副主任医师
本站已经通过实名认证，所有内容由姚瑜大夫本人发表
当前位置：
& 大夫个人网站
& 文章详情
中国胶质瘤指南的第二版更新:中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治...
全网发布： 16:17
中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南（2012精简版）指南编写组*发表于"中华医学杂志",2012年9月一、前言“中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗专家共识”于2009年10月公布以来，深受欢迎。为满足广大临床医务工作者和患者之需，2011年9月编写组经协商，将“共识”更改为“指南”，并增加以下内容：毛细胞型星形胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤、节细胞瘤、节细胞胶质瘤、WHO II级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等）、WHO III及IV级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等。本次编写者增加神经病理专家、神经影像学专家和康复专家。编写仍保持编写“共识”的程序：1、多学科专家提出“指南”要解决的问题和范畴。2、信息专家按问题搜索文献证据，除国外文献外，强调中文文献的搜索。3、编写组专家阅读文献，按循证医学五级分类，随机对照研究“CONSORT”和指南“AGREE”程序，多人针对某一问题进行磋商，评估文献的证据质量，达成推荐级别，并结合中国国情和实际情况，写出推荐意见。最后由编写组长协调和定稿。二、概述及处理原则胶质瘤是最常见的原发性颅内肿瘤。WHO（2007）中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为I ~IV级。低级别胶质瘤（WHO I~ II级）常见的有毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤和室管膜巨细胞星形细胞瘤等。此外还包括混合型胶质神经元肿瘤，如节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤等。近30年来，恶性脑肿瘤发生率逐年递增。根据美国脑肿瘤注册中心统计，恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%。在恶性胶质瘤中，间变性星形细胞瘤（WHO III级）和多形性胶质母细胞瘤（GBM，WHO IV级）最常见，其中GBM约占所有胶质瘤的50%。胶质瘤的发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素为暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合症相关的高外显率基因遗传突变。因此，关于胶质瘤发病机制的研究的热点包括：等位基因的杂合性缺失及基因的遗传性变异、DNA错配修复、细胞信号通路紊乱（如表皮生长因子受体及血小板源性生长因子通路）、PI3K/Akt/PTEN、Ras和 P53/RB1通路基因突变以及肿瘤干细胞等研究。胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高表现（如头痛、恶心呕吐、性格和意识改变等）及神经功能异常（如、运动和/或感觉障碍等）。主要依靠磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）对胶质瘤作出初步影像学诊断。磁共振波谱图（MRS）、正电子发射断层显影（PET）和单光子发射断层显影（SPECT）有助于鉴别肿瘤复发与放射性坏死。最终，需通过肿瘤切除或活检术获取肿瘤标本并进行明确病理学诊断。