急需有效帮助狗狗恢复后腿知觉和运动能力的方法_百度知道
急需有效帮助狗狗恢复后腿知觉和运动能力的方法
病毒感染，后腿神经受损了。
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这要看是得病了还是骨折了 建议先去宠物医院做下检查，到正规的医院给狗狗排X光片，确定狗狗是否骨折及骨折的部位，而且每个部位骨折的治疗方法是有区别的。 一、肱骨骨折 肱骨骨折发病不多。骨折时，较常发生于肱骨中部肱骨干上，可以见到横骨折、斜骨折或螺旋形的骨折。肱骨近断和肱骨远断的骨折不常见。 由于肱骨所处的位置和肱骨的特殊形态，肱骨中部骨折时，最常使用的固定方法为内固定。内固定以髓内针固定和金属丝的联合应用较为常见。手术时，沿肱骨纵轴进行皮肤切口，分离皮下结缔组织，将臂三头肌拉向后方，将臂头肌与胸前肌拉向前内方，对臂肌和与臂肌伴行的桡神经进行分离，即可暴露肱骨干。髓内针的插入可以采取顺向或逆向插入两种方法。顺向插入时，在肱骨大结节稍下方的皮肤上做一小的皮肤切口，然后将髓内针通过此皮肤切口打入肱骨髓腔，直至肱骨远端，使髓内针针尖位于肱骨远端内侧 或位于肱骨远端鹰嘴窝上方：逆向插入时，指将髓内针从肱骨断面的近端插入，从肱骨近端大结节处打出，对合完毕后，再将髓内针沿反方向打入肱骨远端。为防止肱骨在髓内针固定后转动，可用金属丝辅助固定。 由于肱骨外形较特殊，较少应用骨板固定，但必要时也可应用。 二、桡尺骨骨折 桡骨和尺骨骨折，约占骨折发病率的31%。桡尺骨常同时骨折，以小型品种犬多发。骨折可发生于一肢，也可发生于双肢。发生部位常位于骨的中部或远端1／3处，以横骨折和斜骨折多发。有时也可见到鹰嘴撕脱病例，发生鹰嘴撕脱时，应使用内固定术。 桡尺骨中部或远1／3骨折：对于小型品种犬，常采用外固定技术加以固定，可取得良好的治疗效果，但对于大型品种的犬，往往需要进行内固定术治疗。 采用外固定治疗时，往往用夹板行外固定术。固定用夹板必须质轻，韧性好，长度为患骨近端关节上部到肢体远端的长度。固定前，先将夹板磨平，打光，作成适当厚度。固定时，先在夹板与肢体接触部位垫上纱布或绵花，然后用夹板加以固定。夹板的松弛度要合适，过紧容易引起患肢循环障碍，过松则引起松脱。夹板时间一般至少要持续3～4周以上。否则，难以达到治疗效果。必要时，再加以托马斯支架外固定。固定后应叮嘱畜主注意监护，即要防止动物自我拆卸夹板，也要防止由于绷带缠绕过紧，造成肢端水肿。如果夹板松脱或过紧，应及时重新装置夹板。 需要进行内固定治疗时，往往采用的是髓内针固定的方法。髓内针的长度与直径要适当。长度一般比患骨的长度略短，髓内针的直径应与骨髓腔最短处的直径大小相当。手术时，常在患处外侧面作切口，暴露骨折断端，操作时应注意避免血管与神经的损伤。清除淤血和坏死组织块以后，装置髓内针。髓内针安装时可以逆向法，即先将髓内针由骨折断端处插入，有近端或远端关节处打出（注意避免损伤关节），直到留在骨折断端处的髓内针的长度不影响骨折断端的对合。将骨折断端对合后。再将髓内针逆向打入骨髓腔，使髓内针不遗留在体外，几乎全部进入髓内腔，只有很少部分遗留在临近关节处的皮下。 鹰嘴撕脱：内固定时，先用骨钻在骨折线远端的尺骨上由外策向内侧钻一小孔，此小孔应与骨折线及尺骨后缘有适当距离，然后用髓内针或骨螺钉由近端向远端的方向将撕脱的鹰嘴复位，将金属丝一端由外向内通过尺骨上的小孔穿人，由内侧拉出后，再由外向内扰过露在鹰嘴表面的髓内针或骨螺钉，与另一端拧合，造成金属丝为“8”字型，使骨折面对合整齐。有时为了防止鹰嘴的转动可用另一髓内针平行于先前的髓内针或骨螺钉加强固定。如果撕脱的鹰嘴造成肘关节的损伤，术后护理时，不应严格限制肘关节的活动，否则会造成肘关节的僵硬和运动不灵活。术后的护理既要保证肘关节能适当的活动又要避免患肢负重，解决的办法可以通过使用绷带适当屈曲固定患肢腕关节来完成。 三、 股骨骨折 股骨骨折约占骨折发病率的30%，且以大体形品种犬为主。骨折发生的部位以股骨干的骨折为主，股骨头、股骨颈、大转子、股骨远端干骺端等也可发生，但发病较少。股骨干骨折时多数为股骨横骨折与斜骨折，粉碎性骨折发生较少。股折部位常发生在股骨中部和股骨远端，约占股骨骨折的80%。股骨近端发病率相对较底 ，股骨近端发病时常常为股骨头的断裂。 再股骨干股折中，依据骨折部位及骨折情况可分别采用髓内针、接骨板、金属丝以及骨螺钉相结合的办法进行固定。具体介绍如下。 对于股骨中部横骨骨折，常采用接骨板固定的方法。手术切口选在股骨外侧面，从股骨大转子与髂骨之间作为手术皮肤切口的起点，沿股骨前外侧切开直到髌骨，分离骨阔筋膜张肌，将骨外侧肌向前，骨二头肌向后拉开，即可暴露股骨干。分离附着在股骨干上的肌肉，进行接骨板固定。 对于股骨干单纯的斜骨折，常采用金属丝和骨螺钉相结合的方法。将骨折断整合后，用抓骨器紧紧抓住整合后的股骨，使用骨螺钉将两骨折断面固定住，必要时使用金属丝环扎术或半环扎术，将断面牢牢固定。 对于股骨干的粉碎性骨折，常使用髓内针，金属丝和骨螺钉相结合的方法。髓内针从股骨大转子与股骨头之间的凹陷插入骨髓腔，直到股骨远端的松质骨。然后分别用金属丝或／和骨螺钉将骨折碎片整合。