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弥漫性食管痉挛应该做哪些检查？
　　弥漫性的确诊有赖于影像学检查和食管测压检查。其他检查无特异性。
　　1.X线检查
　　(1)食管钡餐造影 此项检查为常规检查项目，也是诊断本病的重要方法之一。食管钡餐造影检查的典型表现为食管呈节段性收缩。一般应做多轴照片观察，左侧位片中可见到食管壁增厚的征象，但其敏感性和特异性不高，约50%可误诊为或其他疾病。
　　有一过性食管痉挛的病人在钡餐造影检查时可无阳性发现。有临床症状时可见节段性痉挛多发生于食管中段，呈数个较深的环形对称收缩，食管边缘光滑、柔软，黏膜正常。肌注解痉剂后可缓解。弥漫性痉挛多发生于食管中下段。
　　对可疑病例，可应用冷或酸化的钡餐，或用食物加钡剂检查以诱发痉挛出现。X线检查的意义还在于除外食管的器质性疾病(如恶性肿瘤等)引起的痉挛。
　　弥漫性食管痉挛的X线影像可有如下特征：①吞钡后显示食管下段蠕动减弱，管腔呈被动性舒张，钡剂以重力流动形式通过。②有时食管下1/3或下半段表现为普遍狭窄，狭窄段较长，而食管上1/3或上半段有蠕动性收缩，并以正常方式向下传播，直达贲门。③症状轻微者可表现为从食管下半部轻度波浪状收缩至明显对称性节段性收缩，并伴有食管纵轴方向的缩短。这些收缩波为无推动功能的第3收缩波。④X线数字胃肠机连续观察及动态回放研究可见食管第3收缩波的出现，偶可见有正常蠕动将钡剂排出。但出现第3强收缩波时，可将钡剂逆行推向食管上段，即钡剂有时可正常通过食管，而有时则分离，钡剂向食管蠕动的逆行方向移动。⑤症状严重者可表现为食管中、下2/3或全食管强烈的非推进性的不对称性收缩，致使食管影像成串珠状或螺旋状狭窄，走行弯曲略显僵硬，把食管腔分割为多个假性憩室样改变，有时与多发性憩室难以鉴别。⑥有的病例可见有真性憩室或，食管腔大小正常而无扩张。有的病人一次食管钡餐造影检查无异常X线征象，但其后食管痉挛症状可反复出现。
　　(2)CT扫描： CT可发现食管痉挛有食管壁增厚、光滑、对称、收缩为环食管壁周径，位于食管远端1/3处。食管周围脂肪层正常。
　　2.食管测压及pH监测 本病的诊断首选食管测压(esophageal manometry)，测压时饮水亦能诱发出异常食管痉挛。典型的特征是食管中下段非推进性和反复发作的高振幅、长时间收缩波型。但临床上仅60%弥漫性食管痉挛病人有典型表现，40%为其他类型的食管收缩异常。
　　本病食管测压的特征为：①同期收缩(simultaneous contraction)：即食管上、中、下段同时收缩，测压仪上各点都出现正向波。有作者提出同期收缩至少占30%吞咽动作引起的食管收缩者可作为本病的诊断标准。②重复收缩(repetitive contraction)：即一次吞咽后引起3次以上的收缩。病人一般做吞咽动作时至少有30%的食管异常反应，即同时或反复有高振幅收缩和异常时相。这是食管痉挛的基础。③高振幅非推动性收缩：一般指振幅超过24.0kPa(180mmHg)以上的收缩波。反复高振幅收缩是本病的典型表现，平均食管收缩时相达7.5s以上。曾以此作为本病的诊断标准，但临床上符合此标准者较少。④食管原有蠕动收缩仍存在，收缩波可通过食管全长，也可从食管中段开始为不协调的压力波所替代。蠕动波中断或向食管远端传播过缓亦为本病的特点。⑤食管下端括约肌松弛功能正常，食管测压时其压力可保持正常;也有少数病人的食管下端括约肌松弛功能受损，食管测压时表现为食管静息压升高。为排除胃食管反流造成的食管痉挛及，可作24h食管pH监测。
　　24h食管pH监测可识别胃食管反流引起的食管痉挛与胸痛。
　　3.食管内镜检查 食管内镜检查主要用于排除食管器质性病变。无临床症状时内镜检查可无阳性发现，黏膜正常，镜体通过无阻力;如病人临床症状明显，则检查时内镜可能无法探入，需用镇静剂或在全麻下进行检查。
　　4.酸灌注试验(Bernsteins test) 能诱发食管痉挛和胸痛，临床用于测定食管对酸的敏感性，以鉴别和;心电图检查可无明显异常。进行这些检查项目有助于诊断和鉴别诊断。
(温馨提示：以上资料仅提供参考，具体情况请向医生详细咨询。)
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《普通外科学》第九章肝脾疾病
加入时间:&&阅读次数:2378
第一章　颈部常见疾病和创伤
&&& 　第一节& 甲状腺疾病
&&& 　第二节& 颈部肿瘤
&&& 　第三节& 颈部创伤处理特点
第二章　乳腺疾病
&&& 　第一节& 解剖生理概要
&&& 　第二节& 乳房检查
&&& 　第三节& 急性乳房炎
&&& 　第四节& 乳腺囊性增生病
&&& 　第五节& 乳房肿瘤
第三章　腹外疝
&&& 　第一节& 概述
&&& 　第二节& 腹股沟疝
&&& 　第三节& 股疝
&&& 　第四节& 其它腹外疝
第四章　急性腹膜炎
&&& 　第一节& 急性弥漫性腹膜炎
&&& 　第二节& 腹腔脓肿
第五章　溃疡病及并发症和胃癌的外科治疗
&&& 　第一节& 溃疡病的外科治疗
&&& 　第二节& 溃疡病的并发症
&&& 　第三节& 胃癌的外科治疗
第六章　肠梗阻
&&& 　第一节& 概述
&&& 　第二节& 肠扭转
&&& 　第三节& 肠套叠
&&& 　第四节& 粘连性肠梗阻
第七章　阑尾炎
&&& 　绪论
　&&& 第一节& 急性阑尾炎
