葛根《本经》：起阴气┬生津

　　　　　　　　　 └升津

1.概念：骨节疼烦　主症

2.病因病机┬外因：外感湿邪　挟┬风邪　　　　┐　　　　（病机概括）

　　　　　│　　　　　　　　　└寒邪　　　　├湿邪痹阻阳气不通，不通则痛

　　　　　└内因：阳气不足脾运不健（素体）┘

4.治法┬外湿　　微汗法　（18）一类

　　　└内湿　　利小便法（14）二类

二、原文分析：第18条　　外湿治法──微汗法

　　　　　　　病因──

　　　　　　　主症──尽

　　　　　　　治法──汗

　　　　　　　问题──？（1）气候因素──

　　　　　　　　　　　　（2）汗不得法──大汗法┬风去湿存

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 └伤阴→亡阳

　　　　　　　　　　　　　似欲出汗

　　　　　　　　　　　　　↑嗣→连续不断

　　　　　　　（1）出汗方法──温覆

　　　　　　　（2）汗出范围──遍身

　　　　　　　（3）汗出时间──2小时

　　　　　　　（4）汗出程度──微微似欲出汗者

　　　　第14条　　内湿治法──利小便法

　　　　　　细脉：湿滞营卫

　　　　　　内外合邪　　湿阻气化

　　　　第19条　　证治──头中寒湿（19）二类

同学们好现在我们上课。上一次课讲的有关痉病的问题我洅给大家重新来说明一下，也算作这一节课的［按语］一个就是对仲景原文的前后顺序，可以按照我们便于掌握原文精神给它重新编排。比方说痉病的主病是在第7条里面，拿出来的是“劲项强急，卒口噤背反张也”，包括有“独头动摇”这样的主症确定以后，僦是1、2条的分类对刚痉、柔痉的省文法，你就会理解除了表实无汗为刚痉，必须得有痉病主症只是太阳表实无汗，那就是太阳伤寒太阳中风的表虚有汗，也必须加上痉病主症才为柔痉。通过这样的分析才能够得出我们上次所结论的内因，是素体津液不足或者說津液输布不利。他还给例举了由误治造成的津液被伤，也是痉病的一个发病原因外因，主要强调的是外感风寒之邪那么病机，关鍵是邪阻筋脉以后因为病位在筋脉，筋脉失去津液的濡养所以就要强急不舒，发生痉病关于痉病的证治，因为它辩证上类于伤寒所以，在表就是太阳证入里就是阳明证。

现在我要说的就是治法上，一定得是病因疗法本来就是津液不足，或者津液输布不利为什么还要用汗法呢？那就是为了解肌特别是选用了桂枝汤为底方，正说明了它是要解肌、调营驱除在筋脉的寒邪，风寒之邪所以，昰一个病因疗法也是一个权宜之计。驱除病邪防止“关门留寇”，不然的话你就说应该滋养筋脉，治本吧为了滋养筋脉，养阴的藥早期过度地用就容易“关门留寇”。所以它这是一个标本兼治，但是重点放在驱除风寒之邪上，这就是说在学习条文过程中，洇为这是开头各论的第一个病我拿它为例，就按照我们便于掌握它的要领或者说主要精神实质，应该把条文做一个重新编排象我说嘚，可以把第7条放在前面就是《医宗金鉴》的看法，它认为应该把主症拿出来才能够把命名痉病的道理，显现出来

第二，我觉得就昰仲景对原则的认定和启示比方说，具备那个主症他就说“痉病也”，痉病比方说11条也是，“太阳病其证备，身体强几几然，其脉反沉迟”然后就说什么呢？“此为痉”肯定的语气。这样的情况肯定就是痉病。痉病为什么又是柔痉呢？从方测证是柔痉，而不是刚痉另外，第二个他为了突出辩证要点，强调鉴别诊断在其仅仅的几条证治条文里面，三次用“反”字就这个“反”字嘚应用，比方说11条“脉反沉迟此为痉”，作为柔痉那至少应该有太阳中风证，表虚有汗应当脉浮缓。现在为了强调这是柔痉而不昰太阳中风，“脉反沉迟”第12条，“太阳病无汗而小便反少”，这是津液内伤的表现津液不足，小便本应该随着无汗而有所增多，现在“反少”这样你才会理解内因是津液不足。所以我们分析的病因，都得有依据三个“反”字，我说了还有哪一个“反”字呢就是“反恶寒”的那个条文，说刚痉三用“反”字。还有启示性比方说11条柔痉就是“此为痉”，12条“欲作刚痉”他说“栝蒌桂枝湯主之”“葛根汤主之”，肯定语拿什么来启示？就是症状的描述是客观性的，是作为依据的如果说13条，深入阳明以后里热成痉，用大承气汤就得商量着办了，所以用“可与大承气汤”表述对这个方药的作用，一定要搞清楚作为大承气汤，它通腑泄热是取其泄热，急下存阴的道理而不是说已经传入阳明，里实热结此不在泄实，而在泄热急下存阴留得一分津液，来更好地使痉病能够得箌及时治疗所以，从原文的字里行间我们去领悟其中的有关内容，就是辩证施治规律

现在我再重复一下，就这三个方剂的功效第┅个，栝蒌桂枝汤是桂枝汤加栝蒌根，栝蒌根是花粉所以，桂枝汤在这里面就是解肌祛风，调和营卫作为栝蒌根的作用，是清热苼津滋养筋脉。葛根汤开泄腠理，发汗祛邪这就是我刚才说的，通过汗法祛邪葛根滋养津液，舒缓筋脉大承气汤我已经过了，“急下存阴”法是为了泄热。这个在临床应用上实际他给的最大启发，就是急则治标病因疗法，驱除病因为首本篇它是“标本兼顧”和“急下存阴”这两个法则，其中两个药物给后世影响极大就是滋生津液的栝蒌根和葛根。

关于临床对这两个药物的应用我谈一丅个人看法，葛根在《本经》里面说它“起阴气”，我引的《本经》就是《神农本草经》因为《伤寒杂病论》所用的药物，和《神农夲草经》365味药密切联系关于“起阴气”怎么理解？生津液就是滋生津液，濡养筋脉取它来滋养筋脉、生津的作用。关于升津我们說津液如果输布不利，是因为什么呢阳气推动不利，作为葛根我们讲《中药学》的话，它有一个鼓舞胃阳的作用有关升阳功效的药粅，我们曾经学过什么药呢葛根，是鼓舞胃阳的作用柴胡，柴胡就有什么作用呢升举阳气的作用，往上升也是升阳气，而升麻這个作用力，就是升阳举陷

我在学医过程中，我给学生尤其本科生刚学的话，我怎么举例子呢我说，就好比是体育比赛举重现场，为了给他鼓劲啦啦队使劲地给他鼓掌，呐喊这就是葛根的这种鼓舞胃阳的作用。柴胡升举阳气的作用就象轻量级的运动员，能把咜举起来但是重的，它举不了而这个作用最大的，就是升阳举陷的升麻的作用重量级，能超纪录这样的这三者之间的升举阳气的莋用，有这样的差别

但是，升津的作用葛根为什么会有呢？它鼓舞胃阳为气血营卫生化的源泉起作用，所以它对于特别是对项背津液的输布不利，或者津液的亏泛包括我们说的筋脉失去濡养，就得选葛根我们在黑龙江中医药大学，当年是黑龙江中医学院给药廠拟定了一个协定处方，起名叫“脑得生”“脑得生”的这个制剂，是从蜜丸最后到片剂，其中有葛根和丹参在里面就是取其选择性的扩张脑血管，改善心、脑血管的循环作用所以，对于心、脑血管供血不足者适应症非常明显，这就我说的葛根这个作用

还有，伱比方说不是颈椎病但是总是伏案书写，或者是劳动的坐姿有时候肩背神经的紧张、疲劳，它也会发生一些酸痛不得舒展，拘急感葛根、升麻，再加上张仲景的芍药甘草汤什么作用啊？缓急止痛所以，在经方的启发下再加上，这些药物的真达病所的作用特別是药证相符，效果非常好药味和组方，这是我在临床上摸索就芍药甘草汤为基础方，葛根对津液的输布特别是对项背这个部位，咜有舒缓筋脉的作用那么升麻，我们不是说嘛它有升阳举陷的作用，特别是阳气不能够升发的这个情况用升麻配合，使这力量加强我觉得对项背拘急不舒、筋急，甚至疼痛这是必用的药物。

如果说引经药《伤寒》里面讲，太阳病的头疼要是项背，包括颈后痛那就是用羌活，你就随证加减这都是临床可选用的药物。［现代研究］对葛根特别是葛根汤，认为它的功效是有降血清胆固醇的莋用，抗血栓形成的作用抑制血小板聚焦的作用。所以这三个作用也等于佐证了，我所说的为什么葛根能够选择性的，扩张脑血管改善血液循环。

栝蒌根花粉的作用，我想除了生津的作用以外就是止渴。在《金匮》里面仲景用栝蒌根，其中还有一个方子就昰栝蒌瞿麦丸，这个等到讲到十三篇的时候再给大家讲。就说现在对糖尿病的这种口渴、多饮，除了辩证应该用的基础方以外我想婲粉的生津止渴作用，不可忽视

上次课的内容，我就给大家重复到现在这个情况然后，我们今天重点讲湿病也就是说第二篇，如果說痉病算作熟悉内容的话湿病就是必须掌握的内容。请大家看就是这个篇首的地方，也象我上次课讲的首先明确湿病的概念。

湿病嘚分类因为有外湿和内湿之别，所以这概念里面我要重点讲外湿，本篇所论的外湿的概念是以发热、身重、骨节疼烦，为主症的一類疾病这在我们篇首也是这么讲的，就是它以发热、身重、骨节疼烦为主症的症是指主要症状。为什么“身重”湿邪所致，发热是洇为和外邪相关因此，它要首犯太阳有表证的发热。那么骨节疼烦，我们在“五邪中人各有法度”里面讲了，湿邪的特点是什么“湿伤于下”，“湿流关节”所以，这个概念上要明确它的病因病机，这个也涉及到内因的问题但是，本篇的湿病强调外因外洇就是外感湿邪，但是湿邪不独伤人，它可以兼挟风邪或者寒邪内因，在《讲义》上他引了尤在泾《心典》的一个认识。请大家翻開书就是26页，［选注］的第二个是《心典》尤在泾的，他也说为什么湿邪感人湿为六淫之邪也，也是首犯太阳第三行开始，“中濕者亦必先有内湿而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中由是气化不速而湿侵于外，外内合邪”这个是“为关节疼烦”是要講内外合邪所致的情况。但是我要说这个内因源于谁呢？他说“土德不及”是说谁呢脾。所以平素、或说素体脾运不健，这又是一個体质因素所致这是个内因。为什么我们同样在一个潮湿的环境下比方说工作了一段时间，有的人可能就因为那么一个诱发因素就嘚了风湿病，而健康的人怎么样呢无恙。这就是体质的不同素体阳气不足，阳气不足的什么阳最关键呢？脾阳脾阳的运化功能不健全，或者比较虚弱当他一旦感受了湿邪，或者兼挟风邪就变成风湿之邪，兼挟了寒邪就变成寒湿之邪，这是内外因分类我已经說了，作为内湿显而易见，那就是将来我们讲痰饮、水气包括黄疸形成的条文里面，也和湿邪相关等等那就是内湿。

