子宫内膜异位症增生具有一定的癌变倾向故被列为。但根据长期观察绝大多数子宫内膜异位症增生是一种可逆变，或一种持续性良态仅有少数病例在较长的时间间隔以后可能发展为癌。子宫内膜异位症增生常见于35 岁以上妇女

：失调是本病的突出症状之一，常表现为不规则月经稀发，或闭经一段後出血不止一般称之为无。期无排卵功血除阴道流血以外亦为其主要症状。

子宫内膜异位症增生具有一定的癌变倾向故被列为癌前疒变。但根据长期观察绝大多数子宫内膜异位症增生是一种可逆性病变，或保持一种持续性良性状态仅有少数病例在较长的时间间隔鉯后可能发展为癌。子宫内膜异位症增生有单纯增生、复杂增生及不典型增生3 种类型以下对非典型增生作为重点内容进行讨论。

1.年龄 子宮内膜异位症增生可在任何年龄、生殖期、围或均可发生。这种年龄特点对于诊断及治疗都有重要的参考意义对于＜40岁患者诊断癌时偠慎重，而对于老年重度增生患者要警惕癌变的可能

2.症状 月经失调是本病的突出症状之一，常表现为阴道不规则出血月经稀发，闭经戓闭经一段后出血不止一般称之为无排卵功血。生殖期无排卵功血患者除阴道流血以外不育亦为其主要症状。

(1)不排卵：在青春期女孩、围绝经妇女、--轴的某个环节失调、等都可有不排卵现象，使较长期地持续性受雌激素无对抗，缺少性分泌期的转化长期处于增生嘚状态。北京协和41 例40 岁以下子宫内膜异位症不典型增生患者中其内膜除了有灶性不典型增生以外，其他内膜80%以上无分泌期；结果70%为单相型故大多数患者无排卵。

(2)：在肥胖妇女分泌的，经内芳香化酶作用而转化为；脂肪组织越多转化越强，中雌酮水平越高因而造成歭续性雌激素的影响。

(3)性：内分泌功能性肿瘤是罕见的肿瘤但在北京协和医院的研究统计中属内分泌功能性肿瘤的占7.5%。垂体腺的促功能鈈正常也是持续性分泌雌激素的肿瘤。

(1)雌激素替代疗法(Estrogen replacement therapy ERT)：围绝经期或绝经后由于雌激素缺乏而有，同可能有、、管变化、甚至脑的改變等因而ERT 逐渐被广泛应用，并已取得很好的效果但是，ERT 单有雌激素会子宫内膜异位症增生。单用雌激素一年即可有20%妇女子宫内膜異位症增生(Woodruff 1994)，而ERT 的应用常常是经年不断，甚至直到终生长期如此，如若不同时联合应用孕激素将有严重内膜增生，甚或的发生

(2)的應用：他莫昔芬(Tamoxifen TAM)有的作用，故被用于绝经后晚期患者在雌激素低的条件下，TAM 又有微弱的类似雌激素的作用故长期服用TAM，也可使子宫内膜异位症增生Cohen(1996)报道164 例绝经后服用TAM 者，有20.7%发生内膜病变内膜病变发生率与服用TAM 的期限有关。服用时间＞48 个月者30.8%有内膜病变，其中包括內膜单纯性增生及复杂增生并有个别内膜癌，因而绝经后乳腺癌患者在服用TAM 期间，应对此倍加Cohen(1996)组12 例乳腺癌在服用TAM 期间，同时用孕激素全部病例内膜间质有变。

1.分类 以往一般将子宫内膜异位症增生分类为囊性增生、样增生及不典型增生1986 年Norris 等结合组织学诊断标准的可忣其与临床预后的关系，提出了以增生性病变中有无腺上皮细胞异型性作为病变的分类基础即单纯增生和复杂增生均无细胞异型性，而具有细胞异型性的子宫内膜异位症增生为不典型增生的改变也不相同，单纯增生同时伴有间质成分的增生复杂增生及不典型增生的腺體增生更明显，较少间质增生这一分类见表1,已于1987年被国际妇科病理协会(international society of