　&&& 第二节& 特殊类型的阑尾炎
&&&&&&& 第三节& 慢性阑尾炎
第八章　 胆胰疾病
&&& 　第一节& 胆囊炎胆石症
&&&&&&& 第二节& 胆道蛔虫病
&&& 　第三节& 急性胰腺炎
&&& 　第四节& 乏特氏壶腹周围癌
第九章　肝脾疾病
&&& 　第一节　门脉高压症的外科治疗
&&& 　第二节　肝癌的外科治疗
&&& 　第三节　肝棘球蚴病
&&& 　第四节　肝脓肿
第十章　腹部创伤
&&& 　第一节　概述
&&& 　第二节　腹部爆震伤
&&& 　第三节　腹腔内个别脏器伤的临床特点及处理原则
&&& 　第四节　腹部创伤主要并发症及其处理
第十一章　结肠癌、直肠癌&
&&& 　第一节　结肠癌&
&&& 　第二节　直肠癌
第十二章　肛管、直肠常见疾病&
&&& 　第一节　概述&
&&& 　第二节　肛管直肠周围脓肿&
&&& 　第三节　肛门瘘管&
&&& 　第四节　肛裂&
&&& 　第五节　痔&
&&& 　第六节　直肠脱垂&
&&& 　第七节　直肠（结肠）息肉
第十三章　周围血管疾病及周围大血管损伤&
&&& 　第一节　单纯性下肢静脉曲张&
&&& 　第二节　血栓闭塞性脉管炎&
&&& 　第三节　下肢深静脉血栓形成&
&&& 　第四节　创伤性动脉瘤&
&&& 　第五节　创伤性动静脉瘘
第九章& 肝脾疾病
第一节& 门脉高压症的外科治疗
&&&&&&& 正常门静脉压力为110～180毫米水柱，由于各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞时，则门静脉压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征，叫做门静脉高压症。临床表现为脾肿大，脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张，呕血和黑便及腹水等症状和体征。
&&&&&&& 一、解剖概要
&&&&&&& 门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，脾静脉的血回流约占20％。在肝门处门静脉分为左右两支，分别进入左、右半肝，进肝后再逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。所以门静脉系统是位于两毛细血管网之间，一端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端是肝小叶的肝窦。
&&&&&&& 肝脏的血液供应70～80％来自门静脉，20～30％来自肝动脉，但由于肝动脉的压力和含氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例约各占50％。
&&&&&&& 门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支，在正常情况下这些交通支都甚细小，血流量亦少。
&&&&&&& （一）胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。
&&&&&&& （二）直肠下端、肛管交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。
&&&&&&& （三）腹壁交通支：门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下静脉吻合，血流入上、下腔静脉。
&&&&&&& （四）腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。
&&&&&&& 二、病因及病理
&&&&&&& 门静脉高压症的病因，可分为肝内型和肝外型两种。以肝内型最常见，约占90%左右。
&&&&&&& 肝内型：按病理形态的不同又可分为窦前阻塞和窦后阻塞两种。窦前阻塞常见的原因是血吸虫病性肝硬化。血吸虫在门静脉系统内发育成熟，产卵，形成虫卵栓子，顺门静脉血流抵达肝小叶间汇管区的门静脉小分支，从而引起这些小分支的血栓性内膜炎和其周围的纤维化，致门静脉的血流受阻，门静脉压力升高。窦后性阻塞的常见病因是肝炎后肝硬化。主要病理改变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞的增生。由于增生的纤维索和再生肝细胞结节的挤压，使肝小叶内肝窦变窄和阻塞，以致门静脉血液不易流到肝小叶的中央静脉，血流淤滞，引起门静脉压力升高。窦后阻塞，由于许多肝小叶内肝窦的变窄或闭塞，以致部分压力高的肝动脉血流经肝小叶间汇管区的动脉交通直接反注入压力低的门静脉小支，使门静脉压力更高。
&&&&&&& 肝外型：主要是肝外门静脉主干血栓形成，门静脉主要属支的阻塞所致。最常见为脾静脉血栓形成。肝外型门静脉的阻塞，在梗阻的远端血流停滞，静脉压力升高，可以发生食管静脉曲张及上消化道出血。此类病人多见于小儿，肝功能多属正常。
&&&&&&& 门静脉无静脉瓣存在，当门静脉系统压力升高时，门静脉内淤血，门静脉系统发生普遍扩张。临床上首先发生脾脏充血肿大，脾窦的长期充血，脾内纤维组织增生和脾髓细胞增生则发生不同程度的脾功能亢进。临床上，特别重要的是胃底，食管交通支显著扩张，于食管胃底粘膜下形成曲张静脉丛。使粘膜变薄，容易发生破裂引起急性大出血。其它交通支亦可发生扩张如出现脐旁及腹壁上、下浅静脉怒张；直肠上、下静脉丛扩张可引起继发性痔。门静脉高压肝功受损代偿不全时，由于低蛋白症致血浆胶体渗透压降低；门静脉压升高，使血管床滤过压升高，淋巴液容量增加，大量漏出及醛固酮抗利尿素在体内升高，致水钠潴留，产生腹水。