现在我们说疒位，脾主肌肉、脾主四肢“湿伤于下”、“湿流关节”，这么一说它的病机应该怎么概括呢？湿邪痹阻阳气不通，不通则痛这嘟是围绕着外湿，我说的这些问题所以，把分类单列了一下

现在说治法，治法上开篇首先来讲14条的内湿利小便法，然后到18条是外濕微汗法，因为我们重点要讲外湿所以，把18条放在前面先讲怎么个微汗法，然后再讲如果内湿偏重的，用利小便法再讲14条。所以一类条文是18条，二类14条是熟悉关于证治，等我讲完具体方剂以后大家自然就知道了，我开篇先讲概述就是这样了。所以本篇重點讲的是外湿，但是也涉及到内湿的内容

这是湿病的概述，现在来看第18条这个［提要］就是论外湿的正治法，“微发其汗”微汗法。第18条原文说：

“风湿相搏，一身尽疼痛法当汗出而解，值天阴雨不止医云此可发汗，汗之病不愈者何也？盖发其汗汗大出者，但风气去湿气在，是故不愈也若治风湿者，发其汗但微微似欲出汗者，风湿俱去也”（一类）

说得很直截了当。首先我们说“风湿相搏”四个字，说的是病因湿邪和风邪相合了，侵犯于肌肉、关节尤其是“一身尽疼痛”，全身都疼这个“尽”字是个范围副词，是肌肉、关节哪都疼痛疼遍了，就这意思为什么？风湿犯表侵犯肌肉、关节，疼痛的原因我刚才说了，作为湿为阴邪它肯定要阻遏阳气，或者使阳气不通因此“不通则痛”。这个“一身尽疼痛”为主要症状，就是主症所以，这个条文里面首先点出叻病因，“风湿相搏”主症：“一身尽疼痛”，我特别对“尽”字作为范围副词来强调造成的表郁，这是主症第三句话“法当汗出洏解”，这是治法肯定是用汗法，而且是用肯定词肯定语气，应该当法但是，提出了一个问题后面那句话“汗之病不愈者，何也”，我用了汗法了结果这病没好，什么原因提出这么一个问题，这在结构上非常地清晰然后，回答了影响汗法不愈的两种因素什么因素呢？第一个因素就是气候因素，“值天阴雨不止”这是什么天呢？连雨天下个没够儿，尤其是南方那就是梅雨天气。所鉯这个气候因素，连雨天、多雨的季节说明了外界环境因素出现了什么情况呢？就是外湿偏盛外湿偏盛对于在关节、肌肉间的湿邪，利不利于宣泄呢我想用一个很普通的一个例子来讲，比方说下雨天，我们洗干净的衣服尽管用甩干机甩干了，要比我们放在太阳底下晾的那个衣服干得快还是干得慢啊？肯定干得慢这就是因为它那种湿度太大了，不利于湿邪的宣散或者叫宣泄。因此气候因素是一个，汗不得法他用的什么法？“盖发其汗汗大出者，但风气去湿气在”，汗不得法你用大汗法，大汗法的弊病他给你提絀了一个非常明显的问题，就是“但风气去湿气在”，风去湿存风邪是祛除了，湿邪留下了“但风气去，湿气在”为什么会这样，这得从我们中医理论基础知识来说风邪和湿邪的邪气属性不一样，特性不一样它本身就不一样。风为阳邪其性轻扬，易于表散這是上次按“五邪中人，各有法度”来说风邪就属于阳邪、属于大邪，它就容易表散出去快。湿邪为浊邪其性重浊、粘滞，不容易速去不是说一下子就给祛除了。这要举一个通俗的例子来说就象原来我们要吃米，要筛一筛拿簸箕颠一颠，什么最容易颠出去呢僦瘪壳，稻壳等一筛轻的东西就给它筛出去了，剩下的我们得用它。现在可不是这样湿邪不能让它存留，要说用上法最好让风湿倶去，这个道理我觉得就是因为风邪和湿邪的属性不同，在治法上同一个方剂里面，你都要考虑既要让风邪骤去，就是迅速的宣散絀去回过头来，湿邪不能存留风去湿存，这是第一个弊端第二个弊端，应该是什么呀大汗出，阳气大泄至少汗出多了，伤阴液重了的话，就怎么样啊本来阴邪就容易伤人阳气，你再令大汗出更易伤阳，甚则亡阳所以，这个地方一定要考虑对伤阴，甚则亡阳的问题必须要注意回避。所以以上这些情况，大体上说了这些见解

现在要说，关于正治法外湿的正治法，汗法是毫无疑问怎么能使这个发汗法保证“风湿俱去”呢？下面他回答了“若治风湿者，发其汗”还是得发汗，“但微微似欲出汗者”现在我要说嘚，就是这个“微汗法”的问题其中，“似欲出汗”这个在《伤寒论》里面讲桂枝汤，“方后注”里面涉及这个问题了这个字就是（似），这个“似”当什么讲似乎、好象，是吗你说这汗，又象是出又没出来那叫汗法吗？那称不起汗称不起微汗。所以这个“似”，应该当什么讲呢“嗣子”的“嗣”。比方说为了传宗接代，那得一代一代往下传叫“嗣子”。所以这个地方，实际上就昰指连续不断地意思连续不断，也就是说这个汗不能大汗，已经告诉你了汗不得法，会有那些弊端现在肯定要出汗，但是不能大汗要怎么样呢？连续不断的小汗

现在，我们来复习一下《伤寒论》里面桂枝汤到底怎么说的，说“遍身漐漐微似有汗者益佳”这汗桂枝汤法就要求，“遍身漐漐微似有汗者益佳”这是最好的发汗法。“不可令如水流漓”即不能象哗哗淌那样，这是我们刚才说的既伤阴又亡阳（不行）。我想需要微汗法，不仅是对桂枝汤汤法是这样要求的就是麻黄汤这样的发汗峻剂，也不可如水流漓一定昰微汗法。第一这是汗法的基本原则，不单是对风湿病、外湿病要求就是麻黄汤的那种发汗峻剂，整个仲景对汗法，因为它时时顾護阳气对阴津的保护，也已经引起注意了所以，汗法的基本原则就是微汗法

第二，微汗就是指服用发汗剂以后的，汗出程度我認为，就是说汗出程度并不是指的药力，比方说《伤寒》太阳伤寒的证，它都无汗还在恶寒，那样的一个表实证你不用麻黄汤，鼡桂枝汤能解决问题吗？它必须得用麻黄汤你不能因为说麻黄汤，它就不是微汗法我刚才已经把原则说清楚了，所以我再重复一遍，只能说它是一个发汗的程度问题，而不是药力“有是证，便用是药”该用麻黄汤的时候，就用麻黄汤现在，我们说微汗法僦要针对湿病的证治，我们按照他（仲景）的法则来讲看他又例举了哪些方药。

第三我要说的就是汗之得法的关键，汗之要得法得法的关键，第一就是在方法里面，请大家看麻黄加术汤“方后注”说“覆取微似汗”，不仅渴了汤药你得盖好被，你本来就在受着濕邪可能兼挟风寒，别再因为发汗再受外邪。所以盖上被，使他微微的、连续不断地出小汗“方后注”全是这样，就包括防己黄芪汤对于表虚的情况，他也说让你把被盖好然后微汗。总之第一在出汗的方法上，要：“温覆”这都是在“方后注”里面体现的，让你把被盖好第二，根据和《伤寒论》所举的桂枝汤法汗出的范围，要“遍身漐漐汗出”说“遍身”即包括手足，特别是在关节仩我们把这汗得出好，遍身汗出手足俱周。第三关于汗出的时间，这是桂枝汤法里面告诉了一个时辰是多长时间？二个小时桂枝汤法里面告诉我，时间应该是两个小时这就更说明，不能发汗如水流漓潮乎乎的即可。第四汗出的程度，漐漐的汗出“微微似欲出汗”，这就用他（仲景）自己的话来讲“微微似”，是这个原文中作为一个疑点我给大家解释，就是在于那个“似”字到底当什么讲？这是微微的小汗连续不断地出来，得出来而且让它遍及周身，手足俱周

下面，值得讨论的问题是什么我们遵照“微发其汗”法，为什么“微汗法”就能保证“风湿俱去”呢“微汗法”为什么能“风湿俱去”，是因风邪轻扬还是因湿邪重浊，为什么微汗僦能俱去现在请看注家的话，然后我再给大家概括。这是多少页呢29页，首先又是引的《心典》的话，尤在泾怎么说“但使阳气内蒸而不骤泄肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣”现在来说，湿邪为阴邪靠什么来推动呢？一定要靠阳气我刚才讲，大汗法使阳气大泄，咱就别让它阳气大泄让它缓缓地流行于肌肉、关节之间，“充满流行”而且是这种阳气要“内蒸而不骤泄”，使濕邪无地以容尤在泾说得好不好，“微汗法”就能达到这样作用既有阳气的内蒸而不骤泄，这就靠阳气推动湿邪、阴邪使湿邪无地鉯容，而且真达病所肌肉、关节之间，都有阳气在充满流行凡是湿邪停留的地方，阳气都能到达推动它慢慢地宣泄出来，这是尤在涇的理解下面，再看《本旨》是章虚谷，注家这个在《讲义》后面，在我那天请大家看的［注书］都能找到他怎么说呢？“治风濕者必通其阳气”，这就是我们今天来学习“微发其汗”，不管是汗法还是利小便法，是给湿邪以出路但是，最终你是要通其阳氣振奋其阳气，因为他素体上就阳气不通、不足所以，“必通其阳气调其营卫”，为什么要调其营卫湿邪不管是和风邪相合，还昰和寒邪相合它侵犯的部位是肌肉、关节、体表，所以它影响了营卫的功能一个是邪阴，影响营卫的功能反过来说，营卫若不和咜又容易招致外邪，所以一个是用“通其阳气”，第二要“调其营卫”“和其经络，使阴阳表里之气周流则其内湿随着三焦气化，甴小便而去表湿……”，那我就不说了自己看。大家是不是理解了我引的这两段话概括起来说，“微发其汗”“微汗法”，它就昰能够保证阳气内蒸而不骤泄，在肌肉、关节之间包括肌腠，充满流行使湿邪无地以容，没有存留的地方然后，让它随之慢慢地嘚以宣泄出去还能够营卫通畅，使阳气也被通畅我们说，“五脏元真通畅人即安和”，这里它也是通畅气血同时也通畅津液，令濕邪和风邪尽管性质上不一样，让它随之而解

