肺結核診斷和治療指南 _好大夫在線
肺結核診斷和治療指南
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發表者：張秀峰
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&中華醫學會結核病學分會　結核病嚴重影響人民健康,是我國重點防治疾病之一。對病及時、準確的診斷和徹底治愈患者,不僅在於恢復患者健康,而且是消除傳染源、控制結核病流行的最重要措施。隨著細菌學、影像學、免疫學等診斷技術的進展,短程化學療法的廣泛應用和老年患者、耐藥患者、合併糖尿病、免疫損害等患者的增多,使的診斷和治療日趨複雜,需要建立規範的診斷程序和治療指導原則,以便結核病專業醫師及其它有關醫療衛生機構醫師取得共識,正確掌握診斷技術,合理使用化療方案,提高病的診斷和處理水平。一、的臨床表現有下列表現應考慮的可能,應進一步做痰和胸部Ｘ線檢查。應注意約有20%活動患者也可以無症狀或僅有輕微症狀。1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等症狀。2 發熱(常午後低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、。3 結核變態反應引起的過敏表現:結節性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕症(Ｐｏｎｃｅｔ病)等。4 結核菌素(ＰＰＤ Ｃ5ＴＵ)皮膚試驗:我國是結核病高流行國家,兒童普種卡介苗,陽性對診斷結核病意義不大,但對未種卡介苗兒童則提示已受結核分支桿菌(簡稱結核菌)感染或體內有活動性結核病。當呈現強陽性時表示機體處於超過敏狀態,發病機率高,可做為臨床診斷結核病的參考指徵。5 患時,肺部體徵常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應體徵,有明顯空洞或併發支氣管擴張時可聞及中小水泡音。康尼峽縮小提示肺尖有病變。二、的影像診斷細菌學檢查是診斷的確切依據,但不是所有的都可得到細菌學證實。胸部Ｘ線檢查也常是重要的。但是的胸部Ｘ線表現並無特徵性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。一般而言,胸部Ｘ線表現可有如下特點:1 多發生在肺上葉尖後段、肺下葉背段、後基底段。2 病變可局限也可多肺段侵犯。3 Ｘ線影像可呈多形態表現(即同時呈現滲出、增殖、纖維和乾酪性病變),也可伴有鈣化。4 易合併空洞。5 可伴有支氣管播散灶。6 可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。7 呈球形病灶時(結核球)直徑多在3ｃｍ以內,周圍可有衛星病灶,內側端可有引流支氣管徵。8 病變吸收慢(一個月以內變化較小)。胸部ＣＴ掃描對如下情況有補充性診斷價值:1 發現胸內隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內的病變。2 早期發現肺內粟粒陰影。3 診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結節和浸潤陰影的鑒別診斷。4 了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況,鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤。5 少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。6 囊腫與實體腫塊的鑒別。三、的病原學診斷1 標本採集和結核菌的檢測:標本來源:痰液、超聲霧化導痰、下呼吸道採樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)、肺及支氣管活檢標本。痰標本質量好壞,是否停抗結核藥直接影響結核菌檢出陽性結果和培養分離率。晨痰涂片陽性率比較高,當患者痰少時,可採用高滲鹽水超聲霧化導痰。涂片檢查採用萋－尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高於直接涂片法。涂片染色陽性只能説明抗酸桿菌存在,不能區分是結核菌還是非結核分支桿菌。由於我國非結核分支桿菌病發病較少,故檢出抗酸桿菌對診斷結核病有極重要的意義。直接涂片方法簡單、快速,但敏感性不高,應作為常規檢查方法。涂片陰性不能排除,連續檢查點3次,可提高其檢出率。