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我血压141,97心率96头晕今年38岁，女，之前用过贝那普利现在用络活喜。血压一直降不下来而且低
之前用过贝那普利现在用络活喜。血压一直降不下来而且低压一直不降，现在用什么药能平稳降下来吗？谢谢！急询我血压141，女,97心率96头晕今年38岁
我有更好的答案
拜心同降低压效果可能要好些。你心率96，有没有心跳加快不舒服的感觉。
采纳率：79%
弦晕症（高血压）从中医而言，有多因所致，建议咨询有丰富临床经验中草医确认何因所致具实用药为尚，否吃多少药也是无效
是气血虚了，多补补肾自会好
培哚普利片，我爸总的是这个，药房38一盒，10粒。一天一粒
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一、高血压常用降压药的类型
常用降压药的类型世界卫生组织列为首选的降压药有5大类：⑴利尿降压药⑵β1受体阻滞剂⑶钙离子拮抗剂⑷血管紧张素转换酶抑制剂（包括血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）⑸α1受体阻滞剂。这些降压药都有肯定的主作用，但都不能根治高血压。降压疗效也大致相仿。只是降压机制不同，不良反应不同，以及降压作用之外的其他作用不同。各药都有一些优点和缺点。
&& 1.利尿降压药　 这类降压药品种很多。我国常用的是氢氯噻嗪。我国应用广泛的小复方制剂中都有它。缺点是不良反应多。例如可引起血糖升高，血胆固醇和甘油三酯升高，血尿酸升高和血清钾降低等，还可以使胰鸟素敏感性下降。目前趋向用小剂量，每天剂量不要超过25毫克。吲哒帕胺是另一品种，它是长效的，每天早餐后服用一次即可，降压作用可维持24小时。不良反应较氢氯噻嗪少且较轻。对血胆固醇和甘油三酯没有不良影响。伴有血脂异常者可服用。　 2.β1受体阻滞剂　 这类药品种也很多。目前应用的有阿替洛尔，美托洛尔和比索洛尔等。都是长效药，可每天服用一次。它同时能治疗冠心病。不良反应主要是使心率减慢。有支气管哮喘或慢性阻塞性肺部疾病是不能用。老年人有"老慢支"较多，心率较慢或有心脏传导阻滞等疾病。往往不能应用。需要应用时应加注意，应用前必须做心电图。　 3.钙离子拮控剂　 这类药应用广泛，因为它对代谢和电解质没有不良影响。我国高血压病人疗效较好。第一代的品种有3大类。第1类是维拉帕米，通常称"异搏定"。它要使心率减慢，产生心脏传导阻滞，抑制心肌收缩。所以高血压中应用较少。但它可治室上性心律失常。第2类是地尔硫草，也使心率减慢，抑制心脏收缩素，但程度较维拉帕米为轻。对心绞痛疗效较好。第3类是双氢吡啶类，一般人称它们为"地平类"。因为这类药的药名结尾都是"地平"。最早应用的品种是硝苯地平。现在有不少新的品种，例如尼群地平，尼卡地平，氨氯地平，拉西地平等。除降压作用外还能治疗心绞痛，应用广泛。目前趋向是用长效品种或长效制剂。每天早餐后服一次，即能控制一天24小时的血压，服用方便，降压平稳，血压波动小，不良反应也少。如氨氯地平就是这种长效品种，伴有心力衰竭者也可应用，不受影响。硝苯地平作用产生快，持续时间短（6-8小时），一天需服3-4次，血压波动大，不良反应较多，鉴于现在已有新的不少长效品种和长效制剂，所以最好不要用它。　 &4.血管紧张素转换酶抑制剂　　品种多，应用广泛，没有代谢方面的不良反应。有人称它为"普利"类，因为药名结尾都是"普利"。例如卡托普利，依那普利，赖诺普利，培朵普利，贝那普利，西拉普利和福辛普利等。疗效和不良反应都相仿。大多数作用时间持续较长，可每日服用一次。最主要的不良反应是咳嗽，这种咳嗽的特点是干咳、无痰。如果咳嗽较重，不能耐受，必须停用。停用后咳嗽能逐渐消失。　 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是新一类的降压药。它拮抗血管紧张素Ⅱ受体，应用的指征，降压疗效，不良反应和禁忌症都与血管紧张素转换酶抑制剂相仿。唯一不同之处是它没有咳嗽的不良反应。如果必须应用血管紧张素转换酶抑制剂，而应用后有咳嗽，则可用本药。　 这类药还能治疗心力衰竭，但妊娠妇女禁用。　 &5.α1受体阻滞剂它的优点是除降压作用外，还能改善血脂异常，对老年前列腺增生肥大也有治疗作用。但它可引起低血压，尤其在第一次应用时产生，称"首剂反应"。主要品种有哌唑嗪，特拉唑嗪，多克唑嗪和乌拉地尔等。　 &6.小复方制剂　 &这是我国独创的制剂。首先由上海第二医科大学附属瑞金医院、上海市高血压研究所在60年代初期研制。称复方降压片。以后出现多种不同组成的小复方制剂。例如常药降压片，复方罗布麻片，和珍菊降压片等。应用广泛。所含药物主要成份是2-3种降压药，以1/3-1/8 的常规剂量含在一起，有的还含有维生素和镇静剂，有的还含有中药，从而以中药命名，实际上西药降压药。它们的特点是降压作用温和，不良反应少，价格低廉，未见有严重不良反应。缺点是降压作用较弱，对中、重型高血压疗效不理想。同时药片中所含降压药较陈旧。此外，药片中所含的非降压药成份，如维生素，镇静剂以及中药，究竟起什么作用，都未经药理和临床研究阐明。
二、小剂量利尿剂降压有效又安全
最近，上海市完成了一项由三级医院（瑞金、仁济等）牵头，多家社区卫生服务中心参加的长达3年关于利尿剂吲哒帕胺对480例、平均年龄54岁的高血压患者糖脂代谢及不良反应的研究，结果证实吲哒帕胺（寿比山）对血糖、血脂、血胰岛素无不良影响。从而进一步证实2003年上海某医院章博士提出的“吲哒帕胺可诱发糖尿病”是完全错误的论点，应彻底肃清其不良影响。
　　任何事物都有两面性，药物也不例外，有治疗效果，也有不良反应。所有的各类利尿剂会不同程度地引发部分高血压患者低血钾和升高血尿酸的不良反应，此项研究发现，服吲哒帕胺后有14.96%发生低血钾，高尿酸血症的发生率从服药6个月到一年半，由4.33%逐步增到16.55%。低血钾的危害是：会增加人体胰岛素抵抗程度，与糖尿病的发病直接相关。血尿酸升高的危害是：长期血尿酸升高会损害血管，是心脑血管事件的危险因素，还会引起痛风。因此在使用利尿剂前及服后2-3个月应定期检查血钾及血尿酸，发现低血钾应补钾或加用小剂量保钾利尿剂（如安体舒通）。发现明显血尿酸升高可改用其他类降压药以趋利避害。
　　在降压药的大家族里有“五朵金花”——利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和ARB（血管紧张素受体拮抗剂）。利尿剂可谓“大姐大”，诞生于上世纪中叶，应用广泛。但在长期大剂量50-100毫克/天使用噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪（双氢克尿噻）中发现有能使糖脂代谢异常的不良反应，尤其与β受体阻滞剂合用时更易发生糖尿病及高脂血症，使人们望而生畏。此后人们又发现当减小剂量到6.25-12.5毫克/天时，其代谢不良反应大大降低，可作为降压联合用药的基础用药。吲哒帕胺是一种新型的长效噻嗪类利尿剂，近几年大量大规模的临床试验证实，吲哒帕胺无中效的氢氯噻嗪所有的糖脂代谢不良反应，吲哒帕胺（寿比山）已成为社区常用的一线降压药物。
　　当前，高血压合并糖尿病的发病率随着年龄增加而逐年增长，受到大众的高度重视。在选择降压药上，糖尿病患者一般都需联合用药，噻嗪类利尿剂小剂量运用，尤其吲哒帕胺是安全而有效适用于高血压合并糖尿病患者的。此外，随着老龄化社会的到来，大量老年高血压和单纯收缩期高血压患者，也需要联合用药，推荐使用利尿剂，从卫生经济学的角度，利尿剂具有最佳的“性价比”。因此，降血压以利尿剂吲哒帕胺（寿比山，1.25-2.5毫克/天）为基础用药，联合降压的疗效良好。
　　通过这项以三级医院联动社区医院的研究，将提高社区医生使用利尿剂降压的水平，掌握“量体裁衣”合理使用、以利尿剂为基础的个体化用药的能力。
郭冀珍&（上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科教授）
三、高血压患者的种种误区
血压是一种常见病症，一年四季都会发生。患者往往在冬季比较重视自己的血压，而一到炎夏的季节，以为危险期过去了，思想上就开始放松。结果，不少高血压患者出现了血压波动，甚至有的在气候突然变化时，发生了中风等心脑血管事件。
　　据门诊观察，不少高血压患者常常会走进以下三个误区。一是以症状代替血压。许多高血压患者只相信自我感觉，如没有头重、头晕等不适症状，就不去作血压检测。其实，血压高时并不是所有人都有症状，甚至发生中风时也不一定有感觉。二是一旦发现自己血压高就凭自己的经验乱吃药，甚至随意加大药量。三是自以为长期吃一种药不好，自作主张更换药品。这两种情况均易造成血压失控或血压降得太低而诱发中风等心脑血管事件。
　　高血压患者除了要避免疲劳、要生活有规律、要注意平衡饮食、要适当运动外，还应注意两件事。一是要自己测量血压。有条件的在早上服药前和下午2-3时各测一次。二是一旦发生血压异常，应请专科医生调整药物，不要随意增减。这里需要特别关照的是，长效降压药的起效较慢，有的要一个月才起效，因此刚开始服此类药物的患者千万不要性急，有问题，应找医生解决，不要自行换药，出现头痛、头胀等副作用时，也应找医生解决。
四、主要降压药物选用的临床参考
降压药物有很多种，但是各种药物也略有差异。为了帮助临床医生选择，我们整理了主要降压药物选用的临床参考。 　　一些研究提示： 　　1.预防卒中：ARB&优于β阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂。 　　2.预防心衰：利尿药优于其他类。 　　3.延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI&或ARB&优于其他类。 　　4.改善左心室肥厚：ARB&优于β阻滞剂。& 　　5.延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或β阻滞剂。 　（哈尔滨医科大学附属第二医院药剂科提供）&
五、高血压危象的急救
患高血压因一些诱因使全身小动脉暂时而急剧地痉挛，使血压迅速增高至收缩压＞29.33kPa(220mmHg)，舒张压＞18.67kPa(140mmHg)时，不论出现危象（急症）与否，必须进行紧急抢治，否则会对心、脑产生严重损伤，甚至很快死亡。
　　一、主因
　　1.高血压：患有原发性或继发性高血压，如妊娠高血压、肾性高血压等。
　　2.食用了禁忌食物：患者正在服用优降宁（巴吉林）治疗时，食用红葡萄酒、啤酒、腌鱼、扁豆等，因这些食物中含”酪胺“，易在体内大量贮积，可以导致高血压危象，甚者死亡。
　　3.突然停药：服可乐定、避孕药突然停药，可导致血压急剧增高。
　　4.其他：精神创伤、情绪急剧波动、寒冷刺激、疲劳过度、内分泌紊乱、气候突变行装微电子可诱发本症。
　　二、主症
　　1.起病急，头痛剧烈，恶心，呕吐，多汗耳鸣，眩晕。脑动脉硬化，脑小动脉痉挛、坏死、血栓形成，舒张压升高的高血压脑病，多见于缓进型高血压，心悸，气促，面白，视物不清，腹痛，尿频，甚者抽动，昏迷，烦躁不安，手足发抖等。
　　2.收缩压常升高到26.7kPa(200mmHg)，舒张压17kPa(128mmHg)以上。
