住院医生日记_全文阅读_8-米花在线书库
住院医生日记_8
算，体重/身高*身高，（一个人的骨头所占的重量占人体的最大部分，）。大家乍看看其骨密度：—3.8SD，佩服地五体投地。
经验：一位临床做得好的人，必定相当细致，比别人多长个心眼，多发现一些看上去很小的细节，多思考，多问，多观察，长期积累，方有一定成果，而不是大家认为，临床容易得很，都是些套路。
230.患者 女 38 岁。高空坠落背部着地，感背部疼痛，腰椎平片发现腰2压缩性骨折，压缩1/3。伤后第二天开始感腹胀，腹部疼痛。
考虑有腹膜后血肿，止血等治疗。直到第6天因腹胀，腹部疼痛、不排气，加重。拍腹部立位片发现大量腹水，游离气体。剖腹探查发现小肠穿孔。闭合性外伤导致肠穿孔罕见，但误诊为腹膜后血肿，则不应该。
对病人在治疗过程中出现的与首发症状不符合的表现不能忽视。
231.儿科是一个高风险，精神压力很大的科室。现在的家庭绝大多数都是独生子女，家长对孩子的疼爱可想而知，于是，他们对儿科医护人员提出了更高的要求，要求护士每次挂针都一针见血，要求医生用药一天就能除去病痛。如果用药两天发热未退，腹泻未止，有些人就会怨声连天，冷嘲热讽，甚至是破口大骂起来。而儿科医护人员虽有好多的无奈与苦涩，但仍是一丝不苟地诊治，不厌其烦地耐心解释，老主任医生始终微笑地面对他们，我们也终于用宽容、真诚和博爱感动了他们。
232.我在急诊跟着老师上夜班时碰到过一个病人，印象很深刻。
病人男性，40多岁，因腹痛就诊。
患者早晨无明显诱因下出现腹痛，以上腹为主，不向他处放射，略感胸闷，出汗多，逐渐加重而至我院就诊，无反酸嗳气恶心呕吐，无腹胀腹泻，无尿频尿急。患者既往体健。
检体：生命体征平稳，血压：220/118，神志清楚，全身出汗，心肺无异常，腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。余无异常。
血尿常规：正常。
B超：肝胆胰脾肾输尿管膀胱腹腔无异常。
老师想了想，不象外科病，我也纳闷会是什么原因呢？后来老师带着他再次去做B超，你猜结果是什么病？腹主动脉夹层撕裂，已经快到肾动脉了，赶紧开了病危，住院。后来老师说再晚一步撕到肾动脉就完了（因为我们医院不具备手术能力）。
这件事让我想到了很多：
1 遇到腹痛病人，症状明显而体征不明显，要多留一个心眼，不能简单挂挂水消消炎就把病人打发了。
2 腹主动脉夹层较少见（因为我们是2级医院），往往表现为血压非常高，腹痛，出冷汗，体征却不明显。
3 辅助检查对本病很重要，检查是B超医生要仔细。我们医院很多B超医生是半道出家，医生开什么，他们就只查什么，不多关心一下临近脏器（这方面医生也有错），所以技术无法提高，还常常打错报告。
4 俗话说，不怕你做不到，就怕你想不到，只要B超时仔细看一下主动脉，本病就可明确，及时治疗，避免病人牺牲，也避免了不必要的医疗纠纷。
233.我前几天遇到一名发热待查的病人（61岁），入院前20年哮喘病史，入院前40天胸闷气短病史，发热10天病史。x-ray显示为肺炎，在当地治疗无效。来我院后，体温为39，稽留热，常规检查WBC22.2*10E9，痰培养为木糖氧化碱菌，选择敏感抗生素特治星治疗4天无效，后加用大扶康后症状得到缓解。我分析现在老年病人多有基础疾病，而且多有乱用抗生素病史，所以有患真菌感染得可能，如果常规选择敏感抗生素无效后应考率有真菌感染，有时加用或预防性加用抗真菌药可能会取得良好的效果。
234.病人为一老年男性，因胸闷气短40天在它院治疗无效而来我院，以’冠心病，高血压‘收入院，入院后经仔细询问既往史发现，患者二年前患肺癌（腺癌），行一叶肺叶切除术。后经支气管镜检查发现为肺癌复发阻塞主支气管而致胸闷气短。
次病例提示我们，1·有些癌症患者，认为癌症经手术切除后就以痊愈，没有注意到癌症一经发现就是一种全身性疾病，随时可能转移。由于病人隐瞒既往病史，而致延误病情。
2·现在分科过细，一些医生非常重视本科疾病，经常是当涉及有本科疾病时，不考虑其他科室疾病的严重性，结果导致延误病情。
235.英文病历示例（中文稿）。
患者，李华，男，69岁，退休教师，因心悸一年，加重5个月于日入院。
一年前患者健康。1988年5月感到轻微心悸，在工作劳累，快走及上楼时感气短，傍晚下肢浮肿，休息后则减轻。近5个月来，心悸气短明显加重。以致不能行走，亦不能平卧，不得不坐着度过整夜，有时咳嗽，咳少量白色粘液，无血。患者无寒战、发热、胸痛或关节疼痛，排尿正常。
系统复习无特殊，1949年曾患“大叶肺炎”，无药物过敏史。
个人史：生在西安，曾去过中国南方，但无疫水接触史，抽烟一天10支，1945年结婚，其妻健康，有一女孩亦健康，其父死于胃癌，其母健在。
查体：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸28次/分，BP23.5/13.3kPa，发育良好，营养中等，体胖、半卧位，颜面苍白，全身浮肿，神智清楚，查体合作。皮肤无红斑、黄疸、紫瘢。淋巴结未触及。头部、眼、鼻、耳、口正常，但口唇紫绀。颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未触及，无细震颤或搏动，气管正中。胸廓两侧对称，呼吸动度对称，无异常浊音区，但在两肺底部可闻一些湿罗音。心尖搏动所见，触诊时在第5肋间，距正中线14cm处，无细震颤，心浊音界如图：
心率90次/分，律齐，心尖部可闻Ⅱ级柔和的吹风样收缩期杂音，P2＞A2，无胸膜磨擦音，腹软，无压痛及反跳痛，肝可触及，在肋下2cm，轻度压痛，脾未触及；无移动性浊音，其他正常。
右（cm） .
左（cm）。
正中线至左锁骨中线距离10cm.