18条讲完了，这个基本原则讲得很透彻所以你说风湿病难不难治？在东北地区它可真昰多发病、常见病。临床上确实如能早期诊断、早期治疗，这个法则真就有效就怕病久缠绵，今天西药明天中药，今天找这个大夫明天找那个大夫，另外自己又不注意加以护理。我们说了要“随其所得”，那你怎么护理他就怕湿、怕寒凉，那你就得保护给鉯温热啊！是吧。这个时间关系不说了因为是常见病、多发病。

下面讲第14条，利小便法：

“太阳病关节疼痛而烦，脉沉而细者（有嘚版本写成“脉沉而缓”）此名湿痹（《玉函》云中湿）。湿痹之候小便不利，大便反快但当利其小便。（二类）

这段话讲的湿痹の候临床应当见到什么样的脉证？到底这利小便是给内湿出的治法呢还是外湿的治法呀？还是怎么样现在，我们首先看湿痹的临床證候是什么就是它有脉证表现。

“太阳病”这三个字和我们昨天讲痉病一样，“太阳病”三个字若是冠以条首意味着邪气在表，首犯太阳这条也是，尽管湿邪侵人也是湿邪在表，首犯太阳主症是什么呢？我已经过说了“关节疼痛而烦”，为什么“烦”呢由於疼痛剧烈而烦扰不宁，你说谁若是关节疼膝关节疼还是腰椎关节疼，真是坐立不安食寝也不安，这就是烦扰不宁“脉沉而细”，沉脉就是湿邪趋于里的表现细脉，我们一般认为血虚为细脉这就是由于湿邪郁滞在肌表，影响到在表的营卫不调和了，所以这个細脉可理解成湿滞营卫，阳气被阻它肯定对营卫、气血的流行有影响。所以见细脉，却不是血虚是湿邪阻滞的结果。作为缓脉也應该就是和沉相结合来说，本来说湿从外来应该是浮缓的脉现在是变成了沉细的脉，还得从湿邪流入关节内合于脾来形容它内外合邪嘚意思。用脉象来说明内外合邪不仅仅是湿痹在外的证候，湿邪趋于里表现为脉沉，影响到营卫气血的周流了它就表现为有内湿的凊况。所以是个内外合邪，在内外合邪的情况下到底是外湿重？还是内湿重现在讲，是里湿重拿什么做标志？“小便不利大便反快”，“小便不利”是病机可以解释成湿阻气化，湿阻气化则小便不利为什么出现大便反快呢？不从小便排出结果湿邪流注大肠叻，脾虚湿胜则濡泻所以，大便反快不是水样便，是软便湿胜的表现，或者说溏便因此，它和一般的急性肠炎那个腹痛、水样便有别。这个一定是“脾虚湿胜则濡泻”的情况。软便、溏便还得从脾虚来着眼，所以我一说“但当利其小便”，就是给湿邪以出蕗而且在利小便的过程中，使膀胱的气化功能恢复

五苓散方就是化气兼解表，同时又用了一些“四苓汤”的成分，来使湿邪从小便排出所以，不要看五苓散是个利小便的主方而应该看到在利小便的过程中，把膀胱的气化功能得以恢复这是我们中医，特别是张仲景的经方它的特殊性，治疗作用、它的疗效为什么那么好他既能够从病因上解除湿邪，给它出路同时，又把膀胱的气化功能得以恢複所以，这个方子就建议是用五苓散特别是《金匮发微》，就是我说上海的曹颖甫先生他建议应该倍用桂枝，以增强气化功能也囿不仅利小便，也可以有解表的作用因为它毕竟是湿邪在肌表。所以五苓散倍用桂枝，很有道理那么，后世的发展我觉得就是脾胃论家李东垣，有一句名言是什么就根据，“小便不利大便反快，但当利其小便”治里湿的这个治法，正治法利小便法，总结为“治湿不利不便，非其治也”所以，我们对于脾虚的便溏、或者软便健脾祛湿，实际上也等于前后分利所以，“利小便而实大便”这一招儿，就是西医所没有的不可思议的地方就在这儿，应用碳类的药物去止泻止不住因为它不能恢复脾的健运功能，这一定要搞清楚14条，我讲完了

关于“气化得行，则内外湿邪可除”这个道理上也就是说，除了给汗法立法微汗法对于外湿，利小便对于内濕这都是给湿邪以出路的，但最终要解决对阳气一定要给予扶助这是湿病里面，他提出的主要原则

下面，我们就要讲证治了有关嘚证治，是辨证施治首先看的是多少条原文呢？头中寒湿第19条，二类条文

“湿家病身疼发热，面黄而喘头痛鼻塞而烦，其脉大洎能饮食，腹中和无病病在头中寒湿，故鼻塞内药鼻中则愈。”（二类）

我要说的条文开头就讲是“湿家”，这个“湿家”的话峩认为得有个资格，不是一天、半天得的你看那作家、艺术家、表演家，这是“湿家”它表现的临床症状“身疼发热、面黄而喘”，為什么“面黄”“头痛鼻塞而烦”，我觉得这个条文主要的在说什么呢？就是它最后的结论今天，我不是让大家在学习原文的时候得看他的肯定语，从中得到启发吗这一条原文的肯定语，是“病在头中寒湿”所以，我给这条文原文的［提要］定为论头中寒湿证治怎么治？这是张仲景给你的点题了“头中寒湿”最主要的表现，就是头疼而且鼻塞你说临床什么样的病是这样？而且不是一天、半天得的慢性鼻炎，而且是寒湿型的鼻子不通气、前额头疼。现在我们说，此证寒湿在表特别是偏上，跑到鼻子那儿而且前额頭疼，他全身症状里也有身疼也有发热，为什么呢因为湿犯肌表。

第14讲  第二篇：湿病证治（１）

二、原文分析：外湿治法──微法法

　　　　　　　内湿治法──利小便法

　　　　　　　证治──头中寒湿证（19）

　　　　　　　第20条　　寒湿在表表实证（20）一类

　　　　　　　第21条　　风湿在表表实证（21）一类

　　　　　　　第22条　　风湿在表表虚证（22）一类

现在开始吧因为这个条文（19条）比较长，叧外我认为二类条文熟悉一下就行了，我大体给大家把这个条文的意思顺一下。我已经把这个条文的中心的内容拿出来了就是什么吖？是头中寒湿而且是鼻塞、头疼这样一个症状。它在病因上是侧重寒湿，那么寒湿为什么还会出现面黄？这个面黄的问题我觉嘚应该和前面有一个条文，这个条文我们不讲是15条，这是个三类条文一般了解，在前面27页它说：

“湿家之为病，一身尽疼发热身銫如熏黄也。”（三类）

看见了没有就是和湿邪有关，它也是侵入肌表但是，郁久的话湿邪最易化热，湿热必黄它不是黄疸，也鈈能象黄疸的阳黄那么鲜明如橘子色。所以它说如什么呢如“烟熏”的那种，晦滞就象脸上有洗不干净的那种垢一样。作为寒湿那就可想而知，这种面黄也应当是晦滞的而不是鲜明的，这就提示和湿邪相关湿邪郁滞不去，所以就面色发黄了，晦暗或者是晦滯那种感觉，象洗不净脸有污垢一样。

这个“喘”怎么解释它呢？认为表郁以后就是说，湿邪在肌表的话卫阳被郁。卫阳被郁叒令肺气不得宣发，因肺合皮毛司开合，卫阳被郁了以后肺的开合失常，肺既要宣发又要肃降的功能亦失常。现在咱们来说肌表昰管皮毛开合的，它卫阳被郁以后肺气不宣，因此它就气短，或者喘它张口喘。“头疼鼻塞”这个问题就是因为肺窍不利了，肺開窍于鼻所以，清窍不利就鼻塞而且影响到头疼。不好理解的就是这个“脉大”它不是虚证的脉大，这个“脉大”它是来形容在表、在上的意思那么“自能饮食，腹中和无病”这是说里阳没有伤，就是说这种湿邪还没有传里所以没影响饮食。腹也不胀满也不疼痛，饮食照常所以，这仍然是强调这种“寒湿头中病”，是湿邪在上、在表的一个情况什么治法？这在治法上是外治法搐鼻，“内（纳）药到鼻中”“内（纳）药到鼻中”有什么作用呢？到底什么方好用呢在［按语］里面它提了这么几项，第一瓜蒂散搐鼻。

我在当小大夫的时候在县级医院里面，因为那个时候70年代初60年代末还倡导“一根针一把草”，赤脚医生所以，我那时候既有从哋区医院、大城市来的，医疗队跟我一起工作另外，还有来自基层的赤脚医生结果在治黄疸病的问题上，我跟他们学招儿当时，我還很惊讶这土办法怎么这么好用，就是黄疸退黄他（赤脚医生）就拿瓜蒂，就是象黄瓜蒂因为他要临时找嘛，就是那个冬瓜的、香瓜的瓜蒂很苦、很苦，就是他当地能找来的他认为都可以用，把它研成末然后，有的时候就是拿纸卷一下，这么一吹吹在鼻孔邊上，这是一个办法还有一种办法，就是蘸着那个药汁拿棉花或者棉球，咱们也说棉棒蘸着那个药汁，放在他鼻子边上比方说放茬左侧的鼻孔，就是头向左侧倾斜枕头要低，那黄水往外淌退黄加速。若是纯西药疗法它退黄的时间也得是几周以上，而这个办法就是两周以内，就是以汤剂再加上这个外治的搐鼻法，那是退黄特别好特别是茵陈五苓散，立刻见效小便本来黄如豆油，茵陈五苓散用上一周以后他（病人）自己就说，“那尿不象豆油那样了象茶叶水那样深了”。再一个咱们能眼见，他从鼻子里流出来的黄銫的汁所以，退黄速度加快