　　3.甚者昏迷，暂时性偏瘫、失语，眼底视乳头水肿、出血等。
　　三、急救
　　急救原则是立即消除诱因，采取降压治疗，但血压降到安全范围应放慢速度，以免影响脏器供血。对老年人更应特别注意。
　　1.使病人半卧位，安静休息。
　　2.口服硝苯地平（心痛定）5～10mg/次，5～10分钟再重服1次。
　　3.硝普钠25～50mg加入50%葡萄糖液500ml，避光静脉点注。
　　4.危症过去，积极治疗原发病。
　　四、预防
1.积极防治高血压。
2.已患有高血压者，应消除诱因。
六、高血压治疗需终身服药
心脑血管病的发生和死亡一半以上与有关
　　“在我国每10个成人中就有2人是高血压，心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管病的关键。但是，目前中国患者中血压达标率仅三成。”广东省人民医院心研所教授陈鲁原在昨天诺华公司举办的“ARB/CCB单片复方制剂倍博特专家研讨会”上透露。他还表示，高血压治疗需要终身服药，并不是把血压降下来就可以不吃药了，患者长期治疗的依从性成了专家的忧心事。
　　四大因素使血压达标遭遇瓶颈
高血压是脑卒中、、心力衰竭及慢性肾脏病的重要危险因素。有效控制高血压（即血压达标）可大幅减少或防止并发症和死亡风险。临床研究表明，收缩压/舒张压每降低10mmHg/5mmHg，脑卒中发生危险即可下降 35%～40%，心肌梗死发生危险下降 20%～25%，心力衰竭发生危险减少50%。目前全球主要高血压指南将140/90mmHg定为普通高血压患者的达标目标，而对于伴有、肾病等并发症的高危患者，血压应控制在130/80mmHg以下。
　　然而，根据2009年最新公布的中国高血压控制现状调查（CHINA STATUS）结果显示，即使在我国三甲医院接受治疗的高血压患者中，血压达标率也仅为三成。广东省人民医院陈鲁原教授在会上指出，目前，血压达标率的提高面临瓶颈，这个瓶颈的形成与四大因素密切相关。其中，药物的降压疗效是血压达标的核心，同时患者依从性、药物副作用（即药物耐受性），以及服药的简化和方便是影响患者能否长期血压达标的重要因素。此外，治疗的经济负担也会影响患者能否坚持治疗。
　　强效降压是血压达标核心关键
陈鲁原说，目前临床上超过一半的患者用单药治疗无法使血压达标，需要服用两种或以上的降压药物。但即使采取多药联合治疗策略，总体血压达标率依然只有三成。“这说明，要有效控制高血压就应采取更加强有力的治疗手段。我国中、重度高血压患者近70%，血压每一毫米汞柱的降低都会为患者带来切实的利益，只有强效降压才能使他们远离高血压的威胁，最大限度地减少心血管事件和死亡的风险，这才是血压达标的根本所在。”
　　“高血压治疗需要终身服药，因此，用药选择必须考虑药物的安全性，服用是否简单、方便，以及患者长期治疗的依从性，这三点是患者坚持长期血压达标的保障。”陈鲁原在会上强调。如果能“一日一片药”的治疗方案不仅使服药简化、方便，且治疗费用低于大多数联合用药治疗方案的综合费用，在保证疗效的同时，减轻了患者的经济负担，有助于提高患者长期治疗的依从性。
七、高血压治疗新策略——“SELECT”优化治疗
高血压是遍及五大洲的高发性慢性疾病,危害甚大。我国高血压患者逐年增多,目前全国成人高血压患者至少有1.6亿。原发性高血压是多种心脑血管病的危险因素,也是加剧肾脏损害、心力衰竭及死亡的常见病因。
&&& 随着高血压相关研究的不断开展,其诊治理念也不断更新。2007年欧洲高血压学会(ESH)及欧洲心脏病学会(ESC)重新修订高血压治疗指南,再次强调高血压诊治的心血管总危险概念。心血管总危险治疗策略指出,高血压治疗目的是最大程度降低心血管事件和死亡总危险。要达到这个目的,其治疗策略包括降压本身和逆转所有相关危险因素两方面,可概括为“SELECT”六大要点。&&&&S平稳降压(Smooth Reduction) 　　&&&&平稳降压是高质量降压的重要内容,主要指24小时控制血压平稳下降,减少血压波动,抑制血压晨峰现象,以减少心血管事件。动态血压研究显示,与波动性降压相比,24小时平稳降压能更好地逆转左心室肥厚,保护靶器官。 　　&&&&要达到平稳降压和控制晨峰现象的目的,在选择药物时,需使用谷/峰比值&50%的降压药物,以控制服药后18~24小时血压水平,如贝那普利(洛汀新)的谷/峰比值在收缩压为69.6%。现有的大部分血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、长效钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)及长效β受体阻滞剂都可使用。另外,将早晨服药改为临睡前服药也是较实用的达到该目的的方法之一。&&& E早期降压(Early Reduction)&&&&&早期降压要考虑血压正常高值的患者。2007年ESH/ESC指南指出,血压处于正常高值(或高血压前期)的患者,若合并3个以上危险因素、代谢综合征、1个亚临床病变、糖尿病或相关临床疾病,应在生活方式干预基础上启动降压药物治疗。TROPH 研究显示,血压为(130~139)/89 mmHg的患者接受坎地沙坦或安慰剂治疗2年,停药后观察2年。结果2年血压升高2.0/1.1 mmHg。2年高血压发生率在药物治疗组为13.6%,安慰剂组为40.4%,相对危险降低66%(P=0.001), 4年时高血压发生率为53.2%对63.0%(P=0.007)。这说明,4年内约有2/3的血压为正常高值(或新高血压前期)的患者发展成高血压,2年内只需治疗4例高值前期患者就能预防1例发展成高血压,其意义很明显。 　　&& &另一方面,对于已确诊高血压患者,要尽早降压达标。VALUE研究显示,使用以缬沙坦或氨氯地平为基础的药物治疗方案,6个月内血压达标的亚组与未达标的亚组相比,致死及非致死性心脏事件、致死及非致死性卒中、全因死亡、心肌梗死和心衰住院发生危险都显著降低。&&&&L长期降压(Long-term Reduction)　&&高血压是病程长达数十年的慢性疾病,只有对患者进行长达数年的治疗,才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关心血管事件的发生,这已被大量研究所证实。而且,治疗持续时间越长,危险降低程度越大。&&&&E有效降压(Effective Reduction)　　许多大型临床试验显示,高血压治疗的益处主要来自血压降低本身。Lewington等对61项前瞻性观察研究的荟萃分析显示,平均收缩压下降2 mmHg,就可使缺血性心脏病死亡危险降低7%,脑卒中死亡危险降低10%。而且,越来越多的证据显示,危险下降的主要决定因素是降压治疗所达到的血压靶标值。 　　&&&&ESH/ESC 2007高血压治疗指南指出:对于所有高血压患者,降压目标为140/90 mmHg以下,而对于高危患者(合并心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等),血压应至少降至130/80 mmHg以下。&&&&&C联合治疗(Combination Therapy) 　　&&& 现有降压药物中,除α受体阻滞剂缺乏长期大规模循证医学证据外,其他5类降压药物(利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和CCB)都可作为降压治疗起始用药和长期维持用药。但是,各种单药治疗的降压幅度均为10 mmHg左右,多数患者难以达标。尤其对于高危或极高危患者,血压靶标值较低,难以达到。因此,大多患者需联合使用2种或2种以上降压药物治疗,这已成为当今高血压治疗的主流策略。　　&&&&观察严重收缩期高血压患者中降压疗效的SELECT研究比较了贝那普利(洛汀新)和氨氯地平联合治疗与二药单用时的疗效。结果显示,联合治疗使血压下降更显著。且联合治疗时患者血压反应率、控制率显著好于单药治疗。而且,与单用氨氯地平相比,加用贝那普利，CCB后，相关新发外周水肿发生率降低高达60%。ASCOT临床研究入选19257例高血压患者,其高血压部分为ASCOT-BPLA研究,比较了长效氨氯地平+高组织亲和力培哚普利与阿替洛尔+苄氟噻嗪的疗效。结果显示,与β受体阻滞剂+利尿剂相比,CCB+ACEI使主要终点非致死性心肌梗死和致死性冠心病发生率降低10%(P=0.105),心血管死亡下降24%(P=0.0010),全因死亡下降11%(P=0.0247),冠脉事件发生率下降13%,致死及非致死性脑卒中发生率下降23%(P=0.003),其他如新发糖尿病下降30%(P&0.001),新发肾功能损害下降15%(P=0.0187)。降脂部分ASCOT-LLA研究显示,降压基础上加用阿托伐他汀,3.3年时患者即显著获益(该研究提前近2年结束):与安慰剂组相比,主要终点非致死性心梗和致死性冠心病下降发生率36%,致死性和非致死性脑卒中下降发生率27%,提示降压加降脂获益更大。&& &T总危险治疗所有相关的可逆性危险因素(Total Risk Reduction)　&&ESH/ESC 2007高血压治疗指南再次强调,高血压患者常伴有代谢异常相关危险因素及亚临床器官损害,所有高血压患者不仅应按血压升高程度进行治疗,还必须根据同时存在的其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病的总危险采取治疗策略。 　　&&&&例如,对于非糖尿病的晚期肾功能不全患者,使用贝那普利(洛汀新)治疗可获得显著的降压以外的肾脏保护益处,这已被我国学者侯凡凡、张训教授等在2006年《新英格兰医学杂志》上发表的ESBARI研究结果所证实。该研究中,第1组患者接受贝那普利治疗,第2组患者被分为两个亚组,分别使用贝那普利和安慰剂。这些患者所用降压药物的种类和百分比无统计学差异。结果显示,在平均3.4年的研究期间,3组患者的收缩压、舒张压进行性降低,第1组和第2组的两个亚组患者血压降低程度相似。但贝那普利可使这类晚期肾功能不全患者的主要终点(肌酐倍增、终末期肾病、死亡)减少43%、蛋白尿水平降低52%。 　　&&&&此外,根据患者合并危险因素情况,使用相应的调脂、降糖或抗血小板等药物,都属于总危险治疗策略。&&&&&小结 　随着循证医学的不断发展与完善,对高血压及其相关危险因素和伴随疾病的研究提示,需对高血压患者的心血管事件及死亡风险进行评估,区分出低、中、高及极高危患者,在治疗上采取控制总危险策略——不仅控制高血压本身,还要逆转所有危险因素,这是降低心血管事件及死亡危险的关键。总之,临床工作者在面对高血压患者时,要进行个体化危险评估,记住“SELECT”治疗的六大要点——平稳(Smooth )、早期(Early )、长期(Long-term)、有效(Effective)、联合(Combination)和降低总危险(Total Risk Reduction),确定血压靶标值、降压药物优化组合及与其他调脂、抗血小板等药物的联用,针对患者进行个体化治疗,以最终达到减少心血管事件,降低病残率及死亡率的目的。
八、收缩期高血压的治疗
北京协和医院 朱文玲
&&&&在 1993 年前，美国 JNC 指南强调舒张压比收缩压重要，93 年 JNC5 指南认为收缩压与舒张压同样重要，而到了 2003 年 JNC7 指南指出，收缩压是比舒张压更为重要的心血管危险因素，提出对 50 岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上。
