医学教育网——临床执业医師考试辅导系列谈之《外科学》辅导：壶腹部癌、肝总管癌、胰头癌的鉴别

　　1、在没有辅助检查支持时不能鉴别临床表现和流行病学囿参考价值。

　　2、以黄疸为症状者按黄疸的诊断流程筛选。

　　3、明确诊断需依赖：实验室检查；影像学检查（主要）；细胞学检查（可确诊）

　　一、流行病学：肝门部胆管癌癌是少见病胰腺癌的发病有明显的增加趋势。

　　1、肝总管癌（肝门部肝门部胆管癌癌）：肝门部胆管癌癌50岁以上多见发病男女无差异。肝总管癌占肝外肝门部胆管癌癌的50%-75%.

　　2、胰腺段远端胆总管癌（包括壶腹部癌）：占占肝外肝门部胆管癌癌的10%-20%.

　　3、胰头癌：胰腺癌多发生于40-70岁男女发病1.5：1（1.3-1.8：1）。胰头癌占75%.

　　二、临床表现：肝门部胆管癌癌和胰腺癌早期都没有特异表现中晚期表现也不是特异性的。

　　1、肝总管癌和壶腹部癌：进行性无痛性黄疸（深色尿、巩膜黄染、皮肤黄染、无胆汁大便、瘙痒）+消化道症状（厌食、恶心）

　　2、胰头癌（中晚期）：腹痛（饱胀和上腹痛）+黄疸（主要症状可伴腹痛）+消瘦乏力+腹部腫块+其它

　　1、肝门部胆管癌癌（肝总管癌和壶腹部癌）：DBIL和TBIL明显升高，以DBIL为主ALP升高，>500U/L.

　　2、胰腺癌（胰头癌）：ALP和GGT（即AKP、r -GT）、LDH、DBIL和TBIL明顯升高以DBIL为主。血清淀粉酶和脂肪酶一过性升高是早期胰腺癌的一个启示血糖可异常。血清肿瘤相关抗原：CEA、POA、PCCA、CA199、Du-PAN-2在晚期有较高反應但特异性差。基因检测：如K-ras等有筛选意义，但特异性差

　　四、影像学检查和细胞学检查

　　1、肝门部胆管癌癌（肝总管癌和壶腹部癌）：MRCP可清楚的显示肝内外肝门部胆管癌的影像，显示病变部位（可鉴别肝总管癌和壶腹部癌）明显优于PTC、ERCP、B超和CT。

　　2、胰腺癌（胰头癌）：B超首选CT是较为可靠的检查方法。ERCP（除影像学检查外还可进行细胞学、生化和酶学检查等等）可提医学 教育网原创高检出率同时可放支架治疗黄疸。MRCP优于单纯的MRI.PTC（目前看法）仅具有参考价值细胞学检查是很有价值的诊断方法。胰管镜是近20年国外开展的检查对诊断有较大价值（我国尚无相关报导）。

　　1.1肝细胞性（ALT、AST增高为主）：如病毒性、药物性、自身免疫性、肝硬化、Wilson病

　　1.2胆汁淤积性（ALP、GGT增高为主）

　　1.2.1.1肝外梗阻性：胆结石、胆道蛔虫、肝门部胆管癌炎、癌肿浸润、手术后狭窄、肝门部胆管癌因周围癌受压

　　1.2.1.2肝内梗阻性：泥沙结石、原发性肝癌、华支睾吸虫等

　　1.2.2非梗阻性

　　1.2.2.1获得性肝内胆汁淤积：病毒性、PBC、PSC、妊娠肝内胆汁淤积、药物性、酒精性。

　　1.2.2.2遗传性肝内胆汁淤积：1-3型家族性肝内胆汁淤积、良性复发性肝内胆汁淤积、Alagille综合征、Caroli病等

　　2非结合胆红素血症

　　2.1.1遗传性溶血性贫血

　　2.1.2获得性溶血性贫血

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单选题关于肝门部胆管癌癌叙述错误的是

A.根据发生的部位，分为肝内、肝门区及肝外肝门部胆管癌癌

B.肝门区肝门部胆管癌癌位于左、右肝管汇合处其发病率在大肝门蔀胆管癌癌中最高

D.表现为管壁增厚或管腔内结节，局部管腔狭窄梗阻上方肝内、外肝门部胆管癌扩张、积液

E.最常见的症状是无痛性进行性梗阻性黄疸

肿瘤内科学(副高)考试大纲