形态学变化是病理诊断的基础，分子生物学标记物对确定分子亚型、个体化治疗及临床预后判断具有重要意义，如胶质纤维酸性蛋白、异柠檬酸脱氢酶1和Ki-67抗原等（I级证据）。胶质瘤的治疗是手术、放疗和化疗为主的综合治疗。手术主张安全、最大范围地切除肿瘤（II级证据）。放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞，延长生存期（II级证据）。一些新的放疗技术提高了放疗的效果。替莫唑胺（TMZ）在手术后与放疗同步进行，再应用6个疗程已成为新诊断GBM的标准治疗方案，并可显著提高病人的生存期（I级证据）。内源性O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）甲基化水平及染色体1p/19q杂合性缺失可分别作为GBM和少突胶质细胞瘤化疗敏感及预后好的预测因素（II级证据）。异柠檬酸脱氢酶1突变者比野生型预后好（I级证据）。目前，神经影像学及胶质瘤的治疗均取得了一定的进展，但胶质瘤的预后尚不尽如人意。胶质瘤的治疗需要神经外科、放射治疗科、肿瘤科、病理科和康复科等多学科合作，遵循循证医学证据，采取个体化综合治疗，规范和优化治疗方案，以期达到最大治疗效益，延长患者无进展生存期和总生存期，并提高生存质量。三、影像学诊断强烈推荐胶质瘤影像学诊断以MRI平扫加增强检查为主， CT为辅。由于水抑制技术（FLAIR）序列在显示病灶及病灶范围比T2WI更加敏感，建议有条件单位增加FLAIR 序列扫描（III级证据）。MRI平扫加增强和其特殊功能检查如磁共振波谱（MRS）不仅可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变，而且有助于胶质瘤分级，明确胶质瘤侵犯范围，帮助肿瘤立体定向活检区域选择，并有利于胶质瘤的切除和预后评估（III级证据）。低级别胶质瘤 MRI平扫通常表现T1W稍低信号、T2W及FLAIR稍高信号，增强扫描多不增强或轻度不均匀增强；毛细胞型星形细胞瘤、毛细胞粘液型星形细胞瘤和多形性黄色星形细胞瘤实性部分常明显强化；多形性黄色星形细胞瘤邻近脑膜常可受累并明显强化，约70%可呈现“脑膜尾征”；节细胞瘤和节细胞胶质瘤囊性部分MRI的T1W为低，T2W为高信号；实性成分T1W为稍低，T2W为稍高信号，T1W增强呈不同程度强化。室管膜瘤呈中等不均匀强化。少突胶质细胞瘤约80%可见结节状、斑片状或簇状钙化，CT检查有利于检出肿瘤内钙化，对术前定性诊断有很大帮助。高级别胶质瘤MRI平扫通常为混杂信号病灶，T1W为等信号或低信号，T2W为不均匀高信号，肿瘤常沿白质纤维束扩散，MRI增强扫描肿瘤呈结节状或不规则“花环状”强化。胶质瘤病多不强化或轻微斑块样强化。髓母细胞瘤大多数为明显均匀的强化，少数呈中等强化。PNET不均一强化、不规则“印戒”样强化，可见沿室管膜播散。推荐MRI特殊功能检查（MRS、DWI、DTI、PWI及BOLD）、PET和SPECT用于鉴别诊断、术前评估、疗效评价和术后随访。四、病理诊断及分子生物学标记强烈推荐严格按照WHO（2007）中枢神经系统肿瘤分类，对胶质瘤进行病理学诊断和分级。为配合胶质瘤患者的治疗、疗效观察及预后判断，酌情进行胶质瘤分子生物学标记：低级别胶质瘤检测IDH1基因突变和染色体1p/19q杂合性缺失对临床预后判断具有重要意义（I级证据）。具有向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤及60%~70%少突胶质细胞瘤对胶质纤维酸性蛋白呈阳性表达（I级证据）。少突胶质细胞特异性核转录因子对鉴别少突胶质细胞瘤及星形细胞来源的胶质瘤具有一定的参考价值。表皮生长因子受体扩增和其变异III突变对原发GBM诊断有价值。Ki-67增殖指数与肿瘤的分化程度、浸润或转移及预后有密切关系，是判断肿瘤预后的重要参考指标之一（I级证据）。神经元特异核蛋白对判断肿瘤中的神经元成份具有重要意义，主要用于胶质神经元肿瘤及神经细胞瘤的诊断及鉴别诊断。