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深圳市人民医院苏放明主任：围绝经期激素替代治疗利弊
　　激素替代治疗的益处
　　使用激素替代之治疗，能够缓解围绝经期症状；延缓泌尿生殖道的退行性改变；预防骨质疏松的发生，减少骨折；降低心血管疾病的发生率；减少早老性痴呆的发生；减少结直肠癌的发病率；减少结缔组织和上皮的萎缩。
　　雌激素不足所引起的近期症状包括血管舒缩症状：潮热、出汗等，精神症状，泌尿生殖系统萎缩，其它：肥胖、关节痛等；远期症状有动脉粥样硬化与心脏病、骨质疏松症、糖代谢障碍、早老性痴呆。
　　雌激素的生理功能主要表现为保护心血管系统，能够改善血脂：降低－TC，TG，LDL，Lp(a)、降低－HDL，维持血管的正常结构，抗氧化，促纤溶，扩张血管，改善血供，保持动脉张力，稳定血流，增加心肌收缩力。
　　绝经后易发生骨质疏松症，发生率在20%~40%。这是因为雌激素抑制骨吸收，维持骨量。直接作用抑制破骨细胞的分化，促进成骨功能；间接作用为增加活性维生素D的生成及活性，降低骨对甲状旁腺激素的敏感性，增加降钙素水平。
　　绝经后也易导致老年痴呆症，65岁以上发病率为4－6％。据流行病学研究：雌激素使用者的相对危险性为0.33，雌激素使用者AD的发生和因AD而死亡的危险减低或延迟。临床研究发现雌激素能减轻AD症状。动物研究上现实激素营养神经，扩张血管，改善脑血供应，抑制ApoE，促使淀粉样蛋白清除，促进神经递质合成。
　　除此以外，雌激素能够保护脑，营养神经，增加突触；减轻和消除样淀粉蛋白的毒害；增加突触；调节神经介质及生长因子；抗氧化作用，减少脂质过氧化物的损伤；增加脑血流。雌激素还能保护结肠，产生较少的胆汁酸，减少雌激素受体基因超甲基化(结肠肿瘤的危险因素)。雌激素能使存牙率增加，无牙假牙率减低，保护皮肤，有利于美容。
　　雌激素替代治疗的弊端
　　使用雌激素替代治疗，同样会有弊端。这些弊端主要体现在：
　　血栓性疾病的发生率增加，如肺栓塞、脑卒中、沈静脉血栓形成等；子宫内膜癌风险增加；乳腺癌风险增加；激素依赖性疾病进展，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、胆囊疾病、脑膜瘤、乳腺良性疾病、高泌乳素血症等；水钠潴留，如体重增加、肥胖、严重高血压、癫痫、偏头痛、哮喘等。
　　激素替代治疗指南
　　1、现有的随机临床试验不能检验在绝境过渡期开始的激素治疗妇女的结果。
　　2、没有理由对治疗时间的长短设定绝对的限制
　　3、激素治疗产生并发症的风险，没有一个通用的指南，需要个体化评估。
　　4、出于延长寿命和提高生活质量考虑，不论老年男性还是女性，用激素/激素样化合物替代治疗越来越重要。
　　5、从人群研究获得的结果不能直接应用于个体，但是这些结果可作为临床决策的一般原则，此时应强调绝对危险度而非相对危险度。
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保健热文推荐王艳萍& (新疆奇台县妇幼保健院妇产科& 831800)
【中图分类号】R711 【文献标识码】A【文章编号】13)29-0074-02
【摘要】 文章阐述了围绝经期内分泌的变化、激素替代治疗的目的、适应症、禁忌症、优点及激素的种类及治疗方法。正确使用激素替代治疗能有效安全地缓解围绝经期综合征的各种不适，改善患者的生活质量。
【关键词】激素替代治疗& 围绝经期
【Abstract】This paper expounds the changes of perimenopausal hormone、Objective, hormone replacement therapy and the treatment method has the advantages of adapted species, contraindications, and hormone、The correct use of hormone replacement therapy can effectively safe relief of menopausal syndrome in discomfort、To improve the quality of life of the patients。
