2012模拟22-(8)(医学必看 试题带详细解析答案),八
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2012模拟22-(8)(医学必看 试题带详细解析答案)
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《实用牙髓病诊疗学》分享（20）
第20章&&&创伤与折裂牙的诊断及治疗
&&&&创伤牙系指牙齿遭受外力作用所造成的脱位及牙体、牙髓、牙周组织的损伤。其中相当部分需要作再植、固定；并行牙体、牙髓等方面的治疗，以恢复患牙的功能。
创伤造成的牙折多发生在前牙，后牙虽也可发生，但较少见。牙折可出现在冠根的任何部位，以横折及斜折居多，少数为粉碎性折。长期合力作用及其它因素也可导致牙折，称合创伤性牙折。多发生在后牙，前牙较少见。合创伤性牙折大多数为冠折或冠根联合折断，少数为根折裂。折断形式有：纵折、斜折、纵斜折及横折。根折裂多表现为纵裂或一侧的角形折断，也有横折者，但较少见。此外，有的在牙折之前牙冠可出现隐裂，亦属牙折范畴，故一并叙述。
第一节&&&创伤牙的临床表现与诊断
牙齿在遭受外力打击、碰撞或身体跌倒面部着地而伤及。根据作用力的大小及方向不同，创伤牙可出现下列临床表现。
一、&牙震荡（concussion）
牙震荡亦称牙挫伤（concussion&of&teeth），多在外力作用较轻的情况下发生，亦可由咬硬物时不慎伤及。
牙震荡主要是牙周膜损伤，部分血管破裂出血，并由此引起病理性改变，即创伤性牙
周膜炎的改变。部分病例可因血管断裂或受挤压而影响牙髓血供，最终导致牙髓坏死。
牙震荡临床表现为患牙有伸长感及咬合痛，检查可见患牙有不同程度的松动及叩痛，
有的可伴有牙体缺损、牙龈损伤、颌面部软组织损伤及肿胀等。
牙震荡数周内，牙髓活力检查可为阴性反应。一般认为：这是牙髓外伤时神经、血管受损所致的“牙髓休克”反应，6～8周后可恢复正常。若在2个月后检查仍为阴性，则可能为牙髓坏死。但也有报道牙根折的部分病例，牙髓活力试验在3个月～1年后才恢复正常。有的可能在伤后有轻度的冷热刺激痛现象，应定期观察其症状的变化，以便确定是否继发牙髓炎症。
创伤后的牙髓坏死多为无菌性坏死，牙冠可逐渐变为暗色、灰色或黑褐色。若继发感
染，则可出现急慢性根尖周炎症状。
二、牙脱位（dislocation&of&the&teeth）
牙齿遭受较重的外力撞击而脱离牙槽窝，称牙脱位。依不同程度可分为部分脱位（luxation&of&teeth）和完全脱位（dislocation&of&teeth）。部分脱位又分为突出性脱位（extrusive&displacement）、嵌入性脱位（intrusive&displacement）及侧向脱位（lateral&displacement）。
半脱位牙检查可见切（合）、根向或唇（颊）、舌向移位。嵌入性脱位可见患牙临床冠变短，且低于合平面，似儿童初萌未到位的牙。半脱位牙可见血凝块及牙龈撕裂等迹象（图20-1）。
& & & & & & & & & & & & &&图20-1 & & & &&外伤牙脱位类型
& & & & & & & & &A：嵌入性脱位&&B：半脱位&&C：侧向脱位&
完全脱位牙即离体牙。多数患者因不了解牙科的医疗知识，就诊时多为处理其他外伤情况而来。忽视了保留离体牙的重要性，可劝导其回受伤现场寻找，尽可能予以再植。
由于受伤情况复杂，相当部分伤员可有不同数目及不同程度的脱位牙，且部分伤员可合并有牙龈及粘膜挫裂伤、牙槽突骨折、出血及局部肿胀等症状。
三、牙折（fractures&of&teeth）
创伤性牙折系由外力直接撞击所致，亦可由对合牙相互撞击造成。牙折按解剖部位可分为冠折（crown&fracture）、根折（root&fracture）及冠根联合折断（图20-2）。按折断面方向又可分为横折、纵折、斜折及粉碎性折等。
& & & & & & & & & & & & & &&图20-2 & &牙折的类型
& & & & & & & & & & & & A：冠折&&&B：根折&&C：冠根联合折&
冠折临床检查显而易见，若为隐裂，有的需用碘酊等着色剂涂擦才能发现；若为牙根折断，可因折断部位不同而有不同的松动。因此，对于外伤后出现牙齿松动、叩诊痛者均应常规摄X线片检查，以明确是否存在根折。
根折按不同解剖部位可分为根尖1/3、根中1/3、及颈侧1/3折；牙根存在两条以上折裂线，称粉碎性根折(smashing&root&fracture)。
对牙冠1/2以上折断者，应注意检查是否有露髓，尤其是根尖发育未完成的儿童，一旦发现露髓或即将露髓应及时采用护髓的方法，以防止牙髓继发感染导致炎症坏死。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&第二节&&&创伤牙的治疗
一、创伤牙及合并症处理
创伤牙多合并有口腔颌面部外伤，单独牙创伤较少。口腔颌面部外伤多为软组织挫裂伤及牙槽突损伤，伤情轻重不一。除了完全脱位牙应争取时间再植外，一般情况下应优先处理其它组织创伤，待患者情况许可时再处理牙体损伤。
首诊于口腔科且伤情较重者，在诊断处理颌面部及牙外伤之前应详细了解病史，尤其应了解患者伤后是否有昏迷及恶心呕吐等症状，必要时应行颅脑CT检查或请有关科室会诊，以排除颅脑损伤的可能。
口腔内血运丰富，组织愈合能力强，对较轻的软组织伤仅作清创处理即可，对撕裂伤或合并牙槽骨骨折者，则应予以缝合，并相应采用夹板（splint）固定。
单纯的牙震荡一般不需要任何治疗，尤其是青少年伤员，其抵御感染及愈合能力强，数天后多能自行恢复。但在近期应避免用患牙咬合，若患牙出现明显的咬合痛，可适当调磨对颌牙，并定期复诊，以观察牙髓是否坏死及合并感染。
对合并有牙体缺损者，应在牙周症状恢复后再酌情修复，以免牙体预备时增加患者痛苦，或对牙周膜造成继发性创伤。对牙髓已暴露者，应根据年龄酌情作牙髓切断术或去髓术。
对牙根未发育完全的嵌入性脱位牙可不作复位，任其自行萌出效果较好；其他年龄的嵌入性脱位，突出性脱位及侧向脱位，均应在局麻下予以复位，并适当采用简单的固定，如酸蚀后复合树脂夹板固定或细金属丝结扎固定。