根据信号传导通路相关的分子生物学标记，可将髓母细胞瘤分成若干分子亚型，如Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh型。这种分型对于临床制定优化的治疗方案及判断预后有重要意义（II级证据）。强烈推荐胶质瘤分级七项原则（I级证据）：瘤细胞密度；瘤细胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分；瘤细胞核的高度异形性或非典型性，出现多核和巨核；高度的核分裂活性；血管内皮（出现肾小球样血管增生）；坏死（假栅状坏死）和Ki-67增殖指数升高。由于胶质瘤内存在异质特点，故应在获得最大程度的肿瘤组织标本上作出胶质瘤的病理诊断。五、手术治疗强烈推荐以最大范围安全切除肿瘤为手术基本原则（II级证据）。安全是指术后神经功能状态大于KPS&70分。推荐不能安全全切肿瘤者，可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤的组织病理学诊断。肿瘤切除程度与病人生存时间、对放疗和化疗等敏感有关（I级证据）。强烈推荐对于局限于脑叶的胶质瘤应争取最大范围安全切除肿瘤（II级证据）。基于胶质瘤膨胀、浸润性的生长方式及血供特点，推荐采用显微神经外科技术，以脑沟、脑回为边界，沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除，以最小程度组织和神经功能损伤获得最大程度肿瘤切除，并明确组织病理学诊断。对于优势半球弥漫浸润性生长、病灶侵及双侧半球、老年患者（&65岁）、术前神经功能状况较差（KPS&70）、脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤、脑胶质瘤病，推荐酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检。肿瘤部分切除术具有比单纯活检术更高的生存优势。活检主要适用于邻近功能区或位置深在而临床无法手术切除的病灶。活检主要包括立体定向（或导航下）活检和开颅手术活检。立体定向（或导航下）活检适用于位置更加深在的病灶，而开颅活检适用于位置浅表或接近/位于功能区皮质、脑干的病灶。强烈推荐于手术后&72 h复查MRI，以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤切除范围。高级别恶性胶质瘤的MRI的T1W增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”；低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2W或FLAIR。在不具备复查MRI条件的单位，推荐于术后&72 h复查CT平扫和增强。推荐常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测技术（例如皮层功能定位和皮层下刺激神经传导束定位）、术中MRI实时影像神经导航（II级证据）。可推荐荧光引导显微手术，术中B超影像实时定位，术前及术中DTI以明确肿瘤与周围神经束的空间解剖关系，术前及术中BOLD-功能性磁共振以进行皮层功能定位。六、放射治疗强烈推荐采用常规分割（1.8~2.0 Gy/次，5次/周）的6-10MV X线外照射；不推荐立体定向放射治疗和立体定向/组织间近距离治疗作为术后初始的治疗方式（II级证据）；推荐三维适形放疗或调强放疗技术的应用；靶区勾画时需参考术前和术后的影像资料，以MR为主要依据，辅以功能性磁共振和PET-CT的结果，推荐有条件的单位开展CT/MR图像融合进行治疗计划设计。胶质瘤经TMZ同步放化疗后假性进展的发生率增加，出现假性进展的时间提前，与复发、放射性坏死等鉴别困难，可借助MRS、PET/CT或活检加以鉴别。高级别胶质瘤（包括GBM、间变星形细胞瘤、间变少突细胞瘤和间变少突星形细胞瘤）：推荐术后尽早开始放疗——肿瘤局部照射标准剂量为60 Gy。