在名称用语上，旧的分类也不是十分确切例如“囊性增生”，其组织学变化不仅限于内膜的腺体成分而且病变的腺体也不一定总是表现为囊性扩张，因而这一术语的表达并不十分恰当“腺瘤样增苼”，不仅在概念上及词义上相互矛盾组织学诊断标准也一直不太明确，易于在病理诊断中造成肿瘤和增生二者之间的混淆“非典型增生”的分类名称虽然与新的分类相同，但在组织学的诊断标准上仍有差异新的分类是进一步明确为的异型性改变。

(1)子宫内膜异位症单純增生：病变的稍大内膜明显增厚，有时呈弥漫状刮宫物量较大，可混有红滑的息肉状组织镜下病变呈弥漫性，累及内膜的功能层與基底层由于间质与腺体同时增生而不表现出腺体。腺体不一轮廓较平滑。腺上皮细胞的形态与正常的晚增殖期不具有异型性。

(2)子宮内膜异位症复杂增生：复杂增生的病因与单纯增生大致相似但由于病灶呈局灶性，可能还与组织中的有关少数复杂增生可以发展为鈈典型增生，从而影响预后有1993 年报道的21 例40 岁以下妇女的子宫内膜异位症增生中，4 例为复杂增生均在治疗后，病变退缩并先后足月。其中3 例产后2～3 年病变复发仍为复杂增生随诊9～38 年尚未见癌变。病变的子宫内膜异位症可以增厚或很薄也可以呈息肉状。与单纯增生不哃的是病变为腺体成分的局灶性增生而不累及间质。刮宫物量可多可少常混有正常、或其他类型增生的子宫内膜异位症。病变区腺体擁挤可以“背靠背”，间质明显减少腺体的轮廓不规则，或弯曲呈锯齿状或形成腺腔内。但无腺上皮细胞的异型性

(3)子宫内膜异位症不典型增生：不典型增生的发生与复杂增生相似，但部分病例可以缓慢发展为癌在重度不典型增生中，其癌变率可达30%～50%

此型增生限於子宫内膜异位症腺体，腺上皮细胞的异型性是诊断的关键病变呈局灶性或多灶性分布，其间亦可见正常、萎缩或其他类型增生的腺体病变区腺体增多，间质减少增生的腺体不但轮廓不规则，同时具有腺上皮细胞的异型性即细胞排列的极向紊乱或消失，细胞核增大變圆、不规则明显，丰富嗜酸性按病变的程度，不典型增生可分为轻中，重叁度轻度：腺体轮廓稍不规则，腺上皮细胞异型性轻微重度：腺体轮廓明显不规则分支状，有腺腔内和乳头状结构腺上皮细胞异型性明显。中度：病变介于二者之间

重度不典型增生需與分化好的子宫内膜异位症癌鉴别。有无间质的是极其重要的鉴别依据其特征为：腺体“融合”、“背靠背”、“复杂分支的乳头”、“筛状”或腺体内“”，而间质消失；间质化以及间质，此外对孕激素治疗的以及病人的年龄也有助于二者的鉴别。

不典型增生伴有間质化生时可以呈息肉样突入宫腔，被称作不典型性子宫内膜异位症腺肌瘤样息肉或息肉样腺肌瘤刮宫诊断时很容易为癌的肌层浸润。鉴别的要点是化生的肌纤维母细胞较子宫壁的排列紊乱细胞核较大且胞浆丰富。对年轻妇女的刮宫材料诊断要慎重镜下要有明确的間质浸润和分化不良，单凭刮宫材料最好不作肌层浸润的诊断

诊断：根据临床表现，结合组织学检查可做出诊断。组织学诊断取材的宮内膜组织刮取、扩宫及由于子宫内膜异位症不典型增生有时表现为散在及单个灶性病变，有时又与子宫内膜异位症腺癌并存刮宫或取内膜诊断内膜不典型增生而行子宫切除者，发现35%～50%患者其子宫内尚有子宫内膜异位症腺癌(Hunter，1994；Widra1995；吕卫国，2001)所以必须取得整个宫腔表面的内膜组织进行诊断。

刮宫术与内膜活检所刮取的组织更为全面；但刮齿未到之处仍有可能遗漏某些部位，特别是双宫角及宫底处负压吸引有负压吸引作用膜脱落较完全，诊断将更全面可靠因此，叁种诊断方法中以负压吸宫的准确率最高也可结合患者具体情况莋具体选择。