&&&&一、为何要重视收缩期高血压
什么是单纯收缩期高血压呢？
&&&&收缩压 ≥140mmH，而舒张压& 90mmHg 在正常范围的病人，称为收缩期高血压。收缩压与卒中、左室肥厚和心衰的危险性密切相关。
&&&&单纯收缩期高血压 (ISH) 是老年高血压中的一种常见类型，其发生机制主要是由于主动脉结构改变（如胶原增加等）导致主动脉僵硬度增加，由此引起收缩压升高，脉压加大。
为什么对收缩压如此重视？
&&&&经高血压流行病学调查发现：
&&&&★ 收缩压随年龄增长而持续升高，而舒张压在 70 岁开始缓慢下降
&&&&★ 随着收缩压的升高，冠心病的死亡率也随之增加。SBP在 132-142mmHg 之间的人群，冠心病死亡的危险度为 1.8，而 SBP≥142mmHg 的患者其相对危险度增至 3.0 。
&&&&★ 与正常血压，单纯性舒张压升高或收缩压、舒张压均升高的患者相比，单纯收缩期高血压发生卒中的危险性最高，相对危险度达 4.0 以上。
&&&&然而，目前 ISH 的控制率非常不理想。一项来自美国的数据显示，在所有达标的高血压患者中，舒张压达标者占 73%，而收缩压达标者不足 40% 。老年人群占全部未控制血压人群的 68%，绝大多数为 ISH 。根据 1991 年我国高血压抽样调查资料，60 岁及以上的人群中，ISH 患病率为 21.5%，占老年高血压总人数的 53.21%，初步估计可能超过了 2 千万，形势亦非常严峻。
&&&&多项大规模的老年人收缩期高血压试验，包括 SHEP （老龄人群的收缩期高血压项目研究）、 Syst-Eur （欧洲收缩期高血压研究）和 Syst-China（中国收缩期高血压研究 )，结果证实用噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂为主的降压治疗，与安慰剂组比较，其减少患者心、脑血管病复合终点，尤其是显著减少脑卒中发生率，绝对益处甚至超过非 ISH 患者，这提供了对 ISH 患者实施降压治疗有效性和安全性的证据。老年人由于各脏器功能减退，内环境稳定性差，对药物耐受性、敏感性下降，以及经济原因使得 ISH 患者在抗高血药物选择方面受到很多限制，我们更应该关注这一人群。
&&&&SHEP 为老年收缩期高血压的临床试验，是多中心、随机、双盲安慰剂对照研究。 SBP≥160mmHg，DBP≤ 90mmHg 的患者为入选对象，治疗组服用氯噻酮 12.5mg-25mg/d，必要时可加 b 受体阻滞剂阿替洛尔。平均治疗 4.5 年。与安慰剂相比，治疗组的 SBP 和 DBP 均显著下降。卒中的发生率较安慰剂下降 36 %，冠心病事件下降 27%，使每 1000 人中减少心血管事件 55 次。此研究为第一个有关单纯性收缩期高血压（ISH）降压治疗对预后影响的大规模临床试验。研究结果证明老年人收缩期高血压积极治疗的安全性和有效性。
&&&&Syst-Eur 为欧洲收缩期高血压的临床研究，也是随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床试验。入选条件为 SBP&160mmHg，DBP&95mmHg。入选人数 4695 例。治疗组口服尼群地平，必要时加用依那普利和双氢克尿塞，平均治疗 2 年。与安慰剂比较，治疗组 SBP 显著下降。卒中发生率下降 42%（P=0.003），非致死性卒中的危险下降 44%（P=0.007）。所有心血管病的危险下降 31%（P&0.001）。
&&&&Syst-China 为中国收缩期高血压的临床试验。 2394 例 SBP≥160mmHg，P&95mmHg 的单纯性收缩期高血压患者入选。治疗组服用尼群地平，必要时加服卡托普利和双氢克尿塞。平均治疗 4.5 年。随 SBP 下降，卒中的发生率下降 38 %（P=0.01），致命性卒中下降 58 %（P=0.02），各种原因死亡下降 39 %（P&0.03），心血管死亡下降 39 %（P=0.03）。
&&&&二、选择有效的降压药是收缩压达标的关键
钙拮抗剂（CCB）中的长效二氢吡啶类 CCB 和噻嗪类利尿剂是治疗单纯收缩期高血压的首选降压药。
&&&&在降低 SBP 方面，与 β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂比较，CCB 的降压效果最好，降压幅度有显著性差异。而 CCB 与噻嗪类利尿剂相比较，二者的降压效果相似。在 INSIGHT 试验中，证明硝苯地平控释片降低 SBP 最明显，从治疗前的 173mmHg 降至 138mmHg 。
老年人收缩压的治疗目标为 &140/90mmHg，降压过程应平稳，要求药物有更大的安全性和耐受性。硝苯地平控释片和氨氯地平的 T/P 比值分别为 101.8% 和 63%，而且能保持 24 小时平稳降压。CCB 不影响肾功能，肾功能不全时用 CCB 无禁忌，而且对血糖、血脂、尿酸代谢无不良影响，也不引起血钾升高。由于长效二氢吡啶 CCB 作用长效，不会引起反射性儿茶酚氨刺激作用，故不影响心率，不会引起心动过速。这些特点决定了长效 CCB 适合老年人的应用。
九、ARB在高血压治疗中的作用及地位
北京大学人民医院 孙宁玲&
ARB 的现状：
&&&&过去的 5-10 年中，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）经确立了其作为有效抗高血压药物的地位，ARB 具有较好的降压疗效其耐受性与安慰剂相同。在降压的同时对 2 型糖尿病患者及糖尿病肾病患者有较好的器官保护作用，对于有心力衰竭的高血压患者及血压正常的患者长期治疗也可获益，因此，这类药物在国际上得到认可，并广泛应用于临床的高血压治疗及糖尿病肾病的治疗。
存在问题：
&&&&由于 ARB 还是一类新的降压药物，我国的临床使用经验还不足，许多临床医生对 ARB 在高血压患者的治疗有一些疑虑。 &&&& 到底 ARB 在临床高血压治疗中的地位如何呢？
&&&&ARB 可以作为一线或初始的降压药物
&&&&在高血压的治疗中，ARB 完全可以作为一线或初始的降压药物，而不仅仅是作为一种 ACEI 的替代药物用于不能耐受ACEI 的高血压患者。
&&&&在 ARB 上市后国际上做过一项大型的 ARB 与其它降压药物降压疗效及耐受性的临床试验，这项被称之为 ICE （ 2 ）的研究，比较了 ARB 、 ACEI 、钙离子拮抗剂、 B- 受体阻滞剂、利尿剂之间的降压疗效及耐受和安全性，研究结果发现， ARB 在长期 1 年的治疗中降压幅度与其它药物相比进一步使收缩压下降 4.8 mmHg ，舒张压降低 3.2mmHg ， 1 年中需要换药的 ARB 组为 8.5% 、其它降压药为 13.6% ，需要联合用药的在 1 年的治疗中 ARB 组中的（厄贝沙坦）为 16.1% , 而其他降压药为 25.3% 。从而体现了 ARB 降压疗效肯定，副作用少，安全耐受性高，用于高血压治疗有其作用及地位。
&&&&ACEI 与 ARB 在降压机制和器官保护上有许多相似的地方，虽然有不同抑制 RAS 激活的途径但确有共同的抑制 RAS 激活的作用，同时 ACEI 又有许多循征医学的证据加上医生们有长期应用的经验，所以许多人将 ARB 作为 ACEI 的替代药物。而没有作为主动应用的初始药物。事实上 ARB 与 ACEI 有许多的不同。基础研究发现，ARB 通过抑制 AT1 受体，激活 AT2 受体，AT2 受体激活后可以通过内皮细胞来源的缓激肽和前列腺素的释放而介导血管扩张剂一氧化氮(NO)的生成。已有明确发现 , 在血管内膜受到损害后以及在冠状动脉血管内皮细胞中 AT2 受体的激活可以产生抗增殖效应。一般的来说，ARB 的选择性越高，说明对 AT 1 受体的选择性越强 , 对 AT2 的激活的程度也越大。
ACEI 与 ARB 的比较
顽固咳嗽、血管神经性水肿等
导读：由于受体亲和力及组织特异性不同,因此,不同的ARB临床降压效果也不同。
&&&&ARB 药物在选择性方面存在着差异。氯沙坦对 AT 1 受体的亲和力比对 AT 2 受体的亲和力大约高 1000 倍，替米沙坦对 AT 1 受体的亲和力比 AT 2 受体的亲和力大约强 3000 倍，对于依贝沙坦这两种受体亲和力的差异在 8500 倍以上，坎地沙坦为 10000 倍，对 AT 1 受体亲和力最高的缬沙坦为 30000 倍。氯沙坦无剂量依赖性血压下降，而依贝沙坦，坎地沙坦及缬沙坦在降压中存在随着剂量增加降压疗效增加的特点，临床治疗高血压时应当关注这种特性。
&&&&ACEI 通过阻断了 ACE 酶，促进缓激肽生成使得 NO 增高达到更好的降压效果。 ACEI 只有对组织的亲和力的高低以决定降压疗效，而没有对受体亲和的特点。在临床研究中也发现，ARB 治疗的顺从性为 64%，而 ACEI 治疗顺从性仅为 52%，ARB 要比 ACEI 有更好的治疗顺从性。因此，ARB 的特殊特点决定了他的临床降压效果。
&&&&ARB 是一类长效，平稳及强效的降压药物
&&&&ARB 在高血压的治疗中符合时间治疗学的特征，是一类长效 , 平稳及强效的降压药物。目前大多数的研究结果显示，高血压、心肌缺血、室性心律失常、心绞痛和心脏猝死的发病呈现日夜节律变化。这些疾病的高峰发作时间均在上午 6:00 ～ 12:00 之间，而人的生理因素（如血压、心率、血小板凝聚作用、儿茶酚胺的释放）也遵循某一节律变化。人体的血压在 24 小时呈现节律性变化：清晨醒后数小时内血压迅速升至峰值，半夜至凌晨降至谷值。通常夜间血压下降值大于白天血压的 10% ，呈杓型曲线。大多数高血压患者的血压波动规律与正常人相似，仅平均血压水平高于正常人，部分患者夜间血压下降小于白天血压的 10% ，呈非杓型曲线，高血压患者有更多的非杓型血压改变，出现心脑血管事件也在这部分患者中多见。因此、认识血压的节律性变化规律及其与心脑血管事件的关系，对临床上进行高血压的治疗具有重要的指导意义。作为临床医生应当在在诊治疾病过程中，掌握这些节律变化，并结合药物的药动学、药效学变化规律，制订最佳的治疗方案，进行时辰给药，将有利于提高药物的疗效，降低药物不良反应的发生。
&&&&理想的降压药物
&&&&理想的降压药物，应能在 24 小时内平稳降压，降低整体血压水平；显著降低患者清晨血压，阻遏清晨觉醒后的血压骤升，使高血压患者安全度过心脑血管事件高发时段；同时能够维持夜间血压适度下降，恢复正常的血压模式，有效保护靶器官功能。
&&&&ARB 就具有这种降压长效、平稳及高效的特点，这一点可从三个方面证实。
&&&&从目前上市的 ARB 来看 ，反映降压长效指标的谷 / 峰（T/P）比值均 & 50% 。替米沙坦的 T/P 值可达 95% 以上。如替米沙坦在国外进行的两项分别与氨氯地平和氯沙坦的随机双盲安慰剂对照临床试验证实，替米沙坦早晨服用不仅能够恢复高血压患者的“正常”血压模式，而且降压效果优于氨氯地平和氯沙坦，特别是在给药间隔的最后４小时，即高血压患者的清晨危险时刻，有更强的保护作用，ARB 类药物均有较好的 T/P 值 ，因此，临床用于高血压治疗具有血压达标率高的特点。
&&&&2 、（SI）
