& 无功能垂体腺瘤的检查
无功能垂体腺瘤的检查项目有哪些？
权威编辑：快速问医生(医生组)
　　腺垂体主要合成、分泌6种垂体激素，分别作用于不同的靶腺或靶器官、组织，并受相应的下丘脑激素双重调节或促分泌调节及靶腺激素的负反馈调节。因此完整地判断腺垂体的功能状态，必须同时了解靶腺激素水平及下丘脑激素水平。但由于后者多为小分子量的多肽物质，抗原性差因而对检测技术的要求较高，且在血循环中含量均很少(主要原因)，故临床上一般不直接检测循环血液中的下丘脑激素水平。　　1.血浆ACTH测定 ACTH由腺垂体的ACTH细胞(corticotroph)合成。其前体为POMC。POMC在腺垂体内裂解为β-LPH、ACTH(1～39)、连接肽以及1个氨基末端多肽。在人类胚胎期和女性妊娠末期ACTH(1～39)可进一步在神经垂体中间部裂解为ACTH(1～13)，即α-黑色素细胞刺激素(α-MSH)和ACTH(18～39)，后者又称为ACTH样多肽;β-LPH也进一步裂解为LPH和β-内啡肽。它们均以等摩尔比例排泌入血循环。　　ACTH主要作用于肾上腺皮质的束状带和网状带，促进糖皮质激素和性激素生成，也可有较小程度促进盐皮质激素生成。垂体疾病和肾上腺皮质疾病均可引起血浆ACTH水平变化。以前因技术条件限制不能检测ACTH水平时主要依靠血浆皮质醇水平的变化以及动态试验(如大剂量地塞米松抑制试验)间接反映ACTH的变化。随着激素检测技术的不断提高，现已可用标记单克隆抗体检测血浆中ACTH的不同组分。正常人血浆中ACTH浓度较低(ACTH 24h产量在6种腺垂体激素中最少，仅25～50ug/24h)。在其不同组分中ACTH(1～18)最具生物学活性，其他组分有ACTH(1～39)、氨基末端多肽、ACTH样多肽等(后两者无生物学活性)。POMC(又称为大分子ACTH物质)在血循环中含量极少。一般正常人血浆ACTH浓度高峰在上午6:00～10:00，呈明显昼夜节律性，正常参考值为2.64～13.2pmol/L(12～60pg/ml)。各检测单位的正常参考值范围有差异。　　ACTH分泌紊乱在排除的基础上多由下丘脑-垂体疾病引起，仅少数见于异位ACTH综合征。如检测发现ACTH明显增高，但临床无症表现，应考虑存在ACTH组分不均一性问题，有条件可作ACTH组分分析加以证实。　　ACTH增高主要见于ACTH瘤(Cushing病)、异位ACTH综合征、Nelson综合征、下丘脑性、及ACTH不敏感综合征。下丘脑性引起ACTH升高的原因可能与CRH受体的敏感性下降有关。亚临床型ACTH瘤的ACTH水平可轻度升高或正常，但地塞米松抑制试验有异常。此外，妊娠时ACTH呈生理性分泌增多，在妊娠期间及产后12周内一般不宜进行下丘脑-垂体-肾上腺轴的动态功能检查。应激时由于CRH和AVP(具有较弱的促ACTH分泌作用，常和CRH协同作用)增多，导致ACTH水平升高。ACTH降低主要见于腺垂体功能不全、非ACTH、垂体柄离断综合征、肾上腺性Cushing综合征以及长期应用糖皮质激素患者，后两者是由于靶腺激素负反馈增强所致。　　ACTH的血浆半衰期短，仅为3～9min。因此在抽取血浆标本时最好用冷注射器，标本放置于含EDTA的试管中快速在4℃下分离血浆，并立即冷藏留待检测。另外为排除应激影响，标本最好是从已留置2h以上的静脉导管中取得，并同时留取标本检测血浆皮质醇水平。　　2.血清GH测定 GH由腺垂体的GH细胞(somatotroph)生成，24h产量ug。循环血中GH包括22kD(76%)、20kD(16%)及酸性GH(8%)等主要组分。主要起生物学作用的是22kD组分，其单体占总数的55%，二聚体占27%，低聚体(包括三、四、五聚体)占18%。45%的22kD组分与其结合蛋白结合，20kD组分结合的占25%。据推测血循环中不同组分的GH均是按等摩尔数比例由腺垂体分泌的，除妊娠中晚期外，其他各种生理及病理因素均不影响它们在血循环中的比例。必须注意的是，尽管二聚体及低聚体的生物学活性低，但占血浆免疫活性的10%～30%。GH广泛作用于肝脏、骨骺生长板、脂肪及肌肉组织等部位并通过IGF-1介导其促进骨骼生长及代谢调节的作用。　　CH基础分泌量受多种生理因素的影响较大，这些因素主要有进食情况、睡眠、运动、应激及生长发育阶段。CH脉冲式分泌较为独特，其脉冲幅度较大，且分泌峰值的间隔并不固定，在脉冲式分泌的间歇期GH几乎测不到(一般&3ug/L)，而其分泌峰值最高可达40ug/L以上。