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什么是胎儿生长受限
什么是胎儿生长受限？胎儿生长受限（fetal growth restriction，简称FGR）又称宫内生长受限（intrauterine growth restriction，IUGR）是指胎儿大小异常，在宫内并未达到其遗传的生长潜能。[1]胎儿出生体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同龄正常体重的第10百分位数。鉴于并非所有低于第10百分位数的胎儿均为病理性生长受限，也有作者提出以低于第3百分位数为准。我国发生率为6.39%，是围生儿死亡的第二大原因。死亡率为正常发育儿的6~10倍。在死亡中约占围生儿的30%，产时宫内缺氧围生儿中50%为FGR。
胎儿生长受限病因
影响胎儿生长的因素，包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。其病因复杂，约40%患者病因尚不明确。主要危险因素有：
孕妇因素
1、营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足，胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。
2、妊娠并发症与合并症：并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等，合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。
3、其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等。
胎儿因素
研究证实，生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生长受限。
胎盘因素
胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。
脐带因素
脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细），脐带扭转、脐带打结等。
胎儿生长受限分类
胎儿发育分三阶段。第一阶段（妊娠17周之前）：主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目均增加。第二阶段（妊娠17~32周）：细胞继续增殖并增大。第三阶段（妊娠32周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积。根据FGR发生时期，胎儿体型及结合发病原因分为三类：
内因性匀称型FGR
系原发性FGR，于受孕或胚胎早期，有害因素即产生作用，使胎儿在体重、头围和身长三方面收到抑制。因头围和腹围均小，故为匀称型FGR。其原因多为遗传物质如基因染色体异常或外界有害因素如病毒感染、中毒、放射性物质影响。
外因性不匀称型FGR
孕早期胚胎发育正常，晚期才收到有害因素影响，因而胎儿内部器官发育正常，头围身高不受影响，但体重较轻，显得胎头较大，故为不匀称型FGR。其基本原因为胎盘功能不足。常见病因为妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、双胎、过期妊娠、烟酒等。
外因性匀称型FGR
为以上两种类型的混合型。由于重要生长因素如叶酸、氨基酸或其他营养物质缺乏引起，致病因素虽是外因，但在整个妊娠期却都发生影响，所以后果类似内因性FGR。
胎儿生长受限临床表现
内因性匀称型FGR
1. 新生儿体重、头围、身长匀称，但与孕周不符，外表无营养不良状态，器官分化和成熟度与孕周相称，但各器官的细胞数均减少；脑重量低，神经功能不全和髓鞘形成延缓；胎盘较小，除非胎盘受到感染，组织无异常。
2.半数胎儿有严重先天性畸形
