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高血压病联合用药的选择
2010年第19期目录
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　　【关键词】 高血压;联合用药;降血压 中国论文网 /6/view-2533111.htm　　 　　随着我国经济的发展,人民生活水平不断提高,肥胖人口的比例逐年上升,因肥胖而致的高血压患病率也呈上升趋势。由于高血压在临床上大多无特殊不适症状,常常被人们所忽视,特别是农村地区的广大农民,由于不重视健康体检,常常因高血压发生严重的并发症时才就医,这就是医学界学说的“三高三低”现象,即患病率高、致残率高、死亡率高,而知晓率低、治疗率低、控制率低。目前临床上应用的抗高血压药物有六大类,能否合理使用,联合用药,使血压平稳达标,有效地降低心血管病死亡率和病残率是我们亟待解决的关键问题。 　　1 联合用药的原则 　　①选择药代动力学和药效学上可以互补的药物;②避免联合应用降压原理相近的药物,如ACEI+β-受体阻滞剂;③联合治疗应较单一药物治疗疗效高,加强靶器官保护;④减少及抵消不良反应;⑤尽可能联合应用长效药物:目前提倡小剂量降压药物应用+控制心率,强调用药个体化。且联合治疗有助于干预各种主要血压维持机制,消除由于个体遗传差异而引起的对药物不同反应,添加或补充药理作用,中和不同药物引起的不良反应,从而防止单一药物治疗时血压降低触发的代偿反应。降低单一药物剂量,减少副作用。 　　2 临床联合用药的选择 　　2.1 噻嗪类利尿剂+β-受体阻滞剂 疗效好,价格低。降低死亡率的效果与ACEI、CCB相似,被列为抗高血压首选药物。长期以来推荐用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。由于利尿剂和β-受体阻滞剂均有增加胰岛素抵抗的风险,因此,2006年版的英国高血压指南不建议再将利尿剂联合β-受体阻滞剂作为有糖尿病倾向的患者应用。该组合的支持证据包括STOP(瑞典老人高血压试验)MRC(医学研究委员会治疗老年性高血压研究)[1]。 　　2.2 噻嗪类利尿剂+ARB 逆转左心室肥厚。可明显降低心脑血管事件,适用于单纯收缩期高血压,高血压伴左室肥厚,高血压合并心衰等。循证医学依据有VALVE(缬沙坦长期抗高血压治疗评估研究)和LIFE(氯沙坦干预降低高血压患者终点事件研究)等。ARB与噻嗪类利尿剂联用可对高血压RASS机制与容量机制进行双重阻断,同时,两者在降压方面具有协同作用。利尿剂减少血浆容量,从而降低血压,但是血浆容量降低会激活RASS系统,由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会部分抵消利尿剂的降压作用。而ARB可以抑制RASS系统,从而与利尿剂产生降压的协同作用;同时ARB还可以抵消利尿剂因醛固酮增加引起的不良反应,如低血钾等。因此,两者合用既加强了降压作用又减少了不良反应。 　　2.3 ACEI+噻嗪类利尿剂 适用于高血压合并心衰者,不仅降压,而且是心衰的标准治疗方案,还可以用于单纯收缩期高血压患者及老年人高血压。 　　2.4 ACEI+β-受体阻滞剂 两种降压原理相近,严重心动过缓合并高血压,禁用此类组合。只适用于高血压合并心肌梗死以及高血压合并心衰(急性心衰禁用β-受体阻滞剂),心衰纠正后,β-受体阻滞剂从小剂量开始使用。 　　2.5 ACEI+ARB 因两种药作用原理相同,且价格昂贵,只适用于高血压伴糖尿病肾病,减少蛋白尿胜于单药,其循证医学证据正在累积中。 　　2.6 ACEl+CCB 降压效果肯定,疗效迅速,特别是CCB安全,肾功能不全者无需减量,具有抗动脉粥样硬化作用,适用于高血压肾病,高血压伴冠心病及高血压伴粥样硬化患者。支持证据有ELSA(欧洲动脉粥样硬化拉西地平研究)、PREVENT(评估Norvasc对血管性疾病疗效的前瞻性随机试验研究)、IBSIGHT(拜新同抗高血压干预研究)、SECURE(评估雷米普利和维生素E治疗者的颈动脉超声参数的变化研究)等。 　　2.7 ARB+CCB(二氢吡啶类) 适用于高血压肾病,高血压伴冠心病,高血压伴粥样硬化患者。 　　2.8 利尿剂+CCB(二氢吡啶类) 降压疗效迅速,降压效果好,适用于单纯收缩期高血压的老年患者。 　　2.9 β-受体阻滞剂+CCB 此类组合β-受体阻滞剂能消除CCB引起的心动过速,且两者起到了协同降压作用,降压效果好,适用于高血压及高血压合并冠心病患者。 　　3 讨论 　　血压水平是心血管疾病的独立危险因素,血压越高,心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和肾脏疾病的发病率就越高,因此,只有血压长期平稳达标,才能降低心血管病死亡率和药物的耐受等情况,合理选择以上组合及重斯组合,调整药物剂量,使血压达到目标血压值。HOT研究显示,血压控制在138/80 mm Hg以下时心血管事件的发生率最低。高血压、糖尿病伴或不伴肾病的患者血压应控制在130/80 mm Hg或以下。对于尿蛋白>1 g/d的患者应将血压降到125/75 mm Hg以下。 　　4 高血压治疗的展望 　　4.1 大力培训农村地区的医务人员,宣传高血压的危害,提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率,加强一级预防力度,大力宣传健康的饮食结构和生活方式,从根本上降低患病率。 　　4.2 举办高血压诊治学习班,特别是要提高对继发性高血压的诊断率。 　　4.3 由于高血压的发病和维持及抗高血压制剂的疗效机制是复杂的,需要临床学科和基础学科合作,去观察血压治疗能否改善不同类型患者的预后。 　　4.4 需要尽快地研制出有效的、安全的和价廉的抗高血压制剂(包括不同组合的复方制剂),全面改善高血压患者的预后。 　　参 考 文 献 　　[1] 蔡际群.药物治疗与疾病.上海科学技术出版社,.