因此随机检测血清GH水平没有多大价值，尤其是在生长发育阶段的儿童及青少年。腺垂体GH储备功能检查就显得尤为重要。如怀疑为GH缺乏，可作GH兴奋试验;如怀疑为GH分泌过多，则选择GH抑制试验。血清IGF-1水平检测也有助于全面反映腺垂体GH储备功能状态，并可作为的筛查诊断方法。　　3.血清PRL测定 PRL由腺垂体PRL细胞(lactoroph)合成和分泌。人类PRL与GH及hPL(胎盘膜生长泌乳素)一起被认为来源于共同的“祖先”基因，三者氨基酸序列具有同源性，常称为泌乳素-生长激素家族。血循环中以PRL单体形式(23kD)为主，部分以二聚体和多聚体形式存在，后两者的生物活性较低。单体形式尚可被裂解成8kD和16kD两部分。因此，在PRL放免测定时应注意其组分不均一性。PRL生理作用广泛，在人类及大多数哺乳动物PRL主要作用于乳腺，与雌、孕激素等协同作用促进乳腺发育，使妊娠妇女具备泌乳能力，在产后发挥启动并维持泌乳。正常非妊娠、哺乳女性及正常男性的基础PRL分泌一般小于20ug/L。由于PRL分泌的脉冲频率较固定且幅度不大，因此与GH不同，检测随机血清PRL水平有诊断价值。病人进食与否及抽取标本的时间对检测结果影响较小，一般不予考虑，但要考虑尽量排除脉冲和应激对检测结果的影响。如果常规抽血标本测得血清PRL水平轻微升高，为排除应激及脉冲影响，最好放置静脉导管让病人休息2h后再抽血重新检测，宜多次留取标本，每次间隔约20min以上，共6次左右取其平均值。如为上述生理因素影响所致，则重新检测结果会&20ug/L。　　可引起高PRL血症的疾病很多，最常见的疾病为PRL瘤。分析结果时首先要排除生理性及药物性PRL升高。如PRL水平在20ug/L以下可排除高PRL血症，如大于200ug/L时结合临床及垂体影像学检查一般可肯定为PRL瘤。生理性PRL增加不会超过60ug/L。大于60ug/L就要考虑为药物性或病理性高PRL血症，必须进一步检查以明确高PRL血症的病因。　　4.血清TSH测定 TSH和LH、FSH均属糖蛋白激素，由两个糖蛋白亚基-α和β亚基以非共价键形式结合而成。三者α-亚基相同而β-亚基不同，后者具有各自的生物学活性。α-亚基和各自的β-亚基分别由不同的基因产生。分泌TSH的腺垂体细胞为TSH细胞(thyrotroph)。腺垂体每天产生50～200ug的TSH，其半衰期为53.4min。以往用RIA检测技术仅能区分TSH的正常上限和高水平的TSH，由于血清TSH正常下限值水平很低，RIA难以检测到。现在高灵敏度检测技术IRMAs(immuno radiometric assay，又称为双抗体免疫放射法)可以区分TSH下降和正常下限。血清TSH正常参考值范围为0.3～5mU/L(IRMAs)。IRMAs的最低检出值为0.04mU/L，其检测的灵敏度及特异度明显提高，称为高敏TSH(sensitive TSH，sTSH)，一般可取代TRH兴奋试验用于诊断。免疫化学发光法(immuno-chemi-luminometric assay，ICMA)检测TSH的灵敏度可达0.01mU/L，不但敏感性进一步提高，且方法简便，快速可靠，无需担心放射污染。时间分辨免疫荧光法(time-resolved immune of luorometric assay，TRIFA)克服了酶标记物不稳定，化学发光标记仅能1次发光及荧光标记受干扰因素多等缺点，将非特异性信号降到了可忽略的程度，其分析检测限和功能检测限分别为0.001mU/L和0.016 mU/L。ICMA和TRIFA较IRMAs的灵敏度又提高了很多倍，故又称为超敏TSH(ultra sensitive TSH，uTSH)。　　血清TSH升高主要见于TSH瘤、原发性症，少见的有TSH不敏感综合征及异位TSH综合征。血清TSH下降常见于Craves病及其他甲状腺性(如自主性高功能甲状腺结节或腺瘤、碘源性甲亢、甲状腺癌等)、继发性症，少见的有卵巢甲状腺肿和医源性甲亢。除继发性甲状腺功能减退外，这些疾病引起TSH下降的原因均是由于甲状腺激素分泌过多，负反馈作用增强，抑制了腺垂体TSH的分泌。有些下丘脑-垂体疾病引起的垂体TSH储备功能减退患者其血清TSH水平可在正常范围的低限，但甲状腺激素水平已有减低，此时应作TRH兴奋试验以明确诊断。　　5.