3. 无胎儿缺氧现象，但有轻度代谢不良
4. 新生儿生长发育有困难，常伴有脑神经发育障碍。
外因性不匀称型FGR
1. 胎儿发育不均匀，头围与身长与孕周符合，体重偏低，胎头较大而腹围较小；外表有营养不良或过熟情况；各器官细胞数正常，但细胞体积缩小，尤其是肝脏内细胞团数目减少；胎盘常有病理变化，但体积不小，DNA含量基本正常。
2. 常有胎儿缺氧现象及代谢不良。
3. 由于肝脏较小，要供应葡萄糖给相对大的大脑，故出生后常发生新生儿低血糖。
4. 新生儿出生后躯体发育正常，但由于在围产期缺氧，常有神经损伤。
外因性匀称型FGR
1. 新生儿体重、身长与头径均减少，发育匀称但有营养不良表现；各器官均小，肝脾更严重；器官的细胞数目可减少15%~20%，有些细胞体积也缩小；胎盘小，外表无异常，但DNA量减少。
2. 如在新生儿期还受到营养不良的影响，60%的患儿脑细胞数目也减少。
胎儿生长受限诊断
孕期准确诊断FGR并不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高FGR诊断率及准确率的关键。没有高危因素的孕妇应在孕早期明确孕周，并通过孕妇体重和子宫长度的变化，初步筛查出FGR，进一步经超声检查确诊。有高危因素的孕妇还需从孕早期开始定期进行超声检查。根据各项衡量胎儿生长发育指标及其动态情况，及早诊断FGR。
临床诊断
测量子宫长度、腹围、体重，推测胎儿大小。
1、子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标，预测准确率达85%以上。
2、计算胎儿发育指数。胎儿发育指数=子宫长度（cm）-3×（月份+1），指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示可能为FGR。
3、于孕晚期，孕妇每周增加体重0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为FGR。
B型超声检查
应用B超测定胎儿身体不同部位的数值包括胎儿头臀长，胎头双顶径头围、胸围、腹围、股骨长等参数值作为生长指标，以评估胎龄及胎儿生长情况。利用头围腹围比值（HC/AC）可发现85%的FGR。正常发育胎儿HC/AC于孕32周大于1，孕32~36周以后则小于1，对称型FGR比值可正常；不匀称型FGR比值随孕周上升。
胎儿生长受限治疗
1. 确定病因，按病因治疗
2. 除外胎儿畸形
3. 一般治疗
3.1 左侧卧位休息 可使肾血流量和肾功能恢复正常，从而改善子宫胎盘的血流，促进胎儿生长发育。
3.2 消除引致FGR的主导因素 如停止吸烟、饮酒、改变偏食等不良饮食习惯。
3.3. 营养治疗 包括高蛋白、高能量饮食的营养配餐和静脉滴注营养治疗。每日静脉滴注10%葡萄糖1000ml，5%葡萄糖盐水1000ml，复方氨基酸250ml，复方丹参10ml和维生素C2g，共5~7天为一个疗程。
4. 治疗后监测胎儿增长及宫内安危情况
4.1 每天1次无应激试验，必要时行宫缩素激惹试验。
4.2 定期B超监测胎儿生长情况，羊水状态及胎盘成熟度。
5. 适时终止妊娠 对FGR伴妊娠合并症或并发症治疗效果不佳，胎盘功能低下者虽妊娠未达37周，需终止妊娠应进行羊水检查胎肺成熟度，并给地塞米松促胎肺成熟，按宫颈条件决定引产方式。如功能低下，胎儿宫内缺氧严重，应考虑剖宫产术。
6. 做好抢救新生儿的准备。
胎儿生长受限预后
IUGR儿的围生期死亡率较同期正常围生儿高4—6倍。在妊娠期给予适当的早期治疗能使IUGR儿围生期死亡率自25.5%下降到10.6%。其中较重的先天性畸形或遗传病常造成死胎、早产、宫内窘迫、或新生儿窒息，是IUGR儿死亡的原因。如胎儿无上述先天异常，由其他因素所致的IUGR，只需能得到较早期的正确诊断，通过适当治疗，均能存活到足月分娩。
因IUGR儿处于低氧环境中，故临产时胎儿窘迫的发生率为正常的3—4倍。因此，出生后常易发生新生儿窒息、低氧血症、胎粪吸入综合征、红细胞增多症、酸中毒、低血糖等。