【Keyword】hormone replacement therapy、climacteric
&&&&&&& 激素替代治疗(HormoneReplacement Therapy 、HRT)：激素替代治疗是一种医学治疗方法，当患者体内缺失特定的激素时，可通过静脉注射，口服、外用向患者补充含有缺失激素的药物，替代缺失的激素、达到改善或缓解围绝经期症状的治疗方法。 　　
&&&&&&& 1.围绝经期的内分泌变化
&&&&&&& 1.1垂体激素：卵泡刺激素垂体分泌的可以刺激精子生成和卵子成熟的一种激素。与黄体生成素统称促性腺激素，具有促进卵泡发育成熟作用，与黄体生成素一起促进雌激素分泌。.围绝经期卵泡刺激素(FSH)波动性升高， 黄体生成素(LH)缺乏LH峰。
&&&&&&& .2卵巢激素：抑制素首先下降，为卵巢功能衰退的标志，孕激素最早缺乏，排卵减少或无排卵，雌激素：波动性下降，雄激素总睾酮基本不变，游离睾酮指数上升。
&&&&&&& 2. 与年龄、绝经相关的症状和疾病
&&&&&&& 女性在围绝经期因卵巢功能衰退，分泌的雌激素减少，或者因疾病切除了卵巢引起雌激素分泌减少，由此可以引起钙质大量流失、骨质疏松(骨折增加)及心血管疾病发生。还有很多女性在围绝经期有情绪不稳、烦躁易怒，甚至引发精神疾病。绝经近期(40-50岁)：睡眠障碍、月经紊乱、血管舒缩症状、心境变化等，绝经中期(50-60岁)：阴道萎缩、性欲减退、皮肤皱缩，绝经远期(60-70岁)：骨质疏松症、心血管疾病、老年痴呆症。
&&&&&&& 3.激素替代治疗的目的和担扰
&&&&&&& 3.1目的：改善绝经期症状(月经紊乱、抑郁焦虑、潮热出汗、泌尿生殖道萎缩性疾病等)、骨质疏松症，希望预防老年慢性疾病：心血管疾病、老年痴呆症。
3.2担扰：一直以来大家&谈激素色变&，主要都是担心额外摄入激素会对身体的影响，例如激素可能会让人发胖，或者可能会增加很多重大疾病的风险如子宫内膜癌、乳腺癌、血栓等。
&&&&&&& 4.HRT的适应证
&&&&&&& HRT是缓解绝经症状(如血管舒缩症状、情绪紊乱、月经紊乱和睡眠障碍等)的首选和最重要的治疗方法，泌尿生殖道萎缩相关的问题，是预防绝经后骨质疏松的有效方法之一，包括骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症。
&&&&&&& 5.HRT的益处
&&&&&&& 改善围绝经期潮热症状，改善泌尿生殖道萎缩症状，改善睡眠障碍，快速缓解精神症状，缓解躯体症状(心悸、胸闷)，预防绝经后骨质疏松，降低骨折风险。
6.HRT的禁忌证
已知或怀疑妊娠，原因不明的阴道出血，已知或怀疑有乳腺癌，患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)，严重肝肾功能障碍，血卟啉症、耳硬化症，脑膜瘤(禁用孕激素)。
&&&&&&& 7.HRT的优点
&&&&&&& HRT对子宫已经切除的妇女可以单用雌激素，但是对保有子宫的妇女单用雌激素就会增加患子宫内膜癌的风险。加用了孕激素后，可使子宫内膜癌的发生率与不用激素替代疗法的患者相同或更低。HRT可以避免血栓形成的风险，HRT可升高高密度脂蛋白胆固醇，降低密度脂蛋白胆固醇，HRT可降低舒张压。
&&&&&&& 8.激素补充治疗方案选择原则
&&&&&&& 单用孕激素，单用雌激素，雌孕激素周期治疗，雌孕激素连续治疗。
&&&&&&& 8.1单用孕激素
&&&&&&& 8.1.1使用孕激素的理由：绝经后激素治疗中孕激素应用的主要指征是对抗雌激素，从而保护内膜，在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予10～14天。
&&&&&&& 8.1.2理想的孕激素：能够保护内膜，不影响雌激素的良好作用，没有其他不良作用，最好还具有其他益处。
