜生物膜每套8400元、机械膜每套9600元；人工晶体每只810元；人工髋关节每套5400元；人工膝关节每套6000元；人工股骨头每套3960元；人工脚趾关节18000元。一次住院期间发生的全部人工血管费用纳入可报销范围的最高标准为21600元。超出最高费用标准的费用由个人负担，实际收费低于上述标准的，按实际收费纳入报销。
　　肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的医疗费用纳入报销范围，但器官源、组织源及其相关费用由个人负担。其它器官、组织移植的医疗费用不予报销。
（八）收费标准。定点医疗机构向参合人员提供各项服务的收费标准，按照《北京市统一医疗服务收费标准》（〔1999〕合订本）及市发展改革委规定价格执行。
　　参合人员享受补偿时限为参合年度的1月1日至12月31日，12月31日前不能出院的患者，由其所住院医疗机构出具本年度结算清单。年度内医药费单据上交时间截止至次年的1月15日，凡逾期不交单据，视同自愿放弃报销权利。
（一）定点医疗机构应当为参合人员提供执业许可范围内的医疗服务，要严格诊疗规范和收费标准，做到因需检查、因病施治、合理收费，确保参合人员享受优质、便捷、价廉的医疗服务。
　　 （二）定点医疗机构要严格执行实名制就医流程，认真核对参合就诊人员有效证件，确保人证相符。
（三）定点医疗机构要严格按照《处方管理办法》规定开具处方，按照《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌药物，控制自费药品比例，控制医疗费用不合理增长，确保新型农村合作医疗基金使用效率。
（四）定点医疗机构要认真贯彻知情同意原则，使用目录外药品、诊疗项目及贵重医用材料时必须履行告知义务，确保参合患者知情权利。
　　 （五）定点医疗机构要严格执行新型农村合作医疗转诊制度，将参合患者转往新型农村合作医疗定点医疗机构。
（六）新型农村合作医疗管理经办机构应加强对定点医疗机构服务、管理情况的监督、检查和考核。对于有下列行为的医疗机构，视情节轻重，给予限期整改或取消定点资格处理，对于医疗机构负责人及工作人员给予警告、通报批评、免职、开除直至追究刑事责任等处理：
　　1.将未参加新农合人员的医疗费用由新农合基金支付的；
　　2.将应由个人负担的医疗费用由新农合基金支付的；
　　3.将非急诊留观、抢救病人的费用列入急诊留观、抢救项目支付的；
　　4.将不符合住院标准的病人进行住院治疗，或者故意延长病人住院时间，或者挂名住院、作假病历的；
　　5.弄虚作假、调换药品的；
　　6.违反医疗、药品、物价等管理规定的；
　　7.采取其它手段骗取新农合基金的。
（一）区新型农村合作医疗管理委员会在区政府的领导下负责新型农村合作医疗政策的制定和调整、工作的组织和协调、情况的检查和考核。
　　 （二）区新型农村合作医疗监督委员会在区政府的组织下，负责新型农村合作医疗资金收支情况和制度实施情况的监督。
（三）区新型农村合作医疗管理中心在区新型农村合作医疗管理委员会办公室领导下，负责新型农村合作医疗资金的收缴、使用，报销凭证的审核结算、定点医疗机构的监督检查，镇级经办机构的业务培训和工作考核、政策调研。
（四）镇新型农村合作医疗工作委员会在镇政府领导下，负责本镇新型农村合作医疗参合工作的组织动员，参合资金的收取上缴，报销政策的宣传普及。镇政府要保持新型农村合作医疗管理所工作人员的相对稳定，适应参合人员医药费报销需要，改善工作条件和服务环境。
（五）镇新型农村合作医疗管理所在镇新型农村合作医疗工作委员会领导下，负责医药费用报销核算，报销资金领取下发，村级工作人员业务培训和工作考核。
（六）村新型农村合作医疗工作组在村民委员会领导下，负责本村新型农村合作医疗参合资金的收取上缴、医疗证信息填写、报销政策宣传、报销凭证收取、报销资金送达以及报销情况公示，其工作情况纳入民主日村务公开。
　　 （七）各级新型农村合作医疗管理机构和经办机构的人员经费、工作经费列入同级财政预算。
　　 （八）新型农村合作医疗制度在区政府的统一领导下实施，各有关部门大力支持，密切配合。
　　 （九）实施新型农村合作医疗遇到的问题，由区新型农村合作医疗管理委员会办公室会同有关部门协调解决。
　　（十）区电台、电视台等宣传媒体设立专题栏目，宣传制度政策和典型案例。采取适当方式，发布区新型农村合作医疗经办机构提供的资金收缴、运行情况和工作进展情况的相关信息。区新型农村合作医疗经办机构制作并为镇、村提供必要的宣传材料。
本细则自日起施行
　　1.顺义区新型农村合作医疗定点三级医疗机构名单
　　2.顺义区新型农村合作医疗管理委员会成员名单
　　3.顺义区新型农村合作医疗监察委员会成员
　　顺义区新型农村合作医疗定点三级医疗机构名单
综合医疗机构包括：
专科医疗机构包括：
中日友好医院
北京地坛医院
北京协和医院
北京肿瘤医院