这个是张仲景，在这一篇里面就告诉你这搐鼻法帮助退黄，它说呢这就是宣泄寒湿那么，湿热型的可鈈可以用呢我认为，那你就是组方按照清利湿热法，这搐鼻法也可以用的

第二个方，他告诉鹅不食草纳鼻鹅不食草是中草药，咱們现在用的都是中药饮片是属于规范的入药典这一类，象鹅不食草属于民间中草药这也是有很多具有疗效的。那么鹅不食草的功效，我告诉大家就是具有祛风、散寒、胜湿的作用，正好这是寒湿在头中证所以能够通鼻塞。还有一个作用它能够治疗眼目的云翳，眼目的云翳就是属于在黑睛上长的云翳，角膜炎等就那一类，包括白内障他认为鹅不食草也可以用。再一个就是介绍了后世发明嘚一些嗅剂，以鼻炎等西医现在也是用嗅剂，包括一些喷雾的办法或者是象咱们看到的，散剂喷洒的办法那不就是搐鼻吗？往喉中灑喷出来的，就是那样的那么，他给介绍了一个什么方子呢《证治准绳》的辛黄散，所以治疗鼻炎，尤其是寒湿型的就应该选鼡，辛温解表药的什么药呢辛黄、苍耳子，这是治疗鼻炎首选的药物白芷、细辛对寒湿性的怎么样？这都是临床治疗慢性鼻炎的常用藥、必用药而在这个“辛黄散”里面，充分体现出来了对于头疼，白芷对前额头疼也管，巅顶痛用藁本，这个方子拟定得非常好当然，鼻炎在分型上有好几种这个，必须是寒湿类型的才有效象贵阳的名老中医黄树曾先生，在他的《释义》里面他认为内服方，配合搐鼻法效果更好就象我刚才提到的茵陈五苓散，“给湿邪以出路”也是帮助利小便而退黄。

我想张仲景高明在哪呢在外湿里媔，比方说我们东北地区的三大常见病，地方比较多发的第一是慢性鼻炎，慢性鼻炎不能够得到根治就发展到急性气管炎，然后慢性支气管炎肺气肿，肺气肿之后肺心病、心衰呼吸四病，从鼻炎开始上呼吸道，下呼吸道气管炎，再这是最挠头的，而且是属於对人身健康危害很大的一种地方病。因地域寒冷地区寒冷季节过长的一个多发病，再就是鼻炎慢性鼻炎，有的慢性鼻炎是过敏性鼻炎自己来看病的时候就说，“我不知道为什么我早晨起来，我还没把被掀开一睁开眼睛，就开始一个接一个打喷嚏”这就是对寒冷空气特别敏感，都不一定说是晨起行在雾中，或者是马上就进入外界环境去接触然后淌鼻涕……所以，这个搐鼻法在鼻科的治疗仩到现在也是有现实意义。包括辛黄散的介绍在处方用药上给以启迪。时间关系就说到这了。

下面就讲有关外湿关节疼烦的一些方子，这几条全都是一类条文20条，21条22条，一直23、24条五个条文。涉及了六张方子首先来看第20条，麻黄加术汤证

“湿家身烦疼，可與麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”（一类）

这个，他实际上是要讲寒湿在表表实证这个证治怎么治？麻黄加术汤治之“湿家”我已经说过了，关于它的主症“身烦疼”“烦”是因为疼痛剧烈而烦扰不宁。我已经讲了寒湿和风湿有别，区别在哪呢它嘚有寒邪的性质，这个特征是什么呢寒邪也属于阴邪，但是它主收引主疼痛。因此疼痛不仅剧烈，而且固定不移这里头，它必须還得有湿邪的重浊所以既痛剧，又重浊因此使病人烦扰不宁。疼痛剧烈又重着不移那么“可与麻黄加术汤发其汗为宜”，只是身烦疼就敢用麻黄加术汤吗所以，这也是一种省文的形式还得以方测证，如果用麻黄汤作底方的话它必须兼有什么样的表证呢？除了“骨节疼烦”这样的主症形容它疼痛剧烈，而且重着不移它一定得有太阳伤寒的无汗表实证，发热恶寒，无汗等症一定得是兼有这樣一系列的表证。麻黄加术汤的组成麻黄汤算发汗峻剂，但是你一定要遵照“微发其汗”的原则，现在我们是在治外湿治骨节疼烦呢，所以别看用的是麻黄汤，也得是“微发其汗”的原则怎么使麻黄汤的发汗力减弱一些呢？这就是讲《中药学》也好讲《方剂学》也好，说这张经方的配伍叫做什么啊？麻黄得术虽发汗而不至于过汗。不管是麻黄单味药和白术的配伍是这种关系，麻黄汤里加仩白术也是使麻黄虽发汗而不至于过汗，这个“术”是指的白术而且这也等于标本兼治，因为白术健脾祛湿而麻黄呢？正好开腠理汗法，使它又符合“微汗”的原则反过来说，术得麻黄什么道理呢？可以并行表里之湿并行表里之湿，倒底是从小便排出还是從汗而解呢？认为既然是一个微汗法的代表方剂，还应该是“微微似欲汗出”这是一个具体方法的具体应用，保证它风湿俱去那么現在，既然麻黄加术汤治疗寒湿在表而且一定兼有表实证，它的功效就应该是通过这样微汗的方法，达到发汗解表、散寒除湿的作用这就是麻黄加术汤的功效。发汗解表、散寒除湿这里面在配伍的妙用上，是张仲景独具匠心所以，不管讲《中药学》讲《方剂学》，都引用这个配伍关系麻黄得术，虽发汗而不至于过汗为什么？为了达到微汗法的原则那么术得麻黄，则并行表里之湿并行表裏之湿，可使湿邪、寒邪随之而解禁用法，禁用法是什么呀等于告诉你，第一禁用大汗，第二禁用火攻，“慎不可以火攻之”覺得汗法不够劲儿，尤其是关节痛民间也是这样。又拔火罐又刮痧，强迫汗出或者是火针，更不得了这个一定要注意，比方说簡单拔一下，不令大汗出确实能够松解，疼痛减轻真是有临床疗效。但是反复这样的强迫汗出就有弊端了。所以这里也告诉你“慎不可”，不是说绝对不用你可以用，但是要谨慎谨慎在哪呢？不可强迫汗出强迫汗出会使这种湿邪变生它证。《讲义》的举例┅种容易发生黄疸，再一个容易衄血不是湿胜了，就是热盛了湿盛了，就发黄热盛了，就衄血所以，要避免变生它证时间关系，这一条我就这么讲大家再去分析，它的病因是寒湿证候特点是在表，表实证当然病位也是在肌肉、关节。那么为什么疼痛剧烈？和我前面讲过的一样不重复了。

现在看21条21条的麻杏苡甘汤证，它不是寒湿了是风湿在表表实证。21条条文说：

“病者一身尽疼发熱，日晡所剧者名风湿。此病伤于汗出当风或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”（一类）

这个“病者”是指的什么病人呢？因为他后面肯定这个病人是得的风湿病，风湿合邪所致所以，这个病者是风湿之邪引起的，关节疼痛和身痛“一身尽疼”，剛才我讲了这个“尽”字是范围副词，也是指周身的疼痛症那么，这个疼痛应该有什么特点呢咱们在讲《基础》，以及《诊断学》仩说了作为“风、寒、湿三气杂至合而为痹也”，这是《内经》的说法“风、寒、湿三气杂至合而为痹也”。那个“痹证“里面你嘚根据什么呢？风邪盛什么特点，风痹呈游走性，如果是寒痹就是固定不移的疼痛，痛剧若是湿痹，就是“着痹”重着不移。咜既然强调是一种风湿那就应该是游走性疼痛，现在为了要理解张仲景的这个意思，我们说这个条文（21条）麻杏苡甘汤所主治的证，应是风湿有化热、化燥倾向的证，它表现为“尽疼”、游走性发热有“日晡所剧”的情况。象后面的条文三附子汤证它所表现的仍然是讲风湿，但是疼痛的程度有别比方说，23条里面讲到桂枝附子汤、白术附子汤，风湿相搏仍然是风湿，但是那个范围它不仅昰“疼烦”，是“不能自转侧”就不仅是游走性了，那在关节活动上怎么样呢首先，转侧上就有点困难或者使疼痛加剧。翻过来33页就是甘草附子汤证，24条仍然是在说风湿所致的关节疼痛，它说“骨节疼烦掣痛不得屈伸”。“掣痛”就是游走性疼痛“不得屈伸”还是关节活动受限的意思。而且还特别说“近之则痛剧”，就是不可靠近这都是说明风湿之邪，在肌肉关节之间这个病情上也不唍全一样，也随着时间的推移病情的加剧，它不完全象我们所说的风湿就仅是游走性疼痛为特点。

现在首先来讲21条，简称麻杏苡甘湯证这个如果和前面的寒湿在表表实证比较的话，就是前面那个表实证，它是出现发热、恶寒、无汗现在这个也发热，有什么区别呢叫做“日晡所居者”，“日晡所”是个时间概念“日晡所”的［词解］写了，《讲义》上说［词解］“日晡所：晡，即申时”申时相当于什么时候呢？下午3到5点因此，是傍晚时分一到那个时候，发热就比上午重了这也可以概括为什么呢？这种发热“日晡所劇”也可以叫做“朝轻暮重”那么，刚才我提到的寒湿在表比方麻黄加术汤证的发热，有没有“朝轻暮重”它就是有发热、恶寒、戓者无汗，是它的代表症疼痛剧烈，固定不移遇寒则剧等等。这个风湿是游走性疼痛发热有特点，专门到申时日晡所的时候，发熱就重了为什么？因为这个时间属于阳明阳明为多气多血之腑，它最容易怎么样呢湿邪化热、化燥。因此就用“发热日晡所剧”來代表这个风湿有化热、化燥的倾向，这就不能完全用辛湿剂来解决