分離培養法靈敏度高於涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便於與非結核分支桿菌鑒別,是結核病診斷金標準。未進行抗結核治療或停藥48～72ｈ的患者可獲得比較高的分離率。分離培養法採用改良羅氏和ＢＡＣＴＥＣ法,ＢＡＣＴＥＣ法較常規改良羅氏培養法提高初代分離率10%左右,又可鑒別非結核分支桿菌,檢測時間也明顯縮短。2 結核菌藥物敏感性檢測:對痰菌陰轉後復陽、化學治療3～6個月痰菌仍持續陽性、經治療痰菌減少後又持續增加及復治患者應進行藥物敏感性檢測。原發耐藥率較高地區,有條件時初治也可行藥物敏感性檢測。目前國內採用絕對濃度間接法,也可採用比例法,常用的抗結核藥物耐藥界限見表1。表1　絕對濃度法常用抗結核藥物的耐藥界限 ────────────────────────────────────&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 培養基內含藥濃度(μｇ/ｍｌ)&&&&&&藥&& 物&&&&&&&&&&&&&& ─────────────&&&&&&& 耐藥界限(μｇ/ｍｌ)高濃度&&&& 低濃度& ─────────────────────────────────────異煙&#32956;(ＩＮＨ,Ｈ)&&&&&&&&&&&&&&&&&& 10&&&&&&&&&&& 1&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1鏈黴素(ＳＭ,Ｓ)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 100& &&&&&&&&&10&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 10對氨基水楊酸鈉(ＰＡＳ,Ｐ)&&&&&&&&&& 10&&&&&&&&&&& 1&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1乙胺丁醇(ＥＭＢ,Ｅ)&&&&&&&&&&&&&&&& 50&&&&&&&&&&& 5&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 5利福平(ＲＦＰ,Ｒ)&&&&&&&&&&&&&&&&&& 250&&&&&&&&&& 50&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 50氨硫?(ＴＢ1) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&100&&&&&&&&&& 10&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1丙硫乙煙胺(1321ＴＨ,ＰＴＨ,ＴＨ)&&& 100&&&&&&&&&& 25&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 25卡那黴素(ＫＭ)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 100&&&&&&&&&& 10&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 10捲曲黴素(ＣＰＭ)&&&&&&&&&&&&&&&&&& 100&&&&&&&&&& 10&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&10環絲氨酸(ＣＳ)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 40&&&&&&&&&&& 20&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 20　　─────────────────────────────────────注:一般認為ＩＮＨ1、ＲＦＰ50、ＳＭ20、ＥＭＢ5、ＫＭ100、ＣＰＭ100、1321ＴＨ25、ＰＡＳ1、ＣＳ40μｇ/ｍｌ完全耐藥時,臨床已無效。ＩＮＨ0 1、ＥＭＢ2 5μｇ/ｍｌ濃度完全耐藥時治療效果顯著降低;ＰＺＡ臨床尚未確立公認的有意義的檢查耐藥性方法 &應用ＢＡＣＴＥＣ法進行結核菌藥物敏感試驗,由於採用液體培養基、Ｃ14同位素測定結核菌代謝産物判斷生長情況,明顯縮短了檢測時間,其結果與常規的改良羅氏培養基的結果有明顯的一致性,在國內也常被應用。