对合并有口腔颌面部软组织伤，可酌情使用抗生素及硝基咪唑类抗厌氧菌药物，以预防感染，并肌注破伤风抗毒素1500u，嘱患者注意保持口腔卫生，亦可用1.5％过氧化氢（3％过氧化氢冷开水勾兑）或朵贝尔氏液含漱，以减少口腔内细菌滋生。
二、&离体脱位牙再植
离体脱位牙再植术（replantation&of&teeth）是保留天然牙的良好举措，可避免失牙镶装
义齿的麻烦及其弊端。随着牙医学的发展和研究的深入，一些牙在离体数小时乃至数天后再植亦取得成功，但有的病例可能存在着牙根吸收等问题，对其远期疗效尚难肯定。尽管如此，在可能的情况下保留天然牙，并使其功能维持一定的时间，对伤员来说仍具有重要意义。尤其对儿童时期的脱位牙再植更为重要，能保留数年后即使牙根吸收脱落，作义齿修复也容易得多。因此，临床医师应尽力而为，并重视采取防止牙根吸收的措施，不断提高脱位牙再植的成功率。
（一）、脱位牙再植的愈合机制
脱位牙再植后可出现多种不同的结果，其主要取决于脱位牙离体时间、污染程度、伤员的年龄和体质、再植前的处理措施等因素的影响。脱位牙再植后主要有以下几种愈合方式及结局。
1．牙周韧带愈合&&即再植后能使牙周韧带（penriodontal&ligament,&PDL）恢复到原来的附着水平。但这种愈合在创伤离体牙再植后成功率较低，对半脱位或脱位后马上植入，扭转牙外科正畸或拔错牙再植成功率较高。
有学者研究认为，PDL的愈合与牙周膜前体细胞的增殖力有关。在室温条件下使离体牙干燥30min，具有繁殖力的前体细胞成活率不到30％。据此推论：牙离体时间越长PDL愈合率越低，这是脱位牙干燥后，牙周膜前体细胞逐渐坏死的结果。
&Andreasen&研究400个再植牙PDL愈合情况，结果显示：PDL正常愈合率为24％，其中脱位后5min再植愈合率为73％，这进一步说明早期再植对PDL愈合的重要性。
影响PDL正常愈合的另一个重要因素是年龄。这不仅在于年轻伤员PDL的血运丰富，而且还在于PDL的厚度。年龄越大PDL的厚度越小，能保持PDL不干燥的时间越短，在同样时间内，愈合率也越低。
2．根骨粘连&&这是再植牙最多发生的愈合形式，通常发生在再植后的1～2个月，但也有发生在1年以后或更长的时间。其表现为牙根表面先出现替代性吸收（replacement&resorption），牙周韧带消失，继之牙槽骨增生与牙骨质发生骨性粘连。临床检查可见伤牙无松动，叩诊呈高金属音，x线片显示牙周膜消失，骨小板与牙根无明显界线，邻近骨小梁较致密。
骨性粘连虽然不是再植后的理想愈合形式，但也不是病理性改变，且能基本满足再植牙的生存需求，并维持再植牙的功能，因而仍然是再植牙的一种良好的愈合形式。
3．牙根炎症性吸收&&这是再植牙失败的主要原因。炎症性吸收（inflammatory&resorption）是一种渐进式的吸收过程，最早可出现在再植后的1～6个月。吸收的牙根表面呈侵蚀状，根面与牙槽突之间有炎症肉芽组织，其中含淋巴细胞、浆细胞及分叶的中性细胞。X线检查可见环绕根面的透射区和不规则的根面影。
炎症性吸收的原因尚未完全明了，过去多认为与牙髓、牙周的感染有关。牙髓感染后，细菌的毒素及坏死组织的分解产物，可以通过牙本质小管渗透到近牙骨质，趋化因子等吸引破骨细胞、破牙骨质及破牙本质细胞对牙根的持续破坏吸收。但许多学者研究结果表明，炎症性吸收的原因并非都是牙髓、牙周感染所致。因为，许多炎症性吸收患牙牙本质小管中检测不到细菌。是否有其它因素在炎症性吸收中产生作用，尚有待进一步研究探明。
炎症性吸收持续发展的结果，最终可使再植牙松动脱落。
炎症性吸收目前尚无有效的方法防治。陈洁等报道采用钙离子导入治疗儿童脱位牙，认为有延缓或阻止牙根吸收的作用，但疗效仍不够理想。
（二）、再植前的贮存与处理
1．离体牙的贮存&&脱位牙再植成功的要素在于争取时间及妥善处理。由于外伤的不同环境、伤情不同及伤员的医疗常识不同，脱位牙的污染及干燥程度也不同。一般情况下，伤员伤情较轻，在环境条件许可及懂得医疗常识者，常会将离体脱位牙捡回就诊。有的虽不懂医疗常识，但常带着侥幸心理或对自体器官难舍之情捡回保留，这种做法恰恰挽回了再植的时机，使成功的可能性增大。因为，离体的时间越短炎症性吸收的可能性越小，成功率也越高，甚至还有可能使牙髓及牙周韧带存活的可能。因此，争取时间是再植成功的关键。
确保再植成功的另一个因素是离体后的贮存环境，即脱位后最好能立即置入贮存介质，如牛奶、生理盐水、唾液或PH平衡的细胞维护液等。但Blornlof等研究认为唾液对PDL细胞有害，而冷冻或新鲜牛奶对PDL细胞的存活较有利。总之，外伤脱位牙如能迅速存放在上述介质中，对防止牙根表面干燥，减少PDL细胞死亡，提高再植后的成功率，具有重要的作用。
2．离体牙再植前的处理&&上述贮存方法只能作为医疗常识加以宣传，临床医师需要掌握的是在再植前如何处理离体牙。以往再植前多将离体牙置于含抗生素的生理盐水中浸泡备用，近年来，多数研究建议使用氟化钠或1％氟化亚锡（SnF2）、四环素溶液或枸櫞酸溶液，以减少术后牙根吸收。其作用机理是：离体牙浸于上述溶液中可产生脱矿作用，使牙根表面的胶原基质暴露，氟化物渗入能增强抗炎症吸收的能力。但若离体时间在1h之内也可不用处理，仅作冲洗后立即再植，以争取时间，使脱位牙回到自体的组织液中。超过1h可置上述液体浸泡20min，生理盐水冲洗后再植。
离体牙表面若有污染不能用器械刮削，应在浸泡后使用软质材料轻轻刮除，再用生理盐水冲洗干净。
3．牙髓的处理&&对再植前牙髓的处理，学术界也有不同的主张，主要在于去髓的时机。一般认为，离体牙若根尖未发育，在口外滞留时间不超过2小时，再植后部分牙髓还可能获得再血管化，使牙根继续发育并保留活髓。有学者研究认为，根尖已发育的牙，离体超过30min再植，牙髓便很难存活。因此，若再植牙根尖已发育完成口外滞留超过1h，或根尖发育未完成的牙口外滞留时间超过2h，则应先在口外完成去髓，但不作根管充填。
对根尖已发育的牙，可置入氢氧化钙（CH）作为过渡性用药，7～14天后行根管充填。CH由于其强碱性的特性，能抑制根管内细菌的活性，从而有抑制牙根炎性吸收的可能。但对于根尖未形成者则不提倡马上使用CH。因CH具有抑菌及干扰细胞活性的双重效应，对牙周韧带修复中起重要作用的牙周膜前体细胞、成纤维细胞、成骨细胞及成牙骨质细胞等有一定的影响，故应在7～14天后PDL初步愈合后再使用，以诱导根尖形成。