血清LH和FSH测定 LH和FSH由腺垂体促性腺激素细胞(gonadotroph)产生和分泌，两者均为糖蛋白激素。其分泌主要受下丘脑激素GnRH的促分泌调节以及性腺激素、inhibin和follistatin的负反馈抑制调节。LH作用于睾丸间质细胞和卵巢滤泡，调节性腺类固醇激素的产生。在女性排卵前LH大量分泌有助于促进排卵和滤泡的黄体化。FSH的生理作用主要是作用于性腺的滋养细胞，促进精子生成和卵巢滤泡的发育。另外，FSH也可调控睾丸间质细胞上的LH受体数目。　　FSH的测定最早使用生物法，即观察未成熟小鼠子宫重量变化，以小鼠子宫单位来表示尿液中FSH的活性，由于其结果不准确，现已淘汰。目前应用标记免疫法分别测定血清或尿中FSH和LH含量。正常男性和女性在青春期两者浓度并不恒定，在青春期以前两性的FSH和LH水平差别不大，女性在性成熟后伴随规律的月经周期，两者浓度呈显著周期性变化，男性在性成熟后FSH和LH水平变化不大，一般相对稳定在一个较窄的范围内。　　对于男性以及性成熟前的女性，检测血清LH和FSH水平有诊断意义。由于LH和FSH呈脉冲式分泌，故抽血标本时最好每间隔20min抽取1次，共3次，取其混合血清标本测定LH和FSH水平。同时结合临床表现、睾酮或雌激素水平进行综合分析，男性患者必要时还可作精液分析。对于性成熟后的女性如果月经正常且未服避孕药物，单次检测血清LH及FSH水平通常对诊断帮助不大。如果月经正常并且黄体期血清孕酮水平也正常，则不必检测LH及FSH水平就可判断腺垂体分泌促性腺激素的功能正常。儿童真性患者LH和FSH升高，常见于松果体瘤、间脑错构瘤、脑外伤等疾病。假性者LH和FSH下降。青春期延迟常有LH、FSH及性腺激素水平的降低。原发性性腺功能减退引起的性幼稚症患者促性腺激素水平增高而性腺激素降低，继发于下丘脑-垂体疾病的性幼稚症患者促性腺激素水平降低，性腺激素也降低。　　继发性闭经应测定血清FSH/LH同时，雌激素、泌乳素和HCG水平也必须检测，必要时需作雌、孕激素序贯试验和LHRH兴奋试验协助鉴别诊断。　　6.腺垂体功能的动态试验　　(1)联合兴奋试验：　　①原理：腺垂体激素的产生和排泌受到下丘脑激素的双重或促分泌调节，维持下丘脑-垂体-靶腺轴的功能正常。当下丘脑-垂体本身疾病引起腺时，可通过给予外源性下丘脑促垂体激素来兴奋腺垂体细胞，观察其反应程度来判断腺垂体的储备功能状态。此外，在一定程度上尚可鉴别下丘脑性或是垂体本身原因引起的腺。这种联合兴奋试验常用于垂体外科手术治疗和放疗后腺垂体功能状态的评估，以决定是否需要替代治疗。　　②方法：相继静脉注射(GnRH、TRH、CRH和GHRH)每种激素均溶于5ml生理盐水中，依次在20～30s内推完。其剂量分别为：GnRH 100ug，TRH 200ug，CRH以及GHRH均为每公斤体重1ug。分别在前30、0、15、30、60、90以及120min抽血检测ACTH、皮质醇、TSH、LH、FSH及GH水平。此前应检测靶腺激素的基础水平，如上午8:00皮质醇，T3、T4水平，雌激素或睾酮水平以及IGF-1水平。　　③临床意义：TRH兴奋的结果是正常人注射TRH后30min血清TSH出现高峰值，可达10～30mU/L。如静注TRH后TSH无明显升高，称为无反应;若血清TSH峰值在60min或以后出现称为延迟反应。前者常见于Graves病及继发于垂体疾病的甲状腺功能减退症，后者见于继发于的甲状腺功能减退症。　　GnRH兴奋试验的结果：青春期前正常人LH分泌的兴奋反应程度很小，而FSH的分泌则可增加1/2～2倍。正常男性成人LH可增加4～10倍，FSH仅增加1/2～2倍。正常女性成人LH在卵泡期增加3～4倍，排卵前期增加3～5倍，黄体期增加8～10倍;FSH可增加1/2～2倍，与月经周期无关。如垂体的LH/FSH储备功能减退，则兴奋反应程度达不到以上的正常倍数。因长期GnRH缺乏可引起垂体对GnRH的敏感性下降(垂体惰性)，故单剂GnRH兴奋试验常不能鉴别下丘脑性或垂体性性腺功能减退，必须作静脉滴注GnRH兴奋试验(250ug静脉滴注8h)，其正常反应为：滴注后30～45min LH上升(第1次上升反应)，60～90min下降，在2～4h内LH出现第2次上升，可维持4h。结果判断：垂体本身疾病引起LH/FSH储备功能完全缺乏者无反应;LH/FSH储备功能部分缺陷者则第1次上升反应存在，第2次上升反应消失;下丘脑病变者无第1次上升反应，可见有第2次上升反应(称为延迟反应);有些因长期下丘脑病变而致垂体严重惰性病例，对GnRH静滴8h也不出现延迟反应。