有时粉碎性骨折也可采用接骨板和金属丝结合的方法，其具体操作是，先用接骨板将股骨近、 远两断面固定在，再用金属丝将碎片整合。但这种方法的治疗效果不如前一种的治疗效果确实。 对于股骨远端的骨折，常采用髓内针与接骨板相结合的方法。这是因为股骨远端骨折部以松质骨为主，单纯用一种方式固定不是十分确实。将髓内针与接骨板相结合起来，固定效果比较好。 股骨大转子骨折和股骨头骨折时，通常应进行内固定术。内固定方法常常为骨螺钉和髓内针联合使用。使用时将骨螺钉与髓内针从大转子外侧通过股骨颈钉入骨骨头，应避免骨螺钉和髓内针暴露于髋关节内，影响关节的运动，需要注意的是，对于小于5个月的幼犬，内固定后容易造成髋关节的变形和退变，如髋内翻，股骨颈变短等。 四、 胫骨和腓骨骨折 占骨折发病率的28%。胫骨与腓骨骨折也常同时发生，大部分为骨干骨折。骨干骨折时也常使用外固定。方法与桡尺骨骨干骨折时的外固定相同。 另一种胫骨骨折为胫骨脊的撕脱，此种骨折发生后应使用内固定术，外固定术很难达到预期的效果。内固定方法与鹰嘴撕脱后固定的方法极为相似也是使用髓内针或骨绿螺钉将撕脱的胫骨脊复位后，再用金属丝行“8”字型的缠绕固定。 五、指骨与趾骨骨折 较少使用内固定法，常常进行夹板外固定可以取得较好的愈合效果。固定时，夹板近端应在骨折线近端关节之上，远端应比指（趾）端略长，使患肢在负重时，肢的受力通过夹板上传至肢体骨折线近端的健康部位，为骨折处骨的生长提供一个安静的生长环境 其他四肢骨骨折 掌骨、跖骨、腕骨与跗骨的骨折几乎不见。发生后常常使用外固定方法治疗。 如需要手术时应根据术部的具体情况选择适宜的固定方法，将各种方法灵活的加以应用，不可千篇一律，照搬照抄， 外固定手术时，夹板的松弛度一定要合适。过松容易造成夹板松脱，过紧则造成患肢的循环障碍，长时间可导致患肢的缺血坏死几愈合失败。另外，外固定时，应注意将骨折断端复位，尽量使骨折端面对合良好，防止端面的错位和肢体的扭曲。固定完毕后，应拍X线片检查对合情况。 内固定手术时，所选用的固定材料要合适，即接骨板形状，髓内针长度与粗细，骨螺钉的长度与粗细等要与骨折局部形状、受力适合，不可因为固定材料的选用不当而造成局部循环受阻，组织坏死，骨延迟愈合或不愈合，也不可因为固定材料质量不好，术后断裂造成手术的失败；另外各种固定材料的使用应以骨折端面密接、对合良好为原则，不可人为的过多的植入固定材料，也不可为了少植入固定材料而给固定带来困难，造成固定不确实，导致手术失败。 骨折手术后，护理要注意保持创伤局部安静。要注意补钙，加强营养，促进愈合。对于开放性骨折，应尽量将患部按外科创伤的处理要求进行清创，有效及时的使用抗生素，防止感染，争取一期愈合；内固定手术过程中应严格按照无菌技术要求进行操作，手术后要注意全身和局部的抗菌治疗，防止骨折部感染。 骨折固定后，应定期进行临床及X线检查，了解骨折出骨的生长及骨折断端的对合状况，随时调整治疗方案。一般来说，骨折后4~6周内应严格限制动物的活动，以后可以进行较为轻松的活动，进行患肢的功能锻炼，避免长时间不运动造成患肢的肌肉萎缩，关节挛缩和关节的纤维性粘连，导致患肢机能的丧失。 为了防止术后骨的不愈合和延迟愈合的发生，手术时应做到无菌操作，整复良好，固定恰当，创内不留有坏死组织与骨碎片，对于与软组织相连的骨折碎片应尽量保留，尽最大限度的保留健康的骨膜组织和保持局部血液循环良好，也应避免神经组织的受压和损伤。 对于是否拆除金属固定物，从笔者的治疗经验看，一般髓内针进行拆除，接骨板和金属丝，以及骨螺钉可以不拆除，因为最早的一例内固定术病例，笔者对其施的是接骨板内固定术手术到现在将近5年，并没有见到明显的不良反应。拆除髓内针、接骨板等接骨器械前，应进行X线的拍片检查，只有在骨折断端愈合良好时才能拆除接骨器械，否则拆除过早可能导致骨折断端愈合得失败。 以上是犬类骨折的常规治疗方法，如果你的狗狗的腿真的断了，自行治疗痊愈的可能性是很小的，带狗狗去医院吧，希望小家伙早点好起来！！
有带去看医生吗？或许可以去医院做复健治疗，而且费用也挺高。这东西急不来的。
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合并Hoffa骨折的股骨远端髁上－髁间骨折的治疗
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &郭永继 李瑞山 孙荣春&&&& Hoffa是一种较少见的股骨髁冠状面，由于位于髁后方，多涉及到关节面，且常与股骨远端其它类型的合并发生，使得这类无论在诊断还是治疗方面，都存在着一定困难。我院自年间，共收治股骨远端髁上—髁间病人132例，其中合并有Hoffa的18例，5例行非手术治疗，余全部手术治疗，手术方法不尽相同。具体的治疗情况汇报如下：资料与方法一 .一般资料本组18例，男13例，女5例，年龄21—54岁，平均34岁。左侧股骨5例，右侧13例，内髁冠状面6例，外髁12例。受伤原因：交通伤8例，高处坠落伤6例，挤压伤3例，砸伤1例。8例hoffa仅从X光片做出诊断，6例由X光片结合CT片确诊，其余4例在术中发现。按照AO分类原则，均为33—C3型。二. 