&&&&&&& 三、临床表现
&&&&&&& 门脉高压症多见于中年男子，病情发展缓慢。症状与体征因病因不同而有所差异，但主要是脾肿大，脾功能亢进，呕血和腹水。
&&&&&&& （一）脾肿大：由于门静脉压力升高，使脾静脉压力长期增高，脾脏发生充血性增大，脾肿大程度不一，早期质地较软，晚期较硬。脾肿大多合并有脾功能亢进症状，如贫血，血细胞及血小板减少等。一般而言，脾脏愈大，脾功能亢进愈显著。
&&&&&&& （二）上消化道出血：当门静脉压力增高后，门静脉与腔静脉之间侧枝循环扩张。胃冠状静脉血流到奇静脉，或胃短静脉血流至半奇静脉，均使胃底静脉及食管下端静脉曲张。因此，食管下端静脉曲张是门静脉高压症的重要表现。曲张的静脉位于粘膜下，常因溃疡。创伤而破裂出血。由于有肝功能损害致凝血机能障碍，出血多不易停止。临床表现为呕血和柏油样便等上消化道大出血症状。此外，由于大出血引起的失血性休克，以及大量血液在肠道中被分解，吸收后，大量毒素物质进入肝脏，均可进一步引起肝功能损害，致出现肝昏迷。一般首次大出血死亡率可达25%，大出血过后病人常会再次反复出血。
&&&&&&& （三）腹水：肝内型门脉高压症的晚期，由于：
&&&&&&& 1、低蛋白血症浆胶体渗透压降低；
&&&&&&& 2、门静脉压升高，门脉血液漏出增加；
&&&&&&& 3、肝功能损害醛固酮抗利尿激素在体内增加等，致使水钠潴留，产生腹水。
&&&&&&& 因此，腹水的出现是肝功能代偿不全的表现。肝外型门脉梗阻的病员由于肝功能多属正常，一般没有腹水，在有腹水的病员中，腹壁浅静脉往往曲张较明显，有时伴有黄疸。
&&&&&&& 四、诊断及鉴别诊断
&&&&&&& 门脉高压症的诊断一般不困难，主要根据脾肿大，食管下段静脉曲张或上消化道出血和腹水三个特点。食管下段静脉曲张可以通过食管钡餐检查确定、除确诊为门脉高压症外，还应判断门静脉梗阻所在部位，是肝内还是肝外型；梗阻的原因是什么？有无脾功能亢进？各种肝功能检查结果如果正常，肝扫描肝脏大小正常，质软，一般为肝外型。如果有肝功能损害，肝扫描肝脏缩小或变形，一般为肝内型。在我国血吸虫病流行区，青壮年的门静脉高压症多为晚期血吸虫病引起；在城市之病员以肝炎后肝硬化多见；年老病员，则应考虑慢性门脉性肝硬化，应特别指出：由于肝脏代偿能力强且现有的肝功能试验都不太敏感，因此肝功能检查不能完全代表肝脏的实际情况。
&&&&&&& 鉴别诊断：当食管静脉曲张破裂出血时，应与胃十二指肠溃疡，糜烂性胃炎，胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别。详细询问病史，全面查体和化验检查，包括血象，肝功能检查、血氨测定等。胃十二指肠溃疡出血，一般有溃疡病史，脾不肿大、肝功能正常，在大出血之后一般不出现黄疸、腹水。这些都有助于鉴别。有时鉴别困难，可行X线钡餐检查，纤维胃镜检查或选择性腹腔动脉造影检查等作出诊断。
&&&&&&& 五、治疗
&&&&&&& 因为约85～90%的门静脉高压病症由肝硬化所致，故基本的治疗仍然是内科治疗。外科主要是治疗或预防食管下段静脉曲张破裂出血以及治疗脾功能亢进。大部分患者需经过妥善准备后择期手术，有时当大出血采用非手术治疗不能控制时，则要施行紧急止血手术。
&&&&&&& 手术治疗的死亡率及预后与肝功能损害程度有密切关系，必顺正确判断肝储备力，慎重选择手术适应症。
&&&&&&& （一）手术治疗：手术治疗一般分为二类，一类是通过各种分流术，降低门静脉压力。另一类是阻断门奇静脉的反常血流，从而达到防治出血的目的。
&&&&&&& 1、分流手术：是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去，由于能有效的降低门静脉压力，是防治大出血的较为理想的方法，当前手术方式应用较广的有六种（图2-79）：
&&&&&&& （1）门腔静脉分流术：门静脉直接与下腔静脉侧侧吻合，分流降压作用显著，止血效果好，但肝性脑病发生率较高。
&&&&&&& （2）肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术。
&&&&&&& （3）肠系膜上静脉与下腔静脉&桥式&分流术（一般取自右侧颈内静脉移植），以上分流效果好，尤其已行脾切除术又发生大出血及门静脉粘连、栓塞等原因不能施行门腔分流的病人。
&&&&&&& （4）脾肾静脉端侧分流术：脾切除后，将脾静脉断端与左肾静脉的侧面吻合，其分流降压作用较逊。脾静脉口径选择在1厘米以上较好。
&&&&&&& （5）脾腔静脉分流术：脾切除后将脾静脉断端与下腔静脉的侧面的吻合。
&&&&&&& （6）远端脾肾静脉分流术：将脾静脉远断端与肾静脉的侧面或肾静脉的近侧断端吻合，通过脾静脉，胃短静脉，引流降低食管胃底曲张静脉压力，这样，既能改善脾肿大及脾功能亢进，又不降低门静脉压力。维持门静脉血液对肝的灌注，有利于肝细胞功能的改善，同时还保持了脾脏的免疫功能，予后较好。