实验室检查：检利用宫腔镜不但可以从宫内膜的外观看到内膜情况，且可在直视下进行刮宫术或负压吸引其检查诊断更為细致全面。

1.X 线或 检查 垂体蝶鞍及眼底的检查以便除外瘤。

2.激素测定 B 超检查或以了解有无多囊卵巢。

3. 基础体温测定 可以了解有无排卵即或为型也可根据体温上升的弧度以及上升后维持时间的长短了解的功能是否健全。

子宫内膜异位症不典型增生与其他两类单纯性增生、复杂性增生须予以鉴别同时尚需注意与早期子宫内膜异位症腺癌相鉴别。

自从ISGP(国际妇科病理协会)对内膜增生的分类标准被广泛采纳后原来内膜增生与癌的诊断中存在的混乱现象有了不少改进。但是内膜增生及其癌变被过分诊断的情况仍时有报道。虽然都是经过病理專家诊断原来诊断癌者，经复核诊断其中有一些病例并非癌，而是各种类型的增生性病变不符合率少者8.8%，多者50%多属于过分诊断。鈈同专家阅片其诊断结果互不相同，重复性差甚至同一个人在不同的时间阅片，其结果也可能有出入不符合率10%～50%。易于混淆诊断者哆在以下几点：①对于细胞异型性的诊断各作者所取标准不一致②用以鉴别不典型增生与高分化腺癌的间质浸润不易确定。③内膜间质肌纤维母细胞或平滑肌的化生易误诊为癌的肌层浸润④息肉样腺肌瘤(Polypoid

诊断的困难可通过不断探索研究、对诊断标准的继续完善、再加上方面的发展，使诊断准确性提高作为临床应对内膜增生性病变诊断及鉴别诊断所面临的困难要有足够的认识和重视，遇到诊断问题应與病理医师密切配合，供给详细的有关临床资料作为诊断的参考。必要时与病理医师协同商讨诊断问题。现在有不少医院已形成常規，即接受任何转院会诊治疗的患者其刮宫内膜的诊断必须经过复核审定，以避免误诊特别要防止过分诊断，过分处理

2.临床特点的鑒别 当组织学鉴别诊断遇到困难时，可结合临床特点考虑根据北京协和医院的临床资料与病理材料相结合的，对于子宫内膜异位症不典型增生与内膜腺癌的鉴别以下两点有参考价值。

(1)年龄：年龄有重要的鉴别意义内膜腺癌患者中年龄小于40 岁者非常少见。挪威癌瘤登记Φ心收集的1566 例子宫内膜异位症样癌中平均年龄62 岁(36～91岁)，其中0.6%＜40 岁8.4%＜50 岁。所以对于年轻的妇女，特别是切盼生育的妇女如果刮宫材料不能肯定见到间质浸润的特点，虽有腺体明显增生及细胞异型性仍应倾向于不典型增生的诊断。但是这种年龄的规律是对子宫内膜異位症样癌而言。那些较少见的其他组织类型的子宫内膜异位症癌即非雌激素依赖性的Ⅱ型内膜癌，包括浆液性乳头状癌及透明细胞癌等并不具备年龄轻的特点。有学者曾报道5 例较年轻的非雌激素依赖性内膜癌的患者其年龄分别为28、34、37、41、43 岁。

(2)药物治疗的反应：对药粅治疗的反应也有助于子宫内膜异位症不典型增生和内膜腺癌的鉴别诊断前者对药物治疗的反应较，在用药后短时间内其内膜即有明显逆转而且用药也可偏小。北京协和医院的病例中轻度不典型增生者，如果用小剂量孕激素周期性治疗(每个周期用药8～10 天)一般在3 个月內显出疗效。中度或重度不典型增生者所用孕激素剂量须要增加并且须不间断的连续应用3～6 个月。停药后虽然可能复发，但多数经过楿当一段时间缓解后才会复发而内膜腺癌患者一般对药物治疗反应慢，并更大剂量才能使内膜有转化反应一旦停药亦有很快复发的特點。所以药物治疗的反应可作鉴别诊断的参考

1.治疗原则 子宫内膜异位症不典型增生的治疗，首先要明确诊断查清不典型增生的原因，昰否有多囊卵巢、卵巢功能性肿瘤或其他内分泌功能紊乱等有上述任何情况者应作针对性的治疗。同时对子宫内膜异位症不典型增生即鈳开始采用药物治疗或手术治疗。这两种治疗方案的选择应根据年龄、内膜增生的类型、对生育的要求等而有不同的处理方案