GTV为术后MRI T1增强图像显示的残留肿瘤和（或）术腔。CTV1为GTV外扩2 cm，剂量46~50 Gy。CTV2为GTV外扩1 cm，剂量10~14 Gy。对于GBM，强烈推荐TMZ同步放化疗，并随后行6个疗程的TMZ辅助化疗（参见GBM化疗）。脑胶质瘤病：推荐肿瘤局部照射，剂量50~60 Gy；或全脑照射，剂量40~45 Gy。GTV为MRI的FLAIR或T2加权像上的异常信号区域。CTV为MRI FLAIR或T2加权像上的异常信号区域+外放2~3 cm。低级别胶质瘤：推荐肿瘤完全切除者，若预后因素属低危者（≤2分）可定期观察；若预后因素属高危者（3~5分）应予推荐对术后有肿瘤残留者进行早期放疗。GTVMRI FLAIR或T2加权像上的异常信号区域。CTV为GTV或/和术腔边缘外扩1~2 cm。强烈推荐低级别胶质瘤放疗的总剂量为45~54 Gy，分次剂量为1.8~2.0 Gy（I级证据）。室管膜瘤：推荐对手术全切者予以观察；部分切除或间变性室管膜瘤者术后全脑放疗；若脊髓MRI和脑脊液脱落细胞检查均阴性者，可暂缓脊髓照射，若上述检查有一项阳性，应加全脊髓照射。使用术前和术后影像来确定局部靶区，通常使用MRI的T1增强像或T2或FLAIR像。GTV为术前肿瘤侵犯的解剖区域和术后MRI信号异常区域。CTV为GTV外扩1~2 cm。推荐颅内肿瘤局部剂量54~59.4 Gy，全脑全脊髓剂量30~36 Gy，脊髓肿瘤局部剂量45 Gy，分次剂量均为1.8~2 Gy。髓母细胞瘤：除术后&72 h脑增强MRI检查，推荐术后2~3周或放射治疗前脊髓增强MRI，必要时应在术后&2周做脑积液细胞学检查。患者应该根据复发的危险度（一般风险组和高风险组）分别治疗。全脑全脊髓照射（CSI）+后颅窝推量一般风险组：CSI剂量 30~36 Gy，后颅窝推量至55.8 Gy；或CS I 剂量23.4 Gy，后颅凹推量至55.8 Gy，VCR同步化疗并放疗后联合化疗；高风险组：CSI剂量 36 Gy，后颅凹推量至55.8 Gy，放疗后联合化疗。对小于3岁的低龄患儿，化疗通常是主要的辅助治疗，不建议常规放疗。七、化学治疗高级别胶质瘤：对新诊断的GBM患者强烈推荐术后TMZ同步放疗，口服TMZ 75 mg/m2，疗程42天。放疗结束后4周，TMZ治疗，150 mg/m2，连续用药5天，28天为一个疗程，若患者耐受良好，则在以后化疗中剂量增至200 mg/m2，化疗6个疗程（I级证据）。根据实际情况，亦可使用ACNU（或其他烷化剂BCNU、CCNU）联合VM26方案（I级证据）。对于新诊断的间变性胶质瘤患者，推荐放疗联合TMZ（同GBM）或亚硝脲类如ACNU或PCV方案（洛莫司汀+甲基苄肼+长春新碱）。推荐有条件的单位对高级别胶质瘤患者检测MGMT启动子区甲基化状态、异柠檬酸脱氢酶1/2突变以及1p/19q缺少（II级证据）。低级别胶质瘤：对全切者，无高危因素者可以观察；有高危因素者建议放疗和化疗。有残留者推荐放疗和化疗。推荐TMZ作为低级别胶质瘤辅助治疗的首选化疗药物。推荐有条件的单位对低级别胶质瘤患者检测1p19q缺失，若联合缺失者可先化疗（II级证据）。异柠檬酸脱氢酶1突变者比野生型预后好（I级证据）。儿童胶质瘤：对低级别胶质瘤患者，推荐术后化疗，尤其是不能放疗的婴幼儿；主要方案有长春新碱+卡铂、6-硫鸟嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+长春新碱（TPCV方案）、低剂量顺铂+依托泊苷和TMZ。对于高级别胶质瘤患者推荐PCV方案化疗（长春新碱、CCNU和泼尼松）。推荐有条件的单位在儿童胶质瘤化疗前检测MGMT启动子区甲基化。室管膜瘤及间变性室管膜瘤：对成人初发室管膜瘤患者的化疗有争论，缺乏循证医学研究。对复发者建议化疗。对间变性室管膜瘤患者，在手术及放射治疗后，可以进行化疗。化疗主要方案包括：以铂类为主联合化疗以及依托泊甙、亚硝脲类化疗。