如不进行延长GnRH兴奋试验则会误诊为垂体疾病引起的LH/FSH储备功能减退。延长GnRH兴奋试验方法为：每天肌注GnRH 400ug共5天，或每天静滴GnRH 250ug(8h滴完)连续3天。如给药后出现LH分泌反应，则提示下丘脑病变。建议在单独进行垂体LH/FSH储备功能检查时，最好进行延长GnRH兴奋试验结果较为可靠。　　CRH兴奋的结果：正常人血浆ACTH峰值比基值增加2～4倍，峰值一般出现于注药后10～15min，可达4.4～22pmol/L(20～100pg/ml)，皮质醇于注药后30～60min可升至550～690nmol/L(20～25ug/dl)。如无ACTH和皮质醇的兴奋性反应或反应很弱，提示垂体ACTH储备功能不足，见于病变在垂体的腺垂体功能减退症。另外大部分异位ACTH综合征和肾上腺所致的Cushing综合征患者由于增多的皮质醇负反馈抑制ACTH分泌的作用增强也可见无反应或兴奋反应较弱。如ACTH反应呈持续性升高，正常峰值消失，见于病变在下丘脑的腺垂体功能减退症。Nelson综合征患者对于CRH刺激可有显著增强的ACTH分泌反应。垂体ACTH瘤患者可出现过度反应也可为正常反应。因此，CRH兴奋试验对Cushing综合征的病因诊断价值有限，Cushing综合征的病因诊断有赖于ACTH检测技术的提高和细致的垂体或肾上腺的影像学检查。如单独进行CRH兴奋试验主要用来鉴别继发性肾上腺皮质功能减退症的病因是垂体性或是下丘脑性。　　GRH兴奋的结果：正常人注射GHRH后GH分泌的峰值大于7ug/L。如试验结果峰值&5ug/L，则需排除垂体惰性后方可诊断为垂体本身病变导致的GH缺乏。方法为每晚7～8时皮下注射GHRH(1ug/kg)，连续7天，第8天晚深睡时(即入睡后半小时)抽血测GH。如其值大于7ug/L，称为延迟反应，提示病变在下丘脑，否则考虑为垂体疾患引起的GH缺乏。　　联合兴奋试验用于评估垂体手术或放射治疗后垂体内分泌功能恢复或破坏的程度。各种下丘脑激素兴奋试验也可单独作用，用于鉴别下丘脑性或垂体性某一靶腺功能减退。注意单独作CRH兴奋试验时应在下午4时以后进行，试验前至少4h不能进食。注药后，有些病人可有轻度面部发红，肠鸣音亢进及血压轻度下降，一般不会有其他严重副反应发生。　　(2)生长激素分泌的动态试验：　　①GH兴奋试验：除前述的GHRH兴奋试验外，尚有胰岛素耐量试验、精氨酸兴奋试验及左旋多巴兴奋试验。这些试验可判断病人是否存在GH缺乏，但不能像GHRH兴奋试验一样能够鉴别下丘脑病变或垂体病变。三者均分别通过应激和神经递质作用于下丘脑，促进GH的合成和释放。其中胰岛素耐量试验尚可判断ACTH的储备功能。　　a.胰岛素耐量试验：必须事先告知患者有哪些反应并取得其配合。试验在隔夜禁食(不禁水)，清晨空腹状态下进行。放置含肝素抗凝的静脉导管1h后开始试验，静脉注射胰岛素(0.15U/kg)前30、0min以及注射后30、45、60、90、120min分别抽血测血糖、皮质醇(或ACTH)和GH。在整个过程中应严密观察患者脉搏及血压变化。一般注射后30～45min之间出现症状。如未出现状或血糖水平未下降到2.2mmol/L或以下，则表示胰岛素剂量不够，应再次试验，胰岛素剂量可增加到0.3U/kg。如试验成功，正常人血浆皮质醇水平应上升到580nmol/L以上，血清GH水平应上升到10ug/L以上。达不到以上标准者即为ACTH或GH分泌不足。注意在作此试验前必须通过询问病史、体格检查、心电图及上午8:00血浆皮质醇水平检测排除以下4种情况：上午8:0皮质醇水平低于140nmol/L(5ug/dL)者;有癫痫病史者;精神状态改变者;患缺血性心脏病者。如因以上禁忌证不能做此试验而又怀疑有ACTH缺乏者，可作CRH兴奋试验，无条件作CRH兴奋试验也可选择甲吡酮试验。　　b.左旋多巴兴奋试验：口服左旋多巴0.5g，于前30、0、60、90、120min抽血测GH。正常峰值在90min出现。　　c.精氨酸兴奋试验：于半小时内静脉滴注精氨酸(0.5g/kg，最多不超过30g)，在前30、0、30、60、90、120min分别抽血测GH。正常峰值在60min出现。以上两种试验在正常儿童GH峰值一般超过7ug/L，低于3ug/L则提示GH缺乏，介于3～7ug/L之间表示有垂体GH储备功能减退。　　