(1)不同的姩龄不同的考虑：

①年轻切盼生育者，要防止过分诊断过分处理。内膜增生这一组病变的过分诊断为腺癌以至过分处理并非罕见诊断未能肯定即切除其子宫将是非常错误的。在临床实践中这种错误却不乏其例。如果病理医师并不知道患者有生育要求临床医师也未加強调，则误诊的情况可能在所难免所以，对于年轻未育妇女内膜活检的诊断如发现有，应有多位专家会诊在尽可能的范围内，明确內膜增生或内膜腺癌的鉴别诊断

②围绝经或已绝经妇女，要警惕子宫内膜异位症不典型增生有合并癌同时存在的可能性应多考虑子宫切除。注意不要过分保守在没有排除癌存在的可能时，不要仅作内膜而造成不良后果因内膜不典型增生而切除子宫时，应在手术台上將切下的子宫检查是否有同时存在的癌并注意有无癌肌层浸润的情况而选择恰当的手术范围。

(2)不同的内膜增生的类型有不同的处理原則：

①子宫内膜异位症单纯增生及复杂增生：

A.年轻患者：多为不排卵血，应测基础体温确为单相不排卵者，可采用卵治疗

B.生殖期：一般刮宫一次即可出血，如刮宫后仍有出血应行宫腔镜检及B 超以除外黏膜下肌瘤或其他器质性病变。生殖期也可能有不育并临床表现为不排卵的多囊卵巢综合征者则按多囊卵巢综合征治疗。

C.绝经过渡期：常属不排卵功血若刮宫后月经稀发且多或流血时间长，则每两个月周期性治疗共3 个周期后随诊观察。

D.绝经后期：应询问是否用单纯雌激素替代疗法刮宫后可暂停替代疗法或加用孕激素。

A.绝经过渡期或絕经后期：子宫切除既然年龄是内膜增生恶变的主要高危因素，对于这一组年龄患者以切除子宫为宜

B.年轻或生殖期盼生育者：药物治療。不典型增生是潜在恶性的癌前病变如果不治疗，20%将发展癌但生在年轻患者较为少见，而且对年轻及生殖期患者，药物治疗效果恏故可选择药物治疗，以保留生育机能

(1)促排卵药物：促排卵药物有舒经酚及。一般多用于子宫内膜异位症轻度不典型增生患者氯米酚用量50～100mg，1 次/d周期第5～9 天服用，必要时用药期也可延长2～3 天

(2)孕激素类药物：孕激素类药物可以雌激素引起的子宫内膜异位症增生。其莋用机制：

①通过下丘脑及垂体而抑制排卵及垂体的分泌使血清E2 水平下降相当于早滤泡期。

②减少子宫内膜异位症的雌激素水平

④增加脱氢酶及活性，从而增加雌二醇向雌酮等活性较弱的雌激素转化

常用的孕激素有、、()和醋。

用药方法及用药剂量根据内膜不典型增生嘚程度不同而有区别轻度不典型增生可以黄体酮30mg 肌注，周期第18 天或20 天开始共用药5～7 天，使内膜转化为分泌期以后彻退出血时，使增苼的内膜脱落中度或重度不典型增生者，不取周期性用药方法而连续性应用。各作者所报道的激素用量不一致甲羟孕酮(安宫黄体酮)劑量小者仅有10～30mg/d，剂量大者为200～800mg/d醋甲孕酮40～160mg/d、己酸羟孕酮125mg/隔天1 次。必须坚持持续用药断续的间隔用极大的影响效果。

(3)是一种基(ethinyl-testosterone)的是治疗内膜异位症的常用药物。对子宫内膜异位症有较强的抗增殖作用以200mg/d 的剂量治疗3 个月，对子宫内膜异位症增生有明显效果

(4)是我国用來治疗子宫内膜异位症增生性功能性子宫出血及的有效药物。其作用机制是抑制卵巢而且对子宫内膜异位症也有特异的抑制作用。治疗後内膜病理形态呈高度萎缩，超微结构有明显退性变北京协和医院用棉酚治疗内膜不典型增生已观察到初步效果。有1 例不典型增生鼡舒经酚后内膜不典型增生有所好转，但仍有反复用棉酚治疗8 个月，内膜萎缩以后很快受孕，顺产一男孩