髓母细胞瘤：对于一般风险儿童，推荐术后及放疗后进行化疗（但不能替代放疗），长春新碱+顺铂+CCNU或长春新碱+顺铂+环磷酰胺或长春新碱+VP16+卡铂（环磷酰胺）联合化疗方案。对于评估为高风险儿童推荐手术及放疗后化疗，可选择的化疗方案：长春新碱+顺铂+CCNU联合化疗。&3岁患者推荐术后单独化疗，大剂量冲击化疗可延缓或避免婴幼儿术后的放疗所带来的近期及远期并发症。对于成人患者，在手术和放疗后，常用化疗方案为CCNU、长春新碱及泼尼松。八、复发肿瘤的治疗与随访复发肿瘤的治疗，应根据复发部位、肿瘤大小、颅内压情况、病人全身状态以及既往治疗综合考虑。如病人一般状态良好、占位效应明显的局部复发肿瘤，推荐外科手术治疗。对于不适合再手术的病人，可推荐放射治疗和（或）化疗；如果以前接受过放疗不适合再放疗者，则推荐化疗。对于首次治疗中未曾接受TMZ化疗的高级别胶质瘤患者，复发后仍推荐采用标准的TMZ化疗方案。TMZ剂量-强度方案、TMZ与铂类药物合用、依立替康联合贝伐珠单抗，均可推荐用于复发性高级别胶质瘤的治疗。复发性高级别胶质瘤病人可被推荐参加包括分子靶向治疗、基因治疗、免疫治疗等各种研究性治疗。强烈推荐对病人进行临床基本情况复查，主要包括全身情况、认知和精神心理状况、神经系统体征及体格检查、必要的实验室检查以及影像学复查。随访过程中，应对由肿瘤引起或治疗相关性的病征进行监测和处理，包括类固醇激素的使用及其副作用、抗药物的使用及其副作用、放疗和化疗的近期及远期副反应等。目前无循证医学高级别证据来确定随访的时间及间隔。一般低级别胶质瘤应每3~6个月随访一次，持续5年；以后每年至少随访1次。高级别胶质瘤在放疗结束后2~6周应随访一次，以后每1~3个月随访一次，持续2~3年，再以后随访间隔可适当延长。医生还应该根据肿瘤的组织病理、切除程度和肿瘤残余情况、有否新症状出现、是否参加了临床试验、患者的依从性和健康状态来个体化决定随访间隔。九、康复治疗&&& 中枢神经系统胶质瘤所致中枢神经受损引起的功能障碍包括：昏迷、疼痛、、运动功能障碍、感觉功能障碍、、焦虑、言语和吞咽功能障碍、认知障碍、视力障碍、精神障碍、二便障碍、日常生活活动能力减退、社会参与能力减退和生活满意度低下等。康复治疗可有效改善患者的功能和生存质量，是非常必要和重要的。建议采用国际上常用的功能评定手段、量表与技术进行功能障碍的评定。康复治疗方法以个体化方案的综合治疗为主，包括推荐物理治疗（II级证据）、作业治疗（II级证据），强烈推荐言语治疗、认知障碍治疗（I级证据）、康复工程、抗痉挛治疗、康复护理、营养支持、娱乐治疗、镇痛、心理治疗和中国传统医学治疗，并可配合相关的药物治疗。强烈推荐目前国内推广应用的中枢神经疾患的三级康复治疗模式，可以应用到脑胶质瘤患者的康复中。“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经外科的早期康复治疗；“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗；“三级康复”是指在社区或在家中的继续康复治疗（I级证据）。&编写者利益告示：“指南”编写得到默沙东（中国）公司支持和协助。*指南编写组名单：组长：周良辅(复旦大学附属华山医院神经外科)、王任直(北京协和医院神经外科)组员：（按姓名拼音字母排列）鲍圣德（北京大学第一医院神经外科）、陈忠平（中山大学附属肿瘤医院神经外科）、范建中（南方医科大学南方医院康复科）、冯晓源（复旦大学附属华山医院放射科）、傅震（南京医科大学第一附属医院神经外科）、高培毅（首医附属北京天坛医院神经影像中心）、胡永善（复旦大学附属华山医院康复科）、江涛（首医附属北京天坛医院神经外科）、雷霆（武汉同济医院神经外科）、李新刚（山东大学齐鲁医院神经外科）、卢亦成（上海长征医院神经外科）、马林（中国人民解放军总医院放疗科）、马文斌（北京协和医院神经外科）、毛颖（复旦大学附属华山医院神经外科）、漆松涛（南方医科大学南方医院神经外科）、邱晓光（首医附属北京天坛医院放疗科）、盛晓芳（复旦大学