上述1h及2h的界定并非都是为了保存活髓，而是为了争取时间再植，企图获得牙周膜愈合或根骨粘连愈合的可能，至少可以减少牙根炎症性吸收的程度。保存活髓如失败应在7～14天内去髓，超过此时间不作去髓，坏死的牙髓组织同样有导致牙根炎症性吸收的可能。
对于离体时间长、污染严重、或根尖有少量折断的离体牙，应在术前去髓后即行根管充填。后者可采用银汞合金或玻璃离子作倒充填，但充填体不能高出断面。
对遗留在牙槽窝内的少量断根亦可不取，日后可与牙槽骨融合。如不能融合，甚至出现根尖周炎症，再作根尖扒刮术。
4．牙槽窝及口腔的清理&&对口腔卫生较差者应先予以洁治，并用3％过氧化氢清洗，清水漱口，以减少口腔内的细菌，防止再植后的感染。
局麻下用生理盐水冲洗牙槽窝，如有异物或不易冲去的凝血块，可用器械轻轻扒刮，并用生理盐水反复冲洗干净。除了完全游离的碎骨可予以去除外，对牙槽突骨折应予复位。
牙槽窝清理完成后可用器械轻刮骨壁的某一点，使其出血充斥牙槽窝，但不能用强力骚刮，以防止部分残留的PDL损伤，影响再植后的良好愈合。
（三）、植入与固定
将离体牙植入牙槽窝并复位，嘱伤员作正中咬合，观察是否有早接触。如有牙龈撕裂，应在植入后作严密缝合。
根据不同的情况选择固定方法，常用的固定方法有以下几种（图20-3）。
& & & & & & & & & & & & & &图20-3 & &脱位牙的固定
A、B：钢丝间断结扎固定；C：“8”字形结扎固定；D：细结扎丝加复合树脂夹板固定；E：正畸托槽固定。&
1．金属牙弓夹板固定法&&采用直径1.0～1.2&mm的不锈钢丝或铝丝弯制而成。可根据脱位牙的数目决定长短，一般两侧健康牙固定的数目应等于脱位牙数目的一倍，即一个脱位牙应用两侧各一个健康牙固定。例如：21脱位应以11与22参与固定。若11、21&脱位则应用13、12、22、23&参与固定。若邻牙有半脱位或松动，也应增加固定牙的数目。
金属丝可根据牙弓形状预弯，合适后用直径0.25mm不锈钢丝穿过各牙间隙作间断式结扎，结扎头扭紧后剪断并压向牙间隙，以免刺激口腔粘膜，但应注意勿伤及龈乳头。
2．树脂夹板固定法&&可用化学固化或光固化复合树脂制作。其方法是：在脱位牙复位后用生理盐水清洗血污，并用酒精涂擦各牙面。再用30％磷酸酸蚀牙面1min，清水冲洗10sec左右。隔湿后干燥牙面，调复合树脂铺于各牙面上，并推压均匀，宽度为各牙面中间3～5min，为防止脱位牙舌向移动，可嘱患者作正中咬合直到树脂固化。
树脂固化后可用高速金刚磨头将表面磨平，避免刺激软组织及减少患者的不适感。
3．金属丝结扎法&&用一根长的细金属丝，作环绕脱位牙及两侧需固定邻牙的唇舌侧，将结头拧紧并剪断，压于牙间隙中，再分别用短结扎丝穿过各牙间隙作垂直的紧固扭结，使长钢丝能紧缩在各牙面上，起到良好的固定作用。
&另一种金属丝结扎方法是采用长细钢丝作“8”字连续结扎，但牢固性不如上述方法，适用于牙震荡或单个牙半脱位。
4．正畸托槽固定法&&利用正畸托槽与金属弓丝对脱位牙进行固定，是近年来国内一些口腔医务工作者开展起来的新技术。其特点是操作方便，不损伤牙龈乳头，且固定效果可靠；缺点是固定头几天患者不适感较明显，且金属托槽影响面容美观。
托槽及金属弓丝固定方法是：①准备好托槽及相应的金属丝，根据脱位牙及邻牙情况决定其长度，并预弯成与牙弓一致的形态；②在脱位牙及两侧邻牙中1/3处涂酸蚀剂，2分钟后用清水冲洗，并干燥牙面；③将调好的釉质粘合剂涂于酸蚀好的牙面上，分摊均匀安上托槽，调整好方位并压密贴，如此逐牙粘贴；④待粘合剂凝固后放置弓丝，并用结扎丝逐个结扎，然后剪去多余结扎丝，并将结扎头压密贴。
（四）&术后处理
&1．根据外伤程度及脱位牙的污染程度，选择抗生素及硝基咪唑类药物，肌注破伤风抗毒素，适当予以镇痛剂及漱口液，嘱患者注意保持口腔卫生。
2．嘱患者在固定期内进半流质，勿用再植牙咬切食物，防止再植牙继发创伤。
3．7～10天后拆除夹板，使再植牙有一定的动度，以减少根骨粘连的发生。
4．根据不同情况处理牙髓，需要作去髓术而又未施行者，可在7～14天内作去髓术，已经去髓者在此期间行根管充填。
5．伴有牙体缺损者可在夹板拆除后的若干时间作相应处理。
三、牙折的处理
牙折是口腔颌面部创伤的合并症之一，牙折的治疗，有的可推迟到软组织伤或颌骨骨折愈合后进行。例如，冠折的修复，粉碎性冠根折的拔除等。但有的牙折则需要争取时间尽早治疗，如根折的复位与固定，年轻恒牙冠折露髓的治疗等。
（一）断根再接
&&&过去多认为，牙根一旦折断，牙齿出现松动则难以保留，因而大都将断根牙列为拔除对象。现代口腔外科学的发展，揭示了断根可以愈合的机理，为保留根折牙提供了理论依据。经过一些学者临床实验证明：根折牙经过适当的治疗，不但可以获得再接的愈合形式，而且牙髓坏死发生率低于无根折的创伤牙。
1．断根再接的愈合机制&&一些学者的研究认为，根折的部位对愈合没有决定性影响。但根尖段及根中段折治疗效果最好，断端位于近龈沟则预后较差。
Michanowicz等（1971）经临床观察和组织学研究认为：根折修复的基本条件是牙周膜的完整性，而牙髓在根折的修复中并不十分重要。因此，根折是否伴有冠端脱位及牙周膜损伤程度，对再接的预后有重要的影响。
根折断端的形状、患者的年龄、体质及治疗的时机对根折的愈合亦有影响。横折或斜折，断面无锐利边缘的根折预后较好；纵型根折或断面有锐利的边缘，预后往往较差。青少年患者的愈合能力强，根折经治疗后大都预后较好；年老体弱者愈合能力差，根折治疗预后相应较差。即时固定治疗要比延期治疗治愈率高，陈旧性根折则无治愈的可能。
And&easen&认为根折经治疗后可出现以下愈合形式：
（1）两断端由钙化的组织产生联合，相当于骨折的愈合形式。钙化组织由中胚叶组织分化的成牙骨质细胞形成，如根折牙能保留活髓，也可由牙髓中的造牙本质前期细胞分泌产生不规则的牙本质桥，修复髓腔侧的断端。
（2）由结缔组织将两断端分开，断面上虽有牙骨质形成，但不出现联合。