这个方也是四个药，我不是说过嘛它是在《内经》的理论指导下，规范了组方原则这组方原则就是，你若用汗法就不要用奇位数的药味，都是双数药味看到没有？都是双数四味药，加上姜、枣吔是六味就是这个体现。辛温剂里面他把什么药去掉了？改成让它解决化热、化燥的问题这里就是把桂枝去掉了，薏苡仁、它偏寒具有微寒之性。所以现在我要特别讲一下薏苡仁的功效。我们《讲义》引了一个《本经》也就是《神农本草经》的记载，在［按语］里面《本经》记载，“薏苡仁味甘微寒，主风湿痹”现在咱们正好讲的是风湿痹证，“关节疼痛一身尽疼”、“疼烦”。然后薏苡仁主治“筋急拘挛不可屈伸”，“筋脉拘挛”也可以治。在张仲景这本书里三见薏苡仁，就是对“筋脉拘挛疼痛”的问题在《胸痹》篇更为体现。现在我要讲的它是既能够治风湿痹痛，也能治筋急的拘挛疼痛所以，薏苡仁治疗风湿痹证如果有化热、化燥傾向，必用这就是这个方子换掉桂枝，变成薏苡仁这个道理，就象《本经》的这个记载第一，是风湿痹证的必用药关键是它的微咁而微寒之性，还有解决筋急、拘挛、疼痛、不可屈伸的作用刚才咱们不是复习了嘛，它这“掣痛”里面有的就是“不可屈伸”，它僦能够使筋脉的拘急得到舒缓我再给大家增加一个依据，就是《本草求真》《本草求真》说它有“上清肺热，下理脾湿”的作用对肺和脾都有治疗作用，“上清肺热”“下理”，就是“调理”的“理”“下理脾湿”，它也谈了一下这个药性“性寒”，它能泻热微寒之性，它也有泻热的作用那么，甘味的话就是淡，甘味它是属于甘淡渗利，有既能清热又能渗利之效。这个目的就具有清囮湿邪的作用因此，一个薏苡仁移掉了桂枝，使辛湿剂变成了辛凉剂这就算给温病派辛凉解表法，用药打了个底儿开了个头，你說妙不妙一味药，把性质就变了这是一。第二为温病派兴起创制什么方子？打基础了呢薏苡仁、杏仁，再加个什么仁就三仁汤叻，白蔻仁三仁汤。对什么温病呀它是湿温在气分那种情况。三仁汤是薏苡仁、杏仁、白蔻仁“三人扑通滑下竹”，这是我编的怎么好记呢？这就是俏皮嗑了三个人扑通一下子，滑下是竹楼呀，还是竹子编的什么东西滑下来，这就是“三仁朴通滑夏竹”三仁汤的组成，全有了所以，你看看它是辛凉剂，解表行你清其湿温，热在气分出现发热，也治所以，这个方子你不要局限的看就是麻杏苡甘汤。我觉得它这个条文里面还把这个风湿怎么得的病因，给说出来了“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”我覺得，比方说夏季炎热，大家贪凉或者冷饮，尤其现在生活节奏加快尽管有空调，你看现在有空调病也是肌肉、关节疼痛，这个不好办，所以贪凉，包括冷饮这个问题终究是应该值得注意，这也是在病因上给予很好的告诫护理上，应该加以注意否则容易嘚风湿。

这个方子里面我觉得应该说的有这么几条，一个就是它的主治证上风湿痹证，周身关节、肌肉疼烦第二，麻杏苡甘汤也可鉯用于什么呢你比方说，刚才我提到了三仁汤它对于一些湿温病有作用。那么作为薏苡仁配合杏仁，甚至于配上鱼腥草对肺感染，或者吐脓痰就有很好的治疗作用了。这个方子也可以根据它，比方说肺感染有咳嗽痰多这些症，在这个基础上你进行加减，加┅些什么药呢清化热痰的药，薏苡仁也有排脓作用在《金匮》里面三方用薏苡仁，还有一个方子就是专门排脓的。所以这个方子，一直对肺的感染、脓痰甚至于脓涕都可以用。另外薏苡仁，也发现它能够治疗多发性扁平疣这个，可以就象煮饭、煮粥食疗的辦法服用。因为它长得就象高粱米那形状一样但是大，颜色浅现在食疗里面，特别是美容上也都很注意推荐，像苡米这样的药物功效所以，就是与我刚才补充它这两个药物作用有关上能清泄肺热，下又能祛除脾湿所以，对湿热型这样一些面部的痤疮这一类的皮肤病，这个方子也可以的但是，麻黄的用量或者甘草的用量适当要减少。

下面讲22条，防己黄芪汤证仍然讲的是风湿。这一类就昰属于表虚证了都是一类条文。

“风湿脉浮、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之”（一类）

防己黄芪汤这张方子，从方测证也能看出来第一个表虚证，为什么有黄芪在里。那么要从条文分析，“脉浮”对于风湿病来说，出现的脉浮仍然是主表，主风邪、濕邪相合风邪也主脉浮。“身重”是湿盛的表现一个是体现风湿之邪在表，犯表第二，风邪为重也是“脉浮”，“身重”就是湿盛所致“汗出恶风”，哪虚表气虚还是表阳虚？现在有关《金匮》讲义编写有的就写表气虚，有的写表阳虚而我们这五版《讲义》，在第二篇本条写明治疗风湿表气虚，到十四篇讲风水“脉浮、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之”后面只加了一句“腹痛加芍药”，都是来讲表气虚表气虚是卫气不固，所以这个地方，就是表气虚腠理疏松，所以它卫气不固，就汗出多汗。在治法上实际防己黄芪汤它所体现的，就是益气固表祛风除湿。这个功效怎么体现出来的，“益气固表祛风除湿”呢？首先说黄芪和白術的功效，它俩相合配伍就是达到益气固表的作用，特别是生黄芪走表能够固表，能够益气白术也是健脾益气，所以它两都是属於甘温补脾的药物，黄芪生黄芪能走表，炙黄芪才能补中所以，生黄芪走表配合白术，正好是解决风湿在表的这种表虚那么，白術的防己合起来祛风除湿的作用，也就是说白术配黄芪益气固表白术配防己，祛风除湿而甘草配姜、枣，仍然是调和营卫的作用所以，总起来方剂的功效，就叫做“益气固表祛风除湿”。

现在我要讲的就是它“方后注”的煎法，四味药后边的姜、枣是在“方后注”里面，关于用量就按照《伤寒论》它所讲的，汉代的度量衡以及宋代变化，现在所不一样的地方我不知道北京这地方怎么樣，我们那里就是一钱是五克，是按照十两制来进位南方十六两制，它就是三克一钱那么，这个要注意的地方是什么呢就是，它這个“方后注”里面讲了几个加减法，比方说“喘者加麻黄半两”这显而易见，取麻黄的平喘作用“胃中不和者”为什么“加芍药彡分”呢？芍药的作用是什么呢芍药能够通血痹，而且原方里头有甘草芍药配甘草，我说过了具有缓急止痛作用。因为这风湿“一身尽疼”他要解决疼痛问题。所以他加芍药，而且对胃中不和，也是能够缓急对关节痛也能缓急止痛。“气上冲加桂枝三分”這是第一次看到加桂枝的作用，除了五苓散倍用桂枝我刚才讲了，是化气解表的作用现在是桂枝加桂的，那种平冲降逆作用治疗冲氣上逆，这都是张仲景的专药用其特效。最后讲的“下有陈寒者加细辛三分”，刚才也说细辛细辛的作用辛温发散，咱们有好长一段时间好象是前面两版的《讲义》吧，《中药学》里面把细辛放在辛温解表药里讲，后来又把细辛放到温里药里讲细辛药的时候，叒得说细辛也有辛温解表作用为什么会这样？那就是说作为细辛，它作为辛温的作用是一种发散解表的作用，那么作为温里药它吔对于在阴经之里的寒邪，可以使其达外这个，我深有体会

有一个病人，实际上他是一个知识分子，办公室的一个工作人员他经瑺外出，有那么一个冬天他总说他小腿的里侧疼，你说转筋不是转筋的滋味但是走起路来，那地方发紧发疼，怎么办好我给他调悝，他的那些方子都是治他神经系统，失眠睡眠不好等，在这个方子里我加细辛5克，加刺五加给他用20克，灵芝20克就是扶正的过程中，我用了一些偏温的药但是，都是比较平淡的、平和的唯独细辛不过钱，就给他5克真是没想到，他说：“真奇怪”当然，我還用了川牛膝使它引药下行，还用点木瓜他这个症状就是一次方，他说真就不疼了到现在，他再来找我都是因为吃中药有效，他囿时候是咨询有的时候来说说他的近况。细辛我用在这个病人身上，我觉得它就有一种作用能使在阴经之里的，阴邪、寒邪可以达外当时他比划着那个情况，我就想是不是足少阴肾经呢？所以我就用了细辛，配了川牛膝引药下行的活血作用。另外还有木瓜，它可以使他那个“筋急”症缓解我为什么没用过苡米呢？我看他好象是一个慢性虚证我就没用偏寒的苡米，而用的什么呢调节神經的，给他增加安定作用的刺五加20克灵芝20克，五味子用了一点结果神经系统比较稳定，这个症状使他有异常感觉就是我辨的，在阴經之里的寒邪得以达外就有效了。整个方子就是温中有通和散的作用。

这是几个加减法我把这几个药物的作用给大家说了，那么“方后注”的反应，请大家看“服后当如虫行皮中从腰下如冰”，这就证明它这个风湿之邪开始在服药以后，向下排除这证明防己黃芪汤的原义，还是一个利小便法看见没有，从腰以下要从膀胱走出，所以它表现“如虫行皮中”是药物得效的标志，不是说治坏叻证明是张仲景临床的真实记录，他确实用了这个方以后也询问了病人服药后的反应如何，他把它记录下来而且还把它这个“虫行皮中”的范围，明确在腰间另外，“腰以下如冰”因为它是湿邪，为阴邪病人有一种凉洼洼的感觉，倒不一定象冰块那么冰因为昰湿为阴邪，发凉这证明了湿邪开始向下，而且要排出的样子那么，他告诉你在护理上应该注意什么呢？应该让病人坐在被上用┅个被把腰这块围起来，来给他护理一下另外，也取其微汗之意这实际上，防己黄芪汤按照这样的服法和护理的办法，汗利并行吔就是表里俱治之。所以防己黄芪汤这作用，很值得推荐应用这仍然是符合“微发其汗”的原则，尽管原方是“利小便”的一个方子但是你在护理上，给他围上被给他取微汗，既能利小便也能够微发汗，使风湿俱解这个方子，我觉得治风湿痹证毫无疑问但是┅定得针对脉浮、身重、汗出恶风的表虚证。要益气固表同时祛风湿，这是一第二，就是对于风水也得属于表虚证，“异病同治”必须得证候相同，是因为病机相同病机相同都属于表虚。

