手足口病鉴别诊断
时间： 19:53:37
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您好,请问手足口病鉴别诊断的依据是什么?要注意哪些事项?
想得到怎样的帮助：手足口病鉴别诊断的依据是什么?要注意哪些事项?（感谢医生为我——该。）
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病情分析：手足口病是由肠道病毒引起的传染病,多发生于5岁以下儿童,可引起手,足,口腔等部位的疱疹,少数患儿可引起心肌炎,肺水肿,无菌性脑膜脑炎等并发症.个别重症患儿如果病情发展快,导致死亡.引发手足口病的肠道病毒有20多种(型),柯萨奇病毒A组的16,4,5,9,10型,B组的2,5型,以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体,其中以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见. 指导意见：　方一：红萝卜1条,白茅根15克,竹蔗1节,生薏仁15克,每日1剂,煎水代茶.以上均为3至6岁儿童1人份剂量,可根据年龄大小酌情增减用量.
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手足口病的诊断： 手足口病潜伏期通常3-4天,一般症状较轻的常可自愈.但有些症状较重的多为突然发病,约半上数患者出现低热.皮疹在发病当天或第2天既出现,1-2天后出齐,先是玫瑰色红斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水疱,,主要见于手指或脚指掌面,指甲周围,以及足跟边缘,婴幼儿或皮疹多者,还见于手掌,足底,臀部,大腿内侧及会阴部,有时膝,肘部也可见到.疱疹成卵圆形,内含浆液一般不破溃继发感染少见,可于2-4天后吸收干燥,成深褐色结痂,脱痂后不留瘢痕.
在口腔两颊粘膜与唇内舌边软腭也散在有红斑与疱疹,口腔疱疹易破溃出现溃疡,患儿吃东西疼痛,并拒绝进食,流口水等.鉴别诊断：(1)口蹄疫,一般发生于畜牧区,成人牧民多见,四季均有.口腔粘膜疹易融合成较大溃疡,手背及指,趾间有疹子,有痒痛感. (2)疱疹性口炎,四季均可发病,以散在为主.一般无皮疹,偶尔在下腹部可出现疱疹.(3)疱疹性咽颊炎,病变在口腔后部;如咽前柱,扁桃体,软腭,悬雍垂,很少累及颊粘膜,舌,龈. (4)水痘,其皮疹多见于躯干和头部,四肢较少,初期为小斑疹和丘疹,后变为疱疹,椭圆形,几天后疱疹渐干时从中央部先行凹陷,然后结成痂盖在身体上同时可看到疱疹和痂疹.因此尽管两者临床上都可以看到斑丘疹—水疱,但其分布范围不同,水痘呈向心性分布,而手足口病其皮疹遍于全身,手,足,口皆可累及.再者,皮疹之形态也有差异,仔细观察可资鉴别.
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病情分析：急性起病,发热；口腔粘膜出现散状疱疹,米粒大小,疼痛明显；手掌或脚掌部出现米粒大小疱疹,臀部或膝盖偶可受临床特征累.疱疹周围有炎性红晕,疱内液体较少.部分患儿可伴有咳嗽,流涕,食欲不振,恶心,呕吐,头疼等状.医生通常能根据病人的年龄,病人或家长的诉说的症状,及检查皮疹和溃疡来鉴别手足口病和其他原因所致的口腔溃疡.可将咽拭子或粪便标本送至实验室检测病毒,但病毒检测需要2－4周才能出结果,因此医生通常不提出做此项检查.依据：流行病学资料,临床表现,实验室检查,确诊时须有病原学的检查依据.　　手足口病是一种由数种肠道病毒引起的传染病,主要侵犯5岁以下的宝宝.手足口病常常表现为： 患儿口腔内颊部,舌,软腭,硬腭,口唇内侧,手足心,肘,膝,臀部和前阴等部位,出现小米粒或绿豆大小,周围发红的灰白色小疱疹或红色丘疹.　　疹子“四不像”：不像蚊虫咬,不像药物疹,不像口唇牙龈疱疹,不像水痘.　　口腔内的疱疹破溃后即出现溃疡,常常流口水,不能吃东西.　　临床上不痒,不痛,不结痂,不结疤.　　患儿尿黄.　　重疹患儿可伴发热,流涕,咳嗽等症状.　　手足口病一般一周内可康复,但如果此前疱疹破溃,极容易传染.手足口病具有流行强度大,传染性很强,传播途径复杂等特点.病毒可以通过唾液飞沫或带有病毒之苍蝇叮爬过的食物,经鼻腔,口腔传染给健康儿童,也可因直接接触而传染.　　手足口病是一种肠道病毒病,潜伏期一般3-7天,没有明显的前驱症状：多数病人突然起病.主要侵犯手,足,口,臀四个部位.由于口腔溃疡疼痛,患儿流涎拒食.口腔粘膜疹出现比较早,起初为粟米样斑丘疹或水疱,周围有红晕,主要位于舌及两颊部,唇齿侧也常发生.手,足等远端部位出现或平或凸的班丘疹或疱疹,皮疹不痒,斑丘疹在5天左右由红变暗,然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起,内有浑浊液体,长径与皮纹走向一致,如黄豆大小不等,一般无疼痛及痒感,愈合后不留痕迹.手,足,口病发生在同一患者身上不一定全部出现.水疱及皮疹通常会在一周内消退.指导意见：　　根据上述临床特征,在大规模流行时,诊断不困难.但散在发生时,须与口蹄疫,疱疹性咽颊炎,风疹等鉴别：　　　(1)口蹄疫由口蹄疫病毒引起,目前有7个血清型,65个亚型.主要侵犯猪,牛,马等家畜.对人虽然可致病,但不敏感.一般发生于畜牧区,成人牧民多见,四季均有.口腔粘膜疹易融合成较大溃疡,手背及指,趾间有疹子,有痒痛感.　　(2)疱疹性口炎四季均可发病,以散在为主.一般无皮疹,偶尔在下腹部可出现疱疹.　　(3)疱疹性咽颊炎,可由CoxA组病毒引起,病变在口腔后部;如扁桃体,软腭,悬雍垂,很少累及颊粘膜,舌,龈.不典型,散在性HFMD很难与出疹发热性疾病鉴别,须做病原学及血清检查.　　医生通常能根据病人的年龄,病人或家长的诉说的症状,及检查皮疹和溃疡来鉴别手足口病和其他原因所致的口腔溃疡.可将咽拭子或粪便标本送至实验室检测病毒,但病毒检测需要2－4周才能出结果,因此医生通常不提出做此项检查.依据：流行病学资料,临床表现,实验室检查,确诊时须有病原学的检查依据.