初步诊断：。
1.高血压心脏病。
2.Ⅲ度心衰。
236.在神经外科实习时，第一次接触颅脑外伤的患者，只知对着书本看。
一日，收了车祸致颅脑外伤的中年女患者，入院时神志不清，恶心呕吐胃内容物数次，烦躁不安，查体BP180/110MMHG,左右，双瞳直径约4MM,光反射迟钝，等圆等大，脑膜刺激征阳性，双下肢肌张力增高，急诊CT示颅内血肿，右顶颞叶脑内血，行保守治疗，防感染，降颅压，营养脑组织等对症支持治疗，约一周后生命体征稳定下来，但患者神志仍模糊，反复有剧烈头痛的表现，考虑颅内压高，给予蛋白脱水，颅痛定，氯丙嗪等对症，有所减轻，但症状反复，未见明显改善，又碰到带教老师休假去了，家属又每日来问，不知如何解释，头大，恰主任代查房，捞到救命稻草一根，赶紧汇报病情，主任看完嘱行腰穿后，数了下脑脊液滴数，然后嘱给予尼莫地２０ＭＧ三次每天，第二天头痛即明显减轻，精神明显好转，后面恢复就比较快了。
自己总结了一下教训，对颅内出血的病情发展变化没有很好把握住，患者渡过急性期后，应用蛋白起到脱水作用使脑内血容量偏向不足，血管收缩而致头痛，观察病情时局限在脑出血后致颅内压增高，而对后面转归发展不熟悉以致拖延病情，印象深刻 .
237.一个成绩很好的大学毕业生，刚参加工作，科室里很器重他。
一天，他和一个主治共同值班。
当天一个甲亢病人白天做好手术。
晚上，突然电话铃声想起，护士焦急的说一个病人情况不好。
他飞本床边。
正是那个甲亢的病人，突发呼吸困难，面色青紫。
他虽然平时理论功底深厚，但突然遇到这个情况，却不知所措。
等他通知主治医生来的时候，病人不幸已经窒息而亡。
这个学生也被科室辞退，原因是缺乏应变能力。
结果分析和教训：
1，病人死亡原因是甲亢术后出血，压迫气管，窒息而死。
2，甲亢术后出血的原因很多，常引起窒息，是非常重要和危险的术后并发症，因此术后床边常规准备切开包。
3，遇到上文这种情况，又没有切开包，最简单有效的方法是把缝线剪断，甚至用手扯断，抽掉，最多引起出血，但不会压迫气管，引起窒息死亡。
4，理论必须密切结合实践，小处见真学问。
238.我的日记有幸被选中，要发表在健康报上。我想在这里继续补充一些我碰到的病例，与大家分享。
病例一，患者为一女性，四十余岁，以咳嗽，咯血面部浮肿入院。胸片及CT可见右肺门肿块纵隔淋巴结转移，压迫上腔静脉引起上腔静脉压迫结合征。从这些情况已有九成把握是肺癌，但行纤支镜检查却由于出血明显视野不清，且组织坏死严重而结果阴性。第二次住院时情况依旧。后来正在左右为难之际，一位主任发现患者的胸壁和大腿根部有两个小丘疹，问患者才知新进出现，但入院时被医师所遗漏，立即活检病理为腺癌。由于患者情况不适合化疗就予以放弃。
这个病例的教训是体检不够仔细，对一些细微之处没有认真研究，其实肺癌所引起皮肤转移还是有的，这方面不少内科医生会忽视。
239.心内科，男性，76岁，就诊呼吸内科，发生急性左心衰，主任会诊后，转心内科治疗。ECG示V1-V6ST段压低0.2-0.3mv,T波倒置，在DSA行冠脉造影，刚上台即发生急性左心衰，对症处理后返病房，欲稳定后再行冠脉造影。
我夜班，知道有这样一个病号，接班后6.00pm便去看他的情况：神志清，反应良好，左肺底闻及湿罗音，右肺呼吸音清，心尖部闻及收缩期吹风样2/6级杂音，双下肢无水肿，当日排尿650ml，进水1350ml，HR90－100bpm，血压130－150mmHg，硝酸甘油20mg＋盐水500ml，15滴/分；诉大便干，给果导片1片；凌晨2.00am，护士说血压高，160－180mmH g，换硝普钠50mg＋糖水500ml，15－20滴/ 分，速尿40mg iv，卡托普利25mg舌下含化，安定2.5mg ；约20分钟后BP130－140mmHg，HR80排尿800ml。
凌晨4.00am，突然从睡眠中坐起，烦躁，护士急叫我，呼吸深、快，嗜睡，偶面部向左侧偏斜，双目紧闭，双侧巴氏征（＋），双肺无明显湿罗音，HR80－90bpm，BP180－200mmHg,双目紧闭，查瞳孔不配合。考虑：脑卒中（出血/栓塞），家属签字后行头颅CT检查：左侧大量脑出血，约70ml。急脑外科手术。总结如下：
1、该病号阿司匹林0.1,低分子肝素钙6150IU；波立维75mg；2、高血压180－200mmHg;3、1＋2导致脑出血！！！
4、即使病号不配和，怀疑脑出血时，也应强行掰开眼睑检查瞳孔；5、CT检查时必须带监护仪，尤其此心衰患者；6、庆幸该患者DSA行冠脉造影时左心衰，否则支架放进去，可是赔了夫人又折兵！！！
7、重病号夜班要巡视！
240.奈达铂化疗过敏一例。
患者，男性，49岁。因咽喉部疼痛3月，左颈包块2月于日就诊本院。
入院前患者因咽喉部疼痛、发现左颈包块于当地医院就诊时发现咽喉部新生物，取活检，病理报告为“鳞状细胞癌”。入院查体：一般情况尚好。左颈及左下颌下数枚淋巴结肿大，融合成团，直径约10cm,质硬，无压痛，不活动，表面皮肤呈“桔皮样”改变。喉导光镜下见：下咽左侧壁、左侧梨状隐窝、会厌舌面、左侧披裂及左侧室带可见新生物，凹凸不平，表面溃烂易出血。入院后行颈部CT示：左侧喉壁明显增厚占位，形态不规则，密度不均匀，左侧梨状隐窝消失，左侧颈深淋巴结肿大，融合成块，密度不均匀。入院后确诊为：下咽（喉）鳞状细胞癌伴左颈淋巴结转移T2 Ｎ３Ｍ０　IV期。于日按奈达铂120mg d1＋5－Fu 750mg d1－5方案化疗。在输注奈达铂10 分钟后患者即出现心悸、呼吸困难、虚汗等症状。查体：T：37.5℃，P：120次/分，R：24次/分，BP：60/30mmHg（基础BP ：112/75mmHg），面色青灰，口唇发绀，球结膜明显充血水肿。考虑为过敏性休克。立即停用奈达铂，并给予静脉注射地塞米松、多巴胺，吸氧等抢救措施。20分钟后患者感心悸、呼吸困难症状好转。查体：P：108次/分，R：22次/分，BP：100/62mmHg，面色恢复红润，球结膜充血水肿明显缓解。