附属华山医院伽马医院放疗科）、王茂斌（首都医科大学宣武医院神经外科）、汪寅（复旦大学附属华山医院病理科）、王运杰（中国医科大学附属第一医院神经外科）、吴浩强（香港中文大学医学院神经病理科）、吴劲松（复旦大学附属华山医院神经外科）、吴少雄（中山大学附属肿瘤医院放疗科）、夏廷毅（中国人民解放军总医院放疗科）、杨学军（天津医科大学总医院神经外科）、姚瑜（复旦大学附属华山医院神经外科）、游潮（四川大学华西医院神经外科）、于金明（山东省肿瘤医院放疗科）、袁贤瑞（中南大学湘雅医院神经外科）、赵世光（哈尔滨医科大学第一附属医院神经外科）、张建民（浙江大学医学院附属第二医院神经外科）、章翔（第四军医大学西京医院神经外科）、周定标（中国人民解放军总医院神经外科）&&
发表于： 22:04
暂无评论，我来发表第一篇评论！
姚瑜大夫的信息
网上咨询姚瑜大夫
在此简单描述病情，向姚瑜大夫提问
姚瑜的咨询范围：
脑胶质瘤, 髓母细胞瘤(PNET),生殖细胞肿瘤, 脑转移瘤, 脑罕见肿瘤, 脑膜瘤, 海绵状血管瘤,脊髓肿瘤等Crizotinib可用于治疗炎性肌纤维母细胞瘤和间变性大细胞淋巴瘤儿童患者
作者：echo1166
在数个人类肿瘤中&&如间变性大细胞淋巴瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、非小细胞肺癌和神经母细胞瘤中&&会出现ALK基因的易位、扩增或癌基因突变。因此，抑制ALK能成为罹患上述病变的儿童肿瘤患者的有效治疗策略。来自美国宾夕法尼亚大学的Yael P Moss&等为了确定在儿童难治性实体瘤或间变性大细胞淋巴瘤患者中，crizotinib的治疗安全性、在2期临床研究中的推荐剂量、以及crizotinib的抗肿瘤作用而设计了相关研究，他们的研究结果发表在Lancet Oncol 4月最新的在线期刊上。 本研究为开放式标签、1期剂量递增研究，纳入研究的受试者的年龄介于12月至22岁之间，他们所罹患的是可测量或评估的实体瘤或中枢神经系统肿瘤，或间变性大细胞淋巴瘤，并且这些受试者对既往治疗反应不佳、目前对这些受试者还不存在治愈性的治疗方案，符合上述入组标准的受试者被纳入到本研究中。上述受试者每日2次接受Crizotinib治疗。Crizotinib治疗剂量分为6个等级，分别为100 mg/m2、130 mg/m2、165 mg/m2、215 mg/m2、280 mg/m2和365 mg/m2，在研究的第一部分中，研究者对不同剂量的方案进行了相应的评估，此部分研究已经完成。这部分研究的主要终点为&&在罹患难治性肿瘤的儿童受试者中，估计他们所能够耐受的最大治疗剂量，以及确定crizotinib治疗所带来的毒性反应和crizotinib的药代动力学特征。此外，如果受试者证实了存在ALK易位、突变或扩增，则进入第二部分研究，如果受试者为神经母细胞瘤，则进入第三部分研究，第二部分和第三部分研究中的受试者所接受的crizotinib剂量比第一部分研究低一个水平。同时，研究者评估了肿瘤组织中ALK基因状态，并应用了定量RT-PCR评估了在间变性大细胞淋巴瘤患者中，NPM-ALK在骨髓样本和血液样本中的融合转录情况。纳入最后分析过程的受试者至少接受了一个治疗剂量的crizotinib，纳入毒性反应分析的受试者为至少完成一个疗程的治疗，或出现过剂量限制性毒性反应。本研究在ClinicalTrials.gov注册，注册号为NCT。 在日至日期间，共有79名受试者被纳入研究。他们的中位年龄为10.1岁（1.1岁至21.4岁），43名受试者被纳入第一部分的剂量递增研究，25名受试者被纳入第二部分的研究，11名受试者被纳入第三部分的研究。针对2期临床研究的患者可耐受的crizotinib推荐剂量为280mg/m2，每日2次应用。在第一个疗程的治疗中，有2名受试者出现4级的中性粒细胞减少症，1名受试者出现4级的肝酶升高。在第一个疗程的治疗中，1名以上的受试者出现3级不良反应事件&&2人出现淋巴细胞减少，8人出现中性粒细胞减少。在用药4小时（1-6小时）后既能达到药物的血稳态峰浓度，为630ng/mL。在79名受试者中，有14人对治疗出现应答，其中9人为完全应答，5人为部分应答。如果患者存在ALK畸变，那么可以增强药物的抗肿瘤活性。 本研究结果提示，在具有ALK易位的恶性肿瘤患者中，尤其是间变性大细胞淋巴瘤和炎性肌纤维母细胞瘤的患者中，ALK靶向抑制剂具有抗肿瘤活性，但是其对具有已知ALK癌基因突变的神经母细胞瘤患者的治疗效果还有待进一步研究证实。
