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2014国家公务员考试热点：免费医疗是社会发展必然
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　　近期发生的两件事备受媒体关注，一件是美国政府日宣布从10月1日开始关门，另一件是俄罗斯10月6日重申公民永久享受免费医疗。这两件事都与医疗有关。
　　美国是发达国家中少有的没有实现全民免费医疗或全民医保的国家。在奥巴马总统的努力下，美国于日开始实施《奥巴马医保法案》，旨在让百姓买得起医疗保险(放心保)、看得起病，并对低收入家庭给予医疗补贴，让医保覆盖所有国民。国会之所以要对《法案》踩刹车，是因为在不增税的情况下，只能靠举债来实施《法案》。国会认为政府继续举债，违约风险会越来越大，便拒绝调高16.7万亿美元的国债上限，对政府发债亮起了红灯。这就是此次美国政府关门的真正原因，是在国计民生问题上发生了分歧。
　　而俄罗斯这次宣布公民永久享受免费医疗是给公民吃了颗定心丸。其实，俄罗斯早在日就正式实行全民免费医疗，并把这一制度写入《俄罗斯联邦宪法》第41条：“所有人都有权享有健保和医疗。国家和市政卫生设施应该免费提供医疗，通过相应的政府预算、保险缴纳和其他来源负担。”
　　幼有所育，学有所教，住有所居，劳有所得，病有所医，老有所养，这些是最基本的****，也是文明社会的体现，联合国《世界****宣言》第二十五条第一款就规定：“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务;在遭到失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其他不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受保障。”
　　人的生命是一切愿景的载体，没有了生命，任何物质的、精神的愿景都会化为乌有，或者没有存在的价值。为此，世界很多国家早就实现了全民免费医疗或全民医保。
　　英国从日开始就已正式实施全民免费医疗，不管是穷人还是富人，不管是工人还是农民，不管是公务员还是普通百姓，也不管有没有工作，英国全民享受毫无差别的免费医疗服务。
　　就是没有实现全民免费医疗的美国也是先看病后付费，对付不起医疗费的穷人则由政府买单。美国医院医疗卡片上有这样一句话：“无论你是什么种族，也无论你有没有钱，更无论你是什么身份，你都有权在这里得到治疗。” 美国有专门为穷人提供医疗服务的医疗救助(Medicaid)系统，为买不起医疗保险的低收入家庭提供优质的医疗保障，2008年，美国共有4900万人享受了医疗救助，联邦政府为此向州政府转移支付了2040亿美元。
　　病有所医就是保障人的生命权，而生命权又是其他一切****的基础，一个人失去了生命，也就失去了其他权利。《中华人民共和国宪法》第四十五条规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”
　　所以，不管从国际惯例还是从法律角度上讲，都应积极推出全民免费医疗制度，这也是民众多年的梦想。
　　推进医药卫生体制改革是一件很复杂的事，加之中国人口众多，正处于经济社会转型的关键时期，所以医改任务十分艰巨。但中国医改正在朝着保障国民看得起病、看得好病的方向努力，相信我们一定能够把免费医疗惠及到所有百姓，做到“医疗面前人人平等”。1&&&　　相关推荐：
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华图公务员考试研究中心申论教研室主任，法学博士，中国社会科学院青年学者。长期从事公务员
华图公务员考试研究中心教研室主任，语言及应用语言学硕士。曾参加05年申论考试的阅卷工作
公务员考试资深数学培训专家。率先提出数字推理"五大题型"；首创数学运算"七大模块
华图公务员考试研究中心教研室主任。资深公务员考试录用培训专家，公务员考前培训辅导教材主编