②GH抑制试验(葡萄糖耐量试验)：GH的分泌可以受到急性高血糖状态的抑制，而在垂体GH瘤患者由于GH瘤细胞分泌功能具有自主性，不受急性高血糖状态抑制。因此可用于诊断或巨人症。其方法如下：前1天晚餐后即开始禁食(不禁水)，当天禁早餐在空腹状态下进行试验。事先放置含肝素抗凝的静脉导管1h后开始试验。在口服葡萄糖75g(可溶于冰橙或柠檬水中)前30、0以及口服葡萄糖后30、60、90和120min分别抽血测血糖和血清GH水平。正常人在服葡萄糖后1～2h内GH被抑制到2～3ug/L以下。应用IRMA检测GH值正常者可被抑制到1ug/L以下，如用超敏检测技术(如化学发光法)检测正常人可被抑制到0.71ug/L(女性)或0.06ug/L(男性)以下。GH瘤患者则不被抑制(偶可被轻度抑制)或反而增加。　　③TRH兴奋试验 因GH腺瘤细胞膜上有异常的TRH受体，故注射TRH后GH即显著升高。静注TRH 500ug(溶于5ml生理盐水中)，30s内推完于-30、0、30、60、120min分别抽血测GH。正常人结果无GH的兴奋反应，GH瘤患者至少增加50%，峰值可超过10ug/L。　　(3)诊断泌乳素瘤的动态试验：大多数生理情况下PRL的分泌受到下丘脑的张力性抑制，因此PRL分泌紊乱仅见于PRL分泌增多。在下丘脑垂体疾患中最常见，其鉴别诊断很重要。PRL瘤是最常见的的病因，以往多用PRL的动态试验来协助诊断。其原理为：PRL瘤分泌功能具有自主性，不受下丘脑等因素的调节，进行兴奋试验或抑制试验时PRL分泌无变化或变化较小，而非PRL瘤者则有明显变化。PRL兴奋试验主要有TRH兴奋试验、氯丙嗪兴奋试验、甲氧氯普胺(胃复安)兴奋试验等。PRL抑制试验有左旋多巴抑制试验、溴隐亭抑制试验等。　　(4)用于下丘脑-垂体-性腺轴功能评价的动态试验：主要有GnRH兴奋试验、氯米芬试验、孕激素试验和雌激素试验。　　7.神经垂体又称神经垂体，是由神经胶质细胞分化而成的细胞以及下丘脑的无髓鞘神经末梢形成的垂体束构成，不含有腺体细胞。其功能是贮存并释放由下丘脑视上核和室旁核肽能神经元分泌的AVP和催产素。　　(1)血浆AVP测定：AVP能增强肾远曲小管和集合管对水的重吸收，阻止自由水的排泄，维持血渗透压恒定。临床上如果AVP合成减少或排泌障碍，则会产生，病人出现脱水、多尿、等症状。血浆AVP的放免测定结果不是很准确，其正常参考值范围为0.5～1.5ng/L。中枢性患者血浆AVP水平下降，抗激素分泌不适当综合征患者血浆AVP水平增加。　　(2)AVP动态试验：AVP分泌的兴奋试验有禁水加压素试验、高渗盐水滴注试验、简易盐水滴注试验、AVP分泌的抑制试验和水负荷试验等。　　1.头颅X线正侧位片 当怀疑有无功能瘤时，无功能瘤往往已较大，头颅X线正侧位片也有意义。有人研究统计：20%病人有蝶鞍完全破坏，40%有较广泛的骨质改变，35%有蝶鞍扩大，仅5%的病人只见双鞍底、局部突出等轻微病变。在CT发明之前，除大腺瘤外，常规X线摄片微腺瘤往往不易明确诊断。X线分层片有一定诊断作用。　　2.CT及MRI 诊断垂体灵敏度较高，CT横向或冠状切面上，可以清楚显示鞍内及鞍上的病变情况。肿瘤在增强CT下可见均匀密度加深，若不见均匀密度加深，则有肿瘤内坏死、出血、囊性变等。有时也能见到钙化点。MRI显示垂体肿瘤更加清晰，而且能清楚显示肿瘤的三维形态，及其与周围组织的关系。　　当怀疑下丘脑-垂体疾病时，首选的影像学检查是MRI检查，次为高分辨率多薄层(1.5mm)冠状位重建CT扫描检查。与CT相比，MRI检查能清楚显示垂体及其周围软组织结构，可以区分视交叉和蝶鞍膈膜，清楚显示脑血管及垂体肿瘤是否侵犯海绵窦和蝶窦、垂体柄是否受压等情况，MRI比CT检查更容易发现小的病损。MRI检查惟一不足是它不能像CT一样能显示鞍底骨质破坏征象以及软组织钙化影。　　常规5mm分层的CT扫描仅能发现较大的蝶鞍区占位病变。高分辨率多薄层(1.5mm)冠状位重建CT在增强扫描检查时可发现较小的病损。如果患者平卧时可以将头抬起90度，则可直接做多薄层冠状位CT扫描。冠状位CT检查显示正常人垂体高度从3mm到9mm不等，平均为6～7mm。其上缘凸出度在年轻女性(18～36岁)比年长女性(37～70岁)要大。大多数正常女性的腺垂体密度不均匀，呈斑点状，低密度点多于高密度点。18%的正常女性尚可有空泡蝶鞍或部分性空泡蝶鞍存在。　　