（3）未联合的各段由结缔组织和骨桥分开。
（4）断端由慢性炎症组织分开，没有修复的表现，更谈不上愈合。
&Lundberg（1980）则发现根折牙再接后可出现髓腔钙化变小的特征，牙髓中细胞数目减少而胶原成分增多，类似牙髓变性的组织学改变。
Yates对22个根折恒牙进行10年的回顾性研究表明，患牙在外伤后1周内得到治疗并用夹板固定的，硬组织愈合几率会提高，而死髓的发生率会降低。
Andreasen认为：肉芽组织愈合在伤后2个月出现，硬组织及结缔组织愈合在伤后3～6个月才能形成。
Cvek对103例根折牙用氢氧化钙治疗，有95%的根折获得愈合及根尖周硬组织屏障形成。他主张死髓牙应固定6个月。
2．断根再接的方法
根折的治疗主要是及时的复位及有效的固定，以促使断端愈合。过去多认为根折在根尖段1/3处容易愈合，冠段1/3处较难获得成功，但一些学者经临床研究认为，根折在哪一段并不是影响愈合的主要因素，更重要的是错位程度及复位固定是否及时，而夹板的早期固定不仅对愈合有利，还可减少牙髓坏死的发生率。因此，根折的治疗原则主要是及时有效的夹板固定。
（1）牙冠夹板固定法&将根折牙予以复位，采用与脱位牙相同的方法固定，但应比脱
位牙固定的时间更长，一般要3～4个月，死髓牙应将固定时间延长至6个月以上。且要选择较可靠的固定方法，如金属丝结扎后再用复合树脂夹板加固，或用正畸弓丝托槽固定。
&&&&固定后应予以抗生素口服及含漱剂预防感染，并适当补充维生素c及钙剂等，以促进愈合。
固定时不做去髓术，但在观察期间如发现牙髓坏死，应立即行根管治疗，以防止炎症性吸收。可封入CH糊剂，4－6个月后复查并更换CH糊剂，只有在确定根折已愈合后才作根管充填，否则根充剂挤向断端会影响愈合。&&&
在固定期内可定期复查，以观察牙髓是否存活，有无窦道形成或牙周溢脓等根尖周感染症状，并摄x线片观察根尖周情况。在取得成功拆除夹板后还应每半年检查一次，共2～3次，以观察再接后牙根的变化。
&&&（2）&根管内固定法&&发生于冠侧1/3或根中段的根折，经固定治疗后若未能愈合，可考虑去髓或根管治疗后作内固定治疗。其方法是扩大根管作钉道，采用钴铬合金桩，用玻璃离子或聚羧酸水门汀将桩钉固定在根管中。对根尖1/3折断者若治疗失败，可在局麻下去除根尖部分，并作倒充填术。术后因根的长度不足导致松动者，可采用邻牙协助联冠修复。
（二）自体断冠再接术
自体断冠再接术适用于牙颈部至冠4/5处折断，断端无缺损及隐裂，牙根亦无折裂者。其方法步骤如下：
1．去髓术及钉道预备&&局麻下拔髓、清洗根管并吸干，用牙胶尖及根充剂充填根管，以桩冠修复同样的方法完成钉道预备。
2．桩钉试合&&根据不同牙位选用直径1.2～1.8mm不锈钢丝磨改桩，或选用成品前牙根管钉，根部分稍作磨改，使略呈圆锥形，试合后留置在钉道内暂不粘固。
3．断冠处理&&将断冠的髓室扩大成近远中有一定倒凹，唇舌面与桩钉的冠段相适应的形状。注意不能过大，尽量多保留牙本质，以免日后受力容易折裂。
4．冠桩试合&&将预备好的牙冠与桩钉试合，观察能否复位，如与根面不密合应注意检查原因，以决定调整桩钉冠段的方向及长度，必要时可用卡环钳将冠段稍折弯，使其能与冠的钉洞相吻合。合适的桩钉在冠就位后唇舌侧均能与根面密合，无阻挡及翘动现象。
5．桩钉粘固&&用酒精棉捻清洗钉道，干燥后调磷酸锌水门汀粘固桩钉，应注意使桩完全就位，为使桩钉的冠部不发生偏斜现象，在水门汀未凝固前即将多余的去除，然后将断冠再次试合，以保证准确无误。
6．粘合固定&&将断冠的桩洞及断面用磷酸作酸蚀处理，清水冲洗并干燥，涂一薄层粘结剂，选择颜色合适的复合树脂置于桩洞、冠桩及断面上，将断冠完全就位后修去多余部分，光固化型可在唇舌侧各光照60～80sec，化学固化型可用醮有牙托水的小棉球轻压成形。
7．调合?复合树脂固化后用咬合纸试咬并调合，嘱患者不用患牙咬切坚硬的食物，以防再接冠折裂。
（三）、龈下牙折的处理
断面位于龈下的残根（牙冠已脱落），如不作垂直拉出，无论是制作那一种桩冠，其表面均易刺激牙龈，形成人为的牙周袋，也影响人造冠制作的精密性。且龈下牙根在修复时易出血，影响桩冠粘固的质量。因此，可采用正畸或外科手术的方法予以适当拉出，使断面在龈上或与龈平，有利于提高人造冠的修复质量。分述如下：
1．正畸牵引&&
（1）完成残根的去髓术，近冠1/2部分制备钉道，选用直径0.6mm的不锈钢丝，弯制成“？”形锚式装置，并粘固在钉道中（图20-4）。
& & & & & & & & &图20-4 & &龈下残根的正畸拉出
（2）取一段直径0.6mm的不锈钢丝，折叠成两股，在&2～3㎜以下侧弯成90°角呈“T”形，作为牙间隙的固定装置，根据牙间隙及两临牙宽度截除多余部分，末端稍弯曲，以便包埋固定，凸起部分亦弯成沟状，作为挂橡皮筋之用。
（3）将两邻牙唇面近切1/3处作酸蚀处理，清水冲洗并干燥；涂一薄层釉质粘合剂，再调复合树脂涂布于牙面上；然后将预备好的钢丝埋在复合树脂中，并调节好位置，表面用牙托水棉球推压平。
（4）选择适当拉力的橡皮筋，挂在根面锚式装置及牙间隙的固定装置上。注意橡皮筋的拉力应缓和，拉出的速度应保持在牙周组织所能承受的范围，如拉力过大易造成牙周组织损伤。
（5）嘱患者注意保持口腔卫生，若出现残根痛感，说明拉力过大，应及时取下橡皮筋或复诊处理。一般应每周复诊一次，以观察牙根拉出情况及更换橡皮筋。
（6）在拉出达到预定水平后拍片，观察根尖脱离牙槽窝的情况，并换用细结扎丝保持两周，检查残根无松动，牙龈及牙周组织正常即可行桩冠修复。
此外，还可用细钢丝作直接牵拉，即用细钢丝挂在锚式装置上，两端在牙间隙的固定装置上扭结，即可产生拉力，每周复诊加力一次，直至残根拉到龈上不再加力，作保持之用。此法对牙根的拉力虽短暂，但易调节，不会造成过度牵拉而损伤牙周膜。
2．外科拉出&&
（1）常规消毒术区，含肾上腺素麻醉剂作唇舌侧骨膜下麻醉。
（2）摘除牙髓，根管内置氢氧化钙，氧化锌水门汀暂封。
（3）用牙挺将牙根挺出至龈面需要的高度。
（4）双侧牙龈作间断缝合，将牙根缩合固定，牙周塞治剂加强固定&。
（5）1周后去除塞治剂并拆线。
（6）3个月后行根管充填，并视情况作桩冠或桩核冠修复。