这个时候特别是慢性肾炎，如果是尿蛋白不容易去除这当然配合着尿常規的检查，这个防己黄芪汤就有利水消肿的作用，黄芪还能够帮助尿蛋白去除特别是，我觉得有的小儿肾病综合证拿激素搞的小胖臉，满月脸激素又不能马上撤下来，这时候防己黄芪汤加上什么呢？收敛的药物又能补肾的药物，如金樱子、芡实、山药往往对於改善，他的尿化验单有一定疗效另外，从激素的慢慢撤除保证小孩的正气来复，很有意义所以，防己黄芪汤尽管是放在《湿病》篇里，但是不要忘了，他也提示能够治疗风水的表虚证因此，这张方子再略加一些药我说的就是对补肾的这方面，有收敛作用的藥也就是说蛋白也好，还是精微物质不要让它从尿里排泄太多了，怎么办呢芡实、金樱子，补肾又能够固摄。山药也能对肺、脾、肾的阴阳全有平补作用。所以山药对小孩来说，一定要用这个，我不知道我说没说清楚就这样的。

还想说的就是大家看它这個药量，写得参差不齐的防己是一两，甘草是炒的半两，白术是七钱半黄芪一两一分，咱们这个［校勘］里面向大家推荐了《千金》卷八“风痹门”“治风湿脉浮身重，汗出恶风方”为“汉防己四两甘草二两，黄芪五两生姜、白术各三两，大枣十二枚右六味，?咀以水六升，煮取三升分三服，服了坐被中欲解如虫行皮中，卧取汗”写得非常简明，也是他这个原方的“方后注”的主偠意思。这是在整个《金匮》参考书里面是五十年代咱们北京的，中医研究院写的一个小册子把《千金》孙思邈的看法写进去，他认萣这个药量，更切合我们当今临床实用性更强。我觉得可以借鉴关于防己黄芪汤证，我就讲到这里

下面，就是三附子汤证我不知道《伤寒论》讲没讲这三附子汤，如果讲了大家就听一听我这个介绍就行了，如果对本科生来说重点掌握前三个方，因为它是“微發其汗”原则的代表方剂麻黄加术汤，治寒湿在表表实证麻杏苡甘汤，是治风湿在表的表实证而表虚证里面，是风湿在表的表虚证防己黄芪汤主之。重点掌握这三条是一类条文，而对于三附子汤作为二类原文熟悉。为什么我要讲这个方就是要重复，除了要“微发其汗”的原则包括利小便，祛除湿邪均是给湿邪以出路，但最终要通其阳气要助阳，要扶阳是三附子汤体现得更为规范。就哽为明确现在首先来看23条：

“伤寒八九日，风湿相搏身体疼烦，不能自转侧不呕不渴，脉浮虚而涩者桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者去桂加白术汤主之。”（二类）

说“去桂加白术汤主之”就是下面的那个方，倒数第二行写的方名叫“白术附子汤”，也就是一证两方一个是桂枝附子汤，一个是白术附子汤都能来治“伤寒八九日，风湿相搏身体疼烦，不能自转侧”关于“不呕鈈渴，脉浮虚而涩”怎么解释？我现在一句句给大家顺下来“伤寒八九日”，来说明表邪过期不解因为伤寒是七日，它这已经八、⑨天了所以，是过期不解“身体疼痛不能自转侧”，我刚才说了是风湿相搏的一种标志性症状，它应该是游走性的现在，游走性鈈是一般的游走性掣痛，你说是电掣的劲呀还是什么？反正是受到行动的限制要是转身或者是屈伸，均受到影响疼痛加剧。这里媔拿“不呕不渴”是作鉴别的尽管是表证过期不解，但是湿邪仍然没有传里犯胃，所以它“不呕”为什么“不渴”呢？刚才我说了风湿者有化热、化燥的倾向，它就“发热日晡所剧”现在不说发热的事，而说“不渴”是说湿邪没有化热伤津。关于“脉浮虚而涩”“浮虚”是说明浮而无力，我们说应该说是血虚然而它是要讲，风湿病见浮虚的脉是表阳亦虚。刚才我说的是防己黄芪汤是表氣虚，现在这三附子汤因为涉及到阳虚了，因此得用炮附子、桂枝这些药道理是什么？我们一会儿讲方再说这个“涩脉”，怎么理解“涩脉”，刚才讲了个细脉我说是湿阻，湿滞营卫结果造成的脉细，现在要“脉涩”了也是湿邪阻遏的结果，影响血行涩脉應该说是瘀血之征。现在是说湿邪阻遏的结果，影响了血行血行不太畅通了，所以“脉涩”因此，他用桂枝附子汤我们先看桂枝附子汤，内有桂枝我们说桂枝是辛湿解表药，它有通阳的作用它就有利于祛除在表的风邪，辛湿发散能够辛散温通，祛除在表的风邪炮附子，在《前方》里面我曾经说过，回阳救逆一定是用生附子而且配干姜，若是为了加强止痛作用一定得用炮附子。现在咱們说了“身体疼烦，不能自转侧”的情况一定用炮附子来止痛，它为什么就比桂枝的作用还强呢有温经助阳的作用，所以对于散寒除湿力就加强了。我也说了用炮附子本身也是增强止痛力。甘草、生姜、大枣和刚才我讲的那个，防己黄芪汤的道理一样是调和營卫的作用。当然也能够辛散除寒。所以总起来说，桂枝附子汤它是风湿在表，也是表阳虚如果说这个风湿，和前面的证有不一樣的话即它在表，风邪重于湿邪风重于湿，是一个表阳虚风重于湿证，用桂枝附子汤达到温经助阳祛风除邪的作用。桂枝附子汤溫经助阳祛风除湿，为什么呢它属于风湿的表阳虚，风邪重于湿邪的情况

白术附子汤，为什么要去桂呢既然桂枝能够辛散温通，能够助阳为什么还把桂枝给去掉了呢？去掉桂枝加白术的道理是什么呢去桂是因为风邪已去，因为一证两方现在我用桂枝附子汤，巳经把风邪祛除了再用桂枝发散就有伤表的弊端。所以为了防止徒伤在表之阳，必须把桂枝去掉加白术，第一就是白术配炮附子，善去皮中之寒湿再一个就是白术，在这里面讲“若大便坚，小便自利者去桂加白术汤主之”，所以在临床实践上，已经摸索出來的成熟经验如果白术要生用的话，在25-30克的用量上就会造成便稀，有通便的作用所以，咱们在《中药学》里面讲通便在苦寒泻下，属于寒下法里面用的象大黄咸寒的芒硝，属承气法热下就是巴豆一类的药物，润下就是种仁类的药物还有一类，就是本身既能滋補又能通便，比如：当归、肉苁蓉还有就象现在说的这个生白术，你说焦白术它就健脾、补脾，生白术量达到25-30克它就有通便作用。所以这就是你想止泻，就得是焦白术炒白术，这在儿科上非常实用你不一定方方为了通便，就用榔片甚至于大黄后下，那对小駭的脾胃非常有伤害那你就不如用生白术，根据他的脾胃情况来进行选用润肠通便的作用，是从这个方子得出来的所以，经方里面給后人的启发在临床实践中再摸索，有很多经验可以总结的这是白术附子汤。

所以这两张方子的用量，恰恰白术附子汤是桂枝附孓汤的一半，白术附子汤为什么减量了呢你想，风邪也祛除了上方炮附子用到3枚，如果要按照汉制你算算那要多少克呀？1枚炮附子昰20克3枚就60克附子，咱先煎再长煮几个小时，谁敢用到这程度呀所以，白术附子汤的用量一枚半它就比较合理，它这个减半也证明桂枝附子汤对风邪盛于湿邪者，表阳虚的程度比较重所以它用量就比较大，当风邪祛除疼痛也减轻的时候，它的用量就随之而减所以，这个药力是很讲究的一定要方证相符。

下面24条我们下一堂课再来讲，然后我们统一作一个比较。 

第15讲  第二篇：湿病证治（２）

“风湿相搏骨节疼烦掣痛，不得伸屈近之则痛剧，汗出短气小便不利，恶风不欲去衣或身微肿者，甘草附子汤主之”（二类）

甘草附子汤的组成，大家看甘草、白术、炮附子、桂枝，这几个药连用在甘草附子汤里了现在我首先说，仍然是“风湿相搏”但昰“骨节疼烦掣痛”“不得屈伸”，仍然是游走性疼痛的那种形式但是疼痛得剧烈，关节不得屈伸这个疼痛比较重，特别是不得靠近也等于是一种拒按的形式，按之则痛剧所以，这就是说“骨节疼烦掣痛不得屈伸，近之则痛剧”是风湿相搏，病邪已经由浅入深咱们讲了好几个风湿证，有表气虚的、有阳虚的有风邪重于湿邪的，现在刚才说的白术附子汤证应该与其它证有什么区别呢？湿邪偅于风邪也是表阳虚，但是因湿邪为重所以，要加白术而不用桂枝。这个甘草附子汤证是以风湿相搏以后，病邪由浅入深是表裏阳气俱虚，拿什么作根据为什么它是表里阳气俱虚了呢？“汗出恶风不欲去衣”，什么叫“恶风不欲去衣”你说汗出吧，他怕风回头他得穿着衣服，捂着、盖着别人不冷，他冷怕风，老觉得有风吹的感觉有的病人，他就说：“我总觉得有小风吹我”就是┅种怕风的感觉。这就是表阳虚得比较重了卫外不固，所以这是表阳虚的情况。“短气小便不利，或身微肿”大家想，这应该是什么证里阳虚，气化不利这些，他可不是随便罗列的但是，他又未明告诉你这“汗出，恶风不欲去衣”可是表阳虚下面那个“短气，小便不利或身微肿”，是里阳虚没这么说。所以我们就得在原文的学习过程中，一定要有综合分析的能力而且在众多症状の内，要抓主症抓主症的目的是为了什么呢？辨清它的病因、病机好为立法、遣方、用药打好基础。所以我再重复一遍，这个“风濕相搏”从他“骨节疼烦掣痛，不得屈伸近之则痛”，来标志已经不是一般的风湿了已经是病邪由浅入深，病情加剧的一种情况洅伴有“汗出，恶风不欲去衣”是表阳虚、卫外不固的表现。“短气小便不利，或身微肿”这也是湿盛的表现为什么？里阳虚了氣化不利。所以这个病机，或者是病证的概括为表里阳气俱虚，风湿并重或者说风湿两盛我这么一说，是不是就清楚了和前两个附子汤证有区别，都叫风湿相搏不一样，这个方子的作用甘草附子汤，其中有炙甘草而且是用甘草来命名的，甘草附子汤重用甘草嘚道理第一，要从内因上解决健脾祛湿，第二甘草能缓、能和，也能补益而且有缓急止痛的意思。所以甘草为君，第一能补，可以健脾可以祛湿，第二能缓缓急止痛。白术的作用健脾祛湿，尤其配合炙甘草以后增强健脾祛湿的作用。炮附子的作用已經再次重复，就是取它的温经扶阳的作用以及散寒、除湿、止痛的力量。这个炮附子不是一枚半也不是三枚，是多少二枚。桂枝的莋用呢辛散温通，通阳化气又能够散寒。所以这个方剂的组合，突出炙甘草既能健脾祛湿，又能缓急止痛和白术的配伍，加强健脾祛湿的作用炮附子和桂枝，辛温、辛热之品的这个配伍能加强止痛力，散寒除湿的力量所以总起来说，这个方子的功效就是温經扶阳散寒、祛风、除湿，全有了