&&&&ARB 中替米沙坦、厄贝沙坦、及缬沙坦及坎地沙坦有较高的平滑指数，说明降压平稳，长期应用避免了血压的过渡波动及过度变异造成的器官损害。
&&&&3 、反映降压强效的指标——血压降低幅度
ARB 在不同的高血压患者中其降压幅度有所不同，有研究发现 ARB 缬沙坦 80mg 的降压幅度在治疗 8 周时相当于依那普利 4 倍剂量（20mg）的降压幅度，替米沙坦 80mg 和缬沙坦 80mg 不论是收缩压还是舒张压 24 小时平均的血压下降幅度均优于氨氯地平 5mg-10mg 。
导读：降压达标是减少心脑血管病发生及死亡的关键。
&&&&ARB 与氢氯噻嗪的固定复方制剂在降压达标起着重要的作用
由于高血压是多重机制产生的疾病，而降压药物往往是单机制发挥降压效果，因此在降压过程中许多患者使用单药物不足以将血压完全控制到理想水平，由此提出联合用药的治疗原则。美国 JNC7 指出： 1 级高血压水平单药治疗，2 级高血压水平联合用药； 2004 年高血压指南也提出，在高危的高血压患者和 2 级血压水平的高血压患者可以考虑联合用药治疗。血压水平越高联合用药的比例越大。
导读：ARB/氢氯噻嗪组合符合美国FDA的要求，是美国、中国及欧洲指南中推荐的组合。
&&&&联合用药有 2 种方式，一种为处方的临时联合，另一种为固定复方制剂，是小剂量的固定组合。合理的药物结合具有协同降压、副作用小的特点而且达标率高。氯沙坦 50mg/氢氯噻嗪 12.5mg 降压的起效时间从原氯沙坦（单药）的 3 周提前到 1 周 T/P 比值从原来单药的 67%, 增加到 85% ，降压幅度也明显增加。厄贝沙坦 150mg/氢氯噻嗪 12.5mg ( 安博诺 ) 从原来单药（依贝沙坦）的起效 2 周提前到 1 周。 T/P 比值 &80% ，血压降到 &90mmHg 的反应率由单药的 71% 上升到 86% ，明显提高了达标率。因此，这类药由于降压机制的上的互补，而明显提高了降压疗效。目前已经在中国用于了高血压患者降压治疗。
&&&&综上所述，ARB 是一种新型的降压药物，由于其特有的降压机制而具有降压有效、平稳、高效的特点。在血压不能完全达标的情况下使用 ARB/ 氢氯噻嗪的复方固定制剂能进一步提高达标率。因此，ARB 在高血压的治疗中具有一定作用和地位。
ARB类药物降压的三个特点·长效 ·平稳 ·高效
十、多数患者用一种药难控血压
在日前举行的“2008国际高血压学会（ISH）中国行”学术研讨会北京站活动中，北京大学人民医院心血管病研究所副所长徐成斌教授强调：“在为高血压病人处方时不仅要考虑降压，还要关注联合治疗的药物对危险因素能否起到控制作用。” 　　一项覆盖全国282家医院、26000多名病人的调研结果显示：我国大约80.5%的高血压病人有至少存在1项心血管危险因素，45.9%的高血压病人存在2项危险因素，还有17.2%的病人甚至有3项或者更多危险因素。专家指出，要想达到降压目的，通常一种药物是不够的。在我国，超过2/3的高血压病人需要两种或两种以上的药物来有效控制血压。越来越多的医生推荐强化降压治疗方案，即高血压患者应从治疗的起始阶段就采用两种或多种降压药物联合治疗。 　　2007年欧洲指南推荐了多种降压药物不同的联合治疗方案，联合ACEI就是其中优选的降压方案之一。ACEI即血管紧张素转换酶抑制剂的缩写，是目前常用的五大类高血压治疗药物中的一类。30年来积累的大量临床试验和循证医学证据表明，ACEI不仅可以降压达标，还能显著降低冠心病患者心血管事件的发生率。&
十一、高血压合并心衰的降压目标130/80
当前，我国每5个居民中，就有约1个人患有高血压。除了高血压以外，部分患者还同时伴有多种心脑血管慢性病，心力衰竭是比较常见的高血压合并症。在明确高血压的病因后，在遵循药物服用原则的基础上，联合用药是高血压合并心衰患者实现130/80mmHg降压目标的有效手段。&&&& ■降压前先明确病因“先把血压降下来再说”，这是很多高血压患者的治疗信条。其实，这种观念有失偏颇。对于诊断明确的高血压（收缩压高于140mmHg，舒张压高于90mmHg）病人，先做身体检查，明确原发性还是继发性后，再进行相应医治。&&&&&■遵循药物服用原则&&首先，必须逐渐降压。除高血压急症以外，降压以在数日、数周内逐渐降低为好。其次，从单药小剂量开始，逐渐增加剂量。再次，单药足量后不能有效地控制血压，则加药以两种或三种药物联合治疗。用药期间忌突然撤掉某一种药物或突然骤停药物。最后，高血压病人的药物治疗是长期的，血压控制理想、稳定后，药量可以减到最低维持量。&&&&&■联合用药“最佳拍档”高血压合并心衰的患者应尽可能将血压控制在130/80mmHg以下。治疗可选择利尿剂及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）联合用药。其中利尿剂的目的是控制心衰患者的液体潴留，减轻心脏负担，并保证ACEI的疗效及减少其不良反应。ACEI既能降压又能有效地减少高血压患者左心室肥厚的发生，逆转已经发生的左心室肥厚，改善心脏收缩和舒张功能，目前认为是治疗高血压伴心衰的首选药物，且需长期应用。近来有研究报道称，价廉的中成药珍菊降压片对老年高血压合并慢性心衰的患者有降低心衰指数的积极作用。
十二、哪种降压药适合您
首都医科大学宣武医院心脏中心&华&琦&许&骥
高血压患者的血压应严格控制在140/90mmHg以下，收缩压和舒张压均应达标。糖尿病和肾病患者的血压则应降至130/80mmHg以下。老年人收缩压应降至150mmHg&以下，如能耐受，还可以进一步降低。　　降压药物的选择因人而异。选用药物要考虑以下几点：血压升高的程度和急缓；病人有无心血管危险因素；有无靶器官损害；有无心血管疾病；有无肾脏疾病、糖尿病等合并症；伴随疾病对降压药物的使用有无影响。同时要注意联合用药的相互作用，避免使用影响降压疗效的药物；降压药物除降压外，能否降低心血管危险因素；患者的经济承受能力等。 　　高血压治疗大多以单药开始，二级以上高血压可以起始治疗即联合用药。用药以低剂量开始，根据血压水平和耐受程度逐渐增加剂量。如果第一种药物效果不佳，通常加用小剂量的第二种降压药物，而不是加大第一种药物的剂量。如果第一种药物的耐受性差，换用第二种降压药物，而不是减小第一种药物的剂量或加用第二种药物。 　　降压应优先选用一天服用一次，具有24小时平稳降压作用的药物。24小时平稳降压的标志是给药24小时后仍保持50%以上的最大降压效果。在药物应用达到充分剂量后再决定一种药物的取舍，不宜突然停药或突然停用其中一种药物。 　　目前用于一线降压治疗的6种主要降压药物包括：利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂、α-受体阻滞剂。各类降压药物各有其优缺点，药物选择应因人而异。一般来说，优先选用利尿剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂作为单药治疗，效果不佳时可以考虑药物联合降压。 　　在换药或调药时应遵循以下原则：如果患者服药后不良反应少但疗效不理想，应在药物达到充分剂量之后再考虑换用其他降压药或联合使用第二类降压药物；如患者服药后不良反应明显或不能耐受，可换用另一类降压药物。 　　轻度高血压& 可以先试用非药物疗法降压，如无效通常选择单药降压，如利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI、钙离子拮抗剂、血管紧张素II受体拮抗剂等。 　　中度高血压&&可先选择单药降压，如无效则考虑降压药物联用。 　　重度高血压&&往往需要联合用药或使用较强的降压药物。但此类患者多伴有靶器官损害，故血压不宜降得太低、太快，以免加重靶器官损害。 　　对于年龄在60岁以上的老年人，利尿剂和钙离子拮抗剂通常比β-受体阻滞剂有效，需慎用利血平或中枢性降压药以防抑郁，慎用α-受体阻滞剂以避免体位性低血压。青年人宜选用β-受体阻滞剂，但部分患者服药后会影响运动量。有脑卒中病史者应避免使用可产生体位性低血压的药物。有抑郁症的患者应避免使用利血平或中枢性降压药物。伴有骨质疏松的老年患者应避免使用利尿剂。
十三、高血压如何根据病情科学选择降压药
编者按：高血压患者，用药不能听别人的经验，治疗也不能一概而论，因为每个人的情况都不同，最适合的药物也是不同的。尤其对合并其他疾病的高血压患者来说，用药更不可草率。
高压过高&&& 选钙离子拮抗剂
& 中国高血压联盟秘书长、阜外心血管病医院心内科教授 王 文
说到降压药，估计高血压患者能如数家珍：有人说吃这个药降压效果好，有人说吃那个药血压平稳。既然都能降压，又何必制造出那么多种降压药呢？这就好比在日常生活中，肥胖者最好多吃蔬菜和粗粮，老年人最好多吃高钙食品一样，各种降压药也是各有适合。该吃哪种降压药，应根据个人的情况而定。
大家都清楚，高血压病的诊断标准是指，在静息状态下收缩压（高压）和/或舒张压（低压）增高，大于等于140/90毫米汞柱，也就是说，有人高压高，有人低压高，有人可能高压、低压都超标。
& 高压高，而低压接近正常的情况，称为“收缩期高血压”，一般多出现在中老年患者身上。如果高压低于150毫米汞柱，可以尝试从调节生活方式开始，比如限盐、增加运动、保证休息、学会排解压力等，有些病人甚至无需服药，血压也可以恢复正常。
& 如果高压在150—160毫米汞柱之间，可以使用小剂量的利尿剂或钙离子拮抗剂——这是老年人常用的两种降压药。利尿剂是使用最早、最常用的降压药，降压作用显著，对老年人收缩期高血压和肥胖的高血压病人尤为适用。钙离子拮抗剂的特点是在降压的同时，不降低重要器官的血液供应，对血脂、血糖的代谢没有影响，适用于老年性高血压和已有心脑肾损害的高血压病人。
& 如果高压大于180毫米汞柱，可以在利尿剂和钙离子拮抗剂中选择一种，使用合理剂量，把血压降下来。
低压过高&&&& 改变生活方式
& 单纯的低压高（大于等于90毫米汞柱），而高压处于正常范围，又称为“舒张期高血压”，不如收缩期高血压常见。
一般来说，单纯的低压偏高，多是由于病人肥胖或体重超标引起的。有些病人因为太胖，在测量血压时数值不能正确显示，也会出现低压测量值偏高的情况。
& 对于这类患者，可以适当使用一些利尿剂。当然，更重要的还是改变生活方式。
& 首先，限制盐的摄入。每日应逐渐减至6克以下，即普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，一平盖的食盐。这个量包括烹调用盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量。适当减少钠盐的摄入有助于降低血压、减少体内的水钠潴留。
& 其次，多吃含钾、钙丰富，而含钠低的食品，如土豆、茄子、海带、莴笋、牛奶、酸牛奶、虾皮等。少吃肉汤类，因为其中嘌呤含量较高，会造成体内尿酸增加，加重心、肝、肾脏的负担。
& 再次，养成良好的运动习惯。运动不仅可以增加肌肉、骨骼强度外，还可以促进肠胃蠕动、预防便秘、改善睡眠。最好做有氧运动，有助于血压的“正常化”。
最后，戒烟限酒、心理平衡。高血压患者的心理表现是紧张、易怒、情绪不稳，这些都是使血压升高的诱因。患者可通过改变自己的行为方式，培养对自然环境和社会的良好适应能力，避免情绪激动及过度紧张、焦虑，遇事要冷静、沉着，从而维持血压的稳定。