采用外科手术的方法处理断面在龈下的牙根，简便易行、手术时间短、患者容易接受。虽然手术拉出会造成牙周膜损伤，但由于没有造成牙周膜表面脱水，因而不会产生牙根吸收、根骨粘连等并发症，治疗效果可靠。观察3个月后患牙没有牙周及根尖周病变即可行冠修复。
（四）、充填体或人造冠修复
1．充填体修复&&牙冠折断&1/2且牙髓未暴露者，可采用牙本质钉和复合树脂修复，但近髓处应使用固化型氢氧化钙作一薄层衬底，以防复合树脂刺激或日后老化形成微渗漏，导致牙髓感染坏死，尤其是年轻的患牙更应注意衬底，才能避免牙髓不受化学刺激而坏死。充填体修复的缺点是可选择颜色少，且充填体随时间推移易发生变色，尤以化学固化型更为严重。此外，修复后的强度硬度亦较差，抗力及耐磨性能均受到一定的限制，因而难以满足患者的要求。
2．人造冠修复&&牙冠折断&1/2且牙髓已暴露者，可选择桩冠或桩核冠修复；牙髓未暴露或冠折&1/2，但患者对美观要求较高，亦可选择烤瓷冠、塑胶冠、金胶粘合冠等修复。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&第三节&&&&合创伤性牙折
合创伤性牙折（tooth&fiacture&of&oculusal&tiauma）是指由合力创伤为主的多因素导致的牙折，好发于30岁以上的成年人，但以40～60岁年龄组发病率最高，性别与发病率无显著差别。牙位以磨牙居多，前磨牙次之、前牙较少。
合创伤性牙折可发生在死髓牙，也可发生在活髓牙。折断的形式有冠折、根折及冠根联合折。由于牙体损伤程度及就诊时间不同，临床表现亦较复杂。
合创伤性牙折，是继龋及牙周病之后，导致患者缺牙的第三大因素。在牙髓病的诊断与治疗中都占有较大的比例，深入的认识其发病机理，正确的诊断与合理的治疗都具有重要的意义。
随着口腔医学的发展及认识的深化，对此类牙的防治水平也在不断的提高。通过口腔医师的努力，可以将此类牙折的发病率降低到最小的限度；一旦发生牙折，予以及时有效的治疗和修复，许多患牙也能得以保存，功能得到恢复，牙列的完整性得到维护。
一、合创伤性牙折的病因
合创伤性牙折是由多种因素所致，根据一些学者的研究，其主要发病因素综合如下：
（一）合力的创伤作用
?创伤性牙折多发生在后牙，尤其是合力较大的中年人。国内外资料对合创伤性冠折和根折的原因分析，几乎都认为与合创伤有关。
徐君伍等（1980）报告110例后牙纵折，第一磨牙有73例，占63.48％，其次是第二磨牙，少数在前磨牙（上前磨牙居多），而较少咀嚼食物的第三磨牙仅一例。
合力大的中年男性及喜欢咬硬物的人，冠折的发生率比其他人群明显增多；第一磨牙是牙列中合力最大的牙，咀嚼食物时咬合频率最高，受力也最大，其发病率高，正说明了合力是合创伤性牙折的主要原因。实际上合力作用也是一种持续性的创伤，只是其力量较缓和而已。
Hiatt认为，理想的尖窝关系更易使合力集中在牙尖上，压力集中在牙窝中。因此，尖窝越吻合，造成牙折的可能性也越大。
鉴于冠折或根折也可发生在合力不大的牙位，因而，是否可以从咬合习惯及偶然的咬合动作造成的创伤来解释其原因。总而言之，合力是合创伤性牙折的主要原因，没有合力参于，即使有其它因素存在，也是不会发生牙折的。
（二）、牙齿解剖形态构成的潜在因素
合创伤性牙折多发生在合面磨损严重的牙，但也可发生在磨损很轻甚至没有磨损的牙。从这一点来看，深窝沟是导致牙折的潜在因素。
后牙的沟隙是发育钙化的结合部，有的沟隙深达1～2mm，其走向又与牙本质小管的排列一致；另一方面，窝沟又是龋病的好发部位，其造成的缺损更成为抗力的薄弱区，当对颌牙功能尖与之产生接触时，颊舌两尖产生的分力很容易造成牙纵折。
后牙非功能尖折断发生率比功能尖高，这可能同牙齿外形解剖有关。在后牙轴面解剖形态上，非功能尖从颈部到合面呈外展倾斜的陡峭状，功能尖则呈内收的坡状。在上前磨牙及上下磨牙较明显，合面严重磨损并牙周组织退缩者显得尤为突出。另一方面，颊侧颈部显露不但丧失了牙周组织的缓冲力，而且此类牙多伴有楔形缺损，更使颈部形成薄弱环节。如果再合并牙髓病变，治疗时开髓道又削弱了牙体的抗力作用，使患牙更易发生纵斜折。
Thomas等（1985）统计了牙髓病治疗后的180个牙尖折断的病例，非功能尖折断占73％，因而强调调磨降低非功能尖的重要性。
前牙对刃合和浅复合亦可导致冠纵折，其成因可能为切缘磨损形成抗力的薄弱点，在咬切硬物时受力不均导致折裂。
（三）窝洞及修复体对牙折的影响
从国内外报告的合创伤性牙折病例及临床所见，大多数冠折都发生在有修复体的后牙，尤其是经过牙髓病治疗的无髓牙，不仅失水变脆，且缺损多较严重，这显然是导致牙折的基本条件之一。此外，患牙窝洞的形态、位置及修复体的性质等，也是构成牙折的重要原因。例如，深而大的窝洞，洞壁牙本质本身就薄弱，如采用硬度高的银汞合金充填体，在合力作用下使洞壁产生较大的应力，也易造成牙折；另一方面，银汞合金的热膨胀系数虽然较小，但如调制不当，硬固后产生的体积膨胀，是否会导致牙折仍值得怀疑。
Gameron不同意用银汞合金的膨胀性来解释牙裂的形成，而认为裂与窝洞的深度有直接的关系。一些学者通过离体牙实验及临床观察也认为：修复体的性质与抗折能力无关，窝洞的颊舌径宽度与牙折的发生率有关，因而提出窝洞宽度若超过间距的1/2时，需行金属全冠修复，以保护余留的残冠。
但也不能单纯用窝洞宽度来解释牙折的成因，还应从窝洞的部位、底部的线角、余留牙冠近颈部的厚度及临床冠长短等全面分析。例如，Ⅱ类洞比Ⅰ类洞容易发生牙折，这是由于Ⅱ类洞的一侧牙冠已被洞口分成两半，形成抗力的薄弱区；且由于Ⅱ类洞的患牙缺损多已深达牙颈部，剩余的洞壁牙质较薄弱，因而容易导致牙折。此外，底宽口小的窝洞，形成牙冠近颈部薄弱区，如再修成明显的线角则更易导致牙折。牙颈部严重龋坏，治疗修复后易发生横折。
（四）牙周病对根折的影响
牙周病患牙都有一定的松动，来自对颌牙的合力可通过松动的缓冲，因而不容易发生冠折。但在另一方面，由于牙槽脊退缩造成牙根力的支点发生改变，尤其是仅有轻中度牙周萎缩的牙齿，在侧方合力作用下，牙根产生的扭力比正常牙更大。因此，根折的发生率高于正常牙。当然，临床上诊断的根折合并牙髓牙周联合病变，有一部分可能源于根折后牙髓病继发牙周病。但此类联合病变一般仅有单一的患牙，邻牙则无牙周病；而原发于牙周病者，一般都有两颗以上的一组牙有不同程度的牙周病变，单独发病者较少。