&&&&&&& 2、门奇断流术：一般包括腔内食管胃底静脉结扎术。贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术。贲门周围血管离断术：即脾切除，同时彻底结扎、切断胃冠状静脉，包括高位食管支，胃后支及贲门周围的血管，此手术对防止大出血较确切，操作较简便，又不影响门静脉的血流灌注，对病人负担较小，预后较好（见图2-80、81）。而且脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量20～40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。
&&&&&&& 近年来应用纤维内窥镜将硬化剂（多用1%aethoxysclerol溶液）直接注射到曲张静脉内。在食管下段贲门上方5ml处开始，向贲门方向行2～3层次的环行注射，每个注射点注入1～3ml，总量为30～50ml；每周可重复注射。近期疗效虽较好，但再出血率高，可高达45%。
&&&&&&& 3、上消化道大出血紧急处理：上消化道大出血是门静脉高压症十分严重的并发症。肝硬变病人中仅有40%出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有50～60%可并发大出血。大出血后，病员不仅可因急性大出血发生休克，还有发生肝昏迷的可能，抢救措施如下：
&&&&&&& （1）非手术治疗：
&&&&&&& ①及时补足血容量，纠正休克；
&&&&&&& ②使用止血药物，如安络血，维生素K，若出血仍不止，可使用脑垂体后叶素20单位加入5%葡萄糖200毫升内缓慢静脉滴注，必要时4小时后重复注射。
&&&&&&& ③三腔管压迫止血：原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。该管有三腔，一通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔可行吸引、冲洗和注入止血药物。
用法：先向气囊充气，一般胃气囊充气量为150～200ml，食管气囊为100～150ml。气囊充盈后，应是膨胀均匀，弹性良好。将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，并认真做好病人思想工作，从病人鼻孔缓慢地把管插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至管已插入50～60cm，抽得胃内容为止。先向胃气囊充气后，用钳夹住其管口，以免空气逸出。于是将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端悬以重量约0.5kg的物品，作牵引压迫。接着观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气充盈。放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。
&&&&&&& 应用三腔要注意下列事项：
&&&&&&& ①病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，以免发生吸入性肺炎；
&&&&&&& ②三腔管一般放置24小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12～24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出；
&&&&&&& ③在进行三腔管压迫止血期间，要加强护理，经常吸尽病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎的发生；还要严密观察，慎防气囊上滑，堵塞咽喉，甚至引起窒息；
&&&&&&& ④放置三腔管的时间不宜持续超过3～5天，否则，可使食管或胃底粘膜因受压迫太久而发生溃烂、坏死。因此，每隔12小时应将气囊放空10～20分钟；如有出血即充气压迫。
&&&&&&& ⑤预防肝昏迷的发生，在采用双气囊三腔管压迫的同时，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，肥皂水洗肠，排出结肠内积血，是防止血氨增高的重要措施。
&&&&&&& （2）手术疗法：经非手术处理之后，若血压脉搏不能恢复正常，三腔管胃管内抽出鲜血，甚至血压继续下降，则应考虑急诊外科手术治疗。手术方法一般采用胃底静脉结扎术，胃底横断术，脾切除术及胃小弯胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较好的病员，可争取作早期急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水，宜采用简单的止血手术，如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。手术方法简单，易于掌握，止血效果一般较好。
第二节& 肝癌的外科治疗
&&&&&&& 肝癌分原发性肝癌和肝的转移性癌两种。肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性肿瘤之一，近年来，对肝癌的早期诊断，治疗效果都有较大的进展和提高。
&&&&&&& 一、发病率