讨论：奈大铂名为顺式—乙醇酸—二氨合铂，是第二代有机铂类抗癌药物。其抗癌作用机制与顺铂相同，主要是与核苷反应生成核苷—铂结合物，以与顺铂相同的途径与DNA结合，抑制DNA的复制，其溶出度大约是顺铂的10倍。奈大铂主要用于治疗头颈部肿瘤，小细胞肺癌，非小细胞肺癌，食道癌，膀胱癌，睾丸癌，卵巢癌，子宫颈癌等。奈达铂的毒性谱与顺铂不同，其剂量限制毒性主要为骨髓抑制所致的血小板减少。奈达铂与其他铂类药物无完全交叉耐药性。使用奈达铂而导致的过敏性休克发生率低，国外II期临床试验报道约为0.1%—5%,国内则罕有报道。其主要的临床表现为：心悸，呼吸困难，发绀，面色青灰，球结膜水肿等。虽然过敏性休克的发生率较低，但是如果不给予及时有效的处理，后果则相当严重，故应引起足够的临床重视。笔者认为在使用前应详细询问患者有无过敏史，对既往有过敏史的患者更应该提高警惕。过敏反应常常发生在开始输液的前10分钟以内，这段时间内应密切观察患者的生命体征和病情变化，滴数宜缓慢。一旦发生过敏反应，应立即停止继续使用奈达铂，并紧急进行抗休克，抗过敏抢救。随着药物输注时间的增长，过敏的发生率也随着降低。
241.在普外轮转的时候，有这样一个病号。
男性，24岁，无固定职业。在当地医院，因为反复发作的下腹疼痛（绞痛），被诊断慢性阑尾炎，行阑尾切除术，术后病情没有明显好转，依旧在每天下午出现脐周腹痛，来我院。我院的意见是慢性阑尾炎诊断缺乏依据，但是疼痛原因不明。曾考虑是重金属中毒，但是病人没有接触史，予以排除。住院2天后发现，病人灌肠后能略微减轻疼痛，怀疑梗阻，行X线检查，没有发现梗阻。住院一周，还是没有确诊，请全科会诊。会诊前，主治医生要求我再次全面问病史，查体。病史中病人提级曾患性病，但没有提供更多信息，查体发现阴部有皮肤溃烂，请教皮肤科，初步认定为湿尤。
会诊时，提级以上病史和查体发现，老教授立即指出可能是汞或者铅中毒，因为在我国中医上，有用汞或者铅的化合物治疗性病的疗法。再次询问病人服药史，发现自病人出现症状前近1月开始，服用当地无证中医的中药，治疗性病，至今仍在服用。取药物化验，为铅的高价化合物，病人转职业病院治疗。
后来我在问病史和查体的时候，再也不敢为了省事偷懒了。
242.那是在普外。
急诊收进一个病人，男性，22岁，因右下腹痛一天收入病房。无呕吐，无发热，无便血，无肛门排气停止。
住院医生查体：体温正常，痛苦貌，腹平，腹肌紧张，右下压痛，反跳痛不明显。未及明显包块。
B超：阑尾肿大住院医生因反跳痛不明显，不敢确诊，请示上级值班医生，为副主任医生。
查体：反跳痛有（病人口诉），余同上。
处理意见：急诊手术。
结果：阑尾细如正常，没有炎症。
一根很细的纤维条索起自小肠细膜越过回盲部连于脏腹膜，造成回盲部不全性梗阻。
剪断那根纤维条索，肠道通畅，症状消失。
本例是典型的误诊阑尾炎，体会如下：
1，转移性腹痛是诊断阑尾炎的典型症状，虽不一定没例都有，但对无转移性腹痛者诊断阑尾炎需要慎重，尤其如本例体症没有反跳痛体症的情况下。
2，关于反跳痛。
a个人认为是腹膜刺激征三主征：压痛，反跳痛，肌紧张中最客观的，因为另外两个主观性强，疼痛完全是主观感受，而肌紧张在腹肌好的年轻患者往往会因为紧张，检查者手凉等而出现假阳性表现。
b行反跳痛检查时：不能松手后，问病人有没有疼痛，因为病人在这种情况下往往回答有疼痛。而应当注视患者的眼睛和面部表情，如果有确实的反跳痛存在 ，则都有痛苦的表情。
本例中查体是就是直接问患者有没有疼痛的，本身就是诱问，往往获得假阳性，在体症不明显的情况下，上叙的原则尤为重要。
正如此，所以反跳痛是很客观的体症。
3，本例B超做出阑尾肿大的诊断，原因可能是B超室值班的是个低年资医生，经验缺乏所致，他可能受到临床医生开的检查单的误导。
这种事情在临床并非少见，我曾经遇到的B超做出来是胆道大结石，但手术时却没有结石的。
所以临床医生不能过分依赖影像的检查。
临床和医技科室应该紧密配合，但也应当注意不能互相误导，尤其在拿不准的情况下，必须高度负责，不能马虎迎合其中一方。
4，急性阑尾炎是外科常见病，但是误诊漏诊仍时有发生，记得一个年逾花甲的著名外科医生曾经在上课时说得：任何一个高明的外科医生也不敢拍胸脯说自己可以百分之百的诊断出阑尾炎。
所以谦虚和负责的态度是成长进步的源泉。
5，那根纤维条索是一种先天异常，具体叫什么，我查了不少书，都没有找到诊断学名，不知道有没有知道的，如能提供答案，也可解我多年所惑，先谢谢了。
243.我觉得在一个医生最初五年的时候是其能否成就的最关键时期。这个时期最好能培养一些做事的好习惯。我个人有幸遇到好几个好主任，在他们的带领和培养下我从中学到了好多东西。当时我们科室规定每天早上交班之后，每个年轻医生把前一天的病例告诉大家，并自己学习读片，而主任则提出一些问题，需要做那些检查，及鉴别诊断。另外每个星期都会抽出时间来做沙龙。由于我所在的呼吸科是当地最好的，许多外地病人慕名而来，病人数很多，故而虽然很忙，但那一年我学到很多东西。虽然我现在已离开继续读书，但我依然还会记得那时的情景，我依然感谢在我成长道路上对我有很大帮助的老前辈。
我认为做一个好医生，应该首先是有责任心，有扎实的基本功，善于思考善于学习，这些是老话，但确实如此。尤其是善于思考，对表面现象进行研究，提出自己的假说，用可行的方法去验证。这方面我的上级医生可以说做的很好。