此外，IUGR儿皮下脂肪少，出生后体温不易维持。由于体温低，易发生硬肿症。一般IUGR儿出生后度过刚出生时一些不良预后，在最初的一周内生长发育可较正常新生儿为快，但以后生长速度就减慢，至5岁时，可比正常儿体重低20—25个百分位，且智力发育显著较差。虽然严重的神经损害（大脑瘫痪型）不常见（约1.40‰）。不过，最近Liu（2001）报道我国南方江苏省7省市联合流调7岁以下儿童脑瘫患儿，发现有IUGR史者是无IUGR史者的4.2倍，发生率为5.7‰。IUGR本身是发生脑瘫的独立危险因素。至于轻微脑神经损伤则多见，如多动症（MBD）、讲话及阅读能力较差等。据统计，随年龄增长，有21.1%病例的症状可以改善。在20岁以上，有28.57%能接受高等教育。
胎儿生长受限预防
1）建立健全三级围生期保健网，定期产检，早发现、早诊断、早治疗。
2）加强宣教，避免接触有害毒物，禁烟酒，注意FGR的诱发因素，积极防治妊娠合并症及并发症。
3）孕16周行B超检测胎儿各种径线，作为胎儿生长发育的基线。发现外因性不均称性FGR，可早诊断、早干预减少后遗症的发生。
4）小剂量阿司匹林有抗血小板的作用，可用来预防反复自发的FGR，阿司匹林50mg口服，每天一次，孕28～30周开始，持续6～8周。
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值班电话：胎儿是否宫内发育受限
健康咨询描述：
今天孕33周B超检查结果:胎儿双顶径75mm,股骨径58mm.超声提示:孕31周。
想得到怎样的帮助：请问王医生，这样的检查结果需要住院治疗吗？能确诊为胎儿宫内发育受限吗？（感谢医生为我快速解答——该。）
附件：点击查看大图
时间： 17:49:37
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病情分析：你好，很高兴为你解答，根据你提供的情况分析这些不能说明孩子在宫内发育受限的，这些情况还可以，只是略小于孕周，指导意见：你不要担心，要保持心态的良好对孩子的发育是由好处的，最好再做进一步的检查再做决定，现在是不用住院治疗的
谢谢曹医生的回答。日孕32周检查超声描述:胎儿测量:双顶径72mm，头围287mm,腹围279mm,股骨长61mm,肱骨长50mm.羊水透声好，羊水指数为111mm. 胎心率159次/分，律齐。脐血流频谱测量:SD=2.29,PI=0.79,RI=0.56.胎盘:位于子宫后壁，厚度30mm，成熟度I级。超声提示:1.宫内妊娠，单活胎头位，胎盘I级，胎儿相当于28周。2.胎儿生物物理评分:8分。还做了乙肝，胎心监护，尿液分析都正常，但溶血结果1gG抗B为512。以上这些情况说明什么呢？是否需要住院治疗？
06:06医生回答：
这些情况和检查说明孩子的情况还是可以的，不要担心，没什么大问题的，只要保持心态平稳，注意营养就可以了，孩子的发育没什么大的问题的，定期来做检查就可以了，要有问题可以继续的提问，要满意我的回答请采纳。你的孩子只有溶血这一块可能存在一定的风险，但这还没有发生溶血，只要注意检测就可以了，具体出现问题再针对治疗
帮助网友：818称赞：94
病情分析：胎儿宫内发育受限（FGR），B超监测胎头双顶径，增长速度3周增加≤4mm，孕32周＜80mm，可诊断为FGR。指导意见：根据检查的这些指标已经可以诊断为胎儿宫内发育受限，可以考虑住院治疗了。
谢谢王医生的回答。日孕32周检查超声描述:胎儿测量:双顶径72mm，头围287mm,腹围279mm,股骨长61mm,肱骨长50mm.羊水透声好，羊水指数为111mm. 胎心率159次/分，律齐。脐血流频谱测量:SD=2.29,PI=0.79,RI=0.56.胎盘:位于子宫后壁，厚度30mm，成熟度I级。超声提示:1.宫内妊娠，单活胎头位，胎盘I级，胎儿相当于28周。2.胎儿生物物理评分:8分。还做了乙肝，胎心监护，尿液分析都正常，但溶血结果1gG抗B为512。以上这些情况说明什么呢？是否需要住院治疗？