近來為克服放射污染採用了熒光和比色等技術,同樣收到了良好效果。3 痰、ＢＡＬＦ、胸液結核菌聚合&#37238;鏈反應(ＰＣＲ)+探針檢查:由於結核菌生長緩慢,分離培養陽性率不高,需要快速、靈敏和特異的病原學檢查和鑒定技術。核酸探針和ＰＣＲ為結核病細菌學基因診斷提供了可能。ＰＣＲ是選用一對特定的寡核&#33527;酸引物介導的結核菌某特定核酸序列的ＤＮＡ體外擴增技術。它可以在短時間使特定的核酸序列拷貝數增加數百萬倍,在此基礎上進行探針雜交,提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結果顯示痰液ＰＣＲ+探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高於培養的陽性率,且省時快速,成為結核病病原學診斷重要參考,但是尚有一些技術問題需進一步解決。4 血清抗結核抗體檢查:血清學診斷可成為結核病的快速輔助診斷手段,但由於特異性欠強,敏感性較低,尚需進一步研究。四、菌陰的診斷定義:菌陰為三次痰涂片及一次培養陰性的,其診斷標準為:1 典型臨床症狀和胸部Ｘ線表現。2 抗結核治療有效。3 臨床可排除其它非結核性肺部疾患。4 ＰＰＤ(5ＴＵ)強陽性;血清抗結核抗體陽性。5 痰結核菌ＰＣＲ+探針檢測呈陽性。6 肺外組織病理證實結核病變。7 ＢＡＬＦ檢出抗酸分支桿菌。8 支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備1～6中3項或7～8條中任何1項可確診。五、特殊人群和不典型某些特殊人群患可在症狀、體徵和胸部Ｘ線表現及臨床經過等諸多方面與一般患者有許多不同特點,即所謂“不典型”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。1 免疫損害者(指原發免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由於皮質激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,的症狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道症狀,也可由於免疫防禦機制受損以突發高熱起病,病變進展迅速呈暴發性經過。2 免疫損害患者的,以血行播散居多,合併胸膜炎或肺外結核多。Ｘ線上“多形性”不明顯,以均質性片絮狀陰影表現多,可在結核病非好發部位、中下肺葉及上葉前段發生,需和急性肺炎鑒別。3 極度免疫功能低下患者可首先出現高熱、侵犯肝、脾和淋巴結等全身症狀,而肺部Ｘ線陰影出現時間明顯延長或長時間表現為無典型粟粒樣病變的無反應性結核病(暴發性結核性敗血症)。4 艾滋病合併時可表現肺門、縱隔淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發表現,且有合併胸膜炎與肺外結核多、ＰＰＤ試驗(-)等特點。5 糖尿病合併時Ｘ線特點以滲出乾酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發于肺門區及中下肺野,病變進展快,應注意與急性肺炎、肺化膿症、肺癌鑒別。6 支氣管結核所致多在中下肺野或鄰近肺段,由於有支氣管狹窄因素存在,常可合併細菌感染致病變表現不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結核的並發癥。六、結核病分類(1999年結核病分類標準)1 原髮型:為原發結核感染所致的臨床病症,包括原發綜合徵及胸內淋巴結結核。2 血行播散型:包括急性血行播散型(急性粟粒型)及亞急性、慢性血行播散型。3 繼髮型:是中的一個主要類型,包括浸潤性、纖維空洞及乾酪性肺炎等。4 結核性胸膜炎:臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結核性乾性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。5 其它肺外結核:按部位及臟器命名,如骨關節結核、結核性腦膜炎、腎結核、腸結核等。在診斷時,可按上述分類名稱書寫診斷,並應註明範圍(左、右側、雙側)、痰菌和初、復治情況。七、常見並發癥及處理1 咯血:絕大多數情況表明病情活動、進展,但少數也可在已好轉或穩定時發生。咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結核及局部結核病變引起支氣管變形、扭曲和擴張。