（五）其他因素
有人认为，牙冠隐裂同温度对牙齿造成热胀冷缩的效应有关，进食冷热食物时的温度变化可造成釉质破裂。但这种隐裂可发生在任何牙位的任何部位，裂隙仅出现在牙齿表面的釉质，一般不会深入到牙本质，更不会侵及牙髓。因而无任何症状，也没有临床意义。
Bender认为，根管治疗时管腔扩大导致根管壁薄弱，加上根充时插入牙胶尖用力过大也可导致根裂。他断定：80%以上与此有关。但在国内一些学者报告的根裂病例中，绝大多数是没有经过牙髓病治疗的活髓牙。因此，对经过根管治疗史的根裂牙，究竟是治疗前就发生根裂或是继发于根管治疗后尚难定论。因为，早期根裂如未摄X线片是很难发现的。
Sorensen等（1984）认为，根管钉用于充填修复并不明显增加牙齿的抗折能力，相反，有的还容易削弱牙根强度，导致根折裂。有人认为，桩冠修复粘固时空气被压缩在根管中也可造成根裂，因而提出在桩钉上设计排气的装置。Polson则认为，桩冠修复导致根折的原因是桩钉侵蚀的结果。这些研究都是从一个侧面解释根裂的原因，而忽略了合力作用等其它更有说服力的原因，如使用根管钉的类型、形态、粗细等对根折的影响。总之，导致根折的原因是多方面的，不能一概而论。
二、合创伤性牙折的临床表现
合创伤性牙折包括牙隐裂、牙冠折裂、牙根折裂及冠根联合折裂等。根据牙体损伤的不同程度及折裂后的感染程度不同，可出现不同的症状，分述如下：
（一）牙隐裂&&
牙隐裂又称不全牙裂或裂缝综合症。
隐裂出现在牙体的深度不同，可出现不同的症状。釉质隐裂可发生在全口牙的任何牙位，多见于唇颊面；有的在一个牙面上有多条裂纹，呈牙长轴平行分布，此种裂纹一般不会向牙本质发展，患者自己不易发现，也不会因此而就诊，因而临床意义不大。
深达牙本质的隐裂多发生在后牙合面，裂隙大多数呈近远中向，少数为颊舌向；磨牙亦有环绕某一尖的裂隙。前牙的裂隙多出现在唇面，患牙有外伤或咬硬物史，亦可发生在浅复或对刃合的牙齿。
隐裂的初期可无任何症状，发展到牙本质深层时，如为活髓牙，对冷、热、酸、甜等有刺激痛。随着裂隙的继续发展，患牙可有咀嚼不适，咀嚼无力和咬合痛等症状。这是裂隙已达部分牙骨质并伤及牙周膜的表现。此时细菌可沿裂隙感染到牙髓，出现急慢性牙髓炎的症状。如患牙未及时就诊可发展成牙髓牙周联合病变，出现相应的症状。
&&&大多数裂隙在肉眼下可看到，但发生在前牙和部分发育沟已磨损的后牙，裂隙则不明显。可用染色法辅助检查，如碘酊、碘酚、红汞等深色制剂涂于牙面，再用干棉球擦去，有裂隙可有染液残留而显现。此外，对早期并发根尖周病变的病例，采用叩诊或咬硬物试验，患牙可有明显的疼痛。
（二）牙冠折裂
合创伤性牙冠折裂有横折、纵折、斜折等多种形式，分述如下：
1．牙冠横折&&牙冠横折前后牙均可发生，多见于牙颈部龋或深楔形缺损；亦可发生于设计不当的冠桥修复者。横折的折断线多在颈部以下，这是因为颈部是牙齿抗力的薄弱区，又是龋及楔形缺损的好发部位，尤其是中老年人群较易发病。牙冠折断后如未及时就诊，周围的牙龈因受断面锐利的边缘刺激而增生水肿，部分根面可被牙龈包住。
2．牙冠纵折&&牙冠纵折多发生在后牙，折断线多在颊舌尖之间，近远中尖之间的纵折较少见。纵折的折裂线起于合面沟隙，止于根分歧处，部分病例会偏斜在某一牙根的近冠段。
隐裂牙治疗过程中出现的纵折易被术者所忽视，有的会将纵折出现的松动及叩痛，误认为根管治疗效果不佳而长时间换药；还有的甚至将折裂缝误当根管处理。
牙冠纵折亦可发生在前牙，但较少见，多为外伤所致；亦可由隐裂发展而来。
活髓牙牙冠纵折初期即有牙髓炎症状，因损伤已涉及到牙周膜，患牙有不同程度的咬合痛；死髓牙纵折则仅有咬合痛，检查可及折裂的两半有不同程度的松动。若一半稳固，另一半松动则可能为纵斜折。
颊舌向纵折在x线片上无法显现，但在急性期可见牙周膜增宽影；慢性期则呈牙髓牙周联合病变的征象。近远中向纵折x线片可准确显示。
3．牙冠斜折&&斜折多发生在后牙的非功能尖上，如上后牙的颊尖及下后牙的舌尖。
&&但在上后牙的舌侧如有颈部深龋，下后牙颊侧楔形缺损或深龋亦可发生功能尖斜折。
斜折的断面起于合面中央的沟隙，止于颊舌侧的牙颈部以上，折断的部分大都缺如。有的折裂线在颈部以下，因有部分牙周膜相连，故断冠的一半松动明显而不脱落，另一半则较稳固。
（三）牙根折（裂）
合创伤性牙根折裂是指发生于后牙某一牙根上的折裂现象，多数为垂直根折（vertical&root&fracture），少数为水平折（horizontal&root&fracture）或斜形根折（obligue&root&fracture）。垂直根折大多数为一侧根尖折断，甚至出现游离现象；少数仅为根尖段的细小裂隙，裂缝大都呈颊舌走向。
合创伤性牙根折裂多发生在磨牙及上前磨牙，磨牙又好发于近中根。由于本病多发于40～60岁的中年人，故多数患牙有不同程度的合面磨损。
牙根折裂既可发生在已做过根管治疗的牙，也可发生在未经治疗的活髓牙。患牙有急慢性牙髓炎或尖周炎症状，但未能找到发生牙髓病的各种感染途径，分述如下：
1.活髓牙根折（裂）
活髓牙根裂早期，患牙仅有咬合不适或轻度咬合痛，合并细菌感染可出现急、慢性牙髓炎症状，检查患牙有Ⅰ°～Ⅱ°松动，有冷热刺激痛及不同程度的叩痛，某一侧可探及深而窄的牙周袋，温度测试可出现类似可复性牙髓炎的结果，早期X线检查仅见根管下段增宽影（图20-5），经验不足者易误诊；后期可见明显的折裂影。临床上要注意与单纯的牙周牙髓联合病变引起的牙髓炎鉴别。
& & & & & & & & & & &图20-5 & & & & & & &&活髓牙根折X线表现
A：根折早期未发现B：，更换固定桥3个月后出现慢性牙髓炎症
有的磨牙根裂侧根髓及冠髓坏死，甚至已发展成慢性根尖周炎出现窦道，而另一侧根髓仍存活。
2.死髓牙根折（裂）
多出现慢性根尖周炎或牙周牙髓联合病变症状，其出现的窦道口多为脓性针眼状，即使是结节状，挑破窦口亦可见少量脓液。X线检查有的为明显的根管下段增宽影，有的有游离的角型折裂片移位；病史较长者可见根尖周环绕整个牙根的“晕状”稀疏影（图20-6）。已行根管充填牙的根裂早期，X线检查看不到裂隙，只能根据脓性窦口及环绕整个牙根的“晕状”影来判断。