&心跳快&&& 用β受体阻滞剂
&&& 张先生两年前被诊断为高血压，用药后控制得不错。
最近，他发现自己心跳很快，心脏难受，便到医院咨询。像张先生这种情况，选择β—受体阻滞剂类降压药比较合适。
& 这是因为心脏上具有β—受体，这一受体被激活后会导致心跳加快、心脏传导加快、心肌收缩力增强。而所谓受体阻滞剂，就是要抑制这一受体的活性，全面抑制交感神经兴奋，从而使心率减慢，改善心脏舒张功能，减少心肌耗氧，预防心肌缺血发作，从而减少由缺血导致的心律失常。
& β—受体阻滞剂有减慢心率的作用，它能扩张冠状动脉，对心率偏快的高血压病人以及合并冠心病心绞痛的病人疗效较好。中国人对这类药物比较敏感，因此服用时剂量要比国外患者小一些。服药期间，应监测血压、心率和心律，根据病情变化随时调整β—受体阻滞剂的剂量。
& 此外，使用β—受体阻滞剂还要注意以下三方面：第一，由于呼吸系统内也存在β—受体阻滞剂，所以伴有支气管哮喘、支气管炎等呼吸系统疾病的患者要谨慎使用β—受体阻滞剂，以避免发生呼吸困难。
& 第二，有些患者，甚至医生，一看心跳为60次/分左右，就不敢使用β—受体阻滞剂了。其实心跳60次/分左右不属于β—受体阻滞剂的绝对禁忌症，还是可以使用的。当心率低于50次/分，就最好别用β—受体阻滞剂了。
第三，不要和其他能减慢心率的药物联合使用。比如钙拮抗剂类降压药中的维拉帕米（异搏定），也会导致心率减慢，最好不和β—受体阻滞剂联合使用，以免心率过低。
&合并糖尿病 &&&ACEI较合适
&&& 存在合并症的高血压患者，比如合并糖尿病、肾病、慢性心衰的人，在选择降压药时更要格外小心。
& &&对于同时患有糖尿病的高血压病人，一般要求血压控制在130/80毫米汞柱，比对单纯高血压患者的要求更为严格。这类病人首选的药物是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），还可根据病人的具体情况使用利尿剂和钙离子拮抗剂。曾有试验表明，ACEI用来治疗患有1型、2型糖尿病的高血压病人，可增加胰岛素的敏感性。
& 患糖尿病肾病的高血压患者，肾小球一直处于高压力、高灌注、高滤过的血流动力学状态下，还可能出现蛋白尿。使用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可以扩张肾小动脉，帮助肾小球“减压”，还可减轻蛋白尿，保护肾脏。
部分人使用ACEI会发生咽痒、干咳的症状，这类人可使用β－受体阻滞剂联合ARB类药物即可。
高危患者& 几种药同时吃
&&& 对于血压比较高的患者，目前国内医生的习惯做法是，给病人用了一个药以后，血压没有达标，就把药物剂量增加。
这种做法是不对的，第一，剂量增加一倍，血压并没有下降一半，可能只是几毫米汞柱，还是不能达标。第二，增加剂量，药物费用也增加一倍。第三，剂量增加一倍，副作用也增加一倍。所以这不是好办法，比较好的途径应该是几种药物联合。
& &&很多人认为联合用药就是先用一个药，用了不行，再看看。一个月、两个月，血压还没有下来，再加一个药。这是“加用”——先用一个，再加一个，不是“联合”。目前建议，一开始治疗，也就是起始治疗时不能单用一个药物，要两种，甚至三种不同的降压药一起用，来提高达标率。最佳的联合用药方案是以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）为基础，然后加其他药。
& 联合用药有两个好处，一是可以大大提高达标率，引起高血压的机理很复杂，并不是简单的一条，假如单用一个药，只能针对当中某一个机理进行纠正，即使增加剂量也只是在这个机理上。而联合用药就不一样，两种作用机理不同的药物还会有协同作用，1+1就不等于2，可能等于2.5、等于3。二是副反应降低，联合以后，每个药的剂量都用得少了，副反应明显降低。
& &&具有以下情况的高危高血压患者，尤其需要从一开始就联合用药：一是血压比较高，即收缩压超过160毫米汞柱，舒张压超过100毫米汞柱；二是根据高血压危险性的分层，高危和极高危的病人；三是降压的靶目标比较低的病人，一般人群的降压目标是140/90毫米汞柱，但有些人还要降得更低一点，如有肾脏病的病人、心肌梗死后的病人、脑卒中后的病人，应该降到130/80毫米汞柱以下
十四、高血压吃什么药好一点 &
原发性高血压又称高血压病，是病因尚不明确而以高血压为主要临床表现的一种独立疾病。继发性高血压也称为症状性高血压，此种高血压是某些疾病的一部分表现，比如肾动脉狭窄，肾病综合症，妊高症等等。简单地说查不出病因的高血压就是原发性高血压，查出病因的高血压就是继发性高血压。原发性高血压一般来说需终生吃降压药，继发性高血是随着原发病的治愈，血压下降到正常，如肾动脉狭窄球囊扩张后放支架后血压恢复到正常。高血压食疗法 1. 山楂粥 【原料】山楂30～40克粳米100克砂糖10克。 【制作】先将山楂入砂锅煎取浓汁，去渣，然后加入粳米、砂糖煮粥。 【用法】可在两餐之间当点心服食，不宜空腹食，以7～10天为一疗程。 【功效】健脾胃，消食积，散淤血。适用于高血压、冠心病、心绞痛、高脂血症以及食积停滞、腹痛、腹泻、小儿乳食不消等。 2. 桃仁粥 【原料】桃仁10～15克粳米50～100克。 【制作】先将桃仁捣烂如泥，加水研汁去渣，同粳米煮为稀粥。 【用法】每日1次，5～7天为一疗程。 【功效】活血通经，祛痰止痛。适用于高血压、冠心病、心绞痛等。 【宜忌】用量不宜过大；怀孕妇女及平素大便稀薄者不宜服用。 3. 胡萝卜粥 【原料】新鲜胡萝卜粳米各适量。 【制作】将胡萝卜洗净切碎，与粳米同入锅内，加清水适量，煮至米开粥稠即可。 【用法】早晚餐温热食。粥味甜易变质，需现煮现吃，不宜多煮久放。 【功效】健脾和胃，下气化滞，明目，降压利尿。适用于高血压以及消化不良、久痢、夜盲症、小儿软骨病、营养不良等。 4 玉米糕 【原料】新玉米面450克，红糖200克，食用碱4克，熟猪油15克，发酵面50克。 【制作】把发酵粉和玉米面掺适量清水合成团后发酵，发酵好之后加上述其他原料揉均匀，然后用湿布盖好，饧一小时。再反复揉已饧好的面团，整块投入蒸锅铺平，用旺火蒸25分钟左右。出笼略凉后刀切为块或菱状即可随意食用。 【功能】调中开胃，适用于高血压，咯血等症。 5西米(猕猴桃)粥 【原料】西米100克，猕猴桃200克，白糖100克。 【制作】洗净西米浸泡30分钟沥干，猕猴桃去皮用刀切成豆粒大小的丁块；大火烧开倒入西米，开水后改成中火将其他原料放入锅中，稍煮即成。 【功能】滋补强身，解热止渴，宜于高血压、肝炎等病的中老年人。 6藕藏花生 【原料】大藕1公斤，花生米200至300克，白糖若干。 【制作】在藕节的一端切开灌入花生米，灌满后将切下的藕接在切口处用竹签固定，放入锅内用冷水浸没，中火煮2小时至藕酥熟，然后挤汁水2碗，食用时用刀切成厚片，每日2次为宜，以白糖佐食。 【功能】补脾润肺、止血化痰、高血压、心血管病宜食。 高血压病人的饮食方法: 1. 三餐 饮食安排应少量多餐，避免过饱；高血压患者常较肥胖，必须吃低热能食物，总热量宜控制在每天8.36兆焦左右，每天主食150-250克，动物性蛋白和植物性蛋白各占50%。不伴有肾病或痛风病的高血压病人，可多吃大豆、花生、黑木耳或白木耳及水果。晚餐应少而清淡，过量油腻食物会诱发中风。食用油要用含维生素E和亚油酸的素油；不吃甜食。多吃高纤维素食物，如笋、青菜、大白菜、冬瓜、番茄、茄子、豆芽、海蜇、海带、洋葱等，以及少量鱼、虾、禽肉、脱脂奶粉、蛋清等。 2. 低盐 每人每天吃盐量应严格控制在2-5克，即约一小匙。食盐量还应减去烹调用酱油中所含的钠，3毫升酱油相当于1克盐。咸（酱）菜、腐乳、咸肉（蛋）、腌制品、蛤贝类、虾米、皮蛋、以及茼蒿菜、草头、空心菜等蔬菜含钠均较高，应尽量少吃或不吃。 3.高钾 富含钾的食物进入人体可以对抗钠所引起的升压和血管损伤作用，可以在食谱中经常"露面"。这类食物包括豆类、冬菇、黑枣、杏仁、核桃、花生、土豆、竹笋、瘦肉、鱼、禽肉类，根茎类蔬菜如苋菜、油菜及大葱等，水果如香蕉、枣、桃、橘子等。鱼不论对哪种高血压患者，鱼是首选的，因为流行病学调查发现，每星期吃一次鱼的比不吃鱼者，心脏病的死亡率明显低。 5.果蔬 每天人体需要B族维生素、维生素C，可以通过多吃新鲜蔬菜及水果来满足。有人提倡，每天吃1-2只苹果，有益于健康，水果还可补充钙，钾、铁、镁等。 6.补钙 有人让高血压患者每天服1克钙，8星期后发现血压下降。因此应多吃些富含钙的食品，如黄豆、葵花子、核桃、牛奶、花生、鱼虾、红枣、鲜雪里蕻、蒜苗、紫菜等。 7.补铁 研究发现，老年高血压患者血浆铁低于正常，因此多吃豌豆、木耳等富含铁的食物，不但可以降血压，还可预防老年人贫血 8.饮水 天然矿泉水中含锂、锶、锌、硒、碘等人体必需的微量元素，煮沸后的水因产生沉淀，对人体有益的钙、镁、铁、锌等会明显减少，因此对符合标准的饮用水宜生喝。茶叶内含茶多酚，且绿茶中的含量比红茶高，它可防止维生素C氧化，有助于维生素C在体内的利用，并可排除有害的铬离子。此外还含钾、钙、镁、锌、氟等微量元素。因此每天用4-6克茶叶（相当于2-3杯袋泡茶）冲泡，长期服用，对人体有益。 以上饮食原则，若能落到实处，持之以恒，必会有益于健康。 九．科学饮食控制血压平稳 尽管原发性高血压不能治愈,但它能被有效控制。 合理的饮食结构有助于保持血压平稳。合理的饮食是指高纤维素、低盐及低脂饮食，应多吃水果、蔬菜和谷物。 首先可使用非盐调味品增加食物美味，少吃加工过的食物，因为这类食物含有较多的钠盐。 其次一些饮料如可乐类含有的咖啡因可在段时间内使血压升高，而每天饮用少量的红葡萄酒，如一天一杯可使血压降低，但过量饮酒可加重高血压病。 另外研究人员发现维生素和微量元素同样有助于降低血压。建议您多吃新鲜蔬菜和水果，如香蕉中的钾可帮助降低血压。另经证明每日摄入800毫克钙和300毫克镁对治疗高血压有益，多种菜籽、坚果、大豆、豌豆和深色蔬菜中含有丰富的钙和镁。
十五、降压药物的合理选择与价效比分析
北京协和医院 朱文玲
　　我国 18 岁以上人群的高血压患病率达 18.8%，然而,2002 年知晓率、治疗率和控制率的统计分别为 30.2%，14.7% 和 6.1% 。为了提高这三个率，我们任重而道远。 2004 年中国高血压防治指南的公布对指导合理治疗高血压具有重要的临床意义。
&&&&2004 年中国高血压防治指南
影响高血压预后的因素：
(一)心血管病的危险因素包括收缩压和舒张压水平（1-3 级），男性 &55 岁，女性 &65 岁，吸烟，血脂异常（TC ≥ 220mg/dl 或 LDL-C&130mg/dl 或 HDL-C&40mg/dl），早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄 &50 岁），腹型肥胖（WC 男性≥ 82cm，女性≥ 80cm）和肥胖（BMI ≥ 28kg /m 2） ,C 反应蛋白≥ 1mg/dl 。
&&&&(二)靶器官损害 (TOD) 包括左心室肥厚（心电图、超声心动图或 X 线），超声显示有动脉壁增厚（颈动脉超声 IMT ≥ 0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块，血清肌酐轻度升高（男性 1.3-1.5mg/dl，女性 1.2-1.4mg/dl），微量白蛋白尿（30-200mg/24h，白蛋白/肌酐：男性≥ 22mg/g，女性≥ 31mg/g）