治疗方法手术治疗： 手术13例，采用硬膜外麻醉，仰卧位，常规消毒铺巾，使膝关节曲屈约30°，取膝关节前正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，沿髌旁行前内侧或前外侧纵形切开关节囊，牵开髌骨，充分暴露部位。首先将Hoffa端进行复位，如有骨质压缩出现缺损，取自体骨或人工骨进行植骨，使关节面平整。然后由前向后用两枚6mm松质骨螺丝钉垂直于线固定。此后，根据情况，分别选用L钢板、髁钢板，股骨逆行髓内钉等固定髁间和髁上。1例采用后侧切口,在行膝后神经、血管探查后， Hoffa块固定的螺钉方向由后向前。非手术治疗：非手术治疗5例，均为合并有严重颅脑损伤或其它原因不适合手术者。其中，有3例在行患肢骨牵引8周后，改用石膏外固定 ，1例行胫骨结节牵引同时并夹板外固定。对所有牵引病人，在疼痛和肿胀减轻后，鼓励病人尽早在床上活动膝关节，8周后行石膏托外固定，约10—14周后开始下床扶拐活动。另有1例入院行手法整复后直接石膏外固定。对于非手术的病人，卧床时间尽可能稍长一些，一般要2.5-3月。三. 术后处理手术病人如术后端固定牢固，可在CPM上进行关节活动，以减少术后并发症的发生，并给予对症、消炎、止血等药物治疗。对于非手术治疗的病人，在进行牵引或外固定的同时，也应尽早进行膝关节活动。开始下床前，可先在床上活动膝关节，下床活动时，患者要先扶拐使患肢在非持重下进行功能锻炼。& && && 图1.1入院时X光正位& 图1.2 入院时X光侧位&& 图1.3 整复后CT横切面&&&&& 图1.4 整复后 CT矢状面& & & 图2.1术前正侧位&&&&&&&& 图2.2术前CT&&&&&&&&&& 图2.3术前CT&&&&&&&&&& 图2.4 术后&结果& 18例病人均获得随访，随访时间为8-16个月，平均13个月，所有病人12周后拍片，除1例延期愈合外，余均骨性愈合。手术病人有3例出现关节疼痛，无创伤性的表现，而非手术治疗病人，有4例分别出现了疼痛、畸形愈合、创伤性等并发症，其中1例合并有膝内翻。应用Letenneur等（1978年）的Hoffa术后功能恢复评估系统[1]（表1）进行评价，优良：12例，可3例，差3例，手术和非手术治疗后的优良率分别84.6%和20%，手术和非手术治疗的优良率有显著性差异。说明这类的治疗，手术疗效要比非手术疗效好。表1& Hoffa术后功能恢复评估系统（Letenneur等1978年）结果活动范围稳定性疼痛辅助行走优良&&& ＞120°稳定无无需可&& 90°～120°＋/－活动后无需差&& ＜90°＋经常需要&表2 术后病人情况一览表治疗方法病例优良可差并发症疗效优良率手术131120& 384.6%非手术5113& 420%总数181233& 766.6%&讨论1904年，Hoffa首先描述了股骨髁后部的孤立性冠状面，后称之为Hoffa，单纯的股骨髁冠状面并不多见，常合并有股骨髁上、髁间，胫骨平台等。根据AO的分类原则，合并有冠状面的股骨髁上—髁间为33-C3型，属于比较严重的。由于该类的复杂性与隐蔽性，使得在诊断和治疗上都存在着一定的困难。因此，正确诊断，合理治疗，都显得十分重要。1.损伤机理研究表明[2]，股骨的冠状面常与高能的股骨远端髁上—髁间合并发生，且外髁多于内髁。因而，与单纯性的股骨髁上—髁间的损伤机理相似。引起的暴力有直接暴力和间接暴力。由交通事故引起的多是直接暴力。车祸前患者多处于坐位，膝关节屈曲大于90度，且常伴有关节外翻，此时股骨外髁位于最前方，当受到来自前方的冲击力时，由于外力作用和髌骨的存在，首先出现股骨髁上—髁间，同时，由于胫骨平台对股骨髁后部的撞击，造成了股骨髁后部的冠状面。而高处坠落伤引起的损伤常为间接暴力引起。坠落造成的胫股间的传达暴力同时伴有伸膝时，由于膝关节的生理性外翻，股骨外髁所受的应力比内髁集中，而且在解剖上外髁结构比内髁薄弱，坠落后，膝关节由伸直位变成最大限度的屈曲位，以吸收部分动能，此时股骨髁后部受力最大，所以，易引起外髁冠状面的。2.Hoffa的漏诊单纯的股骨髁上—髁间的诊断相对比较简单，多数仅从X片即能确诊，但对于合并有Hoffa的股骨远端，有时因为冠状面比较隐蔽，即使在术中也难以发现。目前，国内有关hoffa的报道较少，且报告例数不多。施卫东[3]报告10年间共收治有13例，杨涛[4]等报道3年间有8例。尽管相关的报道少，但实际情况比报道的要高些，国外有人[2]曾对202例股骨髁上—髁间进行研究发现，在股骨髁上—髁间中38%合并冠状面。相关报道不多的可能原因是：一些隐性和复杂性，普通的X光片并不能发现，且术前医生较少使用其它辅助检查。本组的18例病人中，有6例是在X光片检查后，结合CT检查确诊的。另有4例术前X光片并未发现Hoffa，术中行股骨髁间固定时才被发现。&&&&&&& CT可以比较肯定的诊断这类，减少的漏诊率。Nork等[2]对102例股骨髁上-髁间病人应用CT扫描，有47%被诊断为冠状面，而另外100个未进行CT扫描的病例中，诊出率只有29%。为减少Hoffa的漏诊，有人曾提出对有股骨髁部的病人常规使用CT检查。