这里再介绍一个病例，一个三十多岁的女性，因气喘四五年就诊，在许多医院都曾看过按哮喘治疗没有效果，且症状越来越重。我们主任详细询问病史，患者的气促特征是进行性加重，没有季节性和阵发性，感冒可以加重，再体检发现以吸气相呼吸困难，没有典型呼气相罗音。胸片粗看无明显异常，但认真看气管处似乎有些缩窄。这时候他听了一下病人的气管，明显的吸气相干罗音，判断为上气道堵塞体征。因此再叫病人做好CT时发现大气道为均匀性的狭窄。后来行纤支镜下活检诊断为气管囊性腺样癌，一个少见的气管肿瘤。这里告诉我们要注意病史及体征，对无法解释的情况要善于提出自己的想法，多问为什么，我想基层医院一样可以做出成绩。
244.硕士毕业后第一次在急症室值班，因为长期不上临床，很多临床知识生疏了，所以上班之前借来一本心血管病及一本急症治疗学书籍，重新温习了一遍。晚11点半，病人已经看完，我也感觉饿了，正打算泡方便面宵夜，这时走进一个69岁的老头，女儿陪伴着。因为老头与老伴发生摩擦，导致胸闷，头昏，原有高血压，冠心病史。但近半年未发心绞痛。体检：BP 160/90,心肺未见明显异常，神经系统检查正常。急行心电图示广泛心肌缺血，考虑为不典型心绞痛，我要求患者住院监测，并查心肌酶谱，但患者女儿自认为是普通心绞痛，不顾我的再三坚持，拒绝住院及检查（她是另一所医院会计），只要求常规治疗。无奈，我坚决地要求她在病例上签字：拒绝住院，后果自负！她刚开始犹豫不定，但我仍坚持，不签字不开处方。她只得签了字。然后我开了丹参静滴及扩管药和ACEI。患者去观察室输液不到5分钟，我就听见护士大叫：医生快来，病人不行了！我飞快地跑进病室，见患者双眼上翻，口吐白沫，面色苍白，呼吸急促，血压测不出。抢救一个小时终宣告死亡。这时已经凌晨2点，我虽然饥肠漉漉，但味口全无。
1.作医生要求知识全面，该患者诊断心绞痛无疑，但稳定性心绞痛与不稳定性心绞痛预后不同，这一点普通人就不一定清楚了。
2.医生一定要坚持医疗原则，应该采取的治疗一定要与病人及家属交待清楚，尽量将工作做在前头，以免日后处于被动。至今想起那一天的情景我仍沥沥在目，并且心有余悸，如果没有坚持让患者女儿在病历上签字，不定其后要花费多大的精力牵扯其中。
245.急诊外科。
夜十一时，内科要求会诊。
病人，15岁小姑娘，学生，腹痛三天来院，无呕吐，无腹泻，无腹胀，无咳嗽，无胸痛等不适，体温略高，37.8度，余生命体征平稳。
查体：神清语明，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊阴性，腹平软，无明显压痛，未及明显包块。腰部无叩痛。
内科医生已经查腹部X线片提示膀胱旁有密度增高影，约蚕豆大小。
内科初步诊断：泌尿系结石阅片，发现增高影似乎不在膀胱内，考虑诊断泌尿系（膀胱）结石似乎牵强。建议留观。
次日主任会诊，详细体检，诊断：先天阴道闭锁。初潮，阴道子宫积血。
1，对女性腹痛病人必须考虑妇科疾病可能（初潮不是疾病）2，诊断思路必须开阔，要求基本功扎实。
3，对有些比较隐私的问题在必要时仍然要解决，如二阴的检查，肛门指检等，有很多时候往往正是因为忽视了这些部位的检查而导致误诊漏诊的。
4，泌尿系结石的疼痛在临床是一种非常剧烈的疼痛，产痛，胆绞痛，泌尿系结石痛，急性胰腺炎疼痛，溃疡穿孔痛是临床五大疼痛，医生对此务必有深刻认识，不能把一些明显不是这类的疼痛归为此五类，而大东干戈。
笔者读书时曾经因为运动后腰肌劳损引起疼痛，被当作肾绞痛处理的亲身体会。
5，X线片看到高密度影不一定是结石，还应该结合病史考虑其他可能。
246.曾几何时，在人生的跋涉中，不知不觉地走了一大段，岁月逐渐磨平了往日的激情；曾几何时，我从一个喜欢冲浪的导航者，不知不觉地成为愿意停泊在宁静港湾的守航者；曾几何时，在护理工作岗位上干了十年多的我，对工作认真，但大多是重复的动作，虽知理论联系实际，但忙碌的我几乎把工作变成任务，思维变得麻木，慵懒侵袭全身，有时为能逃避每月一次的护理质量检查而兴奋不已，日子就这样淡淡地随风而去。
可自医院召开“三甲”动员大会以来，我的生活突然有了压力，宁静港湾霎时起风，我不得不重新起航，不断加强理论学习，继续充电，工作不仅仅是完成任务，更重要的是精益求精。每天，我对烦琐的工作有条不紊地分工，并进行有效的决策，运用护理程序进行思维，并让这种思维不断完善，提高工作效率，把工作做精做细，切实到位。医院加强了全院性自查，多次组织操作培训，护理操作是科学和艺术相结合的操作，我不断调动自己的“表演”能力，加强心理素质训练，设计好每一个动作，使其符合操作原则，让动作更具科学性、可看性。操作考核虽没有达到自己的理想要求，但我始终都尽心尽力，操作水平不断提高。在这段日子里，我逐渐体会到在服务病人的同时也发展了自己的各种能力，两者是相辅相成的。我真真实实感受到工作着是快乐的。
每天，我在城市的两端穿梭着，由于匆匆而去，路边风景无心欣赏，有一段时间，我稍加留意，就发现周边环境一直悄悄在变。如果一个人永远过着一成不变的日子，就会被现今的信息时代所淘汰。创“三甲”活动一晃过去了一年多，现仍继续进行着，我目睹科主任、护士长为此付出的心血，忘不掉的是护士长下班后经常在病房里晃动的影子，忘不掉的是由于护理检查结果跟标准还差一点点而深深自责的情景，忘不掉的是科室全体医护人员对照“三甲”标准，严格要求自己()，加班加点，扎实工作，齐心协力，不断完善。“三甲”检查终究会过去，但那精神会永远延续，经过这段日子，医院全面提高了医疗水平和服务质量，医院会更加适应时代潮流，更好服务社会。