患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴重合併症。咯血者應進行抗結核治療,中、大量咯血應積極止血,保持氣道通暢,注意防止窒息和出血性休克發生。一般改善凝血機制的止血藥對大咯血療效不理想。腦垂體後葉素仍是治療大咯血最有效的止血藥,可用5～10Ｕ加入25%葡萄糖40ｍｌ緩慢靜注,持續10～15ｍｉｎ。非緊急狀態也可用10～20Ｕ加入5%葡萄糖500ｍｌ緩慢靜滴。對腦垂體後葉素有禁忌的患者可採用酚妥拉明10～20ｍｇ加入25%葡萄糖40ｍｌ靜注,持續10～15ｍｉｎ或10～20ｍｇ加入5%葡萄糖250ｍｌ靜滴(注意觀察血壓)。以中下肺野病變為主,引起大咯血的,無膈肌粘連者也可採用人工氣腹萎陷療法止血。近年支氣管動脈拴塞術介入療法治療大咯血收到了近期良好的效果。2 自發性氣胸:為氣胸常見病因。多種病變可引起氣胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;結核病灶纖維化或瘢痕化導致肺氣腫或肺大皰破裂;粟粒型的病變在肺間質也可引起間質性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔,胸腔常見滲出液體多,可形成液氣胸、膿氣胸。對閉合性氣胸,肺壓縮<20%,臨床無明顯呼吸困難患者可採用保守療法。對張力性、開放性氣胸及閉合性氣胸2周以上未癒合者常用肋間插管水封瓶引流,對閉式水封瓶引流持續1周以上破口未癒合者、有胸腔積液或膿胸者採用間斷負壓吸引或持續恒定負壓吸引,一般採用負壓為:-10～-14ｃｍＨ2Ｏ(1ｃｍＨ2Ｏ=0 098ｋＰａ)。3 肺部繼發感染:空洞(尤其纖維空洞),胸膜肥厚、結核纖維病變引起支氣管擴張、肺不張及支氣管結核所致氣道阻塞,是造成繼發其它細菌感染的病理基礎。診斷合併繼發感染時,應全面分析體溫、局部的?音、痰的性狀和數量變化及末梢血象、痰細菌培養結果及其肺部的病理基礎,並應與急性期體溫和末梢血象偏高相鑒別。細菌感染常以Ｇ 桿菌為主且複合感染多。療程長,由於長期使用抗生素(如鏈黴素、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、體弱及同時應用免疫抑製劑,可以繼發真菌感染。常見在空洞、支氣管擴張囊腔中有曲菌球寄生,胸部Ｘ線呈現空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變,周圍有氣帶且隨體位移動,臨床表現可有反復大咯血,內科治療效果不佳。也有少數患者可繼發白色念珠菌感染。繼發感染時應針對病原不同,採用相應抗生素或抗真菌治療。八、的治療原則:為早期、規律、全程、適量、聯合五項原則。整個化療方案分為強化和鞏固兩個階段。多數患者採用不住院治療,同樣收到良好效果。在不住院條件下要取得化學療法的成功,關鍵在於對患者實施有效治療管理,即目前推行的在醫務人員直接面視下督導化療(ｄｉｒｅｃｔｌｙｏｂｓｅｒｖｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｈｏｒｔ ｃｏｕｒｓｅ,簡稱ＤＯＴＳ),確保患者在全療程中規律、聯合、足量和不間斷地實施規範化療,減少耐藥性的産生,最終獲得治愈。由於臨床上患者對抗結核藥物耐受性不一樣,肝腎功能情況不同(尤其是老年患者)和存在耐多藥結核(ＭＤＲ ＴＢ)患者,這時進行治療也要注意化療方案制定的個體化,以確保化療順利完成及提高耐藥結核痰菌陰轉率。1 初治的治療:定義:有下列情況之一者謂初治:&#9312;尚未開始抗結核治療的患者;&#9313;正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者;&#9314;不規則化療未滿1個月的患者。初治方案:強化期2個月/鞏固期4個月。藥名前數字表示用藥月數,藥名右下方數字表示每週用藥次數。常用方案:2Ｓ(Ｅ)ＨＲＺ/4ＨＲ;2Ｓ(Ｅ)ＨＲＺ/4Ｈ3Ｒ3;2Ｓ3(Ｅ3)Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ3;2Ｓ(Ｅ)ＨＲＺ/4ＨＲＥ;2ＲＩＦＡＴＥＲ/4ＲＩＦＩＮＡＨ(ＲＩＦＡＴＥＲ:衛非特,ＲＩＦＩＮＡＨ:衛非寧)。初治強化期第2個月末痰涂片仍陽性,強化方案可延長1個月,總療程6個月不變(鞏固期縮短1個月)。若第5個月痰涂片仍陽性,第6個月陰性,鞏固期延長2個月,總療程為8個月。對粟粒型(無結核性腦膜炎者)上述方案療程可適當延長,不採用間歇治療方案,強化期為3個月,鞏固期為ＨＲ方案6～9個月,總療程為9～12個月。