但由于患者入院时多为复合伤，拍X光片后急于处理危及生命的病症，因而对所有急诊病人进行CT检查有时存在一定的困难。为此，对于严重的股骨远端髁上—髁间病人，首先要高度警惕，入院时如伤情严重不能行CT检查，在全身病情稳定后，仍要进行CT检查。其次，普通的平片不能确诊而又高度怀疑的病人，也应行CT检查，以弥补X光片的不足。3.的治疗&&&&&& 与单纯股骨远端髁上—髁间的治疗有所不同，合并有Hoffa的病例，其常涉及到关节面，且多为关节内粉碎性，对的治疗要求高,目前多提倡手术治疗。本组病18例病人，有13例采用手术治疗，5例行非手术治疗，前者术后优良率84.6%,明显高于后者（20%），其原因可能是手术能使关节面复位好，且固定稳定，有利于膝关节的早期活动。常用的手术切口有膝前外侧、膝前内侧切口，如疑合并有膝关节后方血管、神经损伤需进行探查时，可采用膝后方切口。这类在手术内固定时，首先要固定Hoffa，这一点很重要，如先固定其它块，冠状面的复位和固定将出现困难。螺丝钉固定前，以两枚克氏针将冠状面块进行临时固定，可以避免螺丝钉旋入时片的旋转或移位。然后，用两枚螺丝钉将块固定在内外髁上，钉的方向应由前向后，或是由侧面向前内侧。本组手术病人中，有2例使用了可吸收螺丝钉固定冠状面，而髁上—髁间用带锁髓内钉固定，术后进行随访，疗效好，其优点是固定Hoffa的螺钉不用取出，避免了二次开放手术。本组还有1例病人在Hoffa固定后，由于矢状位螺丝钉阻碍，使L钢板的置入出现了困难，后改为髁钢板。所以，在行冠状面块固定时，术中要想到下一步使用L钢板固定髁间的困难性。由于髁钢板可在不同的方向上旋入松质骨螺丝钉，故有人提议这类固定时要首选髁钢板[5]。非手术治疗端对位差，关节功能恢复不良，即使是无移位的Hoffa，在行非手术治疗过程中，还会出现再移位。本组有5例非手术治疗后，有4例分别出现了疼痛、畸形愈合、膝内翻及创伤性等并发症。其中1例外固定患者半月内急于下床活动，结果导致外固定完全失败。4.并发症&&&& 膝关节是人体最大、结构最复杂的关节，股骨髁冠状面往往系关节内，常合并有半月板、交叉韧带、胫骨平台等损伤，块多带有其它组织，周围有重要的血管神经，对复位及固定的要求较高，如果处理不好，不仅会影响的愈合，而且还会引起许多并发症。主要的并发症有的畸形愈合、关节僵直、创伤性以及疼痛等。本组病人中，7例出现了不同的并发症，主要是创伤性及疼痛。Moore等[6]认为，不恰当的内固定物和技术错误是引起这类术后并发症的主要原因。膝关节良好的功能恢复，依赖于术中尽可能的解剖复位、坚强的内固定及早期及时的功能锻炼，对于大多数的患者来说，创伤性及术后疼痛等成为不可避免。为此，应尽量减少因治疗不当引起的并发症的发生。如附于块上的软组织是其血液的来源，术中应注意保护，以防块坏死;小的块，往往连有部分关节，不可轻易去除，以免造成日后关节的疼痛；有关节面压缩的应行一期植骨，以减少因关节面不平带来过多的并发症；患肢的过早持重，易引起的再移位，因此，下床活动前，患者应首先在床上进行膝关节的功能锻炼，下床时，患肢还要注意保护。&&&&&& 总之，这类尽管常有发生，但相关的诊治报道并不多，在诊疗过程中仍存在不少问题，因而，更好的方法有赖于人们去发现、去探索。&参考文献[1] Letenneur J, Labour PE. Rogez JM.et al. Hoffa’s fractures: report of 20 cases.Ann Chir.-219.[2] Sean E.Nork, MD ,Daniel N.Segian ,MD .et al . The association between &supracondylar-intercondylar distal femoral fractures and coronal plane fractures. The journal of bone joint surgery: 2005,87-A 564-569.[3] 施卫东,杨惠林.股骨髁冠状面13例报告.苏州大学学报（医学版），）.[4] 杨涛,王秋根等. Hoffa的治疗.中国骨与杂志，）：379-381.[5] 曲志国，野向阳等. 髁支持钢板治疗股骨髁上、髁间粉碎性的疗效. 临床骨科杂志）：335—337.[6] Moore TJ, Watson T, Green S A ,et al. Complications of surgically treated supracondylar fractures of the femur. J Trauma ,.广东省佛山市南海区里水医院（528241）
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2006浙江大学硕士学位论文
动力髁螺钉 DCS 治疗股骨远端骨折
浙江大学医学院
外科学 骨科
同等学力硕士研究生
严世贵主任医师
研究背景 股骨远端骨折包括股骨内、外髁骨折，股骨髁间骨折和距关
节面15cm以内的股骨髁上骨折，约占整个股骨骨折的6％，该部位多为松质骨
且髓腔较宽。随着交通运输和工农业生产的发展，由高能量暴力造成的该部位
骨折有增多的趋势，而且病情更加复杂．损伤程度更加严重。临床上股骨远端