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手足口病是由肠道病毒引起的传染病，引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，其中以柯萨奇病毒A16型(CoxA16)和肠道病毒71型(EV71)最为常见。多发生于5岁以下儿童，表现口痛、厌食、低热、手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡，多数患儿一周左右自愈，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎...
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手足口病临床表现及诊断|手​足​口​病​临​床​表​现​及​诊​断
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《卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南（2010年版）》的通知》是一则国家政府部门的相关机关下发的通知，用于指导下属部门开展相关工作。描&&&&述国家政府部门相关机关下发的通知发病群体3岁以下年龄组发病率最高潜伏期多为2-10天，平均3-5天致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为指导医疗机构做好手足口病诊疗工作，我部手足口病临床专家组结合我国手足口病诊疗实际经验，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区相关资料，研究制定了《手足口病诊疗指南（2010年版）》，现印发给你们，以指导医疗机构科学、有效地开展手足口病医疗救治工作。
《手足口病诊疗指南（2008年版）》（卫办医政发〔号）同时废止。
卫生部办公厅
二〇一〇年四月二十日手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。
（一）普通病例表现。
急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。
（二）重症病例表现。
少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。
1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。
2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。（一）血常规。
白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。
（二）血生化检查。
部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。
（三）血气分析。
呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。
（四）脑脊液检查。
神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。
（五）病原学检查。
CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。
（六）血清学检查。
急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。（一）胸X线检查。
可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。
（二）磁共振。
神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。
（三）脑电图。
可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。
（四）心电图。
无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。（一）临床诊断病例。
1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。
32. 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。
极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。
无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。
（二）确诊病例。
临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
1．肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。
2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。
3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
(三) 临床分类。
1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。
2.重症病例：
（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。
（2）危重型：出现下列情况之一者
①频繁抽搐、昏迷、脑疝。
