护理干预对骨科患者术后两种镇痛效果及满意度的影响--《现代生物医学进展》2013年18期
护理干预对骨科患者术后两种镇痛效果及满意度的影响
【摘要】：目的:探讨护理干预对骨科患者术后使用硬膜外持续微量注射镇痛及静脉自控微量注射镇痛效果的影响。方法:根据研究要求将患者按硬膜外持续微量注射镇痛及静脉自控微量注射镇痛方式分为实验组A、B组和对照组A、B组,实验组给予护理干预,对照组给予常规护理,然后对比两种术后镇痛方式护理干预组与常规护理组之间的镇痛满意度。结果:通过分析、比较,硬膜外持续微量注射镇痛患者及静脉自控微量注射镇痛患者镇痛满意度护理干预实验组均明显高于常规护理对照组。结论:常规的硬膜外持续微量注射镇痛及静脉自控微量注射镇痛使患者术后取得镇痛效果的过程中,系统的护理干预是提高镇痛满意度的重要因素。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R473.6【正文快照】：
前言疼痛是大多数骨科疾病患者的共有症状,相关研究表明,严重的术后疼痛可导致器官功能改变,如心率增快、血压升高、呼吸急促等,并可导致内分泌、代谢和免疫功能改变,影响患者术后康复和生活质量,延长住院时间[1]。随着术后镇痛技术广泛应用,由于镇痛泵良好的镇痛效果,近年来
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骨科围手术期的镇痛
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疼痛是指各种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验（世界卫生组织和国际疼痛研究协会）。现代已把疼痛做为人体第五大生命体征！！！（呼吸、脉搏、体温、血压 、疼痛）。
疼痛包括痛觉和痛反应：痛觉：是一种复杂的生理、心理反应，其主观以及伴随的各种反射和反应，常因周围环境、机体状态甚至主观愿望、心理活动的不同变化而有显著的差异，可表现为痛苦、焦虑。疼痛反应：是指机体对疼痛刺激产生的一系列病理生理变化，如&&&&& 呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等。
1手术引起疼痛的机制
初始阶段：由切割切口所引起
继发阶段：是由创伤导致的受损组织释放化学物质和酶引起，使疼痛视野呈“瀑布效应”样扩大，此阶段延续至术后较长时间
2疼痛的分类
（1）按疼痛程度分类：轻，中，重
（2）按疼痛持续时间分类：急性，慢性
（3）按病理学特点分类：伤害（感受）性疼痛，&&&&&&&& 神经（病理）性疼痛，混合型
疼痛强度评估的主要方法
(1) 数字分级法 (NRS)：数字分级法用 0~10 代表不同程度的疼痛， 0 为无痛， 10 为剧痛。
(2) 根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS 法 )
0 级&&& 无疼痛
I 级 ( 轻度 )&&&&& 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰
II 级 ( 中度 )&&&& 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰
III 级 ( 重度 )&& 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位
(3) 视觉模拟法 (VAS 划线法 )：&划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度。
(4) 疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸——解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。
3不同骨科手术的疼痛强度
轻度疼痛（评分1-3分）：关节清洗术，局部软组织手术，&& 内固定取出等
中度疼痛评分(4-7分)：关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等
重度疼痛评分(8-10分)：骨肿瘤手术，关节置换术，内固定术，截肢术等。
4 术后疼痛的危害