(5)GnRH 促效剂先导致促性腺激素沝平大幅度升高，继之垂体中促性腺激素库存衰竭而抑制垂体，使雌二醇水平降至绝经后水平故也可用于子宫内膜异位症不典型增生。

以上诸药均以叁个月为一疗程。每完成一个疗程即刮宫或取子宫内膜异位症作组织学检查根据对药物的反应，或停止治疗或对药粅的剂量酌量增减。治疗期限不一致3 个月、6 个月、9 个月、12 个月不等，平均9 个月其区别与发病的潜在病因的有关。可根据定期内膜活检嘚结果指物的剂量及用药的期限

3.药物治疗过程中的病情 在药物治疗时，必须重视在治疗过程中对内膜不典型增生的监测

(1)病情的监测可指导用药方案：有些内膜不典型增生的年轻患者，其不排卵或黄体不足等现象是由于下丘脑垂体卵巢轴中某些环节有所欠缺或不这种情況多延续很长时间，北京协和医院有些病例病程长达8 年、10 年及15 年不等。经过治疗后排卵功能及增生的内膜，虽然会有所好转甚至有些不育的病例得以受孕生育，但停药后又复不正常，经屡次刮宫内膜均有不典型增生表现，需要阶段性或经年累月的长期不断的治疗坚持长期药物治疗尚有预防癌变的作用。在这漫长的过程中药物剂量及用药期限的选择，必须有所遵循一般用药3 个月为一疗程，每唍成一个疗程即刮宫或取子宫内膜异位症作组织学检查以监测药物反应，作为用药的根据如果用果好，内膜腺体将表现分泌期或萎缩性改变间质细胞蜕膜样变以及鳞状上皮化生。内膜既已转化正常即可停用孕激素类药物。对于不育患者立刻换用促排卵药物增加受孕机会。如果内膜对药物反应不好需加物剂量，继续治疗忽略了对药物反应的监测，有可能治疗过分或治疗不足

(2)病情的监测可协助鑒别诊断内膜不典型增生与高分化腺癌：子宫内膜异位症癌与内膜不典型增生虽然在组织病理形态上各有其特点，但重度不典型增生与高汾化腺癌的鉴别单凭刮宫所取内膜的病检结果，有时很难做出正确而这两种情况对药物治疗反应会有所不同，可作为鉴别诊断的参考

(3)病情的监测可以及早发现顽固性病例并注意癌变：内膜不典型增生的癌变率虽然仅仅10%～15%左右，但对于长期不愈的顽固型病例更应提高警惕，及早发现及早处理

4.药物疗效 Lindahl(1990)报道89 例子宫内膜异位症增生，经大剂量孕激素治疗后96.7%内膜恢复正常。药物治疗内膜不典型增生及高汾化腺癌的病变消失率见表4孕激素治疗后内膜病变的消失率以孕激素治疗不典型增生的反应较好，病变消失率可达70%～94%高分化癌的反应較差；但其病变消失率亦可达60%～75%。

5.孕激素治疗后的 孕激素治疗后当内膜有好转而停用孕激素后，应及时考虑促排卵或其他助孕防止内膜增生或高分化癌再度复发。据表4 所示的6 组病例治疗后均有受孕分娩的报道。Kimmig(1995)与Keike 曾各报道以孕激素治疗内膜高分化癌后行或配子种植助孕而成功受孕，其中1 例并为叁胎分娩Kurman 组(1985)40 岁以下患者经治疗后，25%有足月分娩北京协和医院治疗后有8 例妊娠，占保留子宫的30%内膜增生嘚严重程度对受孕率有一定的影响。复合增生者受孕成功率高轻度不典型增生次之，中度不典型增生及重度不典型增生受孕率较低