②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。
③休克等循环功能不全表现。（一）其他儿童发疹性疾病。
手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。
由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。
（三）脊髓灰质炎。
重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。
（四）肺炎。
重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。
（五）暴发性心肌炎。
以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。
（一）持续高热不退。
（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。
（三）呼吸、心率增快。
（四）出冷汗、末梢循环不良。
（五）高血压。
（六）外周血白细胞计数明显增高。
（七）高血糖。门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。
（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。
（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。
3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。
（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。（一）普通病例。
1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。
（二）重症病例。
1.神经系统受累治疗。
（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。
（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。
（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。
（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。
（5）严密观察病情变化，密切监护。
2．呼吸、循环衰竭治疗。
（1）保持呼吸道通畅，吸氧。
（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。
（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。
（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。
（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。
（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。
（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。
（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。
（10）继发感染时给予抗生素治疗。
3．恢复期治疗。
（1）促进各脏器功能恢复。
（2）功能康复治疗
（3）中西医结合治疗。
（三）中医治疗。
1.普通病例：肺脾湿热证
主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。
治法：清热解毒，化湿透邪
基本方药： 甘露消毒丹加减
连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根
用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。
（1）便秘加大黄；
（2）咽喉肿痛加元参、板蓝根；
中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。
2.普通病例：湿热郁蒸证
主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。
治法：清气凉营、解毒化湿
基本方药： 清瘟败毒饮加减
连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角
用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。
中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。
3.重型病例：毒热动风证
主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏蒙，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。
治法：解毒清热、熄风定惊
基本方药：羚羊钩藤汤加减
羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎
用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。
中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。
4.危重型病例：心阳式微 肺气欲脱证
主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。