骨折常见为多块多段的严重粉碎性骨折：加上与胭窝重要血管、神经相邻，术
中处理比较复杂，术后易产生并发症，致残率高，是难治疗的骨折之一，其复杂
程度仅次于髋部骨折。70年代以来，随着新的手术方法的改进和内固定材料的
发展，股骨远端骨折的治疗已从传统的保守治疗过渡到积极的手术治疗，其疗
效后者明显优于前者。国内外学者对股骨远端骨折的治疗作了不少研究，在内
固定的设计和材料的改进都有了较大的进展，疗效获得提高。目前临床上对股
骨远端骨折的治疗方法种类繁多，各有利弊。如何达到满意的复位，恢复关节
的正常解剖，采用可靠稳妥的固定技术，便于早期进行膝关节的功能练习，缩
短骨折愈合时间，降低骨不愈合率及感染率，最大限度减少膝关节僵直、粘连
及畸形等并发症是治疗的关键所在。因此，探讨损伤小复位良好的技术、固定
稳妥不良反应少的材料、便于早期膝关节活动与功能恢复的治疗方法是今后股
骨远端骨折治疗的趋势，
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- 创伤及骨科学
逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合
中华骨科杂志 2000年第11期第20卷 目次
作者：张先龙　眭述平　章玮　于晓雯　蒋
单位：上海市第六人民医院骨科　200233
关键词：股骨骨折；骨折固定术，髓内；骨折，不愈合
　　【编者按】90年代后期，逆行交锁髓内钉治疗股骨骨折技术被引入我国骨科临床。此项技术解决了顺行交锁髓内钉难以解决的问题(如股骨干合并股骨髁间骨折等)。但一项新技术的推广，必须经历大量临床病例实践和至少5年以上的长期随访。目前，逆行交锁髓内钉尚存在如下问题：(1)在进钉和取钉时需两次切开膝关节；(2)从髓内钉孔道引流出来的髓腔液体，可引起膝关节肿胀，继而引起膝关节内的纤维组织形成。
　　希望骨科医生在引用此项技术时严格掌握适应证并密切观察，总结并加以研究使并发症的发生减少到最低程度。
　　【摘要】目的　分析股骨远端骨折不愈合及延迟愈合的原因，并评价逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合的效果。方法　1995年6月～1998年12月对15例股骨远端骨折不愈合及延迟愈合患者（骨折不愈合8例，延迟愈合7例），采用逆行交锁髓内钉进行治疗。男9例，女6例；年龄23～46岁，平均34.5岁。10例行骨移植，5例行单纯闭合扩髓、未植骨；15例患者中11例同时行膝关节粘连松解术。采用X线检查及膝关节KSS评分（膝关节活动度、膝关节评分和膝关节功能评分）对结果进行评价。结果　随访9～33个月，平均14.5个月，所有病例均获牢固骨性愈合，平均愈合时间为6.4个月，未见畸形愈合、感染及再骨折发生。随访时膝关节平均活动度为93.5°，较术前改善28°（42.7％）；按膝关节KSS评分，膝关节平均评分为96分,优13例、良2例；膝关节功能平均评分为90.5分。结论　股骨远端骨折不愈合及延迟愈合的主要原因为手术适应证选择不当和内固定使用不当。使用逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合具有固定可靠，便于膝关节早期功能锻炼等优点，但应联合行骨移植、闭合扩髓及膝关节粘连松解术，以促进骨折愈合，改善膝关节活动度和功能。
Use of a retrograde intramedullary interlocking nail for the treatment of distal femoral non-union and delayed union
ZHANG Xianlong, SUI Shuping, ZHANG Wei, et al.
　　(Department of Orthopaedics, Shanghai Sixth People's Hospital,Shanghai 200233, China)
　　【 Abstract】 Objective To analyse the causes of non-union and delayed union in distal femur and assess the clinical outcomes of retrograde intramedullary interlocking nail(RIIN). Methods Between June 1995 and December 1998, 15 cases of non-union and delayed union of distal femur were treated with RIIN. There were 9 males and 6 females, the average age of the patients was 34.5 years(range 23 to 46 years). At surgery, the failed implants were removed in all 15 cases, bone graft was performed in 10 cases, closed reaming was done in 5 cases. 