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限盐对CKD1-3期患者ACEl/ARB治疗蛋白尿疗效的影响
【摘要】：研究背景与目的
慢性肾脏病已成为继肿瘤、心脑血管病、糖尿病之后,又一威胁人类健康的重要疾病。我国慢性肾脏病的发病率高,延缓肾脏病进展时肾脏病学的工作重点。近年来,患者参与的慢性肾脏病管理日益受重视,成为CKD防治的核心。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)延缓慢性肾脏病进展、降血压、降蛋白尿的主要治疗手段之一。但是,其远期疗效却呈现出很大的差异。多项随机对照实验都证实,低中度的食盐摄入量可以增强RAASi的降尿蛋白及降压效果[9-15]。
虽然如此,限盐但仍存在很多挑战。首先是限盐意识模糊。其次,缺乏有效的限盐措施。因此如何限制钠盐摄入显得很为棘手。目前我国CKD人群中食盐水平如何,经教育后达何种水平,饮食教育是否有效,以及限盐对ACEI/ARB类药物疗效有何影响,都需进一步研究证实。本研究旨在通过对使用ACEI/ARB类慢性肾炎患者进行限盐教育前瞻性研究,对以上间题进行初步研究。
入组标准：(1)年龄18-70岁；(2)慢性肾小球肾炎：血尿、蛋白尿、；(3)尿蛋白在0.5-3.5g/24h之间；(4)肾功能状态：eGFR30ml/(5)使用足量ACEI/ARB类药物≥3个月。
排除标准为：(1)使用免疫抑制剂、激素等影响尿蛋白排泄的药物；(2)、使用利尿剂等影响尿钠排泄的药物；(3)严重的全身性疾病：肿瘤、心衰、急性心脑血管疾病；(4)高血压经治疗血压仍≥150/100mmHg;(5)妊娠及哺乳期；(6)不同意加入本次课题研究及拒绝按照标准服用药物或者执行饮食教育；(7)糖尿病；(8)其他使用ACEI/ARB禁忌或者不能耐受者。
向入组患者讲明低盐饮食的重要性,以24小时尿钠反应患者食盐量,根据患者基线尿钠水平,指导患者并减少食盐量,同时减少腌制食品、酱油等调味品的用量。对该组患者随访观察3个月,分别入组后第1周、第4周、第8周及第3个月各随访一次。记录患者病理资料、体重、身高、血压、血肌酐、24小时尿蛋白及24小时尿钠等。
通过对入组患者观察终点与基线水平的比较,我们首先证实了ACEI/ARB类药物有明显的降尿蛋白及降压作用。但是由于观察时间有限,我们未能观察到ACEI/ARB类药物延缓肾功能进展的作用。同时我们发现从整体水平来看经限盐教育后尿钠有明显下降,p=0.004,说明限盐饮食教育整体有效。
通过对尿钠上升、下降、不变三组的比较。发现尿蛋白差值：尿钠下降组-0.65(-0.99--0.32)g/d尿钠不变组-0.05(-0.26--0.1)g/d尿钠上升组-0.19(-0.23--0.12)g/d；p=0.002。限盐可以增加ACEI/ARB类药物降尿蛋白的疗效。同样我们发现限盐也可以增加ACEI/ARB类药物降压的疗效。按照尿钠下降幅度将尿钠下降组进一步分为三个亚组：尿钠下降-30%,尿钠下降30%-60%,尿钠下降60%-。未能证实,尿蛋白下降的绝对值或者下降幅度以及血压下降幅度,伴随尿钠下降幅度增加而增加。这可能与病例数不足有关。
此外,通过探讨性别、年龄、尿钠的基线水平等对限盐依从性的影响,发现不同的尿钠基线水平,经限盐教育后,其尿钠变化趋势具有明显的差异,p=0.000。尿钠基线水平越高,经限盐饮食教育后,尿钠下降趋势越明显。同时我们发现尿钠基线水平100mml/d只有3人,占总人数的5%。
1.限盐可以增加ACEI/ARB降尿蛋白及降压的疗效。
2.不进行饮食干预的情况下只有5%的CKD患者,食盐水平达到推荐目标水平。饮食教育过程中,半数以上患者依从性较好,但是整体仍未达到推荐推荐目标水平。
3.起始尿钠水平不同,其依从性不同及限盐效果不同,可根据患者起始食盐水平,实行分层管理。
【关键词】：
【学位授予单位】：山东大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2013【分类号】：R692【目录】：
中文摘要6-9Abstract9-14符号说明14-15前言15-18研究对象与方法18-20研究结果20-29讨论29-38结论38-39参考文献39-46致谢46-48附件48
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