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> 2014年河北省政法干警申论热点：“医闹”之患如何根治
　　一、给定资料
　　1、据市公安局介绍，6月2日，一名患者因肺癌恶化，在中医药大学第一附属医院经抢救无效死亡。就在抢救期间及患者死亡后，其家属认为医护人员抢救措施不力，个别家属情绪失控，当场推打值班医生王某、护士谭某及保安付某。其中，家属欧阳某强行将医生王某拖至死者病床前，逼迫其向死者下跪数分钟。
　　医院副院长陈其华说，目前，医院已经加强了安保力量，然而，尽管医院门诊大厅、住院楼均有保安巡逻，但&人人自危&的氛围让部分医务人员仍感到不安。
　　&我在急诊科上班，急诊科最容易发生医疗纠纷。每天病人很多，由于床位不足，一些病人只能在走廊里治疗，这让病人很不满。我怕有一天，有患者会对我动手。&医院一位急诊科大夫说。湖南某三甲医院急诊科护士也告诉记者：&我们现在上班都带着辣椒水、防身棍，以防万一。&
　　半月谈记者从湖南省卫生厅了解到，据不完全统计，湖南省二级及以上医疗机构2011年至2012年度的医疗纠纷总数在4400起左右，赔偿金额在1亿元左右。
　　医患关系形同水火，而相应的纠纷解决机制又很不完善。目前主要依赖医患协商、行政调解、调解委员会调解、民事诉讼等途径，而作为调解合法依据的医学鉴定短则几个月，长则一年半载，让群众难以接受。若要走司法程序，同样要耗费大量时间和金钱。
　　2、在部分受访群众的观念中，医疗纠纷主要由作为第三方的医学会出具鉴定结论，鉴定结果有&偏向&医院的嫌疑。所以，部分患者在处理医疗纠纷时，不愿依靠专业的医疗事故调查和调解机制，而是雇用&专业医闹&。而医院对医闹往往采取息事宁人的处理方式，强化了&只要闹就能达到目的&的负向激励。
　　事实上，医疗纠纷本属于民事纠纷，应依法依规按照司法程序处理。而部分患者及家属选择去闹，甚至雇用&专业医闹&，对医生进行侮辱、殴打，使医患纠纷上升到刑事案件。
　　一些医生说，部分患者&不闹不赔、小闹小赔、大闹大赔&的观念造成了恶性循环，部分医院和主管部门息事宁人以求&私了&的态度令医务人员寒心，而一些伤医辱医行为往往因取证难不了了之，这些都在无形之中助长了医闹。
　　今年4月24日，最高人民法院、卫计委等五部门联合发布了《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，明确对六类涉医违法犯罪行为依法惩处。这一意见对严重的涉医犯罪有了明确界定，有利于打击扰乱医院正常工作秩序、伤害医院工作人员的医闹行为。
　　完善医疗纠纷预防与处置机制，能最大限度减少暴力伤医事件的发生。一是从源头预防医疗纠纷发生。湘雅医院院长孙虹教授认为，医疗过程是一个高风险的过程，医院必须让患者及家属了解医疗风险的客观性。在谴责暴力伤医事件的同时，医院应注重提高医疗风险内容的公开程度。
　　孙虹建议，有条件的医院可以引进律师，设立医患沟通室和法律咨询室，对高风险重大手术患者、采用新技术和新方法诊疗的患者、特殊药物治疗患者等进行特约谈话告知，把患者的术前讨论、手术指征、手术方案等相关情况进行充分告知和沟通，专职律师则告知患者家属享有的权利和应遵循的义务，谈话过程全程录音录像。
　　据悉，2012年以来，湘雅医院有完整记录的高风险病例谈话已累计进行762例，所有参与谈话的病例沟通良好，未发生一起医疗纠纷。
　　二是由政府主导，建立、完善医院突发事件应急处置机制。湖南省人民医院副院长向华教授建议，应做好医疗纠纷引发的突发性、群体性事件预案，组织相关部门在重大医疗纠纷发生半小时内赶到现场，组成秩序维护、专家会诊、事故鉴定、纠纷调处等工作组进行处置，将医疗纠纷就地快速化解。
　　三是完善第三方医疗纠纷调解制度。湖南省卫生厅医政处处长高纪平建议，建立第三方医疗纠纷人民调解委员会，配备懂法律、熟悉政策、精通业务的专职人民调解员，聘任法律、医学等专业人员组成专家库，完善调解制度，独立开展工作。