247.这个病例是我在消化内科轮科时所管的，后来患者转科后一直都跟踪进展。虽然已过去很久了，但现在还是印象深刻。
那是个60多岁的女性病人，因纳差、乏力、便秘、多尿10个月余入院的。主要症状为纳差、便秘、四肢乏力，多尿，尤以夜尿为多，多次来门诊就诊。1个月前外院行胃镜检查示胃炎，本院门诊多次查血糖尿糖均正常，有“小三阳”病史多年，转氨酶有轻度增高，一直在传染科护肝治疗。体查P80次/分，BP150/92mmHg，浅表淋巴结无肿大，心肺腹均未见异常体征。
入院后完善相关检查，患者暂拒绝再次胃镜，予查三大常规、肝功能、肾功能、电解质等常规检查，除转氨酶有轻度增高外未见明显异常，血压监测示BP波动于~100mmHg，CEA、AFP均升高2~3倍，遂再予查CA199，CA125也均升高2~3倍。暂予通便、调节菌群、支持营养等药物对症支持治疗。拟进一步行肠镜检查。入院第三天晚上，患者出现乏力加重，甚至不能坐起，急查血解质示K+ 1.7mmol/L，Na+140mmol/L，PH7.48，（患者无明显失水、少进食情况），即予静脉、口服补钾，补液调整电解质。经补钾后患者乏力症状好转，并请内分泌科会诊，考虑原发性醛固酮增多症，需进一步查肾素-血管紧张素-醛固酮轴的激素水平及24小时尿钾尿钠。因本院此激素检查一周只查一次，在结果回报前，治疗上主要予补钾、营养支持等，血钾渐回升至正常值，患者乏力缓解。激素结果回报正常范围，24小时尿钾正常，尿钠较正常值稍高。再次请内分泌科会诊，考虑虽辅查结果不支持，但临床症状支持原醛症，遂转其科继续进一步诊治。复查上述激素水平仍正常，行肾上腺CT检查回报双肾上腺未见异常，胰头见一占位病变，予请普外科会诊，考虑恶性肿瘤，转普外治疗。完善术前准备后行剖腹探查术，术中于胃窦部可见一肿物，质硬，固定，与周围粘连不清，已侵犯胰腺。故考虑胃窦癌行胃窦癌根治术，术后病理示胃窦粘液癌。患者于外科情况稳定后转化疗科行辅助化疗。
此患者的明确诊断之路波折甚多，其主要原因在患者上消化道症状不明显，且外院的胃镜结果使我们降低了警惕，若入院时本院再查一次胃镜，则病程可大大缩短。但此病人诊断明确后我们仍有一疑点：胃窦癌为何会引起类似醛固酮过多的症状？若用伴瘤综合征解释，醛固酮激素水平两次检查均正常。还有什么其它我们未能考虑到的疾病可引起此类症状？跟肿瘤有无联系？还请各位专家指教。
248.我是一名神经内科医生，神经疾病有很高的致残率，所以，在挽救病人生命的同时也要尽量提高病人未来的生活质量。只有二者兼顾，才能让病人真正满意。
2001年的秋天，我记得是个星期五的下午，想到周末到了，心里轻松了许多，就盼着快点下班回家，到了4点多，病房门口一阵大乱，四五个中年男子，还有两个妇女抱着小孩围着一辆担架堵在护理站前，护士忙着量血压，安排床位。我要来门诊病历扫了一眼，知道是一名基底动脉尖综合征的患者，病情较重，意识障碍。家属很着急，反复和我讲：我父亲不能有病。当时我说那有谁能保证一辈子不得病的呀，我们尽量治疗。查完体后我开了常规医嘱，并向接班医生交代了病情，6点后我就下班回家了。
碰巧这个周末我和我的爱人都不值班，我们就去植物园逛了逛，周一一上班，这个病人的家属就来找我，还是反复说那句话，我就安慰他，告诉他现在病情平稳就是好兆头，不可能象感冒发烧那样今天打针明天就好。经过深入交谈我才知道，这个病人是个很男人的人，正值壮年时妻子病逝，他一个人拉扯4个孩子，有当爹有当妈，地里的活、家里的活都是他一个人干，幸亏有个好身体，不然早就累跨了。其实他早就知道自己有高血压，可是一直不当回事。他最担心的就是一病不起。今天一下子栓住了，孩子们怎能不着急。我听了病人的经历，非常同情。暗暗下决心一定要治好他。
5天后，病人的意识逐渐清醒了，但眼球活动还有障碍，思维记忆差，我把降颅压药减小剂量，并加用活血化淤的中药制剂，给病人口服思尔明改善思维记忆。又过了3天，我观察病人病情有好转，可病人情况很糟糕，不肯吃饭，情绪低落，和家属交谈后才知道，病人清醒后，知道自己的了脑血栓一下子急了，以为再也起不来了，加上这几天昏迷，进食差，所以双腿活动无力。知道原因后，我赶紧向病人解释，由于他的梗塞部位，不会造成瘫痪。可你怎麽解释，病人都不相信。怎麽也不肯下地活动。这可怎麽办？于是我想了一个办法，我就象治疗有瘫痪的病人那样给他做理疗、针灸让家属一起暗示，没几天病人就能下地活动了，这让家属和病人都很高兴，我也很高兴。
249.最近刚刚开始上临床转科。由于没有工作经验，到现在每天都还是手忙脚乱。
现在将我管的第一个病例汇报一下。请各位多指教。
病史特点：患者，女，31岁。十年前因，黄疸，寒战，高热。到当地医院就诊。b超示，肝内外胆管扩张。胆总管囊性扩张。诊断为“先天性胆总管扩张症”.行“囊肿空肠吻合术”术后十年内反复发热。黄疸，多次。半年前因“腹痛，黄疸。发热”到本院就诊。本院某教授以，胆道结石。肝内外胆管扩张，收治，手术“胆囊摘除，胆道探查。t管引流，术后ercp示胆道囊性扩张，t管拔除后，出现肠梗阻症状，但当地医院再次手术解除肠梗阻。术中发现胆漏，安置一根尿管外引流胆汁。
本次入院，要去去除外引流。行”剖腹探查。胆总管囊肿切除，胆肠吻合术“.
病人当前正在监护室，虽然本次手术中病人出血较多。输血800毫升，但是现在病人恢复良好，已经拔除腹腔血浆引流管，病人无任何不适。
这个病例给我的启示在于术前诊断一定要明确。第二次手术的失败就在于术前误诊。
本病例第一和第二次手术都有问题。特别第二次手术被大家认为非常失败。完全是增加患者痛苦的手术。值得大家引以为戒。谢谢大家 .