MRI常用Gd-DTPA(钆-二亚乙基三胺五乙酸)作增强显影检查。正常垂体组织在约30min后可出现增强显影，腺瘤出现增强显影的时间不但很慢，而且较持久。MRI检查显示正常人腺垂体(占75%)与大脑白质密度相近，其密度可以不均匀。神经垂体则为高密度影，这是由于分泌AVP神经元内的脂质所致。中枢性尿崩症患者神经垂体可不呈高密度影。正常人视交叉80%位于垂体窝的正上方且MRI显示较为清楚。下丘脑漏斗部位于视交叉后面。海绵窦位于垂体两侧并与腺垂体密度相近。其内有第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ对脑神经及第Ⅴ对脑神经的第1支和第2支，它们的密度均低于腺垂体。海绵窦内的类圆形信号缺失区即是位于其内的颈内动脉。　　下丘脑及腺垂体征象在MRI检查时可因出血时间长久和血脑屏障的破坏程度显示不同特点。1周以内的急性出血灶由于含有脱氧血红蛋白在T1加权像其密度和腺垂体一致，在T2加权像呈现低密度影。由于从周边往中心逐渐形成高铁血红蛋白，1～4周内的亚急性出血灶在T1加权像和T2加权像均为高密度影。4周以上的慢性出血灶在T1加权像和T2加权像均为均匀一致的高密度影，其周围有1圈由含铁血黄素形成的低密度环影。　　垂体微腺瘤在T1加权像表现为1圆形低密度影，而在T2加权像则为高密度影，垂体柄一般偏离肿瘤侧。大腺瘤常和正常腺组织的密度相近，其内多含有出血灶或囊肿，用Gd-DTPA作增强显影可被清楚显示。除外，MRI也可以很好地识别非垂体鞍内肿块如脑膜瘤、颈内等　　3.视野及视力检查 早期病人要仔细检查视野及视力的改变，前后对照检查发现的可能性更大。最好用Goldmann视野计，最近已发明了计算机化的视野计，测定视野比较精确可信，大约有70%的病人有视野缩小。眼底检查可见视盘苍白，萎缩及视盘水肿。　　4.下丘脑-垂体疾病的影像学检查方法 最早有头颅X线平片、蝶鞍薄分层摄片、脑动脉造影以及气脑造影等检查。其中后两种检查属有创性检查。这些方法不但诊断价值有限，而且会给患者带来不适和危险。随着CT和MRI检查的广泛开展，已经被淘汰。仅有时在准备垂体外科手术前需要作脑血管造影以慎重排除手术禁忌证如颈内的存在，因为颈内动脉瘤被误诊为垂体瘤而作手术切除，其后果非常严重。
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库欣综合征的检查项目有哪些
综合征（Cushings syndrome）又称症（hvpercortisolism）或，1912年，由Harvey Cushing首先报道。本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、外貌、，，紫纹、，继发性病和骨质疏松等。那么，的检查项目有哪些？1。糖皮质激素增高，昼夜的分泌节律消失。（1）尿中17-羟皮质类固醇（17-OH）增高，大于20mg/24h，如超过25mg/24h，则诊断意义更大。（2）尿中游离皮质醇（F）增高，超过110μg/24h，由于尿中F反映24h的皮质醇水平，受其他因素影响比血中皮质醇小，故诊断价值较高。（3）血浆中皮质醇的基础值（早晨8时）增高，昼夜节律消失，正常人血浆中皮质醇的分泌有昼夜节律，一般早上8时分泌最高，下午4时为8时的一半，夜间12时为下午4时的一半，而库欣病患者下午4时与夜间12时的分泌量不减少，甚至更高，正常的昼夜分泌节律消失，当然在测定血中皮质醇时，要排除时差等因素对昼夜节律的影响，防止假库欣病。2。血浆中的ACTH测定 可鉴别ACTH依赖型库欣病与非ACTH依赖型库欣病，ACTH也有昼夜分泌节律，早上8时最高（空腹基础值10～100pg/ml），晚上最低；库欣病病人ACTH的昼夜节律消失，肾上腺增生和异位ACTH综合征时，血浆中的ACTH测定值高于正常，特别是后者更加明显，通常大于200pg/而肾上腺腺瘤或腺癌，由于自主地分泌皮质醇，对垂体的ACTH有明显的反馈抑制，其血浆中ACTH的测定值低于正常，ACTH测定值有时不太稳定，因ACTH为脉冲式分泌，血浆浓度变化大，且易受温度影响而被肽酶破坏，并易吸附在玻璃管壁上，所以要用带有肝素的塑料管收集血标本，低温送至实验室，还必须尽快分离血浆，冻存待测或尽早测定，ACTH增高有临床意义，ACTH低时则要排除操作时的影响因素。3。