11 patients also received knee adhesion release operation. The X-ray examination and KSS knee functional score were used to evaluate the results. Results The average duration of follow-up was 14.5 months. All patients achieved solid bone union at an average of 6.4 months. There were no malunion, infection and refracture in this series. According to the KSS rating system, the average range of motion(ROM) was 93.5 degrees, increased by 28 degrees(42.7％ ) compared with the preoperation ROM. The average knee score was 96 points. The excellent result was obtained in 13 cases, good in 2 cases. The average knee function score was 90.5 points. Conclusion The main reasons for non-union and delayed union were improper selection of the indications and use of implants. Retrograde intramedullary interlocking nail is one of the effective alteratives for treatment of distal femur non-union and delayed union. It can provide a stable and reliable fixation which is of benefit for early functional exercise. Bone grafting, closed reaming technique and knee joint adhesion release should be considered in order to enhance the bone healing and the improvement of knee ROM and function.
　　【 Key words】 F Fracture fixation, Fractures, ununited
　　股骨远端骨折是一种严重的损伤，处理较为困难，其骨折不愈合、延迟愈合及膝关节功能受限等并发症发生率较高。早期文献报道股骨远端骨折不愈合发生率达20％。近年来由于AO技术以及新型内固定材料的应用，使骨折不愈合发生率有所下降[1,5－7]。Iannacone等[1]报告，股骨远端骨折不愈合发生率为9.8％，延迟愈合发生率为12.2％。我们对1995年6月～1998年12月收治的15例股骨远端骨折不愈合及延迟愈合患者采用经膝关节逆行交锁髓内钉固定治疗，并进行X线检查及膝关节KSS功能评分[2]，对其治疗结果进行评估。
　　图1股骨远端骨折行顺行髓内钉固定，因髓内钉过短，骨折延迟愈合a术前骨折未愈合b术后3个月，骨折基本愈合图2男，46岁。病史5年，曾经行4次内固定手术，因髓内钉折断，骨折不愈合a术前骨折未愈合b术后9个月，骨折基本愈合
　　资料与方法
　　一、一般资料
　　本组共15例患者，男9例，女6例；年龄23～46岁，平均34.5岁。受伤后至本次手术时间9～60个月，平均15.4个月。其中骨折不愈合8例，延迟愈合7例。骨折不愈合8例中，4例为严重的粉碎性髁间骨折，4例伴有不同程度的内外翻或向后成角畸形（5°～15°）。所有病例均有不同程度的膝关节粘连及功能受限（其中2例基本僵直于屈膝20°），骨折不愈合及延迟愈合原因见表1。
　　表115例患者骨折不愈合及延迟愈合原因
髓内钉折断(梅花钉)
钢板及髁钢板固定失败
顺行交锁髓内钉过短
逆行交锁髓内钉固定失败(过度功能锻炼)
外固定支架不稳定
　　表215例患者骨折不愈合及延迟愈合手术处理
骨折端暴露＋自体骨植骨
骨折端截骨矫形术＋自体骨植骨
骨折端未暴露及植骨
膝关节粘连松解术
　　二、手术方法
　　所有病例均采用经膝关节股骨髁间进钉，扩髓后采用逆行交锁髓内钉固定。髓内钉长度为15～25cm，直径为10、12mm两种，交锁螺钉直径均为6.4mm。手术操作参照施乐辉公司手术技术手册进行，术中处理见表2。对其中11例术前膝关节屈曲小于60°的患者，在髓内钉固定同时进行关节内粘连松解术，其中10例同时行股四头肌粘连松解术，无一例行股四头肌成形术。