&&&&&&& 肝癌的发病率因地区的不同而有所差异。亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家。在我国的不同地区，肝癌的发病率也不同，在我国普查表明多数地区在20／10万人口以下；但在江苏、广东、广西等地则较多见，其中高发区之肝癌标准化发病率达49、17／10万人口。发病年龄我国在中、老年。但在高发区则青、壮年发病的比例明显上升。男：女约为2∶1。
&&&&&&& 二、病因及病理
&&&&&&& 肝癌的发病原因和发病机理，至今仍未明了。可能与慢性肝病（如慢性乙型肝炎，丙型肝炎，肝硬变），某些天然化学致癌物质（如亚硝胺类化合物，有机氯杀虫剂等）以及其它因素（如肝内寄生虫感染、营养不良、遗传）等有关。其确切病因，有待进一步研究。
&&&&&&& 原发性肝癌的大体标本的观察通常可分为三型；即巨块型、结节型和弥漫型。巨块型为单个癌块或多个癌结节融合而成，多见于肝右叶，较少伴发肝硬化，手术切除的机会较多，预后亦较好。但由于癌块的迅速生长，易发生中心部位的坏死、出血，在临床上可有破裂出血等并发症。结节型最为常见，为多个结节性癌灶，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝，大多伴有较严重的肝硬变，手术切除率低。弥漫型最少见，为广泛分散的小结节癌灶，肉眼下难于与肝硬变结节区别，无法进行手术切除。
&&&&&&& 原发性肝癌根据组织学观察可分为肝细胞型肝癌，胆管细胞型肝癌和混合型肝癌三种。以肝细胞型肝癌最多见，占85％以上，且大多数伴有肝硬变。根据癌细胞分化程度，将肝细胞型分为四级，高分化为Ⅰ级，中度分化为Ⅱ级和Ⅲ级，低度分化为Ⅳ级。以中度分化为多见。癌细胞分化程度不同，产生甲胎蛋白能力各异，对临床诊断和治疗效果都有一定影响。
&&&&&&& 三、临床表现
&&&&&&& 原发性肝癌早期缺乏典型症状，从症状出现到获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡。如采用甲胎蛋白（&-FP）与B超普查，可检出早期无症状和体征的病例，并可在症状出现前平均8个月作出诊断。为早期手术切除&小肝癌&和术后长期存活，提供可能。
&&&&&&& （一）早期症状：原发性肝癌的早期症状较为隐匿，表现无特征性。一般在30岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。或肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。对可疑患者，应用甲胎蛋白检查普查，可发现一些&临床前期&的患者，为早期手术切除&小肝癌&和术后长期存活，提供了可能。
&&&&&&& （二）主要症状
&&&&&&& 肝区痛：为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛；肝右后上部的侵犯亦可有胸痛。
&&&&&&& 腹胀：初为上腹胀，尤多见于左叶肝癌，另外，消化功能障碍及腹水亦可引起腹胀。
&&&&&&& 胃肠功能紊乱：食欲不振最常见，亦常有恶心，呕吐及腹泻。
&&&&&&& 上腹部肿块：是肝癌最重要的体征，质地坚硬，不规则状。
&&&&&&& 消瘦、无力：多为中、晚期表现。
&&&&&&& 发热：为癌肿坏死所致。可为弛张型，呈持续性。
&&&&&&& 出血现象：多见于伴有严重肝硬变或肝癌晚期的病人。表现如鼻衄、牙龈出血，皮下淤斑等。
&&&&&&& 某些全身性综合征：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症，红细胞增多症，类白血病反应，高血钙症等。
&&&&&&& 体征：早期病人或普查时甲胎蛋白检测出的肝癌病人，可无明确体征。多数病人的体征为进行性肝肿大，不规则、硬、有压痛；腹水呈进行性增加，穿刺可为血性。脾肿大；黄疸，多在晚期出现，由于胆管受压及肝实质破坏所致。以及其它肝实质损害的表现。
&&&&&&& 四、诊断
&&&&&&& 早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，如上腹不适、腹痛，乏力，食欲不振和进行性肝肿大者应考虑肝癌的可能，要作详细的与肝癌临床有关的定性，定位等检查和观察。
&&&&&&& （一）甲胎蛋白测定：是用免疫方法测定产生的胚胎性抗原，为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性。对无肝癌其它证据，&-FP对流免疫电泳法阳性或定量&500ng/ml持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。
&&&&&&& （二）血液酶学检查：肝癌病人血清中&-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶的同功酶等可高于正常，但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。
&&&&&&& （三）超声检查：应用B型超声波检查，可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。