小剂量地塞米松抑制试验（1）午夜1mg法地塞米松抑制试验：午夜1次口服地塞米松1mg，次晨8时测血中的游离皮质醇（F），如比对照日下降50%，称可以抑制；不能抑制的，库欣综合征可能性较大，此法能鉴别出大部分的“库欣”与“非库欣”，而且方法简便，常被作为库欣综合征的筛选试验；假阳性反应可见于那些服过苯妥英钠，苯巴比妥，利福平等加速地塞米松代谢药物的病人，那些接受雌激素治疗或他莫昔芬（tamoxifen，可增加皮质醇结合蛋白）等的病人，以及患有内源性压抑的病人，因为存在假阳性，也有的医院做午夜1.5mg地塞米松抑制试验。（2）2mg地塞米松2天法抑制试验（Liddle试验）：连续2天口服地塞米松0.5mg，每6小时1次或0.75mg，每8小时1次，每天分别测服药后的血中游离皮质醇（F）与24h尿中的F，如果服药后血中的F，24h尿中的F比服药前降低50%以上，称可以抑制，则排除“库欣”的诊断；反之，可确诊为库欣综合征，再进一步做库欣的病因鉴别诊断，Liddle试验也存在15%～20%的假阳性反应，必须与24h尿中的F等结合在一起分析，以提高诊断的准确率。4。大剂量地塞米松抑制试验（DST）（1）8mg地塞米松2天法：连续2天服用地塞米松（2mg，每6小时1次），服药后的血中F和24h尿中的F与对照天相比下降50%。以上，为可以抑制，为增生型库欣，反之为不抑制，考虑为肾上腺皮质腺瘤或腺癌，异位ACTH综合征和某些结节性增生患者，可结合其他化验，试验，进一步鉴别。（2）过夜8mg地塞米松抑制试验（DST）法：过夜8mg法为简化的大剂量DST，对库欣病的诊断敏感性为88%，而特异性略低，约60%，如果在服药前的8：00，8：30，9：00和服地塞米松后次晨7：00，8：00，9：00及10：00取血测ACTH及皮质醇，可改良过夜8mg DST，使敏感性提高。5.CRH兴奋试验 对用大剂量8mg DST不能鉴别的病人，可做CRH兴奋试验。方法：用皮下埋管法开放静脉，先取血测ACTH作对照，然后注射CRH 1μg/kg或100μg/次，分别于注射前15min，注射后0，15，30，60min采血，测ACTH，结果如图1，腺瘤病人由于能自主分泌大量的血中F，反馈抑制垂体，故测定基础值低于正常人，注射CRH后无明显兴奋，即没有高峰，异位ACTH综合征时，血中ACTH不受CRH影响，故ACTH测定基础值很高，也没有兴奋高峰，而肾上腺皮质增生的病人，不论是垂体微腺瘤引起双侧肾上腺弥漫性增生，还是结节性增生，其基础ACTH都较高，且能被CRH兴奋，注射CRH后ACTH有高峰值。Kay等总结CRH兴奋试验的结果后提出：峰值比基值升高的百分率：ACTH&50%，血中的F&20%为阳性反应，提示垂体性库欣病，而ACTH升高&50%，血中F&20%为阴性反应，提示异位ACTH综合征，或肾上腺源性库欣综合征，但实践证实，肾上腺增生病时CRH试验存在10%的假阴性，目前有人提出联合运用精氨酸加压素（AVP）做CRH试验，我院曾用神经垂体后叶素（神经垂体素）替代AVP与CRH联合运用，做兴奋试验，发现于垂体性库欣（不论是双肾上腺弥漫性增生还是结节性增生）时，注射神经垂体后叶素与CRH后，ACTH都能升高，升高的绝对值超过20pg/ml，其血中F的升高绝对值超过7μg/dl，而肾上腺源性库欣（如肾上腺腺瘤）时.ACTH的增加值小于20pg/ml，血中F的增加值小于7/μg/dl。6。其他试验（1）美替拉酮（甲吡酮，化学名双吡啶异丙酮，Su4885，mitopirone，metyrapone）试验：该药可抑制肾上腺皮质激素合成中所需的11-β-羟化酶，使11-脱氧皮质醇等中间产物增多，而皮质醇和皮质酮的合成减少，尿中17-生酮类固醇（17-KGS）或17-OHCS的排量显著增加。方法：口服法：美替拉酮2～3g/d，分4～6次口服，连服1～2天。静脉滴注法：美替拉酮30mg/kg或1.5～2.0g加入500ml生理盐水中，4h滴完。凡垂体-肾上腺皮质功能正常者，试验后24h尿中的17-KGS或17-OHCS比基值增高2倍以上，皮质增生的结果同上，而皮质肿瘤者分泌呈自主性，除少数腺瘤外，一般无反应，异源ACTH综合征者部分可增高。（2）米非司酮（商品名：息隐，Ru486，mifepristone）兴奋试验：Ru486能竞争性地抑制糖皮质激素与其受体结合，与糖皮质激素受体的亲和力为地塞米松的3倍，故可阻断糖皮质激素对下丘脑-垂体的负反馈作用，使HPA系统兴奋。