(三)并存的临床情况（ACC）包括脑血管病（缺血性卒中史，脑出血史，短暂性脑缺血发作 TIA 史），心脏疾病（心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建，充血性心力衰竭），肾脏疾病（糖尿病肾病，肾功能受损，血清肌酐男性 &1.5mg/dl，女性 &1.4mg/dl），蛋白尿 &300mg/24h，肾功能衰竭（血肌酐 &2.0mg/dl），糖尿病（空腹血糖≥ 126mg/dl，餐后血糖≥ 200mg/dl），外周血管疾病，视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。
导读：高血压治疗应根据治疗目标，达标要求，危险分层及靶器官保护来进行治疗。
&&&&高血压治疗原则
&&&&高血压治疗目标一般人的降压要求为 BP&140/90mmHg，老年人 BP&150/90mmHg，糖尿病肾病患者 BP&130/80mmHg 。高血压患者首先从降压治疗中获益，故降压是高血压使 30%-60% 的患者达标，两药合用达标率达 70%-80%，而且可减少药物剂量和不良反应。
&&&&危险分层的治疗原则为低中危患者先采用非药物治疗，高危及很高危患者应尽早药物治疗。
靶器官保护方面，应考虑存在心血管疾病和糖尿病的适应证，如心力衰竭时可选用 ACEI 或 ARB，利尿剂,β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂；心肌梗死后选用 ACEI，β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂；冠心病时用 ACEI，β受体阻滞剂和长效 CCB；糖尿病患者应用 CCB，ACEI 或 ARB，必要时联合应用 β受体阻滞剂和小剂量利尿剂；慢性肾病时用 ACEI 或 ARB 或二者合用；预防脑卒中复发可用 ACEI 。
导读：降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效果和不良反应。
&&&&5 类常用降压药的选用
&&&&对每个具体病人来说，能有效控制血压，并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。在用药过程中还应考虑患者的靶器官受损情况和有无糖尿病，血脂、尿酸等代谢异常以及降压药和其他药物之间的相互作用。影响药物选择的因素还有患者的承受能力针对当前我国经济现状高血压治疗率低的情况，尽可能在一般高血压患者中推荐使用低廉的降压药，首先提高治疗率，然后在此基础上，再逐步提高控制率。临床医师可选择利尿剂、β受体阻滞剂、CCB 、ACEI 或 ARB 等作为一线降压药。
&&&&利尿剂
&&&&主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或合并心衰。但痛风禁用，糖尿病和高脂血症慎用。小剂量可避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。药物可选用双氢氯噻嗪 12.5mg/d，吲达帕胺 1.25mg 或 2.5mg/d，速尿仅用于肾功能衰竭时。
&&&&β受体阻滞剂
&&&&主要用于轻中度高血压，尤其是静息时心率较快的中青年患者或合并心绞痛者。房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病，及外周血管病禁用，胰岛素依赖性糖尿病慎用。药物有美托洛尔（50mg 2/d），阿替洛尔（25mg 1-2/d），比索洛尔（2.5mg-5mg/d）。 β受体阻滞剂用于心衰时的用法和降压治疗完全不同。
&&&&钙拮抗剂
&&&&可用于各种轻中度高血压，尤其是老年高血压合并稳定性心绞痛时。房室传导阻滞，或心衰禁用非二氢吡啶类 CCB 。不稳定性心绞痛和急性心肌梗死禁用短效二氢吡啶类 CCB，优先选择长效制剂，如非洛地平缓释片 5mg-10mg/d，硝苯地平控释片 30mg/d，氨氯地平 5mg/d 或拉息地平 4mg-6mg/d 。
&&&&血管紧张素转换酶抑制剂
&&&&可用于轻中度高血压，单用有效率为 70%。临床合并下列情况时 ACEI 发挥良好作用：（1）左室肥厚（2）心肌梗死（MI），高血压伴或不伴心衰的心肌梗死临床试验中,ACEI 可改善预后，降低病死率。 ACEI 已列为 MI 后二级预防的基本治疗。（3）心功能不全,ACEI 可降低症状性心衰病死率 27%。 LVEF&40% 的 MI 无症状的病人也能从 ACEI 治疗中获益。（4）肾功能损害,ACEI 可增加肾小球滤过率和肾血流量，降低高血压伴糖尿病的微量蛋白尿，减缓肌酐清除率的下降，长期使用可延缓糖尿病慢性肾功能衰竭的发生和进展。常用的 ACEI 有卡托普利 12.5mg-25mg 2-3/d，依那普利 5mg-10mg 2/d，培多普利 4mg-8mg/d，西拉普利 2.5mg-5mg/d，苯那普利 10mg-20mg/d，雷米普利 2.5mg-5mg/d，赖诺普利 20mg-40mg/d 及福辛普利 10mg/d 。妊娠、双侧肾动脉狭窄、肾功能严重损害（血清肌酐 &3mg/dl）禁用。
&&&&血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）
&&&&临床试验已证实 ARB 是有效和安全的降压药。 15 项 3000 多例高血压患者多中心随机临床研究表明，氯沙坦和其他降压药如 CCB 、ACEI （依那普利）、β受体阻滞剂（阿替洛尔）比较，各药单用或与双氢氯噻嗪合用 12 周，降压药效相似。而氯沙坦副作用较少，耐受好。临床研究证明 ARB，包括氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦均有保护肾脏的作用，可减少尿微量蛋白，延缓肾功能恶化的进展。目前临床用于高血压的 ARB 有氯沙坦 50mg-100mg/d，缬沙坦 80mg-160mg/d，厄贝沙坦 150mg-300mg/d，坎地沙坦 8mg-16mg/d 以及替米沙坦。 ARB 的适用和禁用对象与 ACEI 相同，可用于 ACEI 发生咳嗽者。
&&&&降压药的联合应用
&&&&近来研究认为，为了最大程度取得治疗高血压的疗效，要求更大程度的降低血压，而单药治疗常常不能达到这个目的，而且剂量增大易出现不良反应。大规模临床试验表明降压药联合应用，即联合两种或两种以上的降压药可增强降压效果，而且发挥药物的协同作用和互补作用，可以减少用药剂量，又能抵消不良反应。
&&&&另一种联合用药是采用固定的复方制剂，其优点是用药方便，减少药物数量，有利于提高患者的顺应性。 1959 年以来，我国研制生产的复方降压片，降压 0 号，多采纳 60-70 年代阶梯治疗的药物，以利血平和双氢克尿噻为核心。其降压有一定效果，服药方便，价格低廉，受到高血压病人的欢迎，在基层人群高血压防治中起了一定作用。当前应研制新的更为合理配伍的复方降压药，以适应新的高血压防治指南的要求。
十六、&高血压药物治疗的成本- 效果分析
&&&&治疗高血压的经济学评价中，成本- 效果分析是最常用的方法，成本（C）用货币单位；效果（E）用临床单位或生物学单位。治疗心血管病的 1 年成本等于治疗费用减去因减少心血管病并发症所节约的费用，而效果常用增加的获得的生命年数表示。 C/E 比值 =1 年成本/增加的获得的生命年数。 C/E 比值表示每获得一个生命年所需支付的 1 年成本，显然，这个比值越小越好。
&&&&影响高血压的经济学因素 ：
&&&&·患者的危险水平 . &&&&愈是高危患者，从降压治疗中愈受益。
&&&&·年龄 &&&& 中年患者的 C/E 比值较老年患者高，预防 1 例非致命性事件或死亡所需治疗的人数大约是老年人的 3-4 倍。
&&&·药物的临床疗效，血压控制水平，对临床终点事件的影响。 &&&·治疗的依从性和安全性。
&&&&在考虑价效比时，药物的价格不容忽视，然而，降压药的费用仅仅是高血压治疗成本的一部分，还包括不良反应的处理，降低高危人群的并发症以及随访和监测费用。
&&&&当前一线抗高血压药物按药物的平均价格由低到高排序为 :
·噻嗪类利尿剂·β受体阻滞剂 ·ACEI ·钙拮抗剂 ·ARB
轻中度高血压患者属于心血管的低中危人群，而降压治疗的益处来自于血压降低本身，药价低廉的降压药治疗可达到理想的价效比。在处理高血压高危病人时就不一样，美国 JNC7 和欧洲高血压指南（2003 年）提出合并糖尿病肾脏损害时血压应降至 130/80mmHg 以下，合并蛋白尿时血压应降至 120/75mmHg 以下。
导读：价效比越小，越经济，而不是药费越便宜越好。
&&&&HOT 研究表明，高血压患者的舒张压降至 80mmHg 以下较 90mmHg 以下进一步降低心血管事件 51% 。为了血压达标需要几种降压药物联合应用,HOT 研究中，为了达到 BP&80mmHg，平均用药需 3.2 种。新的指南强调 ACEI，ARB 是高血压合并肾脏损害及糖尿病的强适应证，十分影响价效比。 Elliott 综合 60 岁以上合并糖尿病的资料，比较 BP&140/90mmHg 和 &130/85mmHg 二种不同目标，进行价效比分析，发现 &130/85mmHg 组的降压药费用每年增加 414 美元，但处理脑卒中，心衰和终末期肾病的费用减少，结果增加了 0.48 个生命年，总体费用反而减少 1450 美元。 REIN 研究表明高血压肾病患者应用雷米普利治疗 1 年，减少透析的费用而节约成本 42185 美元。 ACEI，ARB 和长效钙拮抗剂作为高血压高危人群的强适应证以及为了强化血压的控制而联合用药，看来增加了药物费用，但因减少了并发症的处理反而节省了总体成本，还能延长患者的生存时间，实际上具有良好的价效比。
&&&&总之，高血压药物的经济学评价不仅涉及药物价格，还应包括患者的危险水平，降压效果，对临床终点事件的影响以及治疗的依从性和安全性等。因此，仅关注药物的价格是不够的，还应重视整体的成本和价效比。
合理的联合用药组合·ACEI （或 ARB）与利尿剂 ·CCB 与 β受体阻滞剂 ·ACEI 与 CCB ·利尿剂与 β受体阻滞剂 ·α受体阻滞剂与 β受体阻滞剂。
表一&&&& 高血压定义及分类
收缩压（mmHg）
舒张压（ mmHg ）
单纯收缩期高血压
表二&&&&& 高血压危险分层
血压（ mmHg ）
其他危险因素及病史
SBP 140-159 或
SBP 160-179 或
DBP 100-109
SBP ≥ 180 或
DBP ≥ 110
I 无其他危险因素
II 1-2 个危险因素
III ≥ 3 个危险因素或靶器官损害或糖尿病
IV 并存临床情况
十七、&高血压的联合用药
北京协和医院 方理刚
目前高血压的发病率呈逐年上升趋势，治疗的现状仍很严峻，高血压的控制率仍较低。研究表明中国 18 岁以上成人的高血压患病率为 18.8%，患病人数超过 1.6 亿，高血压的知晓率为 30.2%，治疗率为 24.7%，而控制率为 6.1% 。多至 2/3 的患者需联合用药来控制血压。UKPDS 和 HOT 等研究表明，大多数患者需两种或更多的药物来使血压达到目标，尤其对初始血压较高、存在靶器官损害或相关疾病的患者更需联合用药。因此高血压的联合用药得到大家的高度重视。