&&&&&&& （四）放射性核素肝扫描：应用198金，99m锝，131碘玫瑰红，113m铟等玫瑰红,113m铟等进行肝扫描，常可见肝脏肿大，失去正常的形态，占位病变处常为放射性稀疏或放射性缺损区，对肝癌诊断的阳性符合率为85～90%，但对于直径小于3厘米的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。
&&&&&&& 传统的放射扫描仪由于分辩率低，扫描速度慢，且只是静态显象，故渐被&-闪烁照相机所代替。近年发展起来的动态显象和放射性核素扫描（ECT）等新技术，可提高诊断符合率达90-95%。
&&&&&&& （五）CT检查：分辩率高，可检出直径约1、0厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。但费用昂贵。尚不能普遍应用。
&&&&&&& （六）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查，对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。
&&&&&&& （七）X线检查：腹部透视或平片可见肝脏阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高，活动受限或呈局限性隆起，位于肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。
&&&&&&& 肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险，对经过各种检查仍不能确定诊断，但又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人，必要时应做剖腹探查。
&&&&&&& 下列疾病应与原发性肝癌鉴别：
&&&&&&& 1、肝硬变：病程发展缓慢，肿大的肝脏仍保持正常的轮廓。超声波检查，放射性核扫描和血清&-FP测定，有助于鉴别。但当肝硬变的肝脏明显肿大，质硬而呈结节状；或因肝脏萎缩，硬变严重，在放射性核素肝扫描图上表现为放射性稀疏区时，鉴别不易。应密切观察，并反复测定血清&-FP以作动态观察。
&&&&&&& 2、继发性肝癌：病程发展相对较缓慢；血清&-FP测定多为阴性。主要鉴别方法是寻找肝脏以外有无胃肠道，泌尿生殖系统、呼吸系统、乳腺等处的原发性癌肿病灶。
&&&&&&& 3、肝脓肿：一般都有化脓性感染或阿米巴肠病病史和寒战发热等临床表现。肿大肝脏表面无强节，但多有压痛。超声波检查肝区内有液性暗区。
&&&&&&& 4、肝包虫病：多见于我国西北牧区。右上腹或上腹部有表面光滑的肿块，病人一般无明显的自觉症状。肝包虫皮内试验阳性可资鉴别。
此外，还须与肝脏邻近器官，如右肾，结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
&&&&&&& 五、治疗
&&&&&&& （一）治疗原则：早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键；而早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情采用中医中药治疗，化疗、冷冻治疗，肝动脉栓塞化疗等。
&&&&&&& （二）手术疗法：主要适应于直径小于5厘米的&小肝癌&以及估计病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬变，临床上无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功能及代偿好，全身情况及心、肺、肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术。肝切除术式的选择应根据病人的全身情况、肝硬变程度、肿瘤大小和部位以及肝脏代偿功能等而定。癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶者，可伴半肝切除；如已累及半肝，但没有肝硬变者，可考虑作三叶切除。位于肝边缘区的肝癌，亦可根据肝硬变程度选用部分切除或局部切除。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，或硬化肝组织的50%，否则不易代偿。对伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2厘米以外切肝的根治性局部肝切除术，同样可获得满意的效果。
&&&&&&& 肝切除术后应注意预防处理继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等并发症。
&&&&&&& 对于不能切除的肝癌，可根据具体情况，采用-196℃液氮冷冻固化。肝动脉内含化学药物的栓塞剂栓塞化疗，都有一定疗效。肝动脉栓塞化疗，可使肿瘤缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。
&&&&&&& （三）中医中药疗法：中药治疗适用于所有的肝癌病人，包括与手术、化疗，放疗相结合，也可用于术后复发或晚期，肝功能代偿不良的病人。如中药羟基喜树硷、斑蠢素，多依据病情辩证施治攻补兼施的方法。补法主要包括调理脾胃，养阴柔肝，补益气血等方药。攻法主要为活血化淤，软坚散结、清热解毒等方法。