　　3、近年来，医患矛盾纠纷大量出现，严重影响社会和谐。2009年1月，市在全国率先以省级政府令的形式颁布了《天津市医疗纠纷处置办法》，通过创新社会治理的方式，成立了第三方调解组织&天津市医疗纠纷人民调解委员会&。5年来，天津市医调委共受理调解医疗纠纷2304件，调解成功率高达87.5%，协议履行率达100%，得到患者及其家属和医务人员的认可。
　　《天津市医疗纠纷处置办法》要求索赔额在1万元以上的医疗纠纷都要到医调委或法院解决，并规定各级政府领导不得违反政府令干预医疗纠纷的处理，实现&行政不得干预、医院严禁私了&的双控双保险。同时，对违反规定&私了&的医疗机构，设定党政领导免职、机构降低等级、考核一票否决的三条高压线。
　　此外，天津市还通过引入医疗责任保险实现医疗风险共担。2009年以来，天津市在二级以上公立医院全面推行医疗责任保险。
　　半月谈记者了解到，承保公司按照&保本微利、共同分担&原则开展医疗责任保险理赔业务，并承诺在调解或法院判决后10个工作日内将赔款划入患方账户，以确保理赔及时到位，提高调解协议的执行率。
　　目前，天津市有43家三级医院和38家二级医院参加医疗责任保险，参保医院范围不断扩大，保险理赔及时到位。5年来，协议赔偿执行率一直保持在100%，未发生一起因保险理赔引发的次生医患矛盾。
　　天津市司法局基层处处长杜军告诉半月谈记者，除了政府购买服务、引入责任保险理赔机制之外，在未来可能还会引入社会组织资金。&我们这种完全由政府购买医调委服务、保险与医院共担风险的模式，在其他面积较大、经济欠发达的省份可能难以复制。引入社会组织比如慈善基金会来承担部分费用，应该是未来的一个发展方向。&
　　据了解，目前天津市医调委22名专职人民调解员全部具有临床医学、药学或法学等专业资质。另外，医调委还专门聘请了239名高级职称的医学专家、司法鉴定人、律师和保险人员组成专家咨询委员会。
　　&专业的人干专业的事儿，医疗纠纷调解必须通过有多年医疗工作经验的人进行，最好是一线大夫。&杜军说，如果没有临床医学知识，调解员很难通过患者的表述立即把握到事件的关键核心，这样一来，调解工作也就无从做起。
　　医疗纠纷怎么调?&摸清事实、分清责任、依法赔偿。这是我们调解员的三步调解程序，也是我们的工作原则。&调解员李俊告诉记者，调解不是和稀泥，各打五十大板往往医患双方都不服，依法依据、合理合情是医疗纠纷人民调解成功的关键。
　　&调解工作并不是把患方的要求往少了调，而是依法依据，该多少就多少。&天津医调委业务指导部主任孙学歧表示，在医疗纠纷调解中，责任认定和赔偿数额往往是医患双方争议的焦点，也是调解工作的难点，尤其是&侵权责任法&施行以后，医疗损害侵权纠纷案件增多，患者及患方家属索赔额攀升。为此，医调委建章立制，始终坚持依法调解机制，坚持公平公正公开的原则，充分发挥了人民调解的防线作用。
　　&医调委的工作不仅搭建了医患双方沟通协调平台，还帮助医疗机构提高业务水平和职业素养，从源头预防医疗纠纷的发生。&天津市卫生局党委书记王贺胜说，每个月天津卫生系统都要举行医疗纠纷案例分析会，对赔付超过万元的病例逐一分析是否存在医疗缺陷。同时，奖优罚劣，将医疗纠纷处置情况与医疗机构管理、医院等级评审挂钩。
　　二、作答要求
　　1、根据给定资料，请概括当前医疗界&医闹&事件频发的原因。
　　要求：全面、准确、简明。不超过150字。
　　参考答案：
　　1、第三方医学会鉴定结论缺乏权威性，部分患者不愿意依靠专业的医疗事故调查和调解机制。2、医院未依法依规按照司法程序处理事件，采取息事宁人的处理方式，起到了负向激励作用。3、医辱医取证困难，往往不了了之。
　　2、根据给定资料，针对当前存在的&医闹&现象，提出你的解决建议。
　　要求：对策合理，具体可行，有针对性。不超过300字。
　　参考答案：
　　1、完善立法，对无理取闹的&医闹&人员和违反规定&私了&的医疗机构依法严惩。2、政府主导，建立、完善医院突发事件应急处置机制。坚持&摸清事实，分清责任、依法赔偿&的工作制度。3、提高医疗风险内容公开程度，引进律师，设立医患沟通室和法律咨询室，让患者家属了解医疗风险的客观性。4、完善第三方医疗纠纷调解制度。引进专业权威人士，提高第三方医疗纠纷调解的权威性。5、引入医疗责任保险，实现医疗风险共担。
