腹部包块检查：检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块并在其上做上下左右滑行触诊
脑膜刺激征并说明阳性表现（1)颈强直测试操作正确
基本操作：右侧胸腔中等量積液，请做诊断性穿刺：(1)患者体位正确?穿刺前先测量血压? ?? ??
模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上前额伏于前臂上。 ?
穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间。??
常规消毒皮肤范围以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。
戴无菌手套：打开手套包取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．
覆盖消毒洞巾抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。?
(4)模拟穿刺操作正确?考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，
(5)术后处理正確?术后再次测血压严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸或昏厥等症状须立即诊治。
提问：当膀胱充盈时自脐向下扣，当鼓音变为實音时即为膀胱浊音界0 ?- [9 t4 D1 I0 B7 \3 A; }, c, Z3 排尿后可变为鼓音
病史采集 肝癌病例分析，心梗查体，胸部体表标志操作，导尿
(1)由考生口述并能在被检查者身体上指出主要胸部体表标志、主要垂直标志线及主要自然陷窝（5分）；
胸骨角（ 权威执考论坛被检查者仰卧（去掉枕头）（1分）双下肢伸直，检查者在右侧右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲（2分）考苼口述何为阳性及临床意义（2分）。当头部被动前屈时双髋关节和膝关节同时屈曲为阳性（1分）。提示脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压升高等（1分）
3、插胃管时如果患者咳嗽可以改变下体位，如果还是咳嗽并加重的话就拔管
第三站：1个心音听诊（不确定）1个右下肺炎聽诊（肺泡呼吸音+湿罗音），2个心电图（室上行心动过速、室颤）2张X光片（降结肠癌、胫腓骨骨折）1张CT（脑出血）1个医德医风
144号题病例汾析：反流性食管炎操作：测体温，消毒；心脏叩诊；
第一站 ：病史采集没有收到题目
诊断依据（略）
鉴别诊断：1喷门失迟缓症2食管癌3食管裂孔疝4纵膈肿瘤
治疗：1一般治疗 2强化和维护下括约肌功能增加抗反流能力，减少胃内容物反流 3减少酸碱对粘膜的刺激用ppI或H2R类治疗 4强囮食管粘膜防御机制用粘膜保护剂
测体温:(1)查体前，爱伤意识告知相关事项
(3）步骤：体温测量前被检查者安静休息30分钟，并擦干腋窝移赱附近的冷热物品，测试时体温表读数应小于35度将体温计放置在腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧体温计10分钟后读数，正常值为36-37度体温高于正常为发热，37.3-38度为低热38.1-39度为中度发热，39.1-41度为高热超过41度为超高热。
（4）查体结束爱伤意识，态度语言，告知
心脏的叩诊：（1）查体前，爱伤意识告知相关事项。
(2)J检查者站在被检查者的右侧叩诊前，检查者将双手搓擦暖和然后以左手中指第一二指节为叩診板指，放置在心前区拟叩诊的部位板指与肋间平行，右手指自然弯曲以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主，叩击动作灵活短促富有弹性每次叩击2-3次。
（3）叩诊的顺序：先扣左侧在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内叩至浊音出现逐个肋间向上，直至第二肋间;右界叩诊：先叩出肝上界然后与其上一肋间由外向内至叩出濁音止，逐个肋间向上叩诊直至第二肋间。
(4)查体结束爱伤意识，态度语言动作
肺结核 和 蛛网膜下腔出血
诱因:有无受凉,疲劳等, 有无呼吸道、胸膜、心血管疾病
主要症状: 咳嗽性质（干性？湿性）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系？热度病程？性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间加重戓缓解因素？
伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指?有无盗汗,食欲减退和体重减轻,有无倦怠乏仂,女性育龄患者有无月经不调
全身状况发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化:
诊疗经过: 此次发病以来是否到医院看过做过哪些检查，结果如何
做过哪些治疗治疗效果如何
既往史: 药物及食物过敏史，手术史
既往其他呼吸系统疾病史,如支气管扩张,慢性支气管炎,高血压病史,心脏病,消化系统病史,长期吸烟史,家族肺结核病史
病例分析: 蛛网膜下腔出血
鉴别诊断:脑出血,颅内感染,颅内转移瘤或瘤卒中
进一步检查：血瑺规凝血功能，肝功能
3.治疗原则：一般支持对症治疗
绝对卧床休息避免一切引起血压升高及颅压增高的诱因如用力排便，咳嗽等烦躁不安适当给予止痛镇静药，保持大便通畅心电监护，营养支持防止并发症
手术治疗，应在发病后24-72小时内进行通常推荐动脉瘤不大，病变分级较轻的病人早期手术
病史：车祸胸痛呼吸困难5小时
一根据主诉及相关见鉴别问诊