导读: 《中国高血压防治指南》提出，2级及2级以上高血压患者常需联合应用降压药以使血压达标。
&&&&一、联合用药的重要意义
&&&&高血压是心血管病的独立危险因素，常与胰岛素抵抗、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖合并存在，与脑卒中、冠心病等心脑血管事件相关，因此使高血压患者的血压达标，可明显降低心血管病的死亡率和致残率。但正因为高血压是一种多因素的疾病，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面，因此不易控制。大型临床研究 HOT、VALUE 研究均表明单药治疗有效者只有近 1/3 。单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节，所以疗效不佳，且血压降低后会启动反馈调节机制，使血压回升，药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量不会增加疗效，且导致不良反应增加。因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压，应予联合用药。
&&&&美国 JNC7 降压治疗方案指出， 2 期以上高血压（≥ 160/100mmHg）多数需 2 种以上降压药联合应用，通常为噻嗪类利尿剂加血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE) 或血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 或 β 受体阻滞剂或钙拮抗剂（CCB）并且血压比目标血压 &20/10mmHg 以上，初始治疗即应两种药物联用。 WHO/ISH 强调 30% 病人需要三种或更多的降压药治疗。联合用药可使有效率增至 75-90%，并增加患者的依从性。 研究表明当两药联用时，其降压幅度基本是两种单药降压幅度之和，此时联合用药具“相加效应”，而不良反应较两种单药之和小，即相互抑制另一药物引起的不良反应。此外联合用药有利于多种危险因素和并存疾病得到控制，保护靶器官，减少心血管事件。
&&&&二、联合用药的原则
&&&&联合用药时药物搭配应具有协同作用，应为两种不同降压机制药物联用，常为小剂量联合，以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应，副作用最好相互抵消或少于两药单用。为简化治疗，提高患者依从性，联用药物需服用方便，每日一次，疗效持续 24 小时以上。选择药物时还应注意是否有利于改善靶器官损害、心血管病、肾脏病或糖尿病，有无对某种疾病的禁忌。
&&&&联合用药有各药按需剂量配比处方和固定配比复方两种方式。较好固定复方剂如代文（缬沙坦 + 氢氯噻嗪），海捷亚（氯沙坦 + 氢氯噻嗪）、安博诺（厄贝沙坦 + 氢氯噻嗪）。　
2003 年《欧洲高血压协会 - 欧洲心脏协会高血压治疗指南》提供了一个联合治疗的药物搭配图， 即常见的六种抗高血压药的配合。常见的六种药物为α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、ARB、CCB 。粗线条表示最合理的联合方式，方框内为对照干预研究中证实有益的降压药种类。治疗开始采用小剂量单一用药的优点在于能够发现病人对哪种药物反应最佳，但降低了治疗的依从性。 Progress 试验表明起始治疗采用联合用药是有效的。如血压控制不满意，可加大剂量或小剂量联合应用第三种药物。
导读：ACEI 或 ARB 可预防肾脏疾病的进展，是合适的初始用药。常规推荐利尿剂或其它降压药与一种 ACEI 或 ARB 联合应用 。 &
&&&&有很多临床试验支持以下药物组合的有效和很好的耐受性：利尿剂和β受体阻滞剂；利尿剂和 ACEI；利尿剂和 ARB；二氢吡啶类钙拮抗剂和 β受体阻滞剂；钙拮抗剂和 ACEI；钙拮抗剂和 ARB；钙拮抗剂和利尿剂；α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。必要时亦可联合中枢性降压药。绝大多数糖尿病病人至少应用两种药物。在很多 高血压合并肾脏疾病患者， 90% 以上需 3 种或更多不同药物最小剂量的联合治疗，以达到血压目标值。
&&&&两类或更多降压药联合用药示例：
&&&&(1) 噻嗪类利尿剂和 β 受体阻滞剂：用于无并发症、无靶器官损害的高血压患者。小剂量合用对血糖、血脂和尿酸影响不大。(2) 噻嗪类利尿剂和 ARB：用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室肥厚、单纯收缩期高血压。(3) 噻嗪类利尿剂和ACEI：用于高血压合并心力衰竭、单纯收缩期高血压和老年人高血压。 ACEI 抑制 RAAS，使 AngII 减少，继发性醛固酮减少，尚减少利尿剂产生的副作用。(4) CCB( 二氢吡啶类 ) 和利尿剂：用于单纯收缩期高血压和老年人高血压。两者均可兴奋交感神经系统。理论上无相加降压作用，临床试验联合应用较单药疗效增加。(5) CCB（二氢吡啶类）和 β阻滞剂：用于高血压并冠心病。降压有叠加作用，并中和彼此触发的反馈调节。(6) CCB（二氢吡啶类）和 ACEI： 适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。两药联用有效控制率可达 80% 以上， ACEI 抑制 CCB 心动过速和踝部水肿的副作用。(7) CCB( 二氢吡啶类 ) 和 ARB：适用于高血压肾病，高血压合并冠心病，高血压伴动脉粥样硬化。(8) β阻滞剂和ACEI：适用于高血压并心肌梗死，高血压并心力衰竭，高肾素型高血压。二者均作用于肾素、血管紧张素系统，理论上合用无明显协同作用。(9) ACEI和ARB：适用于高血压伴糖尿病肾病，减少蛋白尿优于单药治疗。(10)α受体阻滞剂和 β受体阻滞剂：用于急进性高血压。 β受体阻滞剂抵消α受体阻滞剂的反射性心动过速，而后者抵消前者所致的代谢异常。合用降压作用协同放大。(11) 噻嗪类利尿剂 + 保钾利尿剂：保持钾的平衡。(12) 其他： ACEI+CCB+ 利尿剂； ARB+CCB+ 利尿剂； ACEI+ β 受体阻滞剂 + 利尿剂； ARB+ β受体阻滞剂 + 利尿剂； ACEI+ β 受体阻滞剂 +CCB； β 受体阻滞剂 + 钙拮抗剂 + 利尿剂 高血压联合用药搭配有多种组合，应根据患者的不同的临床情况而制定方案
&&&&联合用药时应个体化，应考虑每个患者的用药史、合并的其它疾病、基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素。在低剂量两药联用后，如血压未达标，可有两种方案，一为加用小剂量第三种药物，另一种方法为继续用原两种药，并加至最大量。如血压仍未达标，三种药物加至有效剂量。
&&&&三、ARB和噻嗪类利尿剂合用
&&&&ARB 和噻嗪类利尿剂两者合用具有明显的优势。
&&&&优势一：噻嗪类与 ARB 联用对 RAAS 和容量机制进行双重阻断。
&&&&血管紧张素 II 与血管紧张素 II 受体 AT1 结合，引起血管收缩、醛固酮分泌、心肌增生、氧化应急和炎症反应。 ARB 阻断血管紧张素 II 与 AT1 的结合，起到降压和靶器官保护作用。噻嗪类利尿剂抑制远曲小管近端和亨利氏袢升支远端，抑制钠重吸收，间接减少血浆容量起到降压作用。
&&&&优势二： ARB 和利尿剂具协同作用 。
&&&&利尿剂因减少血容量而激活 RAAS，而 ARB 能抑制 RAAS, 从而产生协同降压作用。
&&&&优势三： ARB 可减少利尿剂引起的醛固酮增加而导致的低钾不良反应。
&&&&噻嗪类抑制远端输尿管对尿酸的排泄，从而产生高尿酸血症，而有的 ARB 可能通过促进远端输尿管对尿酸的排泄而纠正噻嗪类所致的血尿酸增高。
&&&&ACEI 和 ARB 同为 RAAS 系统阻断剂，与利尿剂联合用有协同降压作用。但 ACEI 不能完全阻断血管紧张素 II 的生成，因为通过心脏糜酶、紧张肽、CAGE 等旁路亦可生成血管紧张素 II，此外 ACEI 抑制缓激肽等降解，使咳嗽、血管神经性水肿发生率增加，降低患者用药的依从性。 ARB 可避免这些不利影响。
&&&&四、循证医学
&&&&国内外大量大型充分表明了联合降压的有效性和益处。&&&&&&&&2005 年 5 月公布的 INCLUSIVE 研究是对老年患者、糖尿病、代谢综合征和不同人种进行的抗高血压研究，结果表明依贝沙坦和氢氯噻嗪固定剂量联合治疗使 77% 的患者收缩压达标， 83% 的患者舒张压达标，两者均达标者为 69% 。
&&&&1998 年进行的一项病例数达 871 例轻中度高血压患者的双盲随机安慰剂对照研究表明，治疗 8 周后，复代文降低收缩压和舒张压分别达 11.8mmHg 和 16.5mmHg ，明显优于单用氢氯噻嗪或缬沙坦。对一 690 例患者进行随机双盲平行组研究，予结果表明缬沙坦 80mg/ 缬沙坦 80mg+ 氢氯噻嗪 12.5mg 和氨氯地平 5-10mg 疗效相当 , 而缬沙坦 / 缬沙坦 + 氢氯噻嗪不良反应发生率 (1.5%) 显著低于氨氯地平 (5.5%,p=0.006) 。
&&&&COSIMA 研究入选 464 例经氢氯噻嗪 12.5mg 无效的轻中度高血压患者，分别予安博诺（厄贝沙坦 150mg+ 氢氯噻嗪 12.5mg ）与缬沙坦 80mg+ 氢氯噻嗪 12.5mg 比较，结果前者联合用药的疗效显著优于后者，两组差异在清晨更为明显 , 这可能与厄贝沙坦有更长的药物作用时间有关。此研究表明，不同的 ARB 的选择决定了联合治疗的疗效。对中国的高血压患者的研究表明，安博诺治疗轻中度原发性高血压 ,8 周时舒张压 &85mmHg 的达标率为 83.59% 。
&&&&VALUE 研究对比氨氯地平加氢氯噻嗪与缬沙坦加氢氯噻嗪，结果表明缬沙坦比氨氯地平能更好地降低高危高血压患者新发糖尿病的发生率，氨氯地平加利尿剂能使血压降得更低一些，致死及非致死心梗事件明显低于缬沙坦加利尿剂。这表明不同的药物组合获益不同。
LIFE 研究表明，虽然血压降低非常重要，但在血压降幅相同的情况下，以氯沙坦为基础的联合治疗方案能提供额外的益处。 LIFE 是一项前瞻性、随机、双盲、平行研究，入选血压为收缩压 160-200mmHg 和或舒张压 95-115mmHg 之间，随机分配接受氯沙坦或阿替洛尔初始治疗，降压疗效不足的情况下加用氢氯噻嗪。结果显示在血压降幅相似的情况下，与阿替洛尔组比较，氯沙坦组显著降低致死和非致死性卒中发生危险达 25%, 降低心血管死亡、心肌梗死或脑卒中发生危险 13%, 并使房颤减少 33%, 新发糖尿病减少 25%, 左室肥厚改善要比阿替洛尔组明显。还有其它一些试验如 ANBP2 、 SCOPE 、 MOSES 和 ASCOT 等，都提示不同降压方法对临床转归的不同影响。