（责任编辑：赵辉)
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提问者： 聪聪
提问者： htwx_3205551
已有4977套题 558889人参与在线医疗市场前景广阔 8股价值解析
　　上海医药：扩张O2O业务，长期增长看俏
　　上海医药目前股价相当于 17.7/15.1/13.3 倍
年预期市盈率， 估值具吸引力，重申买入评级： 我们依然认为上海医药股价具有上涨空间，因为公司有望扩大 O2O (线上线下模式) 业务，且目前估值仅相当于
年预期市盈率17.7/15.1/13.3 倍。我们将目标价调降至人民币 23 元，系根据2016 年预估每股收益 18 倍推得，低于前次的目标市盈率 20 倍，因为我们对市场气氛看法更趋保守。
　　2015 年 3 季度财报较预期低约 10%： 上海医药 3 季度营收同比增长 13.7%至人民币 280 亿元，较本中心预期高 6%，但 3 季度毛利率为 11.2%，较本中心预期低 4 个百分点。制造业务累计营收增长6.9%，分销业务营收增长 16%;制造业务增长率下滑拖累毛利率扩张。
　　我们将 2015/16 年每股收益预估下调 2.8%/3.8%至人民币1.09/1.27 元，主要因 1) 政府减少持续调降药价，及 2) 制造业务增长不如预期。尽管如此，我们预计新推出的在线业务将很快为公司贡献盈利。
　　除了新设在线业务子公司，管理层亦全力开发新业务。上海医药持续寻找新的长期增长机会，包括 1) 药品直送业务， 2) 医院托管药房业务，及 3) 销售高毛利率医疗耗材。近几年上海医药税后净利润增长率约为 12-15%，我们认为这些新业务近期有望带动盈利加速增长。健康中国应该上升为国家战略
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摘要: 2015年将是新一轮医改元年。这从近期医疗领域的一系列重大事件可见端倪： 日，**总书记在江苏镇江调研时指出，要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众 ...
2015年将是新一轮医改元年。这从近期医疗领域的一系列重大事件可见端倪： 日，习近平总书记在江苏镇江调研时指出，要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务； 日，国家发改委公布了《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》，拟从日起取消药品政府定价； 日，李克强总理在国务院常务会议上表示，目前公立医院医事服务费价格确实太低，但药价虚高现象仍然存在，因此，要通过改革逐步理顺这种不合理的价格机制…… 近日，1994年两江医改试点和2010年全国公立医院改革试点亲历者、镇江市政府副秘书长、镇江市卫生局局长林枫，接受中国青年报记者独家专访。公共政策追求的不仅是满意度上升，更重要的是绝不满意度的下降中国青年报：谈医改绕不开看病难看病贵，为什么改了20年都没有从根本上解决问题？林枫：大家都把医改问题聚焦在看病难看病贵上，很少有人从整个体系来深刻分析到底难在哪里、贵在哪里。不同的人群有不同的体验。比如，很可能90%的基层农民感受不到北京的看病难，因为他们根本不会去北京看病，他们关心的是家门口的卫生室、卫生院是否有自己信任的医生；再如，人们真得大病时对医疗价格往往并不敏感，他们最关心的是能否看好病，因为健康对人来说太重要了。所以，看病难看病贵问题一定要细化，才能从根本上解决问题。公共政策追求的不仅仅是满意度的上升，更重要的是绝不满意度下降。我认为，那些真正需要帮助而得不到帮助、有明确需求又解决不了的人，才应该是医改关注的重点。 2009年新医改至今5年了。从病人的走向来看，全国病人总量大幅度上升，各地基层医院的门急诊人次占比普遍下降，而三级医院的门急诊人次占比不断上升。