250.有一句老话说的好，细节决定成败。那么作为一个医生，这就体现在你认真仔细的态度上，尤其对病人的资料要保存完整，而对病人的检查化验结果要细致观察。下面一例是一个误诊的病例。
患者，五十岁，男性。因咳嗽三个月，气促半个月来就诊。门诊以慢性血播性肺结核收入。进来时感觉患者活动后气促较明显，咳嗽较频繁，但咳痰尚不多。胸片粗看是 满肺野均有结节影，但当时的疑问有两 个：一是血播性肺结核是否会有中重度的呼吸困难，二是血播性肺结核病灶应该是上肺多而下肺少，但本患者则相反以中下肺为主。由于上级医生认同结核的诊断，故而先按结核治疗，但十天过去了，患者的症状越来越重，呼吸困难明显从原来上下楼梯困难到行走平路也开始气促。这时我决定再拍一次片，结果令人吃惊，患者的肺满是棉花团样病灶，这时给主任看时大家都明白是肺癌。纤支镜结果是细支气管-肺泡癌。
这是我遇到的少见的肺泡癌以呼吸困难为主的表现，这里还是要强调对于弥漫性结节影要仔细排除肺癌的可能，之后我又遇见一例双肺结节影的病人，粗看也是均匀分布，在外院诊断血播性肺结核，但体检时发现左锁骨上有淋巴结肿大，穿刺活检证实为鳞癌。
251.一天上午上班不久，一位26岁的小伙子骑摩托车与一小汽车相撞送来本院。入院后放在急救室里，管床的Y医生有一个找他看病的熟人，他去忙他的熟人病人了，并没在意这个急诊的外伤病人。这个年轻的小伙子，身强力壮，左股骨中段骨折，左小腿软组织外伤，流血不多，血压偏低，面色发灰，汗如雨下，紧咬着嘴唇，强忍着剧痛。我们很快给他吊上了液体，一边安慰，一边观察。我估计他有内出血。面对他娇小的妻子焦急的询问，我不敢肯定地说了声：可能要手术。她那痛苦万状的爱人难道真的要手术吗？一位年轻的医生进来了，她不相信似的问医生：”医生，要手术吗？“没想到那位医生直盯盯地看着她没好气地反问道：”谁说要手术了？谁说要手术了？“噎得那位妻子泪汪汪的眼睛干瞪着。我真为那位医生汗颜，但这时候我能说什么呢？他看完就出去了，本不是他管的病人，他只是来看看。
时间一分一秒地过去，生命是很脆弱的。Y医生还没处理完他那位熟人，接着他还要查房呢，我也不好强作主张，要他先来处理这位出血并不多的病人，何况血压尚可。也许他认为等他忙完一切杂事，再一心一意处理这位单纯骨折的病人更合理吧。但是，以我多年的临床经验，这位年轻的病人虽不大声哼哼，外伤出血也不多，但那越来越灰的面容和全身的湿冷，大量液体灌注血压并不稳定告诉我：一定有其它出血病灶存在，譬如：腹腔脏器破裂。因与Y医生说过无效，我不得不抓住科主任S医生，S主任不能把我的话当耳边风，他查看病人之后，也考虑到该病人不只是单纯的骨折，请普外医生会诊，腹穿有血性液体。这位病人逐得以走进一条回归生命的通道：立即手术！剖腹探查。一旦诊断确立，以前的迷雾也就烟消云散了。病情一经认可，急诊手术能打破常规。时间就是生命！
病人果然是脾破裂。这是一个常见的外伤手术，对于护士们来说，术后的病人要比不明就里抢救中的病人轻松一截。常规地观察和护理就可以了，不用在忙碌中悬着一颗焦灼的心。何况这是一个年轻力壮的病人，血止住了，一切生命体征会逐渐好转，过一夜，病人只有骨折的主要矛盾了。
病人在下午出手术室回病房，没多久就下班了。夜里，我惦记着这个病人，心想明早上班我看到的将是一个没有生命危险的病人。当然，中、夜班的护士今夜是够扎实的一个中、夜班，但是，这是上帝也帮不了忙的，谁要你是护士呢？
第二天一早上班，我第一句话就问夜班的护士病人情况如何，没想到一身疲惫的护士满脸疑虑地说：病人的血压一直不稳，小便也不多，情况很不乐观。医生们会诊之后，决定再次手术。只有再次手术，才能改变病人的这种危险局面。处境两难的病人家属，面对自己专业知识的缺乏，这种时候通常是听医生的。再次手术果然是有一根血管没扎住。二次术后，病人终于转危为安。
没有了生命危险之后，一切按常规处理程序进行。Y医生为病人行左胫骨结节牵引，以对付那根短了的左股骨；那截有外伤的左小腿，作清创缝合。如果没有什么意外，这个小伙子在床上呆2~3个月，去牵引后，除了失掉一个被撞破的脾，与常人相比，他只是多一次车祸后痛苦的经历，没什么大的区别。但是上帝不同意这样安排，死神放过了他，而磨难并不放过他，改变他命运的机缘仍然潜藏在这次车祸中。
术后病人总是叫痛，而一个腹部有切口，股骨有骨折，小腿有外伤的人，难道不痛？疼痛是可以解释的，谁也没有预想到潜藏的灾难——那只外伤的小腿在车祸中被猛烈挤压过；更多的是为他生命的拾回而松了一口气。医生护士的麻痹大意铸就了他终身的苦难！
当病人不再以叫痛为主时，一个不可否认的事实出现了，那只外伤的左小腿发出恶臭！深藏不露的Y医生脸上看不出什么，作为科主任的S医生则神色疑重。医生关门开了一个会，谁也不能否认那个本该考虑到的骨筋膜室综合征，以狰狞的面目出现了！这不亚于给医生一记响亮的耳光，当然也是护士的耻辱。
因为心虚气短，以S主任为首的医生们请来了院级领导，又一次和病人家属交谈三进手术室的事宜。我没有参加他们的谈话，S主任用什么理由让病人家属同意病人三进手术室我不得而知。病人进手术室后，病人的父亲不相信眼前的事实似的问我：护士，我儿子的腿真要锯吗？他真的要锯总得让我同意吧？我只好说：当然，真要锯腿医生会请您去的。电话铃怵目惊心，手术室打来的，让病人家属去。那位五十多岁头发花白的父亲把脸埋在手掌里哭了，我们在他的哭泣中一片默然。
为了保全生命，那个病人的左下肢从股骨骨折处截下。出来后他成了一个单纯的普外病人与骨科无关了。骨牵引架当然撤去，但撤去的何止是牵引架呢？恐怕他对生活的信念，也随这个牵引架撤走了。病人住院66天。住院期间他一直未下床活动，一身强壮的肌肉被折腾得松松瘪瘪。家人过分的呵护，他连吃饭都不动手。虽然我们多次向他说明他完全可以下床活动和自己动手吃饭，但他的心理已退化成一个孩子，一双无神的眼睛虽有痛苦而更多的是无助，几乎不开口说话。我们终没能重建起他生活的信念！