& &&图20-6 & & &死髓牙根折的X线表现
根裂的诊断主要靠X线检查确诊，临床上在根管治疗期间，某一根管换药2次以上仍有新鲜渗血不易吸净，能排除扩根时侧穿或器械超出根尖孔导致尖周创伤（后者易吸净），且患牙有Ⅰ°～Ⅱ°松动，应高度怀疑根裂的可能。
第四节&?合创伤性牙折的治疗
合创伤性牙折大都发生在后牙，由于初期无症状或症状不明显，至就诊时多数情况均较复杂，治疗上有较大的难度。过去对此类患牙的处理，基本上都是以拔除作为消除症状的主要方法。近些年来，越来越多的临床研究证明，合创伤性牙折除折裂情况复杂，牙根及牙周组织破坏严重而难以治疗外，只要治疗方法得当，相当部分患牙是可以治愈或基本治愈的。这对于保留天然牙，从而维护牙列的健康，具有重要的意义。
一、隐裂牙的治疗
发生在非窝沟上的唇颊面釉质隐裂，一般不会向牙本质发展，也不会导致牙折，故一般不需治疗。
发生于两牙尖之间的沟隙隐裂，是导致合创伤性牙折的基础，在未出现牙髓及根尖周炎症之前予以适当的治疗，可阻断病变的进展，避免牙折的发生。牙隐裂根据症状不同，有不同的治疗方法，分述如下：
（一）带钉银汞合金充填防折
对尚未出现牙髓症状的患牙，可在横跨裂纹的两牙尖之间，磨成一定深度带倒凹的人工窝洞，近远中各一个，窝洞颊舌侧呈45?外展，使充填体能成为防止折裂的锁扣作用；并用直径1.0&mm的不锈钢丝磨成锯齿形，或将两末端弯曲，埋在充填体中以增强抗力作用，备洞后行带钉银汞合金充填。
在人工窝洞制备前还应对患牙及对颌牙作适当调合，对患牙非功能尖应降低牙尖斜度；对颌牙功能尖则减少颊舌径，以减轻侧向合力对患牙的破坏作用，从而防止发生牙折的可能。
（二）全冠修复&&
金属全冠修复适用于磨牙隐裂，以铸造全冠效果最好，对美观要求较高的亦可采用烤瓷冠修复。
在作冠修复前应先作冠内固定装置，否则，部分病例日后在合力的作用下，由于各牙根受力不均，仍有造成纵折的可能。可根据牙髓情况设计内固定装置，活髓牙可采用合面充填式锁扣、“┏┓”形钉固定（图20-7）；死髓牙采用隧道式内固定。
& & & & & &&图20-7 & &磨牙纵折&“┌┐”形钉固定
对已出现牙髓炎或根尖周炎症状的患牙，在作去髓或根管治疗时，首诊即应将合面调磨降低，以解除合接触，防止在治疗过程中出现牙折的可能；并同时进行牙体预备，取印模，待治疗完成后即可试冠粘固。
二、后牙斜折的治疗
后牙斜折的折断面大都延至龈下，在完成牙髓病的治疗后，可辅以单侧牙冠加长术，使断面能暴露在龈上，以利牙体的修复。
后牙斜折牙体的修复，可根据不同情况及患者的意愿，酌情采用髓室或根管钉固位，银汞合金充填，嵌体或全冠修复等。
三、后牙纵折的治疗
后牙纵折的治疗是牙折中难度最大的手术，不但需要对根管进行完善的治疗，而且还要使折断的两半予以良好的复位和固定，并在此基础上制作全冠修复。经过良好的固定、治疗及修复，大多数患牙都可恢复功能，可避免拔牙造成牙列缺损，以及义齿修复给患者带来的麻烦。
（一）后牙纵折治疗的适应征
后牙纵折的情况较复杂，能否保存治疗取决于折裂线及根尖周情况。例如，折裂线在根分歧处，牙根及根管没有严重损伤，根尖周牙槽骨健康，能够作完善的去髓术或根管治疗者效果最好；折裂线虽已达到部分根面，但根管基本完整，治疗亦可取得良效；折裂线已损及大部分牙根及根管，即纵斜折者疗效较差。因为，此类病例折断的两半虽也能复位，但根管治疗较困难，勉强的治疗难以取得良效。此外，牙周及根尖周破坏严重，病史长、折裂瓣严重移位者疗效亦较差。
上颌颊舌纵折线在X片上难以显现，多数只能凭临床经验确定是纵折或纵斜折，从而确定有无治疗价值。一般来说，纵折线在颊舌根之间的，颊舌两瓣松动度相差不明显，保存治疗效果最好；若某一瓣稳固，另一瓣松动在Ⅰ-Ⅱ°之间，可能为纵斜折，折裂线大致在一侧的根管上段，如不影响根管治疗，保存治疗成功的可能性较大；若松动在Ⅱ°以上，则可能为斜折或折裂线在根管中下段的纵斜折，保存治疗成功的可能性较小。
孙敦方等对297例后牙纵折的保存治疗，治疗后采用各种全冠修复，成功率为86.87%，但折裂后1周以上就诊的16例全部失败，认为病程长短是治疗成败的主要因素。
折裂时间较长就诊的患牙，裂隙多较宽，有的合并有牙周及根尖周组织炎症，还有的裂隙还可能有肉芽组织长入，上述情况如处理不妥，保存成功率会受影响，主要是强行复位后牙周组织容易发生反应性疼痛。但笔者认为：患牙只要折裂瓣松动不很严重，能够作完善的根管治疗，经过良好的固定，并适当使用药物配合治疗，仍然可以获得成功的可能（图20-8）。折裂时间长短不是能否成功的主要因素，而折裂线是否破坏根管？固定方法是否得当？是决定保存能否成功的关键因素。
& & & & & & & & & &图20-8 & &上磨牙纵折固定
A：17根管治疗后月余纵折，折裂缝有肉芽生长B：去除肉芽后C：固定后合面及舌侧观D：颊侧观
（二）后牙纵折治疗方法
后牙纵折的保存治疗包括复位固定、根管治疗、内固定及全冠修复等步骤。
1．外固定&&用直径0.3～0.5mm的结扎丝，穿过牙间隙后作环绕近颈部的结扎固定。固定的主要目的在于更好的作去髓术或根管治疗，防止扩大针误入裂隙，并有利于牙体预备。外固定前应使用3％过氧化氢及盐水反复冲洗裂隙，对陈旧性纵折，还应注意清除裂隙中的食物残渣等异物，有肉芽的要用探针仔细剔除，彻底止血。
2．去髓术或根管治疗&&活髓牙可在局麻下行去髓术，即时根充。死髓牙常规清理根管并冲洗、消毒。由于裂隙的存在影响封药消毒，而后牙根管又较复杂，一次疗程完成根管充填易引起急性炎症反应。可采用开放的逐步清腐消毒法，即首次清理根管至近根尖的2～3mm处，冲洗并吸干液体后用CP棉捻蘸碘仿粉置入根管，利用碘仿的杀菌消毒作用，以减少根管中的细菌数量及毒性，隔日复诊进一步清理及扩大根管，再视情况用药物消毒后立即作根管充填。
&&由于纵折牙复位治疗需要争取时间，根管如不很复杂，亦可考虑一次疗程完成根管预备及充填。但术后应予以抗菌药物，并辅以皮质激素预防根尖周炎症反应。
3．内固定&&内固定有多种方法，如合面充填式锁扣、“┏┓”形钉固定等。亦有不作内固定，仅作暂时冠保护。
笔者使用隧道式钢丝玻璃离子水门汀内固定，具有操作方便、效果可靠的特点。隧道式钢丝内固定操作方法步骤如下：