治法：回阳救逆
基本方药：参附汤加味
人参、炮附子、山萸肉
用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。
中成药：参麦注射液、参附注射液等
5.恢复期：气阴不足 余邪未尽
主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。
治法：益气养阴，化湿通络
基本方药：生脉散加味
人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草
用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分3—4次口服。
针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。
口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日2—3次。
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根据流行病学特点，口腔，手，足出现疱疹，咽拭子，血液及疱液中分离培养出COX A19病毒可确诊。
手足口病应与相鉴别。
一、病原体不同，口蹄疫的病原体为口蹄疫病毒，属于人畜共患病原体，手足口病是由数种肠道病毒感染所致。
二、传染源不同，口蹄疫病毒只引起偶蹄类(两半蹄子)动物牛，羊，猪，鹿，骆驼等发生口蹄疫，成为人患口蹄疫的传染源，只有先出现兽疫，才有可能使人患病，手足口病的传染源是患者和肠道携带病毒的人，属于人类疾病。
三、传播途径不同，口蹄疫是通过接触病畜口腔，蹄冠部的溃疡烂斑，经皮肤粘膜感染的;偶而也有食用了被病毒传染而又未加热(巴氏消毒)的奶感染的，因此，人患口蹄疫是极为散在发生的，手足口病是由于接触病人，通过日常生活用品，食具、玩具的污染经口感染的，也可通过呼吸道传播，因此，可出现不同规模的流行。
四、发病人群不同，人患口蹄疫决定于与病畜的接触，发病人群的年龄广泛，但由于易感性很低，发病机会很少，儿童和老年人一旦患病症状较重，手足口病主要是幼儿传染病，3岁以下患儿占绝大多数不清，很少超过5岁以上者，1983年天津市流行手足口病，3岁以下儿童发病率为32.85&，3~6岁为14.23&，7~14岁为1.27&，15岁以上0.05&，常在托幼机构出现流行。
五、症状体片不同，口蹄疫，手足口病虽患病部位在口腔，手指间，足趾端有相似之处，但症状体征各有不同。
口蹄疫起病后主要表现为全身中毒症状和局部疱疹损害两大特征，出现发热，，全身不适，1~2天后在口腔粘膜，舌边，手指间，足趾端发生水疱，再1~2天水泡破溃，形成烂斑，继发感染成脓疱，然后结痂，脱落，一般不留瘢痕，病程1~`2周，大多预后良好，严重病例可并发，手足口病大多无发热或低热，但有呼吸道感染症状，先在口腔粘腊出现疱疹，分布和颊粘膜，齿龈，舌边，并破溃成溃疡，随即在手指，足部，臀部，膝部出现丘疹，第二天只有少部分丘疹形成疱疹，如绿豆，赤小豆大，单个性不融合，内含透明液体，终不破溃，3~5天自行吸收收缩，全身症状轻，病程约一周，预后良好。
六、诊断依据不同，口蹄疫需先有当地牲畜口蹄疫发生或流行，并有与病畜接触机会，或饮用病畜污染而未加热的奶等感染关系，潜伏期2~18一友3~8天常见;发病具有全身中毒症状及局部疱疹，溃疡损害两大特征。
需与，等相鉴别。
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重症手足口病的早期诊断及急诊处理
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手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等而危及生命，对重症手足口病患儿早期诊断及及时处置是抢救成功的关键。个别重症患儿病情进展快，易发生死亡，急诊处理必须争分夺秒，下面结合典型病例讨论重症手足口病的早期诊断及急诊处理。
1.&&& 病历摘要
例1，患儿，女，10月龄。因“发热5天，皮疹3天，呕吐，四肢冰凉6小时”入院。患儿5天前出现发热，多于37～38℃之间，伴有轻咳，精神，胃纳尚可。3天前于手足部和口腔黏膜出现散在红色小丘疹，并渐增多，部分疱疹。精神稍倦，低热。入院前晚上出现烦吵，呕吐1次，并有冒冷汗，四肢冰凉表现，门诊拟“手足口病（重症）” 入院。
入院查体：T：36.2℃, R：40次/分，P：140次/分，BP：105/70mmHg， 精神萎靡，嗜睡，肤色苍白，四肢冰凉；呼吸浅促，双肺呼吸音粗，未闻罗音；心音低钝，律齐；腹软，肝右肋下2cm，质中，脾未及；手足部及口腔黏膜散在小丘疹，部分疱疹；下肢皮肤大理石纹，足背动脉搏动减弱；神经系统检查右侧下肢肌力，肌张力减弱，右侧偏瘫。
实验室检查 WBC13.7 G/L ，N48.7%，L40.5%。胸片提示左上。
诊断思路：根据患儿急性起病，发热，口腔粘膜、手掌和脚掌部出现斑丘疹和疱疹，伴有食欲不振、呕吐等症状。临床诊断手足口病成立。患儿同时出现周围循环不良，右侧下肢肌力，肌张力减弱，右侧偏瘫等神经系统症状，胸片提示左上肺炎。初步诊断“重症手足口病，早期，脑干炎，左上肺炎”