这说明基层能力还不够强，疾病预防控制做得还不够好。 现在医改的一个思路是，提升县级医院综合能力。但很多人是，小病都到县，大病照出县。人们看大病还是去大医院找大专家，全国顶尖医生的诊疗号永远是紧缺的。与这种资源紧缺并存的是资源浪费。比如，把北京协和医院的专家号完全放开，实行电话或者网络挂号，表面上看解决了现场排队问题，似乎看病难得到缓解，事实上可能造成真正需要看专家的病人看病更难，因为谁都可以挂到这样的号。目前，像北京协和医院这样的国家级治疗中心，并没有专注于真正应该承担的责任——解决下级医院转诊预约病人的治疗。中国青年报：习近平总书记前不久在镇江调研时就曾指出，人民群众对医疗服务均等化愿望十分迫切。像大城市的一些大医院，始终处于“战时状态”，人满为患。他当时是怎么说的？镇江怎么解决这个难题？林枫：习近平总书记还指出，没有全民健康就没有全面小康，要推动城乡基本公共服务均等化，卫生就更紧迫了。 镇江建立健康服务体系的重点是强基层，慢性病病人、康复病人已经开始向下转诊。当前各地“社区首诊”提得很多，但太口号化。因为并没有数据说明多少比例的患者首诊不在社区，实际上大量农村患者都在基层首诊。问题是很多首诊医生与上级医生之间并没有建立转诊关系，而是让病人自己去找上级医生，这是服务体系的连续性有问题，上转并不畅通有序。 实质上，“上转”是指全科医生转专科医生，专科医生转专家。也就是说，专家的病人应该来自专科医生，专科医生的病人来自全科医生。我们的社区医院都开放了挂号系统，需要上转的病人由医生帮助挂出上一级医生的号。“下转”是指病人由急性医院转到亚急性医院，再转到慢性病医院，也就是由综合医院转到社区康复病房，再转到长期护理卫生院。中国青年报：双向转诊往上转相对容易，往下转很难。三级医院怎么有动力不与社区医院争夺常见病患者？社区医院怎么有能力服务好病人？林枫：首先要加强社区医院能力建设。人们总说“小病在社区”，但我觉得这句话讲得太笼统，有的病很危险，并不一定适合在社区看，但诊断明确的慢性病就没有问题。我们会选择病种适合的康复病人下转到社区管理，可以得到和大医院同质化的服务。具体来说，就是大医院和社区医院建立康复联合病房，比如现在脑中风等疾病康复病人，都可以到社区做康复治疗，用药医疗安全由上一级医院的专科医生负责。双向转诊需要加强医保政策联动和引导，镇江社区医院门诊报销比例比三级医院高40%，慢性病病人在社区看既方便又省钱。 推动医疗卫生资源下沉，医保资金怎样付费很关键。镇江实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”支付方式。三级医院把康复病人下转到社区，就可以获得相应的财政补助。如果三级医院的康复期病人变多了，医保预算就会超支。在社区医院，则按管理就诊人头数支付年度医疗服务费用。医保中心预算出慢性病的年度费用，年终再根据社区医院实际服务的慢性病人头数支付费用。如果能够服务好病人、留住病人，就能获得更多的医保支付。如果某个慢性病患者在同一家医院用药量超过自己全年药量的70%以上，医保中心将按其核定的标准向医院支付全额医疗服务费用，如果在同一家医院的用药量在50%～70%，将按年度费用的70%付费，若低于50%则不付费。中国青年报：病人总是跟着好医生走，但现状是越优秀的医生往往越不愿意往下走。林枫：解决基层医疗人才缺乏有多种方法，一是合理培养人才，比如定向培养，哪个县的生源毕业后就在哪个县工作。他们和老百姓沟通没有问题，为老百姓服务也会有感情。如果招外地的毕业生，在异地农村生活，语言有障碍，没有亲朋好友，生活成本也高，不可能安心工作。二是改善人才待遇，基层医务人员的收入至少要和上级医院持平。在农村工作压力小一些、空气好一些、离父母近一些，这在一些年轻人眼里就是优势。如果收入再高一些，愿意去的人就多了。三是利用行政手段调整，现在大医院的岗位设置越来越多，一个科室可以有几个主任，基层的好医生当然也会想去。而在日本，医院规定一个专业只有一个正教授，想当正教授就要换医院——到层次低一点的医院去。这值得我们借鉴。