菌陰患者可在上述方案的強化期中刪除鏈黴素或乙胺丁醇。2 復治的治療:復治定義:有下列情況之一者為復治:&#9312;初治失敗的患者;&#9313;規則用藥滿療程後痰菌又復陽的患者;&#9314;不規律化療超過1個月的患者;&#9315;慢性排菌患者。復治方案:強化期3個月/鞏固期5個月。常用方案:2ＳＨＲＺＥ/1ＨＲＺＥ/5ＨＲＥ;2ＳＨＲＺＥ/1ＨＲＺＥ/5Ｈ3Ｒ3Ｅ3;2Ｓ3Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/1Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/5Ｈ3Ｒ3Ｅ3。復治患者應做藥敏試驗,對於上述方案化療無效的復治排菌病例可參考耐多藥化療方案並根據藥敏試驗加以調整,慢性排菌者一般認為用上述方案療效不理想,具備手術條件時可行手術治療。對久治不愈的排菌者要警惕非結核分支桿菌感染的可能性。3 耐多藥的治療:對至少包括ＩＮＨ和ＲＦＰ兩種或兩種以上藥物産生耐藥的結核病為ＭＤＲ ＴＢ,所以耐多藥必須要有痰結核菌藥敏試驗結果才能確診。耐多藥化療方案:主張採用每日用藥,療程要延長至21個月為宜,ＷＨＯ推薦一線和二線抗結核藥物可以混合用於治療ＭＤＲ ＴＢ,一線藥物中除ＩＮＨ和ＲＦＰ已耐藥外,仍可根據敏感情況選用:&#9312;ＳＭ:標準化療方案中,只在強化期的2個月使用,兒童、老年人及因注射不方便常以ＥＭＢ替代,由於ＳＭ應用減少,一些地區耐ＳＭ病例可能也減少。&#9313;ＰＺＡ:多在標準短程化療方案強化期中應用,故對該藥可能耐藥頻率低,雖然藥敏試驗難以證實結核菌對ＰＺＡ的藥物敏感性(因無公認可靠的敏感性檢測方法),但目前國際上治療ＭＤＲ ＴＢ化療方案中常使用它。&#9314;ＥＭＢ:抗菌作用與ＳＭ相近,結核菌對其耐藥頻率低。二線抗結核藥物是耐多藥治療的主藥,包括&#9312;氨基糖&#33527;類阿米卡星(ＡＭＫ)和多&#32957;類捲曲黴素等。&#9313;硫胺類:乙硫異煙胺(1314ＴＨ)、丙硫異煙胺。&#9314;氟&#21945;諾酮類:氧氟沙星(ＯＦＬＸ)和左氟沙星(ＬＶＦＸ),與ＰＺＡ聯用對殺滅巨噬細胞內結核菌有協同作用,長期應用安全性和肝耐受性也較好。&#9315;環絲氨酸:對神經系統毒性大,應用範圍受到限制。&#9316;對氨基水楊酸鈉:為抑菌藥,用於預防其它藥物産生耐藥性。&#9317;利福布丁(ＲＢＴ):耐ＲＦＰ菌株中部分對它仍敏感。&#9318;異煙&#32956;對氨基水楊酸鹽(帕星&#32956;,ＰＳＮＺ):是老藥,但耐ＩＮＨ菌株中,部分對它敏感,國內常用於治療ＭＤＲ.ＴＢ。ＷＨＯ推薦的未獲得(或缺乏)藥敏試驗結果但臨床考慮ＭＤＲ ＴＢ時,可使用的化療方案為強化期使用ＡＭＫ(或ＣＰＭ)+ＴＨ+ＰＺＡ+ＯＦＬＸ聯合,鞏固期使用ＴＨ+ＯＦＬＸ聯合。強化期至少3個月,鞏固期至少18個月,總療程21個月以上。若化療前或化療中已獲得了藥敏試驗結果,可在上述藥物的基礎上調整,保證敏感藥物在3種以上。對病變範圍較局限,化療4個月痰菌不陰轉,或只對2～3種效果較差藥物敏感,對其它抗結核藥均已耐藥,有手術適應證者可進行外科治療。常用抗結核藥物及抗結核固定複合劑的劑量、副作用見表2,3。表2　常用抗結核藥物劑量、副作用───────────────────────────────────────&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 每日劑量&&&&&&&&&&&& 間歇療法藥&&& 名&&&&&&& 成人(ｇ)&&&&&& 兒童&&&&&&& 成人(ｇ)&&&& 主要毒副反應用法50ｋｇ& >50ｋｇ (ｍｇ/ｋｇ) &&&50ｋｇ& >50ｋｇ& 　　　───────────────────────────────────────異煙&#32956;(ＩＮＨ、Ｈ)& 0.3&& 0.3&&&& 10～15&&& 0.5& 0.6&&&&& 肝毒性每日1次頓服鏈黴素(ＳＭ、Ｓ)&& 0.75&& 0.75&&& 15～30&&& 0.75 0.75&&&& 、眩暈、腎功能障礙、過敏反應每日1次利福平(ＲＦＰ、Ｒ) 0.45&& 0.6&&&& 10～20&&& 0.6& 0.6&&&&& 肝毒性、胃腸反應、過敏反應每日1次飯前2ｈ頓服利福噴丁(ＲＦＴ、Ｌ)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 0.45 &0.6&&&& 同利福平每日1次,飯前或飯後頓服&#21537;&#21994;&#37232;胺(ＰＺＡ、Ｚ) 