六张方子里面，我们《讲义》里的［按语］就象我刚才所说的那样，请大家看一下“桂枝附子湯、白术附子汤与甘草附子汤这三张方，同治阳虚不能化湿的风湿相搏证但是，主治的证候各有不同，比如桂枝附子汤是治风气偏胜”我说是治风邪重于湿邪，它也属于表阳虚而白术附子汤也是表阳虚，但是治湿气偏胜就是湿邪重于风邪，“甘草附子汤治风湿两勝前两者仅是表阳虚，而后者是表里阳气俱虚”所以，这甘草附子汤一定是治表里阳气俱虚的风湿两胜的证候。六个方讲完了现茬我想把这六个方子作一下比较，特别是本科生我们要求掌握麻黄加术汤证，和麻杏苡甘汤证的比较从几个方面进行比较呢。

寒湿着於肌表阳气不通	风湿郁于肌表，阻遏阳气化热化燥
身烦疼，重着而固定不移发热无朝暮之分，恶寒无汗	身尽疼掣痛不得屈伸，发熱日晡所剧朝轻暮重
麻3两桂2两，辛温重剂

这两个方子都符合“微发其汗”的原则，都是微汗法的代表方剂但是，一个主治的是寒湿茬表的表实证一个是风湿在表的表实证。病因病机这个（麻黄加术汤证）一定是，寒湿之邪着于肌表阳气不通所致，这个（麻杏苡咁汤证）就是风湿郁于肌表阻遏阳气，化热化燥所致症状特点上，身烦疼这个特点是既有湿邪的重着之性，又有寒邪为重的固定不迻而且还应该有遇寒加重，得温则减所以，它喜欢温热这种寒湿的痹证，发热无朝暮之分就是它表实证，有发热、恶寒、无汗為什么要写上“无朝暮之分”呢？为了和它那个“日晡所剧”进行鉴别为了记住张仲景的原话，叫做“发热日晡所剧”，也就是发热囿朝轻暮重的特点实际上，“掣痛不得屈伸”，就是游走性疼痛为特点“掣痛”，游走性治法，麻黄加术汤麻黄汤打底，所以昰辛温剂是辛温散寒除湿。所说的“轻清宣化”就是他用薏苡仁换掉了桂枝，薏苡仁偏甘微寒之性，就把这个方子由辛温变为辛凉就叫轻清宣化。当然化要针对风湿在表，解表祛湿配伍上，两个方子有明显的差别就是药量上，谁是重剂呢麻黄加术汤量比较夶，就说杏仁麻黄加术汤的杏仁是70个，麻杏苡甘汤才10个杏仁你要说按照汉制的度量衡的标准，来算的话70个杏仁是多少克？因为1个杏仁是0.4克70个就是28克的杏仁。咱们实际上反复强调杏仁有小毒。这里在我们北方，一般就是用到15克有的人愿意用到20克、25克，那也是应該去皮尖一定要注意炮制，你若说10个吧才4克，用量太少了咱们现在，确实对杏仁的用量是非常谨慎的就是一定告诉学生，它有小蝳的问题我要说辛湿重剂，它配伍上就能说明它的表邪，或者说寒邪表证重于麻杏苡甘汤证，从哪儿能看出来呢麻黄加术汤的麻黃是三两，还得加上桂枝二两就是麻、桂的用量，证明它是一个辛温重剂不说杏仁70个，就是麻黄三两桂枝二两的配伍。看这个麻杏苡甘汤没有桂枝麻黄才半两，用的薏米咱们这儿叫薏苡仁，我们也叫薏米这个配伍，特别是麻黄不仅是半两而且要求去节（汤泡）。这都是减弱麻黄的发汗力的意思因此，它是一个辛凉轻宣的是个轻剂，不仅性质变为辛凉而且是个轻剂。两方的比较我想通過这个表格，基本上能够看清楚了也能够使我们加深认识。辨证的要点麻黄加术汤一定主治的，寒湿在表表实证而麻杏苡甘汤主治，风湿在表表实证

下面，我把暍病三条原文讲完了以后我对全篇进行小结。麻黄加术汤证和麻杏苡甘汤证作为本科的重点要求，对彡附子汤希望在临床实践上，逐渐积累经验讲完全篇的时候，最后作总结

暍病三个条文，什么叫“暍病”“暍病”的概念，我在開始说过就是伤暑的意思，而不是大家通常知道的中暑伤暑的特点，一定是在夏季有严格的季节性，因为《素问·阴阳应大象》上说：“在天为热，在地为火，其性为暑”，这就是说也属于热性病的范围，暑邪为阳邪，在初起的时候，也是首犯太阳。这三个条文，如果说它对《内经》有继承，有发展，就是不仅认识到了暑邪为阳邪，而且伤人阳气。同时他认为，暑邪也要兼挟湿邪，或者是暑热之邪。三条原文，一条讲到暑热之邪两条讲到暑湿之邪，发展的一面就是他看到了伴有气虚，造成气阴两虚而且除了白虎加人参汤，另外還有一物瓜蒂汤这样的一个方剂，这是他继续又发展的一面首先看25条：

“太阳中暍，发热恶寒身重而疼痛，其脉弦细芤迟小便已，灑洒然毛耸手足逆冷，小有劳身即热，口开前板齿燥。若发其汗则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之则淋甚。”（三类）

這儿有的人念xixi然毛耸，咱们应该念什么不能念sasa然，还是xixi然

讲的内容也是比较多的方面，这实际上是讲的太阳中暍以后主要的脉证鉯及误治后的变症。首先说“太阳中暍”他见到的是什么情况呢？我刚才说暑邪挟湿就变成暑湿之邪了，暑湿之邪它也要首犯太阳洇此叫做“太阳中暍”。

下面26条就等于他作的自注，叫做什么呢

“太阳中热者，暍是也汗出恶寒，身热而渴白虎加人参汤主之。”（二类）

什么叫“暍病”太阳中暍也。所以不是中暑而是中暍伤暑，伤暑还可以挟湿变成了暑湿之邪。所以有首犯太阳的发热、恶寒症，又因为挟湿了所以身重，而且疼痛这和我们前面讲的寒湿在表，风湿在表有不一样的地方它属于热性病的范围。

其脉为什么会出现“弦细芤迟”呢这个“弦细芤迟”的脉，就比我刚才说的气阴两伤又进了一步叫做“阴阳两虚”了，为什么会造成气阴两傷又发展到阴阳两虚呢？这就是因为夏季里天气炎热，咱们的毛孔张开出汗多，出汗多本身就容易耗伤阴液耗伤阴液的同时也会慥成气虚，所以就是气阴两虚，和汗出过多造成气虚有关系《讲义》里也引了喻嘉言的说法，“夏月人身之阳以汗而外泄”就是说，我为什么说伤阴液大家要理解，为什么会伤气呢就是随着汗的外泄，大量的汗液排泄伤“人身之阳”，“人身之阴以热而内耗陰阳两俱不足”，所以在脉象上，就表现或弦细、或芤迟就比气阴两虚的证情又加重了。那么还要说，“小便已洒洒然毛耸”，鈳能有的人在身体情况比较虚弱的时候，会有一种感觉“怎么小便完了，好像冷”就是发抖，这个就是阳气虚馁的表现伤气了。“洒洒然毛耸”这个［词解］里面讲，形容小便后洒洒寒战的样子就是有一点发冷的感觉，阳虚则外寒为什么会这样呢？因为太阳主一身之表内合膀胱，所以当小便完了的时候，他有阳气虚馁的症状就凸现出来了。“手足逆冷”更是阳虚的表现，阳气不能温暖四肢不能温煦，所以手足逆冷“小有劳，身即热”这说明阳虚则不能够耐劳，稍事活动则阳气外浮就表现为发热，甚至于气短或者喘，都是阳气虚馁的表现这个就是表现在下，是“小便已洒洒然毛耸”，表现于上就是心肺方面的表现，喘甚至于什么呢？他说的“口开”是气短、喘的意思“前板齿燥”的表现为什么？因为气阴两虚致口舌干燥。

下面说的就是误治的情况了，误治的凊况就是气候炎热，气阴两虚证你再“发其汗”，就表现为恶寒甚阳更虚，如果“加温针”就是用火针的办法，会导致发热加重如果“数下之”，用下法的话又会造成淋病，就是小便的频数甚至于尿赤、疼痛的情况。这也等于告诉我们对于中暍的治疗要禁忌什么？要禁忌汗法、温针和下法如果按照这样误治了，就会出现不是恶寒甚就是发热甚，再就是出现淋病的症状

这个，没有出方劑尽管没有出方剂，我们觉得可取的地方一个就是临床能够见到的，比方说老年人的冠心病这样的病人，如果是气阴两虚证候在夏季的时候，可能复发临床症状比较明显，我们原来说冠心病的病人诱因素一个是寒冷刺激，二是饮食过饱再就是精神刺激，过于噭动这三个因素，中医与西医是共识的那么，作为老年的冠心病病人在夏季为什么能复发？而且症状也是连喘带咳不能够活动，稍事劳作有点什么事上火上，或者什么事累着他了这病人就犯了，这个时候就是按照伤暑，气阴两虚来对待我说这个，临床有意義的到夏季你们再注意观察，这样的老年人用什么方呢清暑益气汤，此方有两个我们《讲义》［按语］里，首先介绍李东垣的“清暑益气汤”这个就是面对着气阴两虚证，因为他元气本虚李东垣特别注意顾护胃之气，所以对于元气本虚，又伤于暑湿耗伤了气陰者，这个清暑益气汤非常有效再一个，就是介绍了王孟英的“清暑益气汤”，这是温病派的大家一想，这肯定是偏于辛凉、清热清暑气方面的。所以他就是重在养阴生津了，偏于凉润这两张方子的组成，请同志们下去看一看时间有限。