在近期，可以用上一级的储备人才轮转到基层工作的方法解决。几乎所有付费方式都在镇江实践过，我们栽过跟头吃过苦头，希望后来者不再重蹈覆辙中国青年报：医疗服务价格过低、药价虚高问题被诟病已久，为什么这一问题长期存在？林枫：根本原因是没有处理好管制和放开的关系，导致了价格扭曲。 我们走过了从财政供养医疗机构到完全放开医疗市场的一段历史。药价在完全管制时代很便宜，但管制也会带来问题。1986年我做医务科长时，能扛回来几箱青霉素都被当成英雄，因为青霉素太便宜了，企业没有利润不愿意生产。放开医疗市场后，医生劳务价格被认为是可以管制的，而药价被认为应该由市场决定，所以药价持续走高，医疗服务价格一直很低。卫生经济学是医生行为经济学，当医疗服务价格严重不合理时，医生的行为就会发生扭曲，只能靠代偿——通过药品出售获得盈余以弥补医疗服务提供中的亏空，这就造成了“以药养医”的格局。 所以改革的核心，在于让医疗服务价格回归正常，使医生有尊严地工作，能够通过自己的劳动获得合法收入，而不是通过不良行为牟利。我建议根据岗位提高薪酬，医生要高于护士，护士要高于其他工作人员，其他工作人员的收入跟社会同样岗位平均工资水平大体相当。同时，要调整医疗服务规范，要让医生减少做低价值事务的时间，他们的精力要集中在诊疗上，把时间留给病人。中国青年报：在药价改革方面，您有什么建议？林枫：药价改革，阳光最重要。发改委要做的，就是让信息系统畅通，增加全国药品价格透明度。如果同一品种、同一规格的药品，在市场上出现了最低价，那就应该公布出来作为指导价或最高限价。医院不可能买比最高限价更贵的药。我曾经说买贵的药，院长要么笨蛋要么混蛋，笨蛋是被人骗了，混蛋就是跟药商搞到一起了。 医疗主体有采购权，但并不代表一定要由单个主体去采购。医疗机构抱团采购，才能买到更便宜的药品。如果用集团化的采购方式买到低于发改委指导价或省招标价的，利润部分应该给医疗机构，医疗机构才会有动力去买便宜的药品。价格主管部门或卫生主管部门如果发现药品价格还有降价空间，可以跟随市场调整指导价或最高限价。这样，药价虚高的空间就会被逐步挤压掉。中国青年报：药价改革能减轻老百姓看病负担吗？林枫：单纯的价格改革本身并不一定能减轻费用负担。价格乘以量才等于医疗费用，医生的行为导致量的变化，只要医生有开药的动力，就会导致费用上涨。所以控制医疗费用除了价格，更关键的是控制量，即管理医生的行为。另外，当药价下降的时候，患者对价格的敏感性会下降，有可能开更多的药。由第三方医保付费就更是如此。所以说如果没有医保支付等政策配套，药品零差率政策（采用政府打包采购方式，压缩药品流通领域的中间环节，取消药品的批零差价，将药品价格降低——编者注）可能是一个消极的政策。 药价改革不能只有物价部门做，各相关部门形成合力才能使价格走上正常轨道。物价部门要有正确的导向，压缩药品的差额利润；卫生部门应该努力帮助医院控制成本提高质量，使医生的劳动价值得到体现；医保部门要提供合理的支付价格，医保支付制度不仅是控费手段，还是使卫生资源配置发生变化、使病人向基层转移建立合理诊疗秩序的强大杠杆。中国青年报：在控制医疗费用过快增长上，镇江有什么经验？林枫：镇江在1995年就实行过按均次费用付费，当年平均费用零增长。结果到1996年，门诊工作量大幅度上升，住院工作量上升更快。医疗费用增幅超过改革前，而且带来了医疗体系超负荷运转，也增加了医患矛盾。 世界上几乎所有的付费方式都在镇江实践过，我们栽过跟头、吃过苦，很希望后来者不要重蹈覆辙。比如，按项目付费，费用跟着医生笔头走，医疗服务好但是费用控制差；总额控制付费，费用跟着指标走，费用控制好但是医疗服务差。应该按人头付费，费用跟着病人走，跟着真正的医疗需求走，费用控制和医疗服务质量才都比较好。 控费的核心应该是控成本，关键是删除不必要的医疗行为。成本当然越低越好，但一定要有合理利润，才能让医生有积极性，保障整个医疗体系良性运转。医保现在已经成了医疗费用主要支付者，当然有话语权。医院和医生永远做医保给钱的事，尽量不去做医保不给钱的事，所以医保支付制度的变革将推动医生行为的变革。