治疗经过：患儿属手足口病危重症，予I级护理，生命征监测（包括有创动脉血压，中心静脉压和持续脑电监测），吸氧，建立静脉通道，快速生理盐水、白蛋白、血浆扩容、静脉丙球、地塞米松、甘露醇脱水、血管活性药物运用等积极治疗。 患儿入院2小时出现潮式呼吸，心率显著增快。行气管插管呼吸机辅助通气，并继续抗休克，脱水降颅压，治疗后四肢稍转暖，转红。入院10小时15分，突然呕吐咖啡样胃内容物，并面色转青灰，血氧明显下降，吸出较多粉红色泡沫痰，双肺密集细湿罗音。考虑出现急性肺水肿，急查血气和床边胸片符合肺水肿表现，予调整呼吸机参数，东莨菪碱，地塞米松，西地兰（半量一次），甘露醇，速尿等处理。患儿面色转红，四肢转暖，血气复查好转，血糖升高至20.1 mmol/L，加胰岛素维持0.1u/kg.h，监测血糖。入院17小时，血糖降至6.8 mmol/L，停用胰岛素。入院23小时左右出现血压下降，59-64/42 mmHg，床边心电图示ST-T改变， CK 295u/L，CK-MB 69u/L，肌钙蛋白 I弱阳性，心脏彩超：左室收缩功能稍降低。即调整补液速度，中心静脉压监测，西地兰（1/4量），上调多巴胺速度，予护心通，静脉丙球，营养护心等治疗，血压回升至84/46mmHg。夜间生命指征尚稳定。脑干诱发电位：双侧异常(桥脑上段)。胸片：1.ARDS较前改变不明显（肺水肿），2.右侧少量胸积液。继续治疗48小时，患儿各生命征趋于稳定。
例2，患儿，女，２岁，因发热5天，皮疹４天，双下肢无力２天入院。患儿5天前出现发热，体温波动在38.5℃左右，伴呕吐、精神差。4天前于口腔黏膜、手、足部出现散在丘疹，部分疱疹并渐增多。近两天出现烦躁不安，双下肢无力和排便困难。门诊拟“手足口病（重症）” 入院。
入院查体：T：38℃ R：30次/分 P：110次/分 BP：120/80mmHg& 神萎，手、足、口腔及肛周皮肤散在疱疹。双肺呼吸音粗，未闻罗音，心音有力，律齐。腹软，肝脾无肿大。四肢末梢凉，足背动脉搏动较弱。神经系统检查颈稍抵抗，感觉平面位于脐水平，双下肢肌张力低，肌力Ｉ级，巴氏征阴性。
实验室检查：WBC15.5G/L， N51.7%，L36.5% 。
诊断思路：根据患儿急性起病，发热，口腔粘膜、手掌和脚掌部出现斑丘疹和疱疹，伴有神萎、呕吐、烦躁不安和排便困难等症状。体检发现颈稍抵抗，感觉平面位于脐水平，双下肢肌张力低，肌力Ｉ级，巴氏征阴性。初步诊断“重症手足口病，急性脊髓炎”。
治疗经过：入院后即予插尿管，排尿750ml，患儿渐安静。同时予有创动脉血压和中心静脉压监测，扩容、大剂量丙球、激素及脱水等治疗。入院约10小时患儿呼吸渐平稳，面色转红、四肢转暖，毛细血管充盈时间正常。脑脊液检查：外观清亮、无色，白细胞总数不高。糖3.9mmol/L，氯125.4mmol/L，蛋白0.3mmol/L，血糖6.4mmol/L。胸片、心电图、CK-Mb均正常。入院24小时患儿出现心率明显增快，唇干，毛细血管充盈时间&3秒。即予0.9%NaCL250ml快速静滴，循环改善，呼吸平稳。胸片：双肺纹增粗。入院48小时患儿体温下降，呼吸渐平稳，感觉平面位于脐水平，右下肢肌力Ｉ级，左下肢肌力Ⅲ级。入院72小时患儿体温正常，生命体征趋于平稳，能自行排尿，双下肢肌力Ⅲ级。
2.&&& 手足口病重症病例的诊断和鉴别诊断
手足口病潜伏期一般3～7 d ，多数患者突然起病。约半数患者于发病前1～2d 或发病的同时有发热，多在38 ℃左右。皮疹主要有以下特征：（1）四部曲：侵犯手、足、口、臀四个部位；（2）四不像：皮疹不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；（3）四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生，可影响进食。
典型手足口病根据皮疹临床一般不难诊断，在流行季节，对于皮疹不典型或无明显皮疹的患儿，必须详细了解当地手足口病流行病学情况。足口病流行地区患儿若在短期内出现以下多器官系统受累表现则必须引起重视并进行肠道病毒病原学检查。神经系统出现精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、惊跳、烦躁、燥狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛、肌无力或肢体瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射亢进或减弱，甚至消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、急性脑水肿、脑疝等。呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿罗音。循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏增强（洪脉）、浅速、减弱甚至消失，四肢湿冷，皮肤、指（趾）发绀、大理石纹，毛细血管充盈时间延长，血压升高或下降。其他系统相应症状如消化道出血，肝肾功能损害等。对于以上有多器官功能受累的患儿应密切观察，及时处理。
3. 手足口病重症病例的特点
手足口病重症病例大多发生于年龄多小于3岁；持续高热不退3天以上；末梢循环不良，毛细血管充盈时间〉3秒；呼吸、心率明显增快；出现或低血压；尤其当患儿出现精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力，易惊、惊跳、烦躁、燥狂、谵妄等精神意识改变时应严密检测生命体征变化。辅助检查：末梢血白细胞计数升高或降低；高血糖；胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影；脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞正常或增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常；头颅磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主；脑电图：无特异性改变，可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波；经颅多谱勒：显示大脑血液灌注异常；心电图：无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变等；病原学检查：特异性肠道病毒核酸阳性或分离到肠道病毒。