（1）如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，如血压升高、焦虑、、深静脉血栓等。
（2）急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛
–&& 影响患者躯体和社会功能
–&& 延长住院时间
–&& 增加医疗费用
–&& 影响患者正常生活和社交活动
5术后疼痛及镇痛特点
(1)疼痛强度大, 8-10分
(2)局部炎症反应强烈,可加重疼痛
(3)关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群
(4)术后镇痛要求高：需尽早功能锻炼，希望能控制运动性疼痛,镇痛时间较长（10-14d）
(5)需权衡抗凝剂或抗血小板药物与硬膜外麻醉的利弊
6镇痛的要求
（1）起效快、持续时间长
（2）满足术后管理要求
（3）病人舒适度
（4）药物的安全性
（5）给药途径方便
（6）尽量减少吗啡类用量
7镇痛的目标
（1）缓解疼痛，改善功能
（2）提高生活质量
（3）无痛睡眠、无痛休息、无痛活动
8术后镇痛新模式、新理念
（1）多模式镇痛: 发挥镇痛协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，提高对药物的耐受性,加快起效时间，延长镇痛时间。并可采取非药物干预措施，如疼痛教育、放松疗法（术前焦虑的轻重直接影响术后的疼痛）、音乐疗法、按摩疗法、冷冻压迫法（使局部血管收缩，血流减慢，毛细血管的渗透性降低，局部代谢减慢，耗氧量降低，肌肉的紧张度减弱，因而可以有效控制局部出血、减轻组织肿胀和控制疼痛）；
（2）及早开始镇痛：提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗；
（3）个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化，最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。
& &&&超前镇痛是指在中枢及外周敏化达到最大程度之前即对伤害性刺激加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛目的干预性措施，提高痛阈。实质是防止外周及中枢敏感化的发生，是阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治疗方法。超前镇痛可以明显降低甚至消除周围组织损伤后的中枢致敏作用。使术后镇痛药物用量减少，抑制神经可塑性的形成。其中心环节是镇痛措施应用的时点和时程。
10多模式镇痛的方式
（1）硬膜外自控/持续镇痛：低血压、尿潴留、肌力下降延迟活动
（2）静脉自控镇痛泵：恶心、呕吐、抑制呼吸
（3）神经阻滞：股神经、坐骨神经、闭孔神经
（4）关节腔内注射：关节腔内
（5）关节周围阻滞：肌力下降、局部感染
（6）肌肉泵。
11镇痛的常用药物
（1）注射药物：吗啡、杜冷丁、哌替啶、曲马多、COX-Ⅱ抑制剂、消炎镇痛药物；
（2）口服药物：曲马多片、 COX-Ⅱ抑制剂、消炎镇痛药物。
12镇痛的措施
（1）河南省中医院：
①术前4-8小时：塞来昔布 400mg QD &&&&P.O或氨酚曲马多片& 1﹟ QD P.O。
②术中关节周围注射：配方是0.25%布比卡因400mg+吗啡5mg+甲强龙 40mg+生理盐水50ml。注射部位：植入假体前在膝关节后侧、内侧关节囊及内外侧副韧带起止点处注射；放入骨水泥后在伸肌装置、髌韧带及脂肪和皮下组织处注射。
③回病房后：患者咳嗽反射恢复前：盐酸哌替啶75-100mg& im；患者咳嗽反射恢复后：塞来昔布 首次400mg ，之后 200mg BID P.O或氨酚曲马多片1﹟TID P.O&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 连续服用一周。
（2）北京大学第一附属医院镇痛方案：
①术前塞来昔布 200mg QD P.O 三天；
②术后静脉镇痛泵三天，塞来昔布200mg q12h一周& 奇曼丁100mg q12h 一周
（3）积水潭医院的镇痛方案：
①术前 塞来昔布 200mg qd 三天；
②术中0.25%罗派卡因40ml关节周围注射；
③术后股神经阻滞2~3天，qid& 塞来昔布200mg q12h一周 泰诺林1~2片 q8h 美施康定PRN（必要时）