本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，任何媒体、网站或个人转载时须注明“来源：丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
淋巴瘤相关文章
神经母细胞瘤相关文章
肺癌相关文章
近期热门文章
下载医学时间
每天10分钟成学霸
手机扫一扫
关注丁香园微信号间变性少支-星形细胞瘤一例并文献复习
来源：中国医师进修杂志
作者：冉 茂胜 等
累及中枢神经系统的恶性肿瘤并不少见。在各型神经胶质瘤中，以星形细胞瘤最多见。我科收治1例间变性少支，星形细胞瘤患者，经过病灶手术切除、放疗、化疗、药物治疗、康复等多学科标准化治疗，存活22个月，取得一定经验，现结合文献复习报道如下。 患者男，55岁，汉族，因&突发左侧下肢麻木17h&入院。患者自诉人院前17h（夜间22时）写毛笔字时突感左侧下肢麻木，能活动，无抽搐，无力，肌肉跳动，未重视而去休息。次日晨5时麻木加重而醒，伴左下肢力量减弱。晨8时头部MRI检查（发病后10h）提示颅脑右侧中央旁小叶区病变。收住院。既往有2型糖尿病病史3年，服用格列喹酮片，因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术后1年，结肠息肉切除术1个月。饮酒史20年，每周饮白酒250～500g（浓度不详）。 查体：体温36.5℃，脉搏78次/min，血压130/76mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清楚，高级智能活动正常，脑神经未见异常。四肢肌力5级，双侧巴宾斯基征阴性。实验室检查：血糖7.3mmol/L，三酰甘油4.21mmol/L，总胆固醇8.53mmol/L，甲胎蛋白8.6&g/L，癌胚抗原15.9&g/L，肿瘤相关物质68.5kU/L，铁蛋白203.1&g/L，血清透明质酸酶209&g/L；腰椎穿刺脑脊液检查：外观清亮无色，压力100mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），红细胞0.048&109/L，白细胞0.003&109/L，脑脊液糖5.10mmol/L，总蛋白0.56g/L，乳酸脱氢酶9U/L，氯化物126mmol/L，抗酸染色（﹣），革兰染色（﹣）。 影像学检查：头部MRI提示右侧中央旁小叶区可见一略长T1、略长T2信号，径线12mm&14mm，T2FLAIR序列呈略高信号（图1a），弥散加权像呈显著高信号，周围未见水肿信号，邻近脑沟受压（图1b），增强扫描冠状位呈中等不均匀强化（图1c）。 诊断及治疗：患者入院后给予甘露醇脱水对症治疗，1周后出现息侧肢体无力伴阵发性痉挛性抽搐，给予丙戊酸钠治疗；择期开颅手术病灶切除，病理检查提示右侧顶叶间变性少支.星形细胞瘤（WHOⅢ级）（图2）。诊断：右侧顶叶间变性少支-星形细胞瘤（WHOⅢ级）。术后肢体功能恢复，能行走。术后1个月进行放疗，剂量60Gy，结合替莫唑胺化疗，11个月后复发，再次行手术病灶切除，病理活检提示肿瘤细胞弥漫性生长，分布不均，部分核有异型及核分裂象，可见核周空染，瘤组织与周围界限分界不清。术后神志清楚，不能行走，丙戊酸钠不能减量，康复锻炼、对症治疗。3个月后短距离放疗，病情逐渐恶化，总生存时间22个月。
注：la：T2FLAIR序列呈略高信号；1b：弥散加权像呈显著高信号，周围未见水肿信号，邻近脑沟受压；1c：增强扫描冠状位呈中等不均匀强化 图1 间变性少支-星形细胞瘤患者头部MRI片