&&&&&&& 8.1.3孕激素：天然孕激素：黄体酮，直接来源于孕酮；地屈孕酮，17a螺甾内酯：屈螺酮，合成孕激素：炔诺孕酮、孕二烯酮。
&&&&&&& 8.1.4用于调整围绝经期早期卵巢衰退过程中出现的月经问题。每月用10～14天地屈孕酮10～20mg/日或微粒化黄体酮200mg/日，或安宫黄体酮4mg/日。
&&&&&&& 8.2单用雌激素
&&&&&&& 适用于已切除子宫，有雌激素缺乏不需要保护子宫内膜的妇女。戊酸雌二醇片(补佳乐)1～2mg/d，结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d经皮吸收雌激素、连续或间断应用。
8.3雌孕激素周期治疗
&&&&&&& 适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，希望来月经。周期用药方案如雌孕激素周期治疗复方制剂，雌孕激素周期治疗。
&&&&&&& 8.3.1周期复方制剂：克龄蒙：每片含戊酸雌二醇2mg，共21片，后10片另含醋酸环丙孕酮1mg。芬吗通：每片含17&雌二醇1mg，共28片，后14片含地屈孕酮10mg。
&&&&&&& 8.3.2雌孕激素周期应用：补佳乐1～2mg/日，连续21～28天， 或结合雌激素0.3～0.625mg/日，连续21～28天，或经皮吸收雌激素，后10～14天加用地屈孕酮10～20mg/日，或微粒化黄体酮200mg/日，或安宫黄体酮4mg/日。
&&&&&&& 8.4雌孕激素连续治疗
&&&&&&& 适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，已经绝经，且不希望来月经。连续联合用药方案如连续联合复方制剂、雌孕激素联合应用。
&&&&&&& 8.4.1连续联合复方制剂：安今益：每片含17&雌二醇1mg和屈螺酮2mg，倍美力：每片含结合雌激素0.3mg和MPA1.5mg，替勃龙1.25mg/日。
&&&&&&& 8.4.2雌孕激素联合应用：补佳乐1～2mg/日或结合雌激素0.3～0.625mg/日或经皮吸&&&&&&& 收雌激素同时加地屈孕酮5mg/日或微粒化黄体酮50～100mg/日或安宫黄体酮2mg/日。
&&&&&&& 9.激素替代治疗使用之前检测女性激素的水平，看看是否需要补充；并检查乳房情况，评估是否有患癌的危险性，然后进行&个体化&的激素替代治疗。步入围绝经期，女性首先感到的是身体变化，月经开始不规律，经常突然冒出一身大汗，时有面红、心慌、肠胃不适、全身骨痛、阴道干燥等；其次是情绪和心境的变化，特别容易激动、敏感多疑、失眠、记忆力减退、性欲下降等；还包括心血管疾病、骨质疏松、老年性痴呆等疾病的发生风险大大增加，不断威胁着妇女的健康。然而，在我国&更年期&经常只是作为一个贬义词出现，大多数人都认为围绝经期不需药物治疗，这种误区也阻碍了我国围绝经期妇女保健的发展。激素替代治疗是一种医学治疗方法，当患者体内缺失特定的激素时，通常采用此法进行激素替代，激素替代治疗的确能使大部分处于围绝经期的女性情绪稳定，使之平稳渡过围绝经期，补充一定的雌激素亦保护了患者心血管，减少了骨质疏松及病理性骨折的可能，并且现在的激素替代疗法药物均为混合性激素，降低了单纯补充雌激素引起的乳房疾病的风险，激素替代治疗在现在及未来很长的时间内，仍然是内分泌功能减退类疾病的主要治疗方法。这种治疗方法是一个长期的过程，不同个体在不同时期可出现不同的症状或病变，治疗必须个体化以适应不同的需要。不同个体的腺体损害程度不同，并会在疾病的发展中变化。因此，在治疗中应监测患者的症状、体征及血中激素水平，以随时调整药物的剂量。
参 考 文 献
&&&&&&& [1]王启盛, 王芳, 王红珍.激素替代疗法的临床应用.现代预防医学,): .
&&&&&&& [2]韦志英.围绝经期雌激素的合理应用.中国医药导报,2 007,4(5):17-18.
&&&&&&& [3]冯瑶.围绝经期妇女泌尿生殖系统症状的激素替代治疗[J] .中国妇幼保健.8-5380.
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