　　15例患者均于术后第2d将患肢置CPM机上进行功能锻炼，伤口于术后2～3周一期愈合。术后X线片示髓内钉固定理想，骨折对位、对线良好。患者于出院后前8周，每2周门诊复查1次，以后每月复查1次，部分负重功能锻炼强度视随访时骨折愈合情况而定。采用X线检查及膝关节KSS评分[2]对治疗结果进行评估，包括膝关节活动度、膝关节评分、膝关节功能评分。其中膝关节评分85～100分为优，70～84分为良好，60～69分为一般，小于60分为差。15例患者随访9～33个月，平均14.5个月。随访时X线片示所有病例均在5～9个月内达到骨性愈合（图1,2），平均愈合时间为6.4个月。根据膝关节KSS评分结果，膝关节活动度：术前为10°～90°，术后为20°～115°，平均增加28°（42.7％）；膝关节评分：术前因患者无法负重行走，未评分，术后为70～100分，平均96分，其中优13例、良2例；膝关节功能评分：术前未评分，术后为60～100分，平均90.5分。2例术前屈膝20°患者，于术后存在伸直10°受限，屈曲范围在30°～35°；4例（26.7％）患者术后主诉行走时膝关节疼痛，行走距离不超过3000m，其中3例为粉碎性髁间骨折，1例为交锁髓内钉关节端过长。另有1例患者术后6周因过度功能锻炼致钉尾处骨折，予以切开复位，记忆合金环抱器内固定，术后4个月骨折愈合。本组未见骨折不愈合、感染、畸形愈合及再骨折等并发症。
　　一、骨折不愈合及延迟愈合原因
　　股骨远端骨折是一种严重的损伤，处理较为困难。股骨远端的松质骨结构以及复杂的三维解剖特点，使股骨远端易发生后方移位和旋转移位等并发症，导致骨折不愈合及延迟愈合和膝关节功能丧失。除此以外，主要还与下列因素有关[1,5－8]：(1)内固定使用不当，固定技术不完善；(2)过度功能锻炼或过早负重；(3)严重的粉碎性骨折，导致局部骨、软组织血供破坏严重；(4)术中广泛软组织及骨膜剥离，导致骨折块缺血性坏死等。根据我们的临床资料显示，造成股骨远端骨折不愈合、延迟愈合的主要原因是手术适应证选择不当（7/15）和内固定应用不当（6/15），包括内固定类型、髓内钉直径大小及长短、骨折未能完全复位、未能严格按照AO原则进行手术等。本组15例，7例属手术适应证选择不当，如对股骨远端骨折采用外固定支架和顺行交锁髓内钉治疗，由于髓内钉跨越骨折线距离太短，且由于锁钉孔过于接近骨折线，难以达到稳定骨折的目的，局部不稳定产生的移动可对骨折处髓内钉产生反复的应力作用；当选用的髓内钉偏细时易发生断钉（3/15）。此外，术后过度功能锻炼亦是造成内固定失败、骨折不愈合及延迟愈合的原因之一，应予以重视，特别是膝关节功能尚未完全恢复之前，应避免过度活动和过早负重[7]。本组有2例行逆行交锁髓内钉固定患者，于术后2个月，因过度功能锻炼致内固定失败，骨折不愈合。后取出髓内钉，更换长短、粗细适合的逆行交锁髓内钉进行固定，骨折部于术后6个月获骨性愈合。
　　二、逆行交锁髓内钉的优点
　　逆行交锁髓内钉是近年来常用的一种治疗股骨远端骨折的方法，特别是在采用扩髓技术和经膝关节髁间进钉技术后，其临床疗效明显提高。实验和临床结果表明，逆行交锁髓内钉具有良好的力学稳定性，可有效控制骨折远端的后方移位和旋转移位，有助于轴线恢复和维持，利于早期关节活动[3－6,10]。Khan等[7]报告2例股骨远端骨折不愈合病例，作者采用加长定制的逆行交锁髓内钉固定加自体骨移植治疗，取得了满意疗效。我们在采用逆行髓内钉固定的同时，对10例患者做骨移植，对其中2例骨折端畸形者做截骨矫形术；5例骨折端轴线对位良好者，未暴露骨折端，进行闭合扩髓、未植骨。本组15例均获骨性愈合，平均愈合时间为6.4个月。我们认为逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合具有以下优点：(1)通过股骨髓腔中轴固定，远端及近端均可安装锁钉，具有良好的控制骨折移位和防止旋转的功能，力学稳定性好，便于早期膝关节活动[3－7]；(2)骨折端闭合扩髓、置钉，减少了骨折周围软组织及骨膜剥离对血供的破坏，扩髓产生的骨碎屑为良好的植骨材料，有助于骨痂生长；(3)联合行骨折局部截骨可同时矫正骨折端畸形，恢复骨折轴线；(4)可同时做膝关节粘连松解术，改善膝关节活动度和功能。在技术上，我们建议选用的髓内钉的长度，至少应跨越骨折线8cm；锁钉直径以6.4mm为佳，以增加其稳定性。多数病例需要暴露骨折端，以利于复位，矫正畸形；自体骨移植在多数情况下是必要的。
　　三、并发症及对膝关节功能的影响
　　逆行交锁髓内钉的使用是一项新技术，文献报道其主要并发症有骨不愈合、感染、内固定失败及关节功能损害[5,6,10]。Leibner等[9]曾报告1例采用逆行交锁髓内钉固定股骨远端骨折发生钉尾处骨折。本组亦发生1例术后6周患者进行功能锻炼时钉尾处骨折，经切开复位，环抱器内固定，术后4个月获骨性愈合。Thompson等[8]认为，功能锻炼致钉尾处骨折和内固定失败是新的并发症，应引起临床医生的重视。尽管髓内钉固定稳定可靠，但不应该鼓励患者过早、过度地进行功能锻炼或负重行走，特别是在膝关节功能未完全恢复之前。