这个病人欠一部分医药费，在一个星期六的下午抬回去了。没有谁有勇气去讨那份医药费，大家心知肚明，病人没找你”讨个说法“已属万幸。这件事与管床的Y医生不无关系。对于病人锯掉的那条腿，人们对他已略有微词；在病人住院后期他”吃了原告吃被告“的做法更让人不堪！因为该病人全部医药费由撞他的小汽车司机出。住院后期，一方想他早开出院，一方想他晚开出院，对于双方的”好处费“他照单全收。也许，病人的不告而别是他的杰作吧。
为了总结经验教训，该病例促使我写了一篇有关的护理论文。其实，它并没能减轻我的负疚感，只是让我更强烈的认识到：那个辛苦而又不被人看重的护士职业其实很重要。
252.楼上的这篇文章的确令人痛心，失误总在不经意间就出现，当然也已责任心有关。工作加现在读书将近五年了，也看过各式各样的级别的医生，深深感觉医生的所谓经验是建立在许多病人误诊的基础上，是以病人的痛苦甚至生命为代价的。当然错误每个人都会犯，但是如果不能从错误中总结去思考那么工作十年也许还不如工作三年的人。
COPD病人气促加重不仅仅要考虑通常认为的急性加重期，还需要注意气胸的发生，有时候气胸往往没有那么典型。下面介绍一例我无法忘记的事情。
患者为一男性，七十岁，慢支COPD已十余年，但今年似乎来医院次数增多，一次是在四五月份，后来到了九月中旬再次就诊，胸片显示右上肺外带透亮度增高，体征双肺呼吸音低，有少量湿罗音，气管居中，虽怀疑有气胸的可能但由于要做CT需要到外院，而患者肺功能不佳上级医生认为暂缓。按常规抗感染化痰吸氧处理，症状时好时差，对平喘药的效果不理想。
到了十月初，周末病人气促明显加重，到周一上班时发现患者气管已向左偏移，立即再去行胸片检查，发现右上肺透亮度的范围并没变化，但纵隔和气管有明显偏移，考虑到张力性气胸，立即行气胸切天引流术。患者的症状随之明显好转。后来找到了四月份的胸片也同样发现右上肺透亮度增高的现象。由于COPD的病人肺泡膨胀，弹性很差很容易发生气胸，而有些病人不知何因出现胸膜粘连，故而虽然症状很重，但单从胸片上看透亮范围变化不大。所以希望作临床医生应该多考虑一些情况，如果治疗效果不好要警惕并发症的存在。
253.”安全医疗、安全生产“演讲比赛在多媒体教室举行。参加比赛的有15位代表，经2小时的演讲，评出6位获奖者，获奖作品有”将安全进行到底“，”人性化的服务、安全性的医疗“，”安全百分百“等。最后院长总结了我院近两年处理的医疗事故、医疗纠纷例数和赔偿金额，这些数据是惊人的，赔偿的金额也是相当可观的。但是发生这种事情却是一个不经意的疏忽或是麻痹大意，这是一个值得所有人反思的问题。”安全医疗，人人有责“已不是一个口号，要用医护人员的实际行动捍卫病人的安全。
虽然每位选手的演讲都很精彩，也能够举出很多例子说明我们的工作做得怎样安全，但是面对我国目前医疗市场紧缺、医务人员严重缺编的现状，安全医疗不是嘴上讲的，书上说的，要用全院人的实际行动才能形成一种安全的环境。首先，医院领导重视，在全院形成一种”安全医疗、安全生产“的氛围，在每个人的意识里都烙上安全的烙印。其次，定期对全院职工实行各种规范化培训。只有经过规范化培训后，才能更好地做到防范于未然。最后，作为生命守护神的医护人员谈安全，要从实际工作中一点一滴做起，对病人实行人性化的服务、呼唤式的护理、工作时摆正自己的心态、认真聆听病人的心声、认真细致地执行各项操作常规等等，只有将安全进行到底才是我们永恒的追求，只有在安全的基础上才能谈医院的发展和辉煌的明天。
254.我在头颈外科转科的时候曾有一位患者，是上颌窦恶性肿瘤根治性颈清扫后I区淋巴结复发，从CT上看，复发的淋巴结与颈总动脉分叉处关系密切。当然，术前谈话说的非常凶险，患者家属当即表示非要点名不可（此前主任嘱托不要她交点名费了）。患者家属似乎是想通过这种方法将压力转嫁到医生身上。
其实所有的医生都希望把自己的病人治好，但是医学还远远没有发展到无病不医的地步，点名费这种形式，使医生肩上原本已经很重的压力更重了。
从另一个角度来讲，点名费或许可以增加国家税收，医院和部分医生的收入，但对于患者是不公平的。当一个医院点名成了风气以后，再简单的手术，患者也会争相点名，其结果是，各位大主任累得半死，各位小医生却没有一点动手机会。我真不知道十年、二十年以后医院里谁来做手术。
我希望政府有朝一日能明令喊停点名手术，到那时，天下小医生尽欢颜。
255.这是一个挺有意思的病例，让我在当时学到了不少东西，现在拿出来大家看看。
患者是一位60岁男性，因”胸痛9天，眼黄尿黄5天“入住本院消化内科。
9天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，难忍受，在当地医院诊断为”心肌梗塞“以”硝甘“等”扩管、降压、抗凝“治疗（查看当地资料有硝甘，阿司匹林，肝素等），症状稍缓解，但5天前出现眼黄，尿黄，皮肤黄染，伴腹胀，闷痛，纳差，大便未见异常，现为进一步诊治入我院。
有高血压病史1年，控制不详，20余年前有”肝炎“病史。嗜酒20余年，每日约3两。
PE：T37，P80，R18，BP160/95mmHg。全身皮肤粘膜中度黄染，浅表淋巴结未及肿大，巩膜中度黄染。心肺未及异常。腹平，全腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝肋下刚及，脾未及，murphy征阴性，移浊阴性，肠鸣正常。
辅查：当地肝功示胆红素高，直间均高。心脏MRI未见异常。
入院后考虑肝胆疾病，先完善相关检查，ECG：2,3,avf,V2到V6 ST-T改变，3导见小Q。慢性心肌缺血表现。三大常规未见异常。肝功：酶谱未见异常，总胆高，70多，直胆20多，间胆40多，余未见明显异常。肾功，血脂，肝炎病毒全套未见异常。CEA，AFP，未见异常。B超：肝胆脾胰肾未见异常，前列腺肥大伴钙化。