帮助网友：92031称赞：9138
病情分析：首先须排除排卵延后晚受孕，胎儿比相应孕周小。指导意见：单凭一张B超结果不能诊断胎儿生长受限，必须有一个连续观察的过程才可作为诊断依据。
谢谢王医生的回答。日孕32周检查超声描述:胎儿测量:双顶径72mm，头围287mm,腹围279mm,股骨长61mm,肱骨长50mm.羊水透声好，羊水指数为111mm. 胎心率159次/分，律齐。脐血流频谱测量:SD=2.29,PI=0.79,RI=0.56.胎盘:位于子宫后壁，厚度30mm，成熟度I级。超声提示:1.宫内妊娠，单活胎头位，胎盘I级，胎儿相当于28周。2.胎儿生物物理评分:8分。还做了乙肝，胎心监护，尿液分析都正常，但溶血结果1gG抗B为512。以上这些情况说明什么呢？是否需要住院治疗？
19:36医生回答：
从这两张B超结果看，胎儿发育速度正常，考虑是晚受孕可能性大，建议继续监测胎儿发育情况，暂时无须住院治疗。
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&&& 1& 资料与方法
&&& 1.1& 临床资料& 选取2001年1月&2006年9月在我院分娩的14 750例产妇中758例 FGR（5.13%）为研究对象，其中初产妇609例，经产妇149例，单胎631例，双胎127例（16.75%），产妇年龄22～36岁，孕周32～42周，平均37周。
&&& 1.2& 方法& 对FGR的发病因素及影响预后的多个临床指标与体重、Apgar评分之间的相关性进行对照分析。
&&& 1.3& 统计学处理方法& 采用&2和t检验。
&&& 2& 结果
&&& 2.1& FGR的病因& 由于孕妇营养不良、有各种疾患、妊娠并发症及合并症、吸烟酗酒、高龄、多胎等母体因素者为396例，占52.24%，胎儿宫内感染、性疾病85例，占11.21%；胎盘异常62例，占8.21%；脐带异常72例，占9.49%，无明显诱因143例，占18.85%。
&&& 2.2& 孕周与FGR预后& 见表1,结果表明：不同组别比较，新生儿体重、窒息率及复苏率差异有显著意义(P均＜0.01)。表1& 孕周与FGR预后孕周
　　2.3& 分娩方式与FGR预后& 见表2,结果表明：阴道分娩组与剖宫产组比较，新生儿窒息率及复苏率差异有显著性（P均＜0.05），表明剖宫产组FGR儿预后较阴道分娩组好，但生理分娩组与阴道助娩组比较，差异无显著性（P＞0.05）。 表2& 分娩方式与FGR预后分娩
　　2.4& 产程中应用镇静剂与FGR预后& 见表3,结果表明，未用镇静剂组与距分娩2 h及4 h用药组比较，新生儿窒息率及复苏率有极显著性差异（P＜0.01），与距分娩6h用药组比较差异有显著性（P＜0.05）。表3& 产程中应用镇静剂与FGR预后 应用镇静剂
　　 3& 讨论
&&& 3.1& FGR病因分析
&&& 3.1.1& 孕妇自身相关因素及预防：孕妇营养与新生儿体重的关系甚为密切，孕妇营养是胎儿营养的基本来源［１］。孕妇因偏食、妊娠剧吐、维生素及微量元素摄入不足等造成营养不良，应及早补给营养，呕吐严重者予以静脉补给，以预防FGR发生。妊娠并发症及合并症如妊高征、慢性、心肺疾病等，其病理变化最终均导致胎盘功能不良和胎盘血流灌注量下降，从而引起或加重FGR。本资料显示，有妊娠并发症及合并症的FGR新生儿窒息发生率高，复苏率低，预后更差。国外研究表明，FGR的治疗在孕32周前开始疗效最佳，孕36周后因胎盘老化，疗效较差。因此应定期进行产前检查，及早发现和治疗各种妊娠合并症。孕妇吸烟（包括被动吸烟）对胎儿影响较大，FGR发生率与吸烟量呈正相关。严重吸烟孕妇胎儿平均体重较不吸烟者平均降低458 g，被动吸烟者胎儿体重降低192　g，每日吸烟20支以上FGR发生率12%，其胎儿体重低于第5百分位者3倍于不吸烟孕妇［２］。有文献表明［３］，被动吸烟越早，FGR发生率越高。因此妊娠头3个月严禁吸烟和被动吸烟，对于预防FGR及降低围生儿死亡率有重要意义［１］。酒精可直接或由其代谢产物乙醛酸影响胰腺功能，妨碍脂肪和脂溶性维生素A、B、E和K的吸收，慢性酒精中毒可诱发均称性胎儿生长受限。高龄孕妇第一胎有过FGR，则再次妊娠约25%为FGR，如两胎有FGR，则FGR再现率增加4倍［２］；国外文献报道，多胎妊娠FGR发生率为17.5%。因此对高龄及多胎妊娠孕妇应重视FGR发病率，定期行B超检查胎儿双顶径、股骨长度及腹围等。&&&&&&&