（4）长征医院关节外科中心：
①术前 西乐葆 400mg 术前4-8小时；
②术中0.25%布比卡因30ml/肾上腺素200mcg/得宝松1ml/西力欣750mg；
③术后 西乐葆 200mg bid×4d, 400mg qd×10d 特耐 40mg& im& q12h × 2天& 杜冷丁 100mg& q6h×3次& 奥斯康定20mg q8h 多瑞吉 25ng 透皮贴 3d。
注意：应根据患者呼吸等具体情况选择一种
（5）郑大一附院：
&术后疼痛评分（1-3分）轻度疼痛
术前：西乐葆& 400mg& 4-8h术前 po；
术后：西乐葆 400mg& qd& po 或 200mg& bid& po；
&术后疼痛评分（4-10分）中重度疼痛
术前:& 西乐葆 400mg& qd& po或 帕瑞昔布钠针& 40mg& im；
•& 术后： 帕瑞昔布钠针 40mg& im×1-2天，序贯 西乐葆200mg& q12h&
＊及通安（16岁以下儿童）
＊泰勒宁& q12h& 1片 po
＊美施康定吗啡控释片& 5-10mg& bid& po
&&& 我们在围手术期采取多模式镇痛、及早开始镇痛和
个体化镇痛，其目的就是减轻术后疼痛，提高患者生活质量；提高患者对手术质量的整体评价；使患者更早的开展康复训练；降低术后并发症。
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镇痛泵应用在骨科术后患者中的护理
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剖腹产后用镇痛泵 会影响母乳喂养吗？
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　　目前在中国的一些大、中城市的医院里，在手术后都提供镇痛泵（止痛泵）来减轻产后疼痛。由于剖腹产后的镇痛与普通外科手术不同，产妇希望保持清醒，以便和宝宝交流，同时，也希望将伤口的疼痛减低，所以，与以往的口服或肌肉注射镇痛药物相比，剖腹产镇痛泵可以自己控制，从一定程度上减轻了本身的副作用，同时，对也有促进作用。　　剖腹产后用的镇痛泵是什么？　　镇痛泵是由医生依据患者止痛需要选择相应的规格后，预设适当的用药剂量对产妇输注止痛药物，再交由产妇自我管理的一种解除或缓解疼痛的医疗器械。止痛泵通过高科技的技术及材料实现了微量均匀给予患者镇痛药物，从而达到止痛目的。它具有可预先确定流速及自控加药，止痛持续、操作简单等特点。目前，剖宫产术后的止痛泵包括硬膜外自控镇痛（PCEA）与静脉自控镇痛（PCIA）两种。前者适用于硬膜外麻醉及腰麻-硬膜外联合麻醉等麻醉下剖腹产的产妇；后者适用于腰麻及全身麻醉等麻醉下剖腹产的产妇。　　剖腹产后镇痛泵是怎么发挥作用的？　　通常情况下，产妇在手术前提出使用镇痛泵的要求，麻醉医生根据产妇的情况及止痛要求在手术结束前配好镇痛药物，并将药物注入镇痛泵中，设置好镇痛泵各种参数及给药速度，手术结束时直接连置在硬膜外导管或静脉通道。镇痛泵会以均匀的速度向产妇体内输入镇痛药物。当你稍感疼痛时，可按动止痛泵的按钮，镇痛药便通过导管慢慢输入体内，其量小且输入均匀，使药物在体内保持稳定的血药浓度。镇痛泵在剖腹产术后可以使用24～72小时，根据剖宫产手术的特点，通常术后使用24小时即可。　　剖腹产镇痛泵会影响母乳喂养吗？　　目前研究认为，由于镇痛泵的应用，产妇剖腹产后疼痛明显减轻，可以更早开始母乳喂养，早吸吮后建立起很强的吸吮反射，可促进素的分泌，早下奶，并且乳汁分泌也多。镇痛泵中微量的镇痛药物不会对宝宝造成不良影响，因此，使用镇痛泵的妈妈们可以尽早开始母乳喂养，使宝宝获得更充足的营养及免疫物质，这也有利于母婴感情的建立。　　剖腹产镇痛泵有哪些副作用？　　剖腹产镇痛泵的效果较为确定，仅有极少数的产妇在应用了止痛泵后仍有疼痛的感觉，此时，可根据疼痛的程度加用口服或肌肉注射镇痛药物。　　虽然镇痛泵也会有一定的副作用，但因人而异。部分产妇会排气排便不佳，也就是肠道蠕动减弱，还有的出现恶心、尿潴留、瘙痒、低血压、呼吸不畅等。这些都是个别现象。不过，由于患者可自行控制使用，这些不良反应也能够得到控制。　　如果你恶心呕吐明显，医生会对症治疗，给你吃止吐药，通常就能缓解恶心呕吐症状。若症状严重，用药无效，你就需停用止痛泵，改用其他镇痛方法。
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