2005 年 9 月的欧洲心脏病学会年会上公布的 ASCOT-BPLA 研究是至今为止规模最大、在高血压并且至少合并其他三项危险因素的人群中评价不同降血压治疗方案长期有效性的临床研究。入选的血压标准为 ≥ 160/100mmHg （未接受降压治疗）或 ≥ 140/90mmHg( 接受降压治疗 )，目的比较传统的 β 受体阻滞剂阿替洛尔 + 噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪的联合治疗与钙拮抗剂氨氯地平 +ACEI 培哚普利（雅施达）联合治疗有效性，平均随访 5.5 年，结果氨氯地平 + 培哚普利联合治疗的降压效果优于阿替洛尔 + 苄氟噻嗪的联合治疗，研究结束时氨氯地平合用培哚普利、阿替洛尔合用苄氟噻嗪的比例分别为 85.7% 和 91.4%. 与阿替洛尔 + 苄氟噻嗪组比较，氨氯地平 + 培哚普利组所有原因病死率和心血管病病死率分别下降 11% 和 24% 。卒中发生率下降 23%、冠脉事件下降 16%、新发糖尿病下降 23%，且表明氨氯地平 + 培哚普利的联合治疗具有对血糖、血脂、血清肌酐有益、钙拮抗剂抗动脉粥样硬化等降压以外的疗效。因此联合用药时尽可能发挥各药降压作用以外的优势。
&&&&各类抗高血压药物都具有应用的优势人群 。钙拮抗剂的优点包括：对低肾素活性和老年患者有较好的降压效果；高钠摄入不影响疗效；适用于合并糖尿病患者；具抗动脉粥样硬化作用；较 ACEI、利尿剂、β 阻滞剂更能降低脑卒中的相对危险。 HOT-CHINA 研究，共入选 5 万多例中国高血压病人， 10 周时 44.3% 使用波依定 5mg 达标， 39.1% 需合用小剂量 β 阻滞剂或 ACEI 达标。
&&&&同种抗高血压药间又有不同的特点，如替米沙坦是唯一一个激活 PPARr 的 ARB， PPARr 是一种核激素受体，能提高胰岛素敏感性，降低血脂和脂肪酸水平，减轻血管和脂肪组织的炎症反应，抑制动脉粥样硬化进展和减轻中心性肥胖和脂肪的重新分布。厄贝沙坦仅有非常弱的激活 PPARr 作用，其它 ARB 均不能激活 PPARr 。 LIFE 研究表明，氯沙坦可减少新发房颤发生率，可能是其对特定心房肌作用的结果，这种心肌组织存在 AT1 受体，或者是心房容积减少的间接作用。此外氯沙坦是被发现有降低尿酸作用，机制在于氯沙坦分子具有阻断尿酸重吸收的作用。因此氯沙坦与利尿剂联用可以抵消氢氯噻嗪或吲达帕胺引起的尿酸升高。
&&&&国内最大规模的随机、双盲、安慰剂对照的抗高血压临床试验 FEVER 研究入选患者至少具有 1 个或 2 个危险因素，氢氯噻嗪导入期平均血压为 159/93mmHg, 随访 6 月后，安慰剂联合利尿剂组平均血压 142.5/85mmHg, 非洛地平联合利尿剂组为 137.3/82mmHg；随访 60 月结束时，安慰剂组收缩压（&140mmHg）和舒张压 (&90mmHg) 达标率分别为 43.5% 和 70.2%, 非洛地平组分别为 55.4% 和 79.0%，与安慰剂组比较，非洛地平组主要终点事件脑卒中、发生率下降 28%, 心血管事件发生率下降 28%、所有心脏事件下降 34%、冠脉事件下降 32%、全因死亡率下降 30%、心血管病死亡率下降 32% 。因此联合非洛地平联合利尿剂有叠加效应，具有更高的达标率，更好地降低心血管病的发生率和病死率。
&&&&ASCOT 的基础用药是 ACEI+CCB( 培哚普利和氨氯地平 )，LIFE 的基础用药是 ACEI+ 利尿剂 ( 氯沙坦和氢氯噻嗪 )，均优于β受体阻滞剂 + 利尿剂组合 ( 阿替洛尔 + 氢氯噻嗪 ) 。
要点总结：·在单药难以控制或中重度的高血压患者，联合药物治疗可控制大多数患者的血压·联合治疗显著改善高血压的控制率，减少心血管发病率和病死率
十八、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在治疗高血压中的应用
北京大学第三医院 郭静萱&&
　　ACEI 是目前临床上使用很广泛的一类抗高血压的药物，并且国内外有很多有关 ACEI 治疗高血压的临床研究，人们对 ACEI 在治疗高血压或其它心血管疾病中重要作用的认识也不断提高，下面就 ACEI 在治疗高血压中的应用作简要的概述。
不同类别的ＡＣＥＩ有结构和药理学差异
&&&&目前开发出的 ACEI，根据 ACE 上锌离子配体（巯基、羧基、磷酰基）的不同，可以分为三大类。分子结构的不同会影响其药代动力学特点如组织分布和清除方式，从而对各种器官功能产生不同的作用。而各种 ACEI 的组织亲和力不同，会导致不同的临床疗效。
作用持续时间 （小时）
ACEI 的双系统保护发挥降压和靶器官保护作用
&&&&ACEI 发挥降低血压的主要作用机制是显著降低循环中的 AII 水平，从而消除 AII 对血管的直接收缩。
&&&&不同的 ACEI 抑制血管壁和多种组织（如脑、心脏、肾）中 ACE 活性显著不同，组织亲和力的 ACEI 因其对 ACE 抑制力强，进而能更好地改善血管内皮功能，保护靶器官。
&&&&ACEI 同时作用于 RAS 和激肽释放酶 - 激肽系统（KKS）， 发挥双系统保护作用
&&&&血管紧张素I（Ang I）不仅可在 ACE 作用下生成 AngII，还可以在特异性肽链内切酶作用下生成 Ang-（1-7）。而 Ang-（1-7）可被 ACE 降解为无活性的多肽。 Ang-（1-7）生成后，作用于其特异性的 AT （1-7）受体，引起血管扩张，血压下降，抗增殖，拮抗 Ang Ⅱ 的不良作用。使用 ACEI 抑制 ACE 后，使 Ang-（1-7）水平升高，强化了 Ang-（1-7）对 Ang Ⅱ 的拮抗作用。必须指出， Ang-（1-7）既是 ACE 的底物，亦是 ACE 的抑制物。
　　ACEI 抑制 ACE 后：（1）减少 Ang Ⅱ 的生成；（2）提高 Ang-（1-7）生成；（3）减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平，从而发挥其协同扩张血管，增加 NO 水平，降低血压，保护靶器官的作用。因此尽管 ACEI 并不能阻断 ACE 以外的旁路途径（如 chymase 胃促胰酶等）所生成的 Ang Ⅱ，但迄今为止所有临床实验未能证实血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在治疗高血压、心衰、心梗后患者中疗效优于 ACEI 。
&&&&除了通过减轻血管收缩之外，ACEI 可能通过以下机制发挥抗高血压作用：
&&&&1.减少醛固酮分泌，从而促进钠排泄或至少减轻血压降低时的反应性肾钠潴留。
&&&&2.增加 11β羟类固醇脱氢酶 -2 的活性，从而防止非选择性盐皮质激素受体与氢化可的松结合而增加肾钠排泄。
&&&&3.抑制血管扩张后的交感神经系统激活。
&&&&4.抑制内源性内皮素的分泌
&&&&5.改善内皮功能失调
&&&&ACEI 组织亲和力与内皮功能保护作用
&&&&一项对内皮功能与心血管事件关系进行的研究，通过五年随访，发现内皮功能正常的病人预后要好于内皮功能不良的病人，内皮功能正常的病人需要冠脉造影， PCI 的比例为 7%，而内皮功能不良的病人为 37%，需要 CABG 的比例分别为 0% 和 15%，具有极显著性差异。同时心梗的发生率分别为 11% 和 20% 。
&&&&研究者认为，内皮功能不良是心血管事件的独立预测因子，而血流介导的血管扩张（FMD）可用来预测长期心血管事件的危险性。
&&&&在另一项研究中，Heitzer 等也证明了内皮功能和氧化应激可预测 CAD 病人的危险性。 在 4.5 年的随访中发现，对乙酰胆碱反应差（内皮功能不良），心血管事件发生率高，但 Vit C 可使预后得到改善。研究者认为，乙酰胆碱诱导的血管扩张， VitC 的疗效，年龄可作为心血管事件的独立预测因子。
&&&&ACEI 可同时干预 RAS 和 KKS 系统，增加 缓激肽和 Ang-（1-7)，拮抗 Ang Ⅱ的不良作用，改善内皮功能，减少氧化应激反应，保护靶器官。
&&&&在一项 ACEI 与其他降压药在高血压病人对内皮功能作用的比较研究中发现，仅有 ACEI 能显著改善内皮功能，其他治疗组钙拮抗剂，β阻滞剂，利尿剂均与未治疗组无显著性差异。
Dzau 等认为组织 RAS 在心血管及肾脏疾病的发生发展中具有重要的作用。对组织 RAS 的阻断是 ACEI 作用的主要方面。不同 ACEI 对组织 ACE 的结合能力是不同的， ACEI 的疗效与其同组织 ACE 的亲和力有关， 与组织 ACE 亲和力越高的 ACEI，对组织 ACE 的阻断越完全，疗效越好。
导读：各种ACEI之间也是有区别的，选择组织亲和力高的ACEI制剂能获得更好的临床疗效。
在所有的 ACEI 中，羧基 ACEI 的组织亲和力较高，其中喹那普利、贝拉普利 的亲和力最高；而巯基和膦酸基 ACEI 的组织亲和力较低。 各种 ACEI 对组织 KKS 亲和力的排序与对组织 RAS 的亲和力完全相同，贝拉普利 = 喹那普利 & 雷米普利 & 培哚普利 & 福辛普利 & 卡托普利。 Horning 等的研究证明：高组织 KKS 亲和力的喹那普利能更好地提高缓激肽（BK）的生物利用度，增加 NO 、前列环素和 EDHF 的释放，优于低组织 KKS 亲和力的依那普利。 高组织亲和力的 ACEI 对内皮功能的改善作用更强，如贝拉普利已在中国广泛应用了十多年，是国内可选用的 ACEI 中组织亲和力最高的 ACEI 。
导读：ACEI是唯一拥有全部6项强适应证的药物。
&&&&这一理论得到了多项临床试验的证实，例如 &&BANFF 试验是一项单盲、交叉对照试验， 80 名冠心病患者随机先后接受喹那普利 20 mg 、依那普利 10 mg 、氨氯地平 5 mg 的治疗各 8 周，测量依赖内皮的肱动脉血流介导的血管扩张 (FMD) 作为内皮功能的评价指标。
&&&&试验结果显示，喹那普利显著改善了 FMD (p&0.05) ，而依那普利等其他药物对 FMD 无显著改善。试验提示，不同的 ACEI 对内皮功能的影响不同，喹那普利（高组织亲和力的 ACEI ）改善内皮功能优于依那普利。） 以及 Hornig 等的另一项研究。 （该研究比较了 30 名伴有心衰的患者注射喹那普利拉和依那普利拉的作用，进一步揭示了组织缓激肽调节血流的机理。两种药物的剂量根据血浆 Ang II 的阻滞程度确定，并由血压值证明是等效的。喹那普利拉使内皮依赖性血管扩张程度由 6.9 ± 0.6% 增加到 10.2 ± 0.6% ( 与基线相比 P & 0.01) ，而依那普利拉即使提高剂量也对血管扩张没有影响。
&&&&研究者据此推论，具有更强组织亲和力的 ACE 抑制剂（如喹那普利拉）可通过提高局部缓激肽的生物利用度来促进内皮释放 NO 和 EDHF ，从而改善内皮功能。
&&&&ACEI 在高血压治疗中具有重要地位
&&&&大量临床试验结果证实 ACEI 可作为高血压治疗的一线治疗药物，对于具有合并症的高血压患者， JNC7 （美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会第 7 次报告） 根据循证医学的证据，为六大类抗高血压药物推荐了强适应证。
&&&&缺血性心脏病：是高血压靶器官损害的最常见形式。急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或心肌梗死）的患者首}