北京天坛医院
北京胸科医院
卫生部北京医院
北京回龙观医院
北京积水潭医院
北京大学口腔医院
北京军区总医院
北京大学第六医院
北京大学第一医院
首都儿科研究所附属儿童医院
北京大学第三医院
首都医科大学附属北京同仁医院
北京大学人民医院
首都医科大学附属北京口腔医院
中国人民解放军总医院
首都医科大学附属北京妇产医院
中国人民解放军海军总医院
首都医科大学附属北京儿童医院
中国人民解放军空军总医院
首都医科大学附属北京安定医院
中国人民武装警察部队总医院
首都医科大学附属北京佑安医院
首都医科大学附属宣武医院
中国医学科学院阜外心血管病医院
首都医科大学附属北京友谊医院
中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所
首都医科大学附属北京安贞医院
中医医疗机构包括：
首都医科大学附属北京朝阳医院
北京中医药大学东方医院
北京中医药大学东直门医院
中国中医科学院西苑医院
中国中医科学院广安门医院
首都医科大学附属北京中医医院
　　主　任：王　刚　　区政府区长
　　副主任：燕　瑛　　区政府副区长
　　成　员：张中茂　　区委研究室主任
　　董建华　　区发展改革委主任
　　刘振河　　区农委主任
　　赵殿江　　区财政局局长
　　单德智　　区卫生局局长
　　刘庆顺　　区民政局局长
　　张尚强　　区人力社保局局长
　　黄海鹏　　区广电中心主任
　　赵跃华　　区医院副院长
　　郑海全　　北小营镇北府村村委会主任
　　张玉英　　马坡镇白各庄村村委会主任
　　冯艳芹　　南法信镇三家店村村委会主任
　　秦炳义　　后沙峪镇马头庄村村委会主任
　　王金龙　　杨镇二郎庙村村委会主任
　　区新型农村合作医疗管理委员会下设办公室，办公地点设在区卫生局，办公室主任由区卫生局局长单德智兼任。今后，委员会如需调整区领导以外的成员，由成员单位提出调整意见，经委员会办公室审核后报请主任批准，由委员会自行发文通知，同时报区政府办公室备案。
　　主　任：闫连恒　　区监察局局长
　　副主任：刘福海　　区审计局局长
　　成　员：王守明　　区人大教科文卫工作委员会主任
　　刘炳武　　区政协科教文卫体委员会工作室主任
　　赵汉民　　区发展改革工委副书记
　　李　浩　　区监察局副局长
　　姜惠琴　　区财政局副局长
　　韩文信　　大孙各庄镇副调研员
　　王海泉　　仁和镇临河村村委会主任
　　卢和发　　大孙各庄镇吴雄寺村村委会主任
　　丁树郁　　木林镇陈各庄村村委会主任
　　叶之龙　　南彩镇河北村村委会主任
　　王瑞江　　牛栏山镇北孙各庄村村委会主任
　　区新型农村合作医疗监察委员会下设办公室，办公地点设在区监察局，办公室主任由区监察局副局长李浩兼任。
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2014年度大兴区新农合政策解释（住院）
发布日期：文章来源: 医保科
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1、定点医疗机构普通住院费用支付标准：
住院补偿封顶线18万元/年度。
&&& 2、一级医院住院起付线为100元，二级医疗机构住院起付线1000元，三级医疗机构住院起付线2000元；年度内在同级医疗机构再次住院起付线扣除减半。支付周期：参合人员住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期；超过90天的，每90天为一个结算期；患精神病住院治疗的支付期为一年。
&&& 3、费用审核支付范围参照现行的医保支付范围。严格执行物价政策。参合人员出院带药原则上不得超过7日量，行动不便的可开2周量。
4、北京市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中标明&有自付&的药品个人负担10%、诊疗项目个人负担8%。因病情需要做200元(&200元)以上的大型检查，按检查费80%计算支付。（&200元的有自付大型检查，包括CT、ECT、MRI、SPECT、造影、彩色多普勒等扣除20%后，80%的费用纳入报销范围）。
5、参合人员住院期间因病情需要，由定点医疗机构同意在其他定点医疗机构检查及外购药品的费用(本级可以使用的基本医疗保险目录内项目和药品)，均由该定点医疗机构垫付，作为当次住院费用。住院期间不得以任何理由要求参合人员门诊交费。明确的治疗项目除外。
6、安装体内人工器官按北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准中&三、（一）（二）&执行。安装在体内的人工器官，纳入支付范围的最高费用标准如下：&
⑴心脏起搏器：单腔的每套14000元、双腔的每套18000元、临时的每套6000元；&
⑵心脏瓣膜：生物膜每套7000元、机械膜每套8000元；&&