&&&&&&& （四）化学疗法：全身化疗主要配合肝癌手术切除后，经探查已不能切除者和弥漫型肝癌等使用。在有黄疸、腹水、肝功能代偿不全和全身衰竭时，一般不宜应用。化疗根据癌灶大小及病人情况，用小剂量长疗程或中剂量间歇疗法，选用二种或二种以上药物化疗，效果较好，临床常选用的药物如5-氟脲嘧啶，250豪克溶于5%葡萄糖溶液，每日1次，或500毫克，每周2～3次，静脉滴注。疗程总量8～10克；亦可口服，用量为每日5毫克1公斤体重，分4次服。丝裂霉素，每次4～6毫克，每周2次，静脉滴注或推注，疗程总量40～60毫克，常与5-氟脲嘧啶合并使用，另外，还有喜树碱，阿霉素等药物。
&&&&&&& （五）放射治疗：对一般情况较好，肝功能无严重损害，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食道静脉曲张，癌块较局限，尚无远处转移而无法切除的病人，可采用放疗为主的综合治疗。临床应用深部X线，60钴外照射治疗。
第三节 肝棘球蚴病
&&&&&&& 肝棘球蚴病又称肝包虫病，是畜牧地区常见的寄生虫病，约大多数是犬绦虫（细粒棘球绦虫）的蚴侵入并寄生在人体肝脏所引起的单房性包囊肿（肝棘球蚴病），少数由泡状棘球绦虫的蚴所引起的泡状棘球蚴病（肝泡球蚴病），多流行于我国西北地区和内蒙，四川西部地区。
&&&&&&& 一、病因病理
&&&&&&& 犬绦虫是最主要的终宿主为狗，中间宿主主要为羊、牛、猪、马，人也可为中间宿主。
&&&&&&& 犬绦虫寄生在狗的小肠内，随粪便排出的虫卵常粘附在狗、羊的毛上，人吞食被虫卵污染的食物后，即被感染。虫卵经肠内消化液作用，蚴脱壳而出，穿过肠粘膜，进入门静脉系统，大部分被阻留于肝脏内（约75%），少数可通过肝脏随血流而到肺及散布到全身各处。
&&&&&&& 蚴在体内经3周，便发育为包虫囊。
&&&&&&& 棘球蚴在肝内寄生时，首先发育成小囊肿，初时不含头节，随着囊肿不断增大，它的周围由中间宿主组织形成一个纤维性包膜，这亦即外囊；囊肿本身的壁即称为内囊；内囊又发育成为内外二层，外层为白色半透明膜即角质层，内层为生发层，即棘球蚴的本身，它可产生生发囊、头节、子囊，子囊又可产生子囊。囊内含弱硷性透明囊液，少量蛋白，无机盐和大量头节、子囊。包虫囊肿在肝内多为单发性；其部位又以肝右叶最多见。泡状棘球蚴在肝内寄生不形成囊肿，表现为灰白色硬结，逐渐长大向周围浸润，易误诊为肝癌。
&&&&&&& 包虫囊肿在肝内逐渐长大，依所在部位引起邻近脏器的压迫症状，并可发生感染，破裂播散及空腔脏器阻塞等并发症。
&&&&&&& 二、临床表现
&&&&&&& 患者常具有多年病史、病程呈渐进性发展。就诊年龄以20～40岁为最多。初期症状不明显，可于偶然中发现上腹包块开始引起注意。发展至一定阶段时，可出现上腹部胀满感，轻微疼痛或压迫邻近器官所引起的相应症状。如肿块压迫胃肠道时，可有上腹不适、食欲减退、恶心、呕吐和腹胀等。位于肝顶部的囊肿可使膈肌向上抬高，压迫肺而影响呼吸；位于肝下部的囊肿可压迫胆道，引起阻塞性黄疸，压迫门静脉可产生腹水。
&&&&&&& 更常见的情况是病人因各种并发症而就诊。如因过敏反应而有皮肤搔痒，荨麻疹，呼吸困难、咳嗽、紫绀、呕吐、腹痛。囊肿的继发性感染是很常见的症状，表现为细菌性肝脓肿，囊肿破入腹腔，引起急性腹膜炎；破入胸腔引起严重的呼吸困难及循环紊乱；破入胆道引起胆道阻塞及化脓性胆管炎；破入心包可致心包填塞，囊肿破入胸腹腔，常引起过敏性休克，若感染的囊肿向周围穿破可引起肝横膈胸膜瘘和/或支气管胆瘘严重的复杂情况。
&&&&&&& 体格检查时大多病员全身情况良好；少数巨大囊肿病人可有慢性消耗性表现如贫血，消瘦乃至恶病质。腹部检查可见右季肋部隆起并向助下缘突出，并可能触及边缘整齐，界限清楚，表面光滑随呼吸上下活动的半球形成包块。由于囊液的张力较大，触诊时包块硬韧，压有弹性，叩有震颤即&包虫囊震颤&是特征性表现。囊肿多在肝右叶，常致左半肝有代偿性增大。
&&&&&&& 三、诊断及鉴别诊断
&&&&&&& （一）病史及体征：早期临床表现不明显，往往不易发觉。在询问病史时应了解患者居住地区，是否有与狗、羊等接触史，除以上临床症状，体征外，需进行以下检查：
&&&&&&& （二）X线检查：肝顶部囊肿可见到横膈升高，动度受限，亦可有局限性隆起，肝影增大。有时可显示圆形，密度均匀，边缘整齐的阴影，或有孤形囊壁钙化影。
&&&&&&& （三）包虫皮内试验（casoni）试验：为肝包虫的特异性试验，阳性率达90～95%，有重要的诊断价值。方法是用1∶～1∶1000无菌包虫囊液的等渗盐水新鲜配制液0.2毫升作皮内注射成直径3～8毫米皮丘，10分钟内大部分患者在皮丘周围有红晕出现，直径大于2厘米者为阳性亦可注射后数小时至1天后呈现延迟反应者有同等的诊断意义。囊肿破裂或并发感染时阳性率增高；包囊坏死或外囊钙化可转为阴性；手术摘除包囊后阳性反应仍保持约2年左右。肝癌、卵巢癌及结核包块等曾见有假阳性。
&&&&&&& （四）超声波检查：能显示囊肿的大小和所在的部位、有时可发现子囊的反射波。
&&&&&&& （五）同位素肝扫描：可显示轮廓清晰的占位性病变。
&&&&&&& 四、预防
&&&&&&& 在畜牧区广泛开展有关包虫病知识的宣传；消灭野犬，加强家犬的管理，儿童勿玩耍狗；防止犬粪污染草场，饲料，水源，预防羊群染病，加强宰杀管理，病死的羊尸应深埋或焚毁。注意个人卫生；保护水源，搞好环境卫生。
&&&&&&& 五、治疗