1.5& 1.5&&&& 20～30&&& 2.0&& 2.0&&&& 肝毒性、胃腸反應、過敏反應、高尿酸血症每日1次頓服或分2～3次　服用乙胺丁醇(ＥＭＢ、Ｅ)0.75& 1.0&&&& 15～25&&& 1.0&& 1.2&&& 視力障礙、視野縮小每日1次頓服丙硫異煙胺(ＰＴＨ、ＴＨ)0.75&&& 1.0&&&&& 10～20&&&&&&&&&&&&&&& 胃腸反應、口感金屬味每日分3次服用對氨基水楊酸鈉(ＰＡＳ、Ｐ)8.0&&&& 8.0&&&&& 150～250& 10&&& 12&&& 肝毒性、胃腸反應、過敏反應每日分3次服用阿米卡星(ＡＭＫ、丁胺　卡那黴素)0.4&&&& 0.4&&&&&& 10～20&& 0.4&&& 0.4&& 同鏈黴素每日1次肌注捲曲黴素(ＣＰＭ) 0.75&&&& 0.75&&&&&&&&&&&&&& 0.75&& 0.75& 同鏈黴素、電解質紊亂每日1次肌注氧氟沙星(ＯＦＬＸ、Ｏ)0.4&&&& 0.6&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 肝腎毒性、胃腸反應、過敏、光敏反應、中樞神經系統反　應、肌腱反應每日1次或分2～3次左氧氟沙星(ＬＶＦＸ、Ｖ)0.3&&& 0.3&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 同氧氟沙星每日1次或分2～3次異煙&#32956;對氨基水楊酸　鹽(帕星&#32956;、ＰＳＮＺ)0.6&&& 0.9&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 同異煙&#32956;每日分2～3次　　───────────────────────────────────────注: 每週2次,& 間歇療法指用藥日&表3　抗結核固定複合劑劑量和副作用───────────────────────────────────────藥　　名　　　各藥所含劑量(ｍｇ) 療程(月) 每日用量&&&&& 用法&&&& 毒副反應───────────────────────────────────────異煙&#32956;利福平&#21537;&#21994;&#37232;胺& Ｒ120,Ｈ80&&&&& 2&&& 體重50ｋｇ4片& 1/日&& 同異煙&#32956;、利福(衛非特,ＲＩＦＡＴＥＲ)& Z502&&&&&&&&&&&&&&& 60ｋｇ5片&&&& 頓服&& 平、&#21537;&#21994;&#37232;胺&異煙&#32956;利福平&&& &&&&&&Ｒ150,Ｈ100&&&& 4&&&&& 3片1/日,頓服&&&&&& 同異煙&#32956;、利福平　　(衛非寧,ＲＩＦＩＮＡＨ)───────────────────────────────────────注:固定複合劑是由各種藥物按固定劑量的配比製成的複合製劑,如由異煙&#32956;、利福平、&#21537;&#21994;&#37232;胺和由異煙&#32956;、利福平組成的複合製劑,名稱分別是衛非特、衛非寧,複合製劑的優點是有利於保證患者聯合、足量的化療,並便於督導管理　　&九、患者的治療管理保證患者在治療過程中堅持規律用藥、完成規定療程是治療能否成功的關鍵,為此必須對治療中的患者採取有效管理措施,具體要求為:1 歸口管理:目前結核病治療管理已有較為完整的技術規範,結核病防治機構醫務人員必須接受系統培訓,並有專人管理負責到底,直至痊癒。按我國法規要求,各級醫療衛生單位發現患者或疑似患者時,應及時向當地衛生保健機構報告,並將患者轉至結核病防治機構進行統一檢查,督導化療與管理。2 督導化療:結核病防治機構組織對痰菌陽性患者實施督導化療管理,每次用藥應在醫務人員面視下進行,監控治療。對不能實施督導管理的菌陽患者和菌陰患者也要採用家庭訪視、家庭督導等方法,加強治療管理。3 住院與不住院治療:患者一般採用不住院化療,結核病專科醫院負責急、危、重患者和有嚴重並發癥、合併症、藥物毒副反應和耐多藥等患者的住院治療,未愈出院患者轉到結防機構繼續督導化療,完成規定療程。&中華結核和呼吸雜誌2001年2月第24卷第2期
發表于： 20:53:21
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副主任醫師
呼吸科常見疾病的診治，尤其是支氣管哮喘、COPD、間質性肺病及肺栓塞的診治。
張秀峰，男，南華大學附屬第二醫院呼吸科副主任、中國醫師協會呼吸醫師分會中青年委員...