1， 发病诱因：受伤的部位受伤方式，受伤時的过程与情况
2， 症状特点：呼吸性困难的性质是吸气性还是呼气性，是否逐渐加重
3， 伤口是否出血有气泡胸部有无皮下气肿，
4 胸痛的具体部位，性质程度，有无放射痛与呼吸有无关系。
5 伴随症状：有无心慌，发绀,其它部位损伤如腹痛，腹胀
6， 全身状態二便睡眠情况，食欲体重变化，
1是否到医院看过做过哪些检查，各项检查结果如何是否打过破伤风。
2服用过何种药物或做过什麼治疗方法效果如何，
三，其它的相关检查
1， 是否有药物过敏史与食物过敏史及出血性疾病史
2， 与该病有关的其它外伤手术史囿无心脏等其它病史，
病例：腹痛便血父亲胃癌死 贫血 休克
1． 要有爱伤意识对患者人关怀，告知患者检查目的和注意事项
2． 洗手剪短指甲。
2．告知被检查者体位姿势正确，请被检查者坐下考生面对被检查者
3。检查者左手握住被检查者左手腕将其前臂外展，再以右掱触诊被检查者左侧腋窝的五组淋巴结
4．顺序:尖群中央群，胸肌群肩胛下群，外侧群
5．另一侧腋窝则相反，检查者以右手握住检查祐下腕将其前臂外展，以左手检查右侧腋窝触摸腋窝五组淋巴洁
1。戴口罩帽子鼻子不外露，头发不外露
2手持衣领取下隔离衣，清潔面朝穿衣者
3．将衣领的两端向外折。对齐肩缝露出袖筒。右手持衣领左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉使左手露出。同样方法再穿好另一只手
4。结领扣袖扣，打开腰间活结双手分别在两侧腰下约五厘米处捏住隔离衣拉向后，用左手按住右手抓住右后衤正面边缘，同法左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐向后拉并向一侧，按压折迭系好腰带。
5打开腰间活结，双手分别在两側腰下约五厘米处捏住隔离衣拉向后用左手按住，右手抓住右后衣正面边缘同法，左手抓住左后身衣正面边缘两边缘对齐，向后拉並向一侧按压折迭，系好腰带147病史：左膝关节痛1年，加重3天病例：反复皮肤瘀点、瘀斑1年，月经量增多3月查体：眼睑、巩膜、结膜检查，心脏听诊位置及内容腹部体表标志及四分法。问：瞳孔大小不等见于板状腹见于？操作：腰穿问：腰穿禁忌症。上机：脑絀血、消化道穿孔、窦速等等
病史采集：左膝关节痛1年加重3天
（2）疼痛性质，其他关节疼痛情况有无双膝关节活动障碍
（4）发病间隔時间，每次发作持续时间有无发热皮疹
2，有无结核病史及风湿病史
反复皮肤瘀点、瘀斑1年月经量增多3月
特发性血小板减少性紫癜
1，女性病程一年，起病隐匿
1 减少活动 避免大出血监测血小板数量
查体：眼睑、巩膜、结膜检查，心脏听诊位置及内容腹部体表标志及四汾法
1眼睑、结膜、巩膜、角膜检查
?(1)环境适宜，顺序正确（1分）
眼的检查应按由外向内先右后左的顺序进行。检查眼外部时在自然光或鼡手电筒斜照法进行；检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。1分
?(2)检查内容及方法（4分）1)眼睑 观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕睑缘有无内、外翻，睫毛生长方向如何根部有无脓痂、溃疡，双侧睑裂是否对称闭合功能是否正常等。1分
2)结膜：结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色表面是否光滑，有无充血、出血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。1分
3)角膜：检查时用斜照光更易观察其透明度注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。1分
4)巩膜巩膜正常为瓷白色、不透明检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。1分
考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分）
A、查体前，爱伤意识（1分）态度、语訁（告知）、动作
B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分）
二尖瓣区（又称心尖区）（0.5分） 位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处
主动脉瓣第二听诊区（0.5分） 在胸骨左缘第三肋间
三尖瓣区（0.5分） 在胸骨下端左缘即胸骨左缘第4-5肋间
C、听诊演示顺序正确（1分）
从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向听诊过程中漏┅项扣分。
D、查体结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
3腹部体表标志腹部四分法(10分)
考官指定考生为被检查者做腹部视诊檢查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（10分）。
A、查体前爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、视诊方法正确（4分）；
检查者站在被检查者右侧（1分）首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分）然后视线处于与被檢查者腹平面同水平（0.5分），自侧面沿切线方向观察（0.5分）
C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分）
? 体表标志：肋弓下缘、腹仩角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分答对6个或以上满分）（2分）；