&&& 3.1.2& 与胎儿、胎盘、脐带相关的因素：胎儿遗传性疾病占10%以内，如侏儒症、21三体综合征等，均可伴有FGR。TORCH及其它宫内感染的病原体可造成胎盘病理改变，而影响胎儿发育，致宫内生长受限［４］。胎盘异常如轮廓胎盘、胎盘梗死、胎盘血管瘤等因营养物质交换受损而致FGR。有调查证明［４］，脐带长短不影响胎儿生长发育，而脐带直径和胎儿体重呈正相关，直径每增加1　mm，胎儿体重约增加243.87　g（正常足月胎儿脐带直径在0.8～2.0　cm之间），低体重儿脐带直径小于平均值，证明脐带过细可因营养物质交换受损而致FGR。
&&& 3.2& 延长孕周，改善FGR预后& 本组资料显示，孕周增加与FGR新生儿体重、复苏率之间呈正相关。因此妊娠40周以内尽量延长FGR周数，减少早产，如有并发症或其它原因36周前必须终止妊娠，可用地塞米松6　mg肌注，每天2次，共2 d，促进胎儿肺成熟。
&&& 3.3& 产程中避免应用镇静剂& 本组研究显示，未用镇静剂FGR预后较好，在分娩前4～6　h内应用镇静剂，易发生新生儿窒息，因为无论安定还是哌替啶，对新生儿均有抑制作用，不仅表现为胎心率瞬间变异，胎儿出生后还有几天的抑制（新生儿低张力、嗜睡、厌奶及体温过低）［６］，为此应避免在FGR产程中应用镇静剂。
&&& 3.4& 剖宫产与FGR预后呈正相关& 本组资料表明，剖宫产组新生儿窒息率明显低于阴道分娩组，新生儿复苏率高于阴道分娩组。这是由于胎儿胎盘贮备不足，难以耐受阴道分娩过程中不断加强的宫缩导致的缺氧状态，易出现胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内，新生儿窒息率也明显上升［７］。因此产前应充分估计胎儿耐受自然分娩的能力，产时严密监测，适当放宽剖宫产指征，以改善FGR预后。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
【参考文献】
张惜阴.实用妇产科学［Ｍ］.第2版. 北京：人民卫生出版社，.
董悦. 宫内生长受限［Ｊ］.中国实用与产科杂志，) ：5758.
［３］ 孟斐，陈惠池，李淑琴. 孕鼠被动吸烟致胎仔生长受限的相关性研究［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志，)：574．
［４］ 黄醒华. 必须重视宫内感染对围生儿的影响［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志，)：321323.
［5］ 刘荷一，杨淑琴，刘明瑜，等. 脐带因素与胎儿生长发育及新生儿体重的关系［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志，)：282284．
Chenzzi F, Tibiletti MG, Raio L,et al. Idiopathic fetal intrauterine growth restriction: a possible inheritance patten［Ｊ］.Prenat Diagn,):259264.
陈佩珊，刘伟，王丽蔓，等. 胎儿生长受限460例临床分析［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志 ，)：179180．
作者单位：滨州市中心医院
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