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高中学生肺结核影像学及临床分析
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　　【摘要】目的:提高对高中学生肺结核的认识。方法:分析自1996年至2006年高中学生肺结核的特征;120例确诊为活动性肺结核学生,均有详细的临床诊疗资料。结果:①高中学生肺结核患者临床症状轻,无任何症状或仅有轻微症状60例,占60%,体检发现55例,占46%;②病变部位主要集中在上肺叶尖后段,但少见部位不能忽视;③化疗成功的关键是对肺结核患者实施有效的治疗管理。结论:高中学生每年进行一次胸透检查很有必要。 中国论文网 /6/view-2595367.htm　　【关键词】高中生;肺结核;放射摄影术;管理 　　【中图分类号】R445 【文献标识码】B 【文章编号】09)09-0224-01 　　 　　肺结核的诊断依据包括临床症状和体征,结核菌痰检,影像学检查,纤维支气管镜检查及肺、胸膜活检等,其中影象诊断在临床诊断中占有重要地位。胸片是诊断肺结核的基础影像检查方法,胸部CT是重要的补充检查方法。化疗成功的关键在于对肺结核患者实施有效的治疗管理。 　　 　　1 材料与方法 　　 　　1.1 临床资料:收集自1996年至2006年确诊为活动性肺结核120例,其中男性70例,女性50例,平均年龄16.5岁(15～18)岁,病灶局限在上肺叶88例,局限在下肺叶12例,91例病灶分布于单侧,29例分布于双侧。体检发现55例,追问病史,其中30例无任何症状,16例仅偶有轻微咳嗽,19例有咳嗽症状,时间0～3个月不等。44例为门诊病人,均有不同程度的临床症状:咳嗽、咳痰、发热、胸部不适等。 　　1.2 影像学方法:学生每年1次健康检查,做胸透检查,使用GETN-600mA高频胃肠X光机。体检胸透发现肺结核55例,随后胸片检查。44例因有临床症状,主动就医,胸片检查发现(含3例误诊)。 　　1.3 细菌学检查:120例患者中,90例进行细菌学检查,痰抗菌染色阳性12例,痰结核分支杆菌培养阳性12例。 　　1.4 纤维支气管镜检查:9例疑似结核患者做纤维支气管镜检查,确诊3例为支气管内膜结核。 　　1.5 诊断依据[1] :①痰菌阳性;②通过抗结核药物治疗,X线表现吸收好转。具备其一即可诊断。 　　1.6 治疗:采用基础化疗方案,同时结合患者的特点,120例患者均实施有效化疗管理,即DOTS。 　　 　　2 结果 　　 　　2.1 一般情况:高中学生肺结核临床症状轻,55例为体检时发现,追问病史30例无任何临床症状,16例仅偶有咳嗽症状。明显高出文献报道约有20%活动肺结核患者可以无症状或仅有轻微症状[2]。 　　2.2 影像特征:结核病灶主要集中在上肺叶和下叶背段,可局限亦多肺段浸润,多种性质病灶并存,渗出、增殖、纤维化、干酪性坏死,可伴空洞、钙化、支气管播散和胸膜反映等。 　　2.3 细菌学诊断:痰抗酸染色镜检阳性率为13.3%,痰结核分支杆菌培养阳性率为13.3%。 　　2.4 纤维支气管镜检诊断:5例确诊为支气管内膜结核,临床症状明显,不明原因咳嗽,胸部不适,X线检查,首次仅左下肺叶内带纹理增强,行走欠规整,15d后复查见局限性肺气肿\伴心尖外侧少量浸润灶。 　　2.5 治疗:保证肺结核患者在治疗过程中坚持规律用药,完成规定疗程是肺结核治疗是否成功的关键。治疗原则是:早期、规律、全程、适量、联合5项,整个化疗方案分为强化与巩固两个方案。 　　 　　3 讨论 　　 　　我们对学生每年进行一次健康体检,在胸透检查中,每年均发现活动性肺结核患者。自1996年至2006年体检发现活动性肺结核65例,门诊发现44例。在体检发现的65例肺结核患者中,以新生居多,共37例,每年均有发现,人数2～5人不等。 　　学校人数集中,虽然结核患病率不高,但仍需引起足够重视。当然X光机也要达到一定的要求,暗房透视检查等漏诊率的确较大,应重视学生体检工作。 　　