⑶人工晶体每只668元；&&
⑷人工关节：人工髋关节每套4500元、人工膝关节每套5000元、人工股骨头每套3300元；&&
⑸安装其它的体内人工器官最高支付费用标准为18000元；&
&&& 以上实际收费低于上述标准的，按实际收费支付。
7、&500元贵重医用材料按50%纳入报销范围；
⑴疝气手术使用的补片、补塞等不计入报销范围；
⑵吻合器、一次性使用腔内缝合器（血管缝合器、直线切割缝合器等）消化道恶性肿瘤切除、肺叶切除使用可纳入报销，包括闭合器；冠脉搭桥近端吻合器：冠脉搭桥手术使用可纳入报销;痔疮吻合器最高不超过4600元，可纳入报销。
&&& 8、住院床位费、护理费：普通床位、血液病床位费按现行医保标准支付。&监护病房及抢救病房床位费&最高限报50元/床日，低于50元/床日按实际发生金额执行。&特殊护理&诊断&系统衰竭&时最长14日，精神病人住院后前7天特殊护理可报，超过时限的按一级护理执行。
9、住院前7日内在同级或下一级医疗机构门诊所发生的同一病种医疗费用，按本次住院医疗机构级别的住院标准单独补偿（不设起付线）。住院前7日内在上一级医疗机构急诊，因同一病种转至下一级医疗机构住院，其在上一级医疗机构发生的该病种急诊费用按上一级医疗机构的住院标准补偿（有起付线）。（所有区外医院发生门急诊费用后转回区内住院的均属上一级发生的费用，不予纳入此次区内住院报销，包括亦庄同仁医院）。
10、白内障手术治疗单病种付费管理试行办法
限定的病种为白内障（ICD10疾病编码：H25、H26），实施的治疗为单眼白内障类手术+单眼人工晶体植入术。参合农民在大兴区医院、仁和医院、红星医院实施单眼白内障类手术+单眼人工晶体植入术治疗，实行按病种付费的补偿模式，病种费用支付额为2500元，其中合作医疗补偿2000元，参合农民自付500元。参合农民在北京市同仁医院进行符合该病种规定的治疗，可参照本规定的补偿额度执行。
11、农村孕产妇住院分娩补偿工作：参合农民在区内二级医疗机构及辖区外定点医疗机构发生住院分娩（包括区外急产）补偿时，患者实际交费金额（实际交费金额=住院总费用-减免600元）减去患者自费部分，按照新农合政策予以补偿。
12、意外伤害；保胎、生产的费用不可以直报，嘱患者交全费，出院后到镇结算中心办理相关补偿手续。
13、由于打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事、医疗事故等造成伤残所发生的一切费用不予报销。
14、十五类重大疾病（出院诊断中为第一诊断）患者在定点医疗机构住院治疗的费用（在市级定点医疗机构住院治疗的需符合我区新农合转诊制度），新农合政策范围内补偿75%。区外住院起付线2000元，区内二级住院起付线1000元。
3、定点医疗机构因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参合人员办理转诊转院手续；对符合出院条件的参合人员及时办理出院手续。转诊时必须使用合作医疗转诊证明，所转医院必须是我区市级新农合定点医疗机构（35家）：
中国医学科学院北京协和医院；&&&& 卫生部北京医院；
首都医科大学附属北京天坛医院；&& 北京大学人民医院；
首都医科大学附属北京安贞医院；&& 北京大学第三医院；
首都医科大学附属北京同仁医院；&& 北京积水潭医院；
首都医科大学附属北京友谊医院；&& 首都医科大学宣武医院；
首都医科大学附属北京朝阳医院；& 北京大学第一医院；
首都医科大学附属北京安定医院；& 卫生部中日友好医院；
首都医科大学附属北京地坛医院；& 北京急救中心；
中国医学科学院阜外心血管病医院；北京妇产医院；&&&&&&&
首都儿科研究所附属儿童医院；&&&& 北京博爱医院（康复专科）；首都医科大学附属北京儿童医院；& 北京市结核病防治所；
首都医科大学附属北京胸科医院；& 北京大学口腔医院；
首都医科大学附属北京口腔医院；&& 中国医学科学院肿瘤医院；
首都医科大学附属北京中医医院；& 北京市肛肠医院；
北京大学第六医院（精神病专科）； 北京肿瘤医院；
中国中医科学院广安门医院；&&&& 北京中医药大学东直门医院；
北京回龙观医院（精神病专科）；&&& 中国中医科学院西苑医院；
首都医科大学附属北京佑安医院（传染病专科）。
4、区外急诊。因急诊就近就医的政府举办公立医院以及以下两家医疗机构：
&&& 北京丰台右安门医院（限于烧伤、急诊创伤）
北京航天总医院（限急诊）
&&& 5、父母已参合的新生儿在出生当年三个月内参合的，可享受当年新农合补偿政策。
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北京市基本医疗保险定点医疗机构编码： 京卫计网审【2014】第0301号
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