其作用机制如下：①正常的血中游离皮质醇（F）对中枢ACTH的反馈抑制机制，正常的糖皮质激素受体由3部分组成，即激素结合部位，DNA结合部位及抗原部位，在一般情况下，DNA结合部位被两个热休克蛋白HSP90封闭，当血中F与垂体ACTH细胞的糖皮质激素受体（胞浆受体）的激素结合部位结合后，能使封闭DNA结合部位的热休克蛋白（HSP90）脱落，使其DNA结合部位的位点暴露，进而使其能与细胞核中的DNA模板结合，兴奋转录合成一些抑制性的“酶”，抑制调控ACTH的转录与合成。②米非司酮（Ru486）的作用机制，在正常人中，当一定量的Ru486竞争性地与受体的激素结合位点结合以后，不能使封闭DNA结合位点的热休克蛋白（HSP90）脱落，结果使其无法与细胞核中的DNA模板结合，转录合成的抑制性的“酶”就大大减少，使抑制调控ACTH合成的作用大大减弱，血中的ACTH就升高，F也相应的升高。一日法的Ru486试验，即正常人用4mg/kgRu486，能使服药后的ACTH及皮质醇，比服药前对照天的基础值升高超过30%，库欣综合征患者，由于血中皮质醇增多，4mg/kg的Ru486不能完全竞争性地抑制皮质醇与其受体的结合，故反馈抑制的减弱幅度小，因而服药后ACTH及皮质醇（血，尿中的F）的值与服药前对照的基础值相比，不增高或升高&30%，称不能被兴奋，故该试验能鉴别“库欣”与“非库欣”。也有人用日服5mg/kg的Ru486做试验，或3天法的Ru486试验，做库欣综合征的病因鉴别诊断，肾上腺增生患者的ACTH与皮质醇能被大剂量的Ru486（5mg/kg）兴奋而增高，而肾上腺腺瘤者无反应。（3）静脉法地塞米松抑制试验：①鉴别库欣和肥胖，给地塞米松5μg/（kg?h），从上午10时到下午3时，共静脉滴注5h，单纯性肥胖病人晚上7时血中的F就被抑制得很低，低于1.4μg/L，次晨8时的血中F仍受抑制，而库欣综合征病人的血中F在晚上7时不能被抑制到2.5μg/L，次晨8时的血中F要超过5μg/L。②用于库欣综合征的鉴别诊断，用1mg/h的地塞米松连续静脉滴注，从上午11时到下午3时，持续滴注4h;正常人或单纯性肥胖者的血中F都能很快被抑制到低于3μg/dl，并保持抑制到次晨9时，而库欣综合征病人血中的F可下降到超过基础值的50%，但却很快出现“脱逸”现象，次晨9时的血中F值超过10g/dl，异位ACTH综合征及肾上腺自主分泌性腺瘤患者，在静脉法地塞米松抑制试验中不被抑制，到目前为止的研究，尚未能把轻度（或早期）库欣与肥胖压抑患者（假库欣）鉴别出来，也未能证明该试验方法是否比传统的，既简单又廉价的午夜1mg法地塞米松抑制试验更有诊断价值。1.X线检查（1）蝶鞍平片法或分层摄片法：由于库欣病患者的垂体肿瘤较小，平片法结果大多阴性，用蝶鞍分层片法部分病人仅有轻度的异常改变，且敏感度差，准确性不大，但如发现蝶鞍增大，有助于垂体瘤的诊断。（2）肾上腺X线法：对肾上腺占位性病变的定位有帮助，但不能鉴别结节性增生与腺瘤。2.CT检查由于CT扫描的每1层约10mm，对于直径&10mm的垂体腺瘤，CT的分辨率良好，但对直径&10mm的垂体微腺瘤，CT有可能遗漏，阳性率可达60%，所以CT，未发现垂体瘤者，不能排除微腺瘤的可能。对肾上腺增生与腺瘤的检查，CT的作用大，分辨率好，因为肾上腺腺瘤的直径往往&2cm。注意：CT检查，要注射造影剂，为了防止变态反应，一般都给予10mg地塞米松；CT检查要安排在大剂量的地塞米松抑制试验以后，否则要间隔7天以上再做大剂量的地塞米松抑制试验。3。磁共振（MRI）检查 对库欣病，MRI是首选方法，与CT相比可较好地分辨下丘脑垂体及鞍旁结构（海绵窦，垂体柄和视交叉），但对直径&5mm的肿瘤，分辨率仍仅为50%。4.B超 对肾上腺增生与腺瘤好，属无创伤检查，方便，价廉，较准确，常用来与MRI，CT一起作库欣综合征的定位诊断。5。其他（1）131Ⅰ-α-碘化胆固醇肾上腺扫描：能显示肾上腺腺瘤的部位和功能；腺瘤侧浓集，对侧往往不显影，图像不如CT清晰。（2）岩下窦ACTH测定（IPSS）：做选择性静脉取血，测ACTH，若病人经生化检查为库欣病，而CT等扫描为阴性，可做此检查。
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（责任编辑：梁土清 ）
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