&&&&&&& 手术治疗仍为目前治疗棘球蚴病的主要治疗手段。手术的原则是清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔，预防感染。具体手术方法依包囊大小，有无胆瘘和感染或钙化决定。
&&&&&&& （一）内囊摘除术：是基本的方法，适用于无感染的包囊。手术时用敷料将周围妥为保护，并使与腹内脏器及腹腔完全隔开。以长针头带三通接头穿刺包囊，先抽吸出小部分囊液，再注入等量4%或10%甲醛液以杀灭头节，数分钟后迅速抽吸囊液，内囊塌陷后即与外囊分离；将外囊切开，摘除内囊及子囊，再以双氧水涂擦外囊壁。对外囊壁残腔的处理力求将其缝闭，巨大者亦可填塞大网膜，以防腔内渗液感染。
&&&&&&& （二）内囊摘除并外囊闭式引流术：适用于有感染或有胆瘘的巨大包囊而囊壁不易塌陷者，在内囊摘除后放置闭式引流。
&&&&&&& （三）内囊摘除并外囊一空肠&Y&型内引流术：用于与较大胆管相通坚韧不易塌陷闭合的外囊残腔。吻合口宜宽大并以空肠侧面吻合为佳。
&&&&&&& （四）袋形缝合术：曾用于合并感染的病例，但术后都形成混合感染、胆瘘，成为经久不愈的复杂的窦道，病人痛苦。现已渐摒弃不用，改为彻底清除腔内的污物，尽量缩小残腔后留置闭式引流，配合抗感染治疗，使残腔早日闭合。
&&&&&&& （五）肝叶切除术：用于钙化的肝包虫和泡状棘球蚴病例。
第四节 肝脓肿
&&&&&&& 一、病因病理
&&&&&&& 全身性细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝脏，如果病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。细菌可以下列途径进入肝脏：
&&&&&&& ①胆道：胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；
&&&&&&& ②肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎，中耳炎、痈等，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉进入肝脏；
&&&&&&& ③门静脉：已较少见，如痔核感染、坏疽性阑尾炎、菌痢等，引起门静脉属支的血栓性静脉炎：脓毒栓子脱落进入肝内，即可引起脓肿。
&&&&&&& ④肝外伤：特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。
&&&&&&& 细菌性肝脓肿的致病菌多为大肠杆菌，金黄色葡萄球菌等，单发性肝脓肿脓腔有时可以很大，多发性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间，数个脓肿也可融合成一个大脓肿。
&&&&&&& 二、临床表现
&&&&&&& 细菌性肝脓肿多为继发病变，其临床表现受原发疾病的影响，多系在原发病病程中骤起寒战、高热、大汗，肝区或右上腹痛并伴有厌食、乏力和体重减轻等症状，多发性肝脓肿症状最重，单发性者症状较为隐匿。查体有时可见右季肋区呈饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，右下胸及肝区叩击痛，肋间有压痛及皮肤可出现凹陷性水肿；肝脏常肿大，有明显触痛，严重时，由于肝脏的广泛性损害可出现黄疸和腹水。化验检查白细胞计数及中性粒细胞增多，有时出现贫血。肝功能试验可出现不同程度的损害，X线胸部透视：右叶脓肿可见右膈肌升高，运动受限；肝影增大或局限性隆起；有时伴有反应性胸膜腔积液。左叶脓肿，X线钡餐检查常有胃小弯受压，推移征象。超声波检查在肝内可显示液平段。肝扫描，CT及选择性肝动脉造影对诊断肝脓肿的存在和定位有一定价值。
&&&&&&& 细菌性肝脓肿的严重并发症是向膈下，腹腔、胸腔穿破以及胆源性肝脓肿引起胆道大出血。
&&&&&&& 三、诊断及鉴别诊断
&&&&&&& （一）诊断方法：根据病史，临床上的寒战高热，肝区疼痛、肝肿大。X线检查可见病侧膈肌抬高和固定，常有胸腔积液。肝左叶的脓肿可见胃被推移的征象。放射性同位素肝扫描对直径大于2公分的脓肿可以检出。超声肝扫描能显示肝内占位性损害的位置。大小和数目。选择性肝动脉造影可在脓肿部位显示一无血管区。诊断性肝穿刺抽脓，是确诊的重要手段，应在超声波探查引导下进行。阳性的穿刺结果，为治疗提供了依据。
&&&&&&& （二）鉴别诊断：
&&&&&&& 1、阿米巴性肝脓肿& 见表：2-6
&&& 2、右膈下脓肿&：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后。全身反应如寒战，发热等和局部体征常不如肝脓肿严重但右肩部牵涉性痛较著，深吸气时尤重。X线检查右膈下常有气液面出现，右侧横膈升高，膈肌运动受限。
&&& 3、肝 癌：与脓肿相比，病程较慢，无急性感染表现。肝呈进行肿大坚硬、表面高低不平而无显示压痛。血清甲胎蛋白测定常呈阳性，超声波检查等有助于鉴别。但当肝癌并发高热或癌块坏死合并感染时，可导致误诊。
&&& 四、治疗
&&& 细菌性肝脓肿是一种严重的疾病，必须早期诊断，早期治疗。
&&& （一）全身支持疗法：给予充分营养，纠正水和电解质及酸碱平衡失调，必要时多次小量输血和血浆以增强机体抵抗力。
&&& （二）抗生素治疗：应使用较大剂量。由于肝脓肿的致病菌以大肠杆菌和金黄色