镇江实行的总额预算下的按人头付费，让医疗资源下沉，引导病人往基层走，既方便了群众，又可以降低费用，减轻了群众的看病负担。 控费的最高境界是，让人们少生病，迟生病，尽量不得大病。所以，镇江现在在做防病，强调慢性病管理。医保也在主动介入，我们给社区医院的费用是按照服务打包支付。比如，高血压管理中除了药品费、检查费外，大概有10%的基本医疗服务费，如果医院能把药品管理好，就节余20%的费用，那么收益就有30%。如果药品多开10%，就会与医疗服务费相抵，就没有收益。如果药品多开20%就赔10%。镇江的慢性病病人有自主选择权，可以在任何社区医院流动，医生只有通过提高诊疗服务质量才能吸引更多的病人。还有，低保老人在社区医院免费医疗，医保救助基金也是按人头打包支付给医院。 镇江经验就是，走稳步，不停步，年年有进步中国青年报：镇江医改已走过20年，有过什么样的残酷教训？您作为亲历者有什么感触？林枫：1994年镇江刚进行医保试点时，保障水平定得过高，门诊和住院的个人负担只有9.3%，而国际上一般认为个人负担在20%左右为宜。当时那么高保障的医疗制度，意味着极大的浪费。福利是不可逆的，往回走很痛苦，只能在做增量的同时调整结构慢慢调低，同时进行支付方式变革。 现在我国医保达到广覆盖之后，又面临提高保障水平的难题，特别是低收入者保障水平难以提高，因为财力有限。所以，保基本要有优先程序，基本医疗要收缩范围，强基层要优先解决，在基层解决问题费用总会比较低。医保在初级阶段应该保大病，中级阶段要兼顾小病，高级阶段以小病优先，把小病解决了才会省钱。要实现基本医疗卫生服务均等化，就要做到基本公共卫生服务免费，基本医疗服务大部分报销，贫困人员基本医疗服务在基层免费。 当然镇江医改也面临很多挑战。比如老龄化程度太高，医保是单基数筹资，医疗费用是两倍，多一个老人就会有3倍的基金负担，所以要大力发展经济，吸引年轻人到镇江，不然这个体系很难运转。我想镇江的经验教训值得各地吸取，但改革试点不可能试出一个完美方案在全国推广。改革就像戴着镣铐跳舞，必须在法律赋予的权利范围内改革，各地都可以有所作为。但地方试点不能拆旧建新，只能有机更新。不能改变所有不适应的法律规章，而构架一个全新的改革环境。中国青年报：2015年将是新一轮医改的元年。您怎么看？林枫：2015年是“十二五”医改规划的最后一年。在收官之年，我觉得应该好好盘点下，看看“十二五”规划哪些东西没有落实，为什么没有落实，然后好好规划“十三五”医改。 改革不能太纠结，现在有些过度着力于文件的出台。医改系统出文件最难，因为主体太多。实际上，政策永远是次优方案，最优方案永远出台不了。通过一个个次优方案，向着最优目标前进就是改革的进步。现在讨论医改很热闹，很多专家出来讲话，有时候真觉得这么多年不过是换了一帮人在说同样的问题。上一轮医改讨论最激烈的时候，我就说过，要赶紧停止争论行动起来。所有利益相关部门都要做出一些让步，其实医改操作的方法很多，关键是大家要往前走，为这个体系改善做一点事。我们镇江的经验就是，走稳步，不停步，年年有进步。中国青年报：在您看来，新一轮医改的重点是什么？林枫：改革一定是围绕健康目标形成服务体系。我认为必须用健康中国引领卫生改革发展，人民健康是核心竞争力，“健康中国”应该上升为国家战略。 20年医改看过来，很多问题都出在医疗服务体系连续性不够上，甚至服务体系呈现“倒金字塔”结构。基层不强，逐级诊疗就无法形成。需方（病人）、供方（医疗机构）、保方（医保）是一个铁三角，改革不讲这铁三角，就是没有抓住主要矛盾。钱从什么地方来？谁来提供服务最合理？付费方式怎样激励绩效？这是制度的关键。医疗卫生制度改革不管从什么切入点切进去，都是在调整这三者关系，或者说建立三个机制，即筹资机制、支付机制、服务机制。所以改革的重点应该是重构医疗卫生服务体系。 改革的难点就是凝聚共识，所有相关部门都要围绕健康目标去行动。我经常说，向前一步是幸福——大家朝着医改目标前进一步，老百姓才能享受健康幸福的生活。来源：中国青年报
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