　　膝关节功能损害除与骨组织本身损伤有关外，还与粉碎性骨折、手术剥离或内固定物置入引起的软组织广泛粘连、长期制动以及累及膝关节软骨和韧带的损伤等有关[5,6]。众所周知，坚强的内固定是早期肢体功能活动的前提。从生物力学的角度而言，逆行交锁髓内钉固定可为早期膝关节功能锻炼提供较可靠的保证。但由于其是经关节操作，理论上易增加膝关节损害的危险性，但临床结果证实这种担心和推测是多余的[3－6,10]。DeCoster等[10]对38例股骨远端骨折经膝关节行逆行交锁髓内钉固定的患者进行长达10年的随访观察，未发现永久性膝关节功能损害。我们对行逆行交锁髓内钉固定的患者进行1年的随访观察，也未发现永久性膝关节功能损害。我们在行逆行交锁髓内钉固定的同时进行一期关节内外粘连松解术，较好地改善了膝关节活动度和功能。随访结果显示，术后平均活动度较术前改善28°（42.7％），多数患者膝关节活动度超过90°，但部分患者仍有活动度差和行走时疼痛等症状。我们认为这主要与术前活动度、原发骨折的严重程度、多次手术以及是否累及关节面有关。
　　综上所述，采用逆行交锁髓内钉固定，结合自体骨移植和关节粘连松解术治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合，可以获得满意的骨性愈合，同时改善了膝关节功能。但此手术方法对膝关节功能恢复的远期疗效有待于长期的临床随访观察。
　　参 考 文 献
　　1，Iannacone WM, Bennett FS, DeLong WG, et al. Initial experience with the treatment of supracondylar femoral fractures using the supracondylar intramedullary nail: a preliminary report. J Orthop Trauma, 2－ 327.
　　2，Insall JN, Dorr LD, Scott RD, et al. Rationale of the knee society clinical rating system. Clin Orthop, ):13－ 14.
　　3，Helfet DL, Lorich DG. Retrograde intramedullary nailing of supracondylar femoral fractures. Clin Orthop, ):80－ 84.
　　4，Ito K, Grass R, Zwipp H. Internal fixation of supracondylar femoral fractures: comparative biomechanical performance of the 95-degree blade plate and two retrograde nails. J Orthop Trauma, － 266.
　　5，Moed BR, Watson JT. Retrograde nailing of the femoral shaft. J Am Acad Orthop Surg, － 216.
　　6，Muller EJ, Ostermann PAW, Wick M, et al. Fixation of distal femoral fractures with a retrograde intramedullary interlocking nail.Injury, － 36.
　　7，Khan AM, Ryan MG, Meinhard BP, et al. Use of a custom retrograde intramedullary rod for the management of distal femoral nonunion: a report of two cases. Am J Orthop, 1－ 364.
　　8，Thompson NS, Cooke EA, Craig BF. Supracondylar nail failure: two case reports. Int J Clin Pract, － 309.
　　9，Leibner ED, Mosheiff R, Safran O, et al. Femoral fracture at the proximal end of an intramedullary supracondylar nail: a case report. Am J Orthop, － 55.
　　DeCoster TA, Brown G, Robinson B. Retrograde nailing of femurshaft fractures for special indications: ten years experience. Orthop Trans, 1997－ 3－ 1356.
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