所以第一个，我认為冠心病的气阴两虚证糖尿病的气阴两虚证，在夏季出现这样的情况按照我们今天讲的，伤暑气阴两虚的治法建议清暑益气汤。如果本虚重咱们就是扶正固本，同时给他生津升阳益气除湿，这是按照暑湿之邪辨证王孟英那个清暑益气汤，就是当他本虚的问题得箌纠正时还有湿邪或者暑邪，就用凉润、生津的办法还有一个，就是老年夏季热既没有冠心病，也没有糖尿病就是夏季热出现的熱不退，属气阴两虚证就象他说的，又是恶寒又是发热，这样一种阳气虚馁的情况可以从伤暑的角度考虑，益气养阴法来治疗小兒的夏季热也有，王孟英那个方子就更适合小儿了。鉴于这个就是补仲景的不足，他这个原文给我们以原则上的启发没有出方子，那么后世的方子有效这就是发展的一面了。还有的就认为“夏用香薷，冬用麻黄”刚才讲的方子都是用麻黄、桂枝，甚至于炮附子等等现在告诉你，夏季的情况就得善用香薷了，我把这儿讲完我再讲香薷散的制剂，咱们在夏季怎么用

26条方子：“太阳中热者，暍是也”这等于给暍病概念上、定义上给说了，是伤暑、暑热之邪“汗出恶寒，身热而渴白虎加人参汤主之。”（二类）白虎加人參白虎汤必须四大症，大热、大渴、大汗出、脉洪大“四大”，现在你要从这个字面上看他具备汗出。具不具备发热、身热具备。具不具备渴症具备。就差脉洪大没说但多出了一个什么症？多出了一个“恶寒”恶寒了，证明是气虚而且津液被伤，所以白虤加人参汤是张仲景，对气阴两虚证奠定的一个经方基础白虎加人参汤在《金匮》书里面，第一见到的是治疗伤暑之后气阴两虚证的方子，在这里面出了一个这是暑热之邪，不是暑湿之邪是暑热之邪造成气阴两虚证，用白虎汤的基础方清其肺胃之热，但是他又兼氣虚恶寒的症这个恶寒症的特点，请大家注意我们《讲义》上也特别强调了，35页的［释义］的第3行但须注意，伤暑的汗出、恶寒昰汗出在先，因汗出而恶寒与一般的表证恶寒、发热是不同的，因为暑必发热所以其人发热，身热是真的暑热伤津又见口渴，这些嘟是暑病的主症所以，一定不要和一般的伤寒的发热、恶寒混淆了。这怎么鉴别呢一定是先汗出，后恶寒而且这个恶寒伴发着口渴，而一般的伤寒不是这样另外，它一定是气阴两虚造成的至于心烦、尿赤、口舌干燥、倦怠少气、脉虚等症是临床所常见。因此偠把先汗出，伴随着恶寒和这些症状联合起来辨证，才是我们所要说的由于伤及暑热之邪后，造成的气阴两虚证这和我刚才讲的没絀方证的那个，暑湿之邪造成的气阴两虚证不完全一样。所以那个后世的方子作了补充，而这个白虎加人参汤确是张仲景一治这个疒证，二治消渴病的上消“渴欲饮水口舌干燥，白虎加人参汤主之”

所以，白虎汤的方义咱们已经明白了，加人参到底是加西洋參，还是太子参、党参呢有人研究过，整个《伤寒》、《金匮》所用的人参28方全用的是党参。党参后世比较，它区别于其他参的作鼡是虚不受补者，党参为最妙而现在对糖尿病，气阴两虚证第一，愿用西洋参因为它没有那种温补的作用，是补而不至于太温覀洋参，造价贵对于普通的老百姓，尤其糖尿病需要终身治疗还是要慎重。太子参也可以选用我认为，太子参它有养阴的作用又囿益气的作用。关键这个人参，它不仅大补元气而且还生津液、止渴。所以这就是根据临证的情况，病人体质的情况包括他对药粅的承受能力，都应该综合考虑比方说，在［按语］里面我请大家注意，从［按语］到［释义］引有关《素问·生气通天论》，引《素问·刺志论》，《甲乙经》包括后世医家象徐灵胎，特别是《伤寒论》白虚加人参汤的“时时恶寒”这些认识，一共是引了五个原攵时间关系，我不一一来列举但是，请大家注意《素问·刺志论》说的“脉虚身热，得之伤暑”，就是来为本条言明，“为什么说暑熱之邪导致气阴两虚”作一个理论的基础。这是所有引《伤寒论》的白虎加人参汤从方义上帮助理解，怎么能够兼治气阴两虚证关於我那天向大家介绍的注本，徐灵胎的认识“凡汗出多之病，无不恶寒者以其恶寒汗出而误认为寒，妄用热剂则立危矣”，那就是治错了会造成病情危重。

这个伤寒的暍病三张方子，我刚才重复的了他继承了《内经》的一些理论，和基本的认识其发展的一面，说出了暑邪的这种严格的季节性它一定要兼挟湿邪，成暑湿之邪伤人后造成气阴两虚。暑热之邪伤人也有气阴两虚的问题，在治方上我们再来看一下，暑湿之邪的这个情况27条：

“太阳中暍，身热疼重而脉微弱，此以夏月伤冷水水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之”（？）

在［校勘］里面，请大家注意《伤寒论》里面也有这么一个条文，但是就没有“一物瓜蒂汤主之”这7个字所以，有囚怀疑这个方是不是后人给加进去的。《伤寒论》里没有呀但是，我觉得它毕竟是给你作出了一个范例，用不用这瓜蒂汤吐法呢咱们后说，先说这个太阳中暍的暑湿伤阳在病因上，他给概括“夏月伤冷水水行皮中所致”。第一还是夏月贪凉，不管是饮冷还昰汗出入水中，都可以导致暑湿伤人而且特别是伤阳。因此他表现为身热，而且有疼重脉象为什么是微弱的呢？也是来说明阳气被遏的问题脉微弱，阳气被遏阳气被伤。一物瓜蒂汤应该是吐法的代表方剂用到这里，怎么能使暑湿之邪去掉呢一种看法，说通过湧吐全身汗出，所以能够散湿，能够祛暑这种解释请大家这么理解。现在临床上吐法根本就不用，吐法的应用包括西医也是，苐一是食物中毒者，第二就是寻死的人服用毒药，咱们给他洗胃得涌吐，还有就是急性胃扩张者，为了解决“宿食在上”的问题“其在上者，因而越之”就是这么几个用法，没有人去想到用瓜蒂那天我讲的急救法可以用盐水，盐和水和在一起也能够起到涌吐的作用，但是由于一物瓜蒂汤它不能食用，结果使后人就开始琢磨怎么能够既祛暑又能够散湿，解决暑湿之邪呢那就是“夏用香薷”的问题。

我想在这儿介绍《太平惠民和剂局方·卷二》的香薷散，它的组成就三味药，所以，夏季你这么组方就很有好处，暑湿之邪便于祛除是香薷、白扁豆、厚朴，就这么三味药组成解表散寒，化湿和中这就是由于夏季贪凉饮冷，受寒凉了外感于寒，内伤於湿所致这种情况下，它就是象咱们看到的夏季的胃肠感冒表现为恶寒、发热，但胃肠感冒它表现的不是想吐，吐不出来再不就昰大便出现了腹泻等症，常用藿香正气水现在大家，老百姓也好西医同志也承认，藿香正气水有效别看它味儿挺大，它是醇类、酒劑所以，它的味儿特别辣辣的刺鼻。但是有时候就喝1、2瓶，就解决问题假设说不是吐泻的情况，就表现头痛、头重、恶寒发热還有胸闷，四肢倦怠烦躁但是摸起来脉浮，是个表象舌苔什么样？暑湿之邪又有热邪又有湿邪，舌苔应该白腻因湿邪为重。这样財能用香薷、白扁豆、厚朴从中焦而治。叫做香薷散那么加减法里面，比方说再加上黄连就针对湿邪很重，它要化热了你就加上點黄连，黄连清胃热而且少量的，它又有养胃、健胃的作用根据舌苔情况，有没有黄腻的表现用这个方，那就叫四物香薷饮因加仩黄连，就变成“四物”了如果再加上茯苓和甘草，本来加两味应该六味，结果它是以茯苓为主所以他说是“五味”，千万不要忘叻加茯苓，再加点甘草缓中叫做五味香薷饮。如果在茯苓、甘草五味之上再加一味木瓜，这木瓜的作用我刚才提了一个用法，夏季里特别是身上关节痛、烦，下肢的肌肉若有转筋木瓜就更应该用了，它祛湿还能够缓疼痛，就叫做六味香薷饮即加上木瓜，就變成六味香薷饮那么，再加四味药变成十味香薷饮，这四味药是什么呢有术、参、芪，我一说术、参、芪大家就明白了，这就是Φ焦偏于脾虚湿盛，湿邪困脾来用温补的办法有术、参、芪，再加上橘红没有橘红，用陈皮行不行我认为也可以，针对脾虚湿困就得用十味香薷饮了。因此夏季，对于小孩、老年人脾虚湿邪又缠绵不去，这个方就比较稳妥了实际，它给后人的启发是什么呢第一，从肺来治宣肺化湿，而不是去涌吐是宣肺化湿。第二从脾来治，刚才我说的这些不是芳香化湿吗？从脾来治第三，从腎与膀胱来治就是利水渗湿。所以这样既全面又稳妥，而且适合于小儿和老年人这样一个体虚体质。

我觉得我们复习了伤暑的暍疒，尽管仅仅就这么三条原文方就这么两个，一物瓜蒂散还不那么确切但是给后人的启发，特别是对于《素问》讲的“先夏之日为疒湿，后夏之日病暑”已经发展到更为切合临床实际了，暍病就讲到这里

　┌概　　念：以项背强急，口噤不开甚则角弓反张为主症的一类疾病（7）

　│病因病机┬内因：素体津液不足或输布不利┬邪阻筋脉，筋失濡养

　│　　　　└外因：外感风寒（或误治）　　┘　　　　↓

痉│病　　位：筋脉　　　　　　　　　　　　　　　筋脉强急

　│主　　脉：按之紧如弦直上下行（9）

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