（1）用细长锥形高速金刚砂石针钻磨隧道，从舌侧近龈缘处牙齿中点相当于髓室底上方钻磨，至与髓室相通后，再从颊侧相同位置钻磨，直至两个方向的隧道在髓室相通。两开口处磨成外展形，以备充填体扣锁作用。注意隧道直径不能过大，以防牙体组织损伤过多，日后易发生冠横折。
（2）剪一截直径1.2mm的不锈钢丝，表面磨毛糙，以增加凝聚力；一端磨成锥形便于进入对侧洞口。钢丝可比隧道略长些，以利器械夹取。
（3）去除外固定结扎丝，敞开裂隙，用3℅过氧化氢与生理盐水交替冲洗裂隙2～3次，隔湿并吹干。
（4）调玻璃离子水门汀，用探针送入窝洞，并反复向内加压，使水门汀充满缝隙，为保证效果，可用食指从洞口将水门汀下压，直至水门汀从隧道口溢出。
（5）将钢丝插入隧道，用成形片夹夹在两侧隧道口处，并迅速将紧固螺帽锁紧，利用成形片夹的卡抱力使折裂牙的两半完全复位。也可用磨牙钳夹紧，直至水门汀凝固。
（6）待玻璃离子水门汀完全凝固后取下成形片夹，磨去多余的钢丝，修整多余的水门汀，内固定即告完成（图20-9）。
& & & & & & & & 图20-9 & &隧道式固定操作方法
A：上磨牙纵折B：从颊舌侧分别与髓室贯通C：不绣钢丝试合D：复位后成形片夹紧固定
国产增强型玻璃离子水门汀凝固较慢，有足够的时间操作；进口粘固型玻璃离子水门汀亦可。
5．牙体预备&&内固定后根据所要制作冠的品种磨除合面厚度，对陡尖亦可多磨除些，以防在治疗过程中接触影响固定效果。各轴面按制作各种冠套的要求预备，并取印模，灌注石膏模型。
6．试冠及粘固&&将制作的套冠试戴。因复位固定后的患牙部分牙周膜创伤未愈，或根充后有根尖周炎症反应，患牙可有一定程度的叩痛。这种情况应继续观察，必要时予以药物治疗，待炎症完全消退后再行试冠。否则，部分患者在冠修复后可出现咬合痛，因而怀疑治疗效果。试冠时应严格消除合面早接触点，以防止创伤。
试戴合适后即予粘固，待粘固剂凝固后挑去多余部分；再次用咬合纸检查，以彻底消除早接触。
过去各种固定方法的缺点是未能封闭固定后的微缝隙，从而成为细菌滋生的场所，日后多发生根分歧下方炎症，这也是纵折牙治疗失败的主要原因之一。因此，对折裂时间长、裂隙大的病例不能单纯采用套冠固定，否则是不易获得成功的。
采用隧道式钢丝玻璃离子水门汀内固定，由于玻璃离子水门汀未凝固前有较好的流动性，用其作内固定可封闭折裂缝；且具有与组织亲和性好的特点，封闭时即使有少量溢出，与根周组织接触也能相安无事。另一方面，隧道居于合面与根尖接近中点的髓室中，钢丝与玻璃离子水门汀产生的凝聚力，能抵抗合力作用于分叉根产生的分力，从而能较好的防止二次折裂，提高固定修复后的效果。但本固定法也有一定的局限性，只能适用于颊舌向裂开的上磨牙或前磨牙。对于下颌牙近远中纵折，除了有缺牙间隙可供车针钻磨外(图20-10），牙列完整的无法操作，仍需用其它方法固定。
& & & & & & & & 图20-10 & & & & & & &下磨牙纵折固定
A：原锤造冠桥修复十余年，近月余咬合痛，拆除发现冠折B：隧道式固定后备牙C：金-瓷桥修复后D：修复后2年7个月
对于折裂瓣牙体已明显移位的患牙，复位固定后可能会出现较重的创伤性炎症反应，应常规予以抗生素与小剂量的地塞米松口服，必要时还可加服镇痛药。
（三）、纵折牙治疗后的组织改变
纵折牙治疗后可产生以下几种组织改变：
1．类骨质样愈合&&纵折牙如能及时复位并固定，裂缝处血液被吸收，造牙骨质细胞长入，并出现沉积钙变，使裂缝能产生类骨质样愈合，从而使患牙恢复正常的生理机能。
上述愈合是纵折牙治疗最理想的愈合方式，其基本条件是患者年轻再生能力强，纵折后能及时进行良好的复位及有效的固定，并对根管进行完善的治疗，避免或控制牙周及根尖周感染，使牙骨质能沉积结合。因此，早期诊断及治疗修复，是纵折牙康复的关键。
2．结缔组织长入&&纵折牙经复位固定后，两折断面相互贴合或基本贴合，部分裂隙由充填物取代，另一部分由新生的纤维结缔组织长入，牙周组织无明显的炎症改变，患牙的功能良好。
上述愈合形式虽然没有达到真正意义上的愈合，但患牙的牙周组织亦无病理性改变，牙齿功能恢复或基本恢复，因而仍然是治疗成功的标志。这种愈合方式多出现在以下情况：①牙折后延期治疗，但治疗方法得当；②虽在牙折后及时治疗，但患者年龄较大，愈合能力较差；③虽在牙折后及时治疗，但因操作中的某些失误，未能使患牙获得类骨质样愈合。
3．炎症性改变&&根分歧折裂处有慢性炎症改变，近裂隙处牙周膜亦受破坏，部分牙骨质及牙本质吸收，甚至部分牙槽脊亦坏死吸收。检查有深牙周袋形成、牙周溢脓、牙龈反复肿胀或窦道形成；牙齿明显松动；咀嚼无力或咬合痛。此为治疗失败的病理改变及临床表现。其原因有多方面：①适应征选择不当，对某些复杂部位折裂的治疗及预后认识不足；②感染源清除不彻底，尤其是陈旧性折裂，缝隙中带有大量细菌的污物未能彻底冲洗干净，复位固定后作为感染源存在；③复位固定失误，折裂的两半未能贴合，形成较明显的缝隙，或断端边缘有锐利的尖角，刺激牙周组织；④根管治疗不完善，导致根尖周慢性炎症继续存在或发展。综合国内报到的&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
四、后牙根折的治疗
后牙根折多发生于创伤合或有牙周病的患牙，就诊时大都有明显的松动，牙周组织吸收破坏严重，因此，能保存治疗的病例较少。
对多根的磨牙，如牙周情况尚好，可考虑作截根术（上磨牙）或半切术（下磨牙），并可结合作牙周翻瓣术，以彻底清除牙石及肉芽组织，余留的牙根再作去髓术或根管治疗。待拔牙创愈合后余留残冠与邻牙作类似固定桥修复；截根术的患牙，如仍有松动，或咀嚼功能较差，亦可采用与邻牙联冠修复，使咀嚼功能完全恢复。
对牙尖隐裂的患牙，可试用氢氧化钙作较长时间的封药治疗，每4～8周更换一次，观察1年左右，如x线片复查折裂线消失或模糊，根尖周稀疏影改善或消失，患牙松动度改善，再用丁香油水门汀加牙胶尖作永久性根充。治疗前应分析根裂的原因，如有过高接触点或陡峭牙尖应予调磨，以彻底消除创伤合，保证治疗效果。
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