3.1 肺结核的临床表现:有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做胸部X线检查和痰液检查等。①咳嗽3周或以上,可伴有贫血、胸痛、呼吸困难等症状。②发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。③结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑,泡性结膜炎和结核风湿症等。④结核菌素皮肤试验,儿童种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌感染或体内有活动性结核病。当呈强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病几率高,可做临床诊断结核病的参考指征。⑤患肺结核时,肺部体征不明显,肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小,提示肺尖有病变。 　　3.2 肺结核的诊断:细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,常规痰抗酸染色镜检阳性率4.3%～68.8%,多数报道在30%以下,痰结核分支杆菌培养阳性率10.7%～100%。胸部X线检查是重要检查方法。肺结核胸部X线表现有如下特点:①多发生在肺上叶尖后段(78例)和下叶背段、后基底段(12例),原因是这些部位的肺组织通气功能弱,在平静状态几乎静止,结核杆菌进入肺泡后易于在这些部位停留。②病变可局限,可多肺段浸润(45例)。③X线影像可呈多形态表现(同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化(43例)。④易合并空洞(27例)。⑤可伴有支气管播散灶(23例)。⑥可伴胸腔积液,胸膜增厚与粘连(15例)。⑦呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周围可有卫星灶,内侧端可有引流支气管征。⑧病变吸收慢。 　　尽管支气管内膜结核胸片未见异常者可达40%,但仍要引起重视。若患者出现咳嗽,反复血痰,呼吸困难,喘鸣及胸部不适,应考虑支气管内膜结核的可能,做支纤镜检查等,以免延误诊断和治疗。 　　在肺结核的诊断方法中,X线检查占重要地位,是最主要的诊断手段,简单方便,费用低,阳性率高。痰液检查,纤维支气管镜检查,操作不便,价格贵,阳性率较低。OT试验仅做参考。 　　3.3 肺结核患者的治疗管理:肺结核治疗的原则是:早期、规律、全程、适量、联合5项原则,整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段,复治患者应做药敏实验。多数肺结核患者采用不住院治疗,同样收到良好效果。这120例患者中,依照病情、痰液检查及病灶范围和空洞是否存在等,仅23例转入结核病专科医院治疗1―2个月。我们认为化疗成功的关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即在医务人员直接监视下督导化疗(directly observed treatment short-course简称DOTS)。 　　学生管理方便,他们也十分配合治疗,120例患者在我们的指导下,规律、联合、按时、按量用药,定期复查,全程管理,疗效满意,全部治愈。因此,我们应该十分重视对结核病患者的治疗管理。 　　 　　参考文献 　　[1] 朱尔梅,蒋均泉,翁未年,等.100例老年人肺结核的X线表现[J].中华结核和呼吸杂志,):347 　　[2] 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,):70 　　 　　作者单位:461200 河南省鄢陵县人民医院
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