当时诊断仍未明，拟行肝脏CT检查，但患者及家属暂拒绝。后因间胆较高，但尿胆红素胆原均阴性，考虑有无溶血性因素，予查HB电泳未见异常。G-6PD：高铁HB还原率：7%（正常75%）。此时患者终于同意行CT检查，肝胆CT见：肝脾未见异常。胸腹扫描段见夹层主动脉瘤伴附壁血栓形成。建议做胸CT。遂请血管外科会诊。胸CT见：见夹层主动脉瘤伴附壁血栓形成，开口于降断始部。随后转血管外科拟手术治疗。最后诊断：1。胸腹主动脉夹层动脉瘤2。G-6PD缺乏症。
我们疾病诊断思路最基本的一点就是一元论，能用一个病来解释的就不用两个病来解释，但此病人在诊断时我们用一元论已无法解释，根据多方分析结论，患者最初的”胸骨后压榨性疼痛“应是主动脉夹层形成引起，而在当地医院的治疗方案中的阿司匹林则为诱发G-6PD缺乏症患者出现黄疸的诱因。经过9天时间，到本院就诊时胸痛已不典型，有上腹闷痛，考虑此时已有腹主动脉夹层形成，但这些症状诱使我们向肝胆疾病方向考虑，最后肝脏CT虽没发现肝脏病变，却也明确了诊断。
256.　初为神经外科医师。
在７年前，我刚进入神经外科，做为一名神经外科医师，曾经在接诊一名病人的时候出现了一个失误，虽然，这个失误并不是造成病人死亡的原因，但是，我觉得，如果，当时对这个病人足够的重视，或许可以避免病人的死亡。
这是７年前的一天下午，我在病房值班，还有不到一个小时就下班了，这是，来了一个病人，很巧的是，这个病人不是本科的医生开的住院票，而是别的专业的外科医生开入院的病人。急诊诊断是”外伤性蛛网膜下腔出血，“病史：饮酒后不慎摔伤３小时，头痛，呕吐１小时。ＰＥ：神志请，精神差，言语流利，自主体位，全身没有任何外伤，瞳孔和耳鼻口正常，颈稍抵抗感，心肺腹部查体未见异常，四肢活动自如，肌力正常，双侧巴氏征（—）。
因当时接近下班的时间，ＣＴ室未及时的洗ＣＴ片，只是发了一个急症报告，也就是”外伤性蛛网膜下腔出血，“。
当时，我的处理是，１，持续氧气吸入　２，２０％甘露醇２５０ＭＬ　Ｑ８Ｈ　３，常规液体，抗生素，能量合剂，激素，等。我没有看ＣＴ片子就到了下班的时间，结果，下班一个小时后，我接到我们科的医生的电话，病人脑疝了，而且很快就出现了中枢性的呼吸衰竭，与晚上１１点左右，死亡。
当时，我就蒙了，我想　”不就是单纯的珠网膜下腔出血吗，为什么回突然发生脑疝？难道是颅内又出血了？第二天，我看了病人的第一次　　ＣＴ，发现并不是ＳＡＨ那么简单，而是弥漫性的脑肿胀，尤其是在颅底，颅底的脑池全都看不清了，伴有弥漫性的脑缺血，从ＣＴ片上看，估计有严重的颅底脑组织损伤。
当时，我想了，假如病人来后我给病人一次性的应用５００ＭＬ２０％甘露醇，再加大激素的用量，再加上白蛋白，可能病人不会死亡。
从此以后，我无论多么忙，对于新来的病人或者比较危重的病人，我都要去ＣＴ室的机器上亲眼看看ＣＴ片子。当然了，在这件事情上我的结论并不是要各位不相信ＣＴ报告，而是说，无论什么病人，我们都要引起足够的重视，不管他的症状有多么的轻微。
我想，这是一个血的教训，是在我的一生中应当牢记的。
257.本人现为上海一家三甲医院外科住院医生（其实就是第二年啦，各位前辈多指教～～）说说上个月的事吧……患者，女性，40岁，农民，（认识本院某人），因直肠癌收治入院（外院肠境示距肛缘4cm，病理待回报），遂完善相关检查及术前准备后行MILES术，术顺，因患者经济较困难，术后约二周行化疗一次后出院，第二天晚间出现腹痛，次日入院予解痉后可缓解，但腹痛逐渐加重，不能缓解（强痛丁无效），自腹痛起无排便，腹部立卧位示小肠扩张伴有液平，考虑肠梗阻，遂行剖腹探查。发现为整个回肠围绕肠系膜扭转360度，回肠与盆地有粘连，遂复位并粘连分解，术后回复良好。
经验教训：术后该观察的就应观察，不能太大意，认为手术没有问题，就加快回复治疗，到头来病人反而更加痛苦！
258.很简单，外伤性硬膜外血肿，如果，病人没有发生脑疝或者是脑疝的时间十分的短， 急症开颅手术，清除血肿， 病人就可以恢复的和正常人一样。
有一年，我在急诊科遇见这样的一个病人：
病人，男性，17岁，“头痛3天” ，否认头部外伤史，仅述及无明显诱因出现头疼，伴恶心，呕吐。查体头部无明显外伤，神志清，精神差，颈部轻微抵抗感，四肢活动自如，肌力正常。余（—）。 T，P，R，BP等均正常。
当时，我建议病人做颅脑CT，但是病人家属认为，可能是病人平时的上学压力大，学习紧张造成的神经性头痛。所以拒绝检查头部CT，可是，根据我以往的经验，我总决的这个病人不是简单的神经性头痛。所以，我让病人的家长在病历上签了字。才放他们走。
第二天，我还没有下夜班，哪个病人又来了，不是走着来的，而是被家里的人用车拉来的，已经昏迷了。这次，病人的老师，和几个同学也来了。
我再次查体，发现，病人已经脑疝了，左侧瞳孔散大，右侧瞳孔大小正常，但是对光反射十分迟钝。我当即让病人检查了头部CT。
诊断十分的明确：急性硬膜外血肿，血肿量大约150ML，中线结构严重移位2.5CM，环池已经看不见了。
病人由CT室回来后，我再看瞳孔，见 双侧瞳孔散大 0.5CM ，对光反射消失。我抓紧给病人联系住院，急症手术，中间，我又问了一句，病人是否有外伤？
病人的同学告诉我，3天前，病人在学校曾经和别人群殴，头部曾被人以棍棒打伤，但是，病人来就诊时，头部的肿胀已经消退了，病人不敢告诉老师和家长，怕受处分，所以在病史中否认了外伤史。
再后来，病人到了手术室，还没有开始麻醉，病人就呼吸心跳停止了。
对于这个病人，虽然我该问的都问到了，病人家长不愿做CT也签字了，但是，我总觉得十分的惋惜，假如，我当时再多仔细的询问一下病史，如果，我坚持要病人检查头部CT，就完全可以这场悲剧的发生。
我的教训是：详细询问病史，不放过任何蛛丝马迹。
259.今年3月，有一位脑出血病人，因术后一直}