4. 手足口病重症急诊处理
4.1 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
4.2 对症治疗：
4.2.1 神经系统受累的急诊处理：
手足口病重症患者出现头痛、呕吐、精神改变、头围增大、前囟增宽、饱满、四肢肌张力增高、眼底检查可见视神经乳头边缘不清，充血，视网膜血管扩张或出血同时出现呼吸节律改变等颅内高压症状和体征时，严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症，出现颅脑损伤积极降低颅内压、减轻细胞水肿。
4.2.1.1一般治疗：（1）控制液体入量，以补充生理需要量为宜；（2）保证呼吸道通畅，SPO2一定保持&93%，MBP一定保持&65 mmHg；（3）抬高体位15～30度，头后仰15度；（4）降温：物理或化学降温，体温保持在36℃左右，有条件者运用亚低温技术； （5）镇静、止惊：安定0.1～0.3 mg/kg•次或鲁米那4~6mg/kg•d；4.2.1.2 积极控制颅内高压：给予20%甘露醇2～5ml/kg•次，每3～6小时1次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量，定期复查小便常规，注意肾功能损害，出现血尿，应减量或停用。必要时加用速尿（1～2mg/kg•次）或与20%甘露醇交替使用。在脱水治疗后可予3％NaCl：2～3ml/kg•次，注意动态观察体液渗透压，维持渗透压在285~310mOsm/Kg之间，维持血钠140~145mmol/L，以减轻脑细胞水肿。
4.2.1.3应用糖皮质激素治疗：甲基强地松龙一般剂量5～10mg/kg•d，根据病情可选用冲击剂量10～20 mg/kg•d；还可选用地塞米松0.2～0.5 mg/kg•d，分1～2次。
4.2.1.4 其他治疗：静脉注射免疫球蛋白，总量1g/kg•次×2天，2g/kg•次×1天。循环不良者，应在严密的血压和中心静脉压监测下进行扩容，晶体：入院时即刻给予。20ml/kg/组，20分钟内滴完，最多可用到3组。胶体：20%白蛋白稀释至5%给予10-20ml/kg•次或血浆10-20ml/kg••次。每组液体滴完后再次评估，指导用药。
4.2.2 心肺功能受累的急诊处理：
有证据表明：手足口病重症患者在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿等表现，符合神经源性肺水肿。神经源性肺水肿是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的肺水肿，也称中枢性肺水肿。进展迅速，病死率高。当发现患儿呼吸频率进行性加快，氧和指数（PaO2/FiO2）进行性下降时，即使临床无神经源性肺水肿表现，也要警惕其发生。当PaO2/FiO2≤300即可确诊，需立即处理：
4.2.2.1. 严密生命体征检测，监测呼吸、心率、血压（中心静脉压和有创动脉血压）和血氧饱和度；
4.2.2.2 头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；
4.2.2.3 保持呼吸道通畅，吸氧；呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8cmH2O，f 20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。肺水肿患儿，在严密监护和保证潮气量情况下，PEEP可高至12 cmH2O，以后根据血气随时调整呼吸机参数；
4.2.2.4. 药物治疗：（1）控制液体入量及输液速度，积极降低颅内压；（2）应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；（3）静脉注射免疫球蛋白；（4）血管活性等药物的应用，据血压、循环的变化可选用多巴胺：5 ug/kg•min；酚妥拉明2.5～5ug/kg•min；米力农：0.35~0.40ug/kg•min；东莨菪碱：0.03mg/kg•次，q10~ 30min等，我院多选用米力农和或东莨菪碱；（5）利尿：速尿 1～2mg/kg•次；（6）当出现心肌损害时选用果糖二磷酸钠：70～160mg/kg•d；VitC：100 ~ 300mg/kg.次；（7）当出现应激性溃疡时选用质子泵抑制剂：洛赛克0.6mg/kg•次；（8）退热治疗；（9）监测血糖变化，血糖持续增高&15.0mmol/l，使用胰岛素0.03~0.1u/kg•h；（10）惊厥时给予镇静药物治疗；（11）有效抗生素防治肺部细菌感染；
4.2.3 生命体征稳定期治疗：经抢救后生命体征基本稳定，对于留有神经系统症状和体征患儿：（1）做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；（2）支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物：醒脑静5~10 ml/次静脉滴注，神经节苷酯（GM1）2ml/次静脉滴注等；（3）功能康复治疗或中西医结合治疗。
5. 手足口病重症诊治注意事项：
5.1 早期甄别，至关重要：对于符合临床诊断手足口病例，若出现可能在短期发展为重症病例症状及体征患儿，应予以高度重视，密切观察病情变化，早发现、早治疗最为关键。
5.2 急诊处理，争分夺秒；对于重症病例，建立严密生命体征监测（包括有创血压，中心静脉压和持续脑电监测等），迅速改善微循环，保护心，肺，脑等重要脏器功能，出现呼吸功能障碍，及时机械辅助通气及对症处理。
5.3 不断评估病情，调整治疗方案：严密生命体征监测是抢救成功与否的基本保证，任何治疗措施必须建立在对病情准确、及时评估的基础之上。
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