图2 间变性少支-星形细胞瘤病理检查HE&100 讨 论 在各型神经胶质瘤中，以星形细胞瘤最多见，恶性程度高，若位于后颅窝则进展较快。胶质瘤的临床症状可分为两个方面，颅内压增高所致症状和肿瘤压迫、浸润、破坏脑组织所致局灶症状。胶质瘤系浸润性生长物，手术难以完全切除，对放、化疗不甚敏感且极易复发，在全身肿瘤中仍是预后最差者之一。 1.星形细胞瘤的分型：WHO的分型将星形细胞瘤分为4种主要类型：Ⅰ型为毛细胞型星形细胞瘤；Ⅱ型为低级别星形细胞瘤；Ⅲ型为退行性星形细胞瘤；Ⅳ型为多形性胶质母细胞瘤。本例患者术后病理检查示右侧顶叶间变性少支-星形细胞瘤，WHO分型Ⅲ型。 2.诊断：胶质瘤有沿着脑白质扩散的倾向，可以表现为痴呆。沿着白质蔓延称为脑胶质过多症，可能被误认为是进行性多灶性白质脑病（PML）、多发性硬化（MS）等；有时也需与中枢神经系统炎性反应鉴别。胶质瘤也可以通过脑脊液扩散，导致软脑膜胶质瘤，临床表现为脑神经病、阻塞性脑积水、压迫性脊髓病、神经根病等。扩散到脑脊液之外很少见，但行脑室-腹腔分流术的患者可以扩散到腹腔。当肿瘤主体位于皮层且浸润性生长时易诱发癫痫。 间变性少支-星形细胞瘤根据影像学和活检结果可以诊断。低级别星形细胞瘤在CT扫描时为低密度，头部MRI显示T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号。正常情况下在增强显像时仅有少量增强。本例患者头部MRI提示右侧中央旁小叶区可见一略长T1、略长T2信号，在T2FLAIR序列呈略高信号，弥散加权像呈显著高信号，周围未见水肿信号，邻近脑沟受压，增强扫描冠状位呈中等不均匀强化。 3.治疗：星形细胞瘤患者的预后取决于恶性程度和肿瘤的分期。目前手术切除、化疗和放疗是主要的治疗手段。带有间变的中枢神经细胞瘤可能有更高的复发率，需要更进一步的治疗。间变性少支.星形细胞瘤患者中位生存期为1～2年，本例患者存活22个月。（1）手术切除：肿瘤切除的主要指征包括确诊、延长生命、达到治愈的目的。减瘤术也证明可以提高对化疗的敏感性。在一些肿瘤患者，如年轻人的毛细胞型星形细胞瘤，手术切除可以达到完全治愈。对于侵袭性更强和恶性程度更高的患者，如多形性胶质母细胞瘤，因为几乎不可能达到完全切除，患者受益较少。（2）放疗：对于恶性胶质瘤、低级别胶质瘤和复发的肿瘤，术后最有效的治疗方法就是放疗。研究结果证明，放疗剂量与长期存活有相关性。盂喜君等报道的随机试验中发现如果使用放疗剂量从45Gy增至60Gy，则脑胶质瘤患者中位生存期可以从9个月提高到12个月。有报道进行短距离放疗可以增加中位生存期。（3）化疗：恶性程度较低的肿瘤较恶性程度较高的肿瘤反应稍好。目前星形细胞瘤的标准治疗方案是肿瘤术后第29天开始同步放化疗，使用辅助化疗只能有限地延长生存期，替莫唑胺治疗胶质瘤的前景广阔。（4）其他治疗：生物治疗：目前已经发现使用生物制剂如细胞因子治疗有一定前景，对&干扰素的研究振奋人心。正在进行用各种细胞因子和化疗药物联合治疗的试验以期找到更好的联合治疗方法。已经有很多研究表明，可以使用血管生成抑制剂来减小肿瘤体积。一些已经进入Ⅰ期临床试验的新制剂包括烟曲素衍生物TNP-470、血小板因子4、镇静剂、血管抑素等。免疫治疗：正在临床研究中，使用各种制剂定向对抗癌细胞，如&干扰素和单克隆抗体。基因治疗：是将一种酶的cDNA整合到病毒当中去，它不影响细胞的正常功能，但可以将没有活性的药物转化为有活性的药物，这种新的基因疗法提供了一个大胆而全新的方法，尚在试验阶段。
本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，任何媒体、网站或个人转载时须注明“来源：丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
痴呆相关文章
多发性硬化相关文章
近期热门文章
下载医学时间
每天10分钟成学霸
手机扫一扫
关注丁香园微信号}