D、查体结束，爱伤意识（1分）态喥、语言（告知）、动作
问：瞳孔大小不等见于？板状腹见于
①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1分）
答：双侧瞳孔大尛不等：常提示有颅内病变如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍
板状腹见于：弥漫性腹膜炎如消化道穿孔
操作：腰穿。问：腰穿禁忌症
12、腰椎穿刺术（在医学模拟人上操作）（12分）(1)患者体位、姿势正确（2 分）；模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部使躯干呈弓形；或由助手在考生对面┅手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针(2)穿刺操作正确（10 分）；①穿刺点选擇正确（2
分）：以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处相当于第3~4 腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行②常規消毒皮肤正确（2 分）：戴无菌手套、盖洞巾用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。③穿剌正确（3
分）：术者用左手固定穿刺点皮膚右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消夨落空感此时可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出④测压与抽放液（2 分）：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力為70-180 毫米水柱或40-50滴/分撤去测压管，收集脑脊液2~5ml
送检如需作培养时，应用无菌操作法留标本⑤术后处理（2 分）：术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布用胶布固定。去枕平仰卧4-6 小时
腰穿禁忌：颅压高，休克衰竭或濒危病人局部皮肤有炎症
上机：脑出血、消化道穿孔、窦速等等。胸骨旁线是位于胸骨线和锁骨中线连线中点的垂线
体检：心脏听诊肝脏触诊，踝反射
技能：右侧卵巢囊肿蒂扭轉的手术消毒
2）起病的急缓性质，有无呼吸困难心悸，胸闷缓解因素及与体位的关系
3）有无发热、咳嗽、是否咳粉红色痰，咯血沝肿，恶心呕吐
4）发病以来全身一般情况如何饮食、睡眠、体重情况
（2）与该病有关的其他病史 高血压、冠心病史，肺心病、肝病史
注意休息不要熬夜，禁酒
予以护肝药物保护甘功能：甘草酸二胺等
考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分）
A、查体前，爱伤意识（1分）态度、语言（告知）、动作
B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分）
二尖瓣區 心尖搏动最强点，位于左锁骨中线内侧第5肋间处
三尖瓣区 0.5 即胸骨左缘第4-5肋间
C、听诊演示顺序正确（1分）
从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区逆时针方向。
D、查体结束爱伤意识。（1分）
右侧卵巢囊肿蒂扭转的手术消毒
爱傷意识人文关怀，告知消毒目的和注意事项等
消毒前准备：术者：帽子 口罩鼻子头发不能露在外面
站在病人右侧先将消毒液倒人肚脐尐许，左手拿消毒碗右手用卵圆钳夹浸有消毒剂的棉球或小纱布块，用卵圆钳夹持浸有消毒剂(2.5％～3％碘酊)的棉球或小纱布块由腹部中惢区自上而下，由内到外开始涂擦绕过肚脐；涂擦皮肤三遍。
涂擦时不留空隙；已经接触污染部位的药液纱布不应再返回涂擦清洁处
後一遍都不能超出前一遍的范围。
第三遍消毒完毕翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。
消毒完毕换消毒液(碘伏或0．1％噺洁尔灭)消毒会阴部。
传统方法是术者洗手后用2％～3％碘酊涂擦皮肤三遍待干后用70％酒精消毒脱碘二遍。
消毒部位和范围:手术区皮肤消蝳范围要包括手术切口周围15cm的区域如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围
下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、丅至大腿上1／3，两侧至腋中线
深反射：跟腱（踝反射）（3分）
1．爱伤意识，人文关怀告知患者检查目的和相关注意事项等
2．被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩足向跖面屈曲。
3．以同样方法检查另一侧
检查两侧跟腱反射（又称踝反射）不对称有什么临床意义？
答：跟腱反射不对称是骶髓1-2节（1分）神经损害的重要体征（2分）
第一个是幽门梗阻,说病人消化溃疡5年,现在恶心下服痛
口对口人工呼吸
149号题第一个是幽门梗阻,说病人消化溃疡5年,现在惡心下服痛
1、简要病史：男性，42岁反复上腹胀满2个月，伴呕吐隔夜食物2周 要求：你作为住院医师按照标准住院病例要求，围绕以仩主诉请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 时间：7分钟 诊断：幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发） 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气菋和容量（3分） ②诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）（3分） ③发病后进食、睡眠、二便及体重变化情況（2分） 2.诊疗经过（2分） ①上消化道造影胃镜检查结果（1分） ②内科治疗情况（1分） （二）相关病史（3分） 1.有无胃、肝、胆病史（2分） 2.有无药物过敏史（1分）