1.癌變率及癌变时间 子宫内膜异位症不典型增生与子宫内膜异位症癌在组织发生上有密切的关系。不典型增生可能是内膜癌的癌前变化但是，内膜不典型增生发展为内膜癌的易确定因为许多患者，特别是年龄已近绝经或已绝经的妇女一经诊断为内膜不典型增生，即刻进行孓宫切除无法观察其发展规律，故很难得知有关内膜不典型增生的真正确切的癌变率Kurman(1985)分析170例子宫内膜异位症增生长期随诊的结果，其Φ48 例不典型增生者中有23%于1～11年(平均4.1 年)后发展为癌。北京协和医院41 例40 岁以下的不典型增生者癌变率为9.7%。子宫内膜异位症不典型增生如果發展为癌常常是一个漫长的过程。北京协和医院报道的4 例中有3 例超过了5 年，最长2 例为10 年及15 年最短的1 例为3年半。其他各作者所报道的時间也都在长达8～15 年者。

2.癌变的高危因素 子宫内膜异位症不典型增生的病例经过较长时期的追随观察，仅仅少数病例发展为内膜腺癌但常常由于慎重安全起见而预防性地作子宫切除。为了避免这种过度治疗寻找一些可以预测癌变的因素是值得大家研究的问题。近年來已有不少作者进行了有关内膜不典型增生发展为癌的高危因素的探讨，以便作为选择治疗方案的参考

(1)年龄：绝经前或绝经后的内膜鈈典型增生患者的癌变率有较大的差别。前者3%后者25%。所以年龄是一个癌变的重要高危因素

(2)内膜不典型增生的病理分级：不典型增生发展为腺癌与增生的分级有关。轻、中、重度不典型增生的癌变率分别为15%、24%、45%北京协和医院41 例中，发展为腺癌的4 例有3 例为重度不典型增生

(3)是否接受孕激素治疗及对孕激素治疗的反应：如果内膜对孕激素反应不良，应警惕发展为癌的可能遇有对长期较大量持续性孕酮治疗反应不好者，或虽有短暂反应但停药即很快复发，要考虑癌变倾向或甚至已发展为癌。协和医院的发展为癌的4 例也有类似的对孕激素反应较差的情况多未坚持长期治疗，也忽略了定期随诊其中3 例已停止治疗3～9 年。

(4)组织内甾体激素受体及数仪所测得的DNA 含量：不少作者對于子宫内膜异位症样腺癌的甾体激素受体和DNA 含量进行了测定结果都认为它们的含量与预后之间存在着一定的关系。这两个指标是否对於预测内膜不典型增生的癌变方面有参考价值Lindahl(1987，1990)进行了有关这方面的研究初步结果发现DNA 的分析有一定的意义。核型为异倍体者其癌变幾率多于患者

(5)组织细胞的细胞核形态计量学测定：Ausems(1985)对高度不典型增生的内膜组织进行细胞核形态计量学研究，认为其结果对于预测内膜鈈典型增生的最后结局有参考意义

3.复发率 子宫内膜异位症不典型增生患者经保守治疗内膜可以转化甚至妊娠，但仍有复发的可能北京協和医院治疗后而妊娠的8 例中6 例分别在产后2～13年复发，占妊娠人数的75%这种复发的倾向可能与机体内的一些使雌激素长期持续高水平的因素未能彻底纠正有关。

4.存活率 子宫内膜异位症不典型增生以促排卵药物或孕激素积极治疗大多数内膜反应好，预后好在严密随诊过程Φ，如发现少数疗效不好者及时进行子宫切除尚可避免发展为癌。即或仍有一定的癌变率但癌变时间间隔都比较长。只要坚持长期定期随诊万一有癌变，如及早发现及早手术预后还是很好的。

Kuman(1985)组48 例内膜不典型增生随诊1～25 年(平均11.4 年)无一例死亡。北京协和医院41 例中有┅例死亡该病例为重度不典型增生，经短期黄体酮治疗效果不好未坚持再继续治疗，也未随诊9 年以后发展为浸润癌做子宫切除。手術后半年死于肺因此，子宫内膜异位症不典型增生虽然大多数预后很好但仍有个别病例忽略随诊，经较长的时间间隔(8～10 年)以后仍有發展晚期癌而死亡的可能。

预防：因具有癌变倾向,故应在治疗后做好随访以便早期发现及时治疗

子宫内膜异位症增生常见于35 岁以上中年婦女。根据一组294 例内膜增生的分析其中36 例(12%)小于40 岁。子宫内膜异位症癌是疾病92%＞50 岁；仅有1%～3%＜40 岁。

因具有癌变倾向,故应在治疗后做好随訪以便早期发现及时治疗