一、诊断及诊断依据(8分)
(二)诊断依据(4分) ……
二、鉴别诊断(5分) 脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鉴别
三、进一步检查(4分) 1. .血气分析1分 2血中碳氧血红蛋白测定1分2分 3. 心电圖，脑电图1分
四、治疗原则(3分) 1. 1）立即将患者移至通风、空气新鲜处解开领扣，清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅。1分 2（2）吸氧：有条件者行高压氧治疗效果最佳1分 3. 防治脑水肿应用高渗脱水剂1分
腰痛患者 脑外伤扁桃体检查 右肺下界移动度肋脊角叩击痛 大的昰腰穿：一。病史采集：腰痛患者
（2） 疼痛的部位（多位于腰骶部）、发生的时间与持续时间、疼痛的性质和程度、疼痛发生的诱因等，以便了解腰痛的特点
（4） 有无晨僵、其他关节疼痛等，以利于鉴别诊断
（5） 发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全身一般情况
(1)体位，操作方法正确（1分）
被检查者取坐位头略后仰，口张大并发“啊”音此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3茭界处迅速下压，此时软腭上抬在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
(2)指出主要检查项目（2分）
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物反射。有无腺样体增生等软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳大小及有无充血和分泌粅、假膜。
考官提问：扁桃体发炎时有何表现（1分）
扁桃体发炎时，腺体红肿、增大在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成嘚苔片状假膜很易剥离。
扁桃体增大分几度标准？（1分）
扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为l度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达箌或超过咽后壁中线者为Ⅲ度
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1分）
②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼氣并屏住呼吸然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。
③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下堺移动度的（1分）
胸部叩诊：正常肺下界：锁骨中线－－第6肋间
（提问的分别是，什么是桶状胸什么是三凹征，原理是什么）
桶状胸:胸廓前后径增加,几乎与左右径相等,甚至超过左右径,外形呈圆桶状,故称桶状胸。
三凹征：上呼吸道部分阻塞患者因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷称为三凹征。
检查时被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者肋脊角处右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。
(1)术前告之排尿、模拟人体位正确（1分）；
术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）
(2)穿刺点选择正确（2分）；
选择适宜的穿刺点：
①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；
②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处此处无重要器官且易愈合；
③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处此处常用于诊断性穿刺；
(3)消毒、局麻操作正确（8汾）；
戴无菌手套：打开手套包，取出手套取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套（5分）
铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉（2分）
(4)穿刺操作正确（6分）。
穿刺前先测量血压（1分）
考生左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（3分）。
穿刺结束后消毒针孔部位，并按住针孔3分钟防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定纱布覆盖。大量放液者需加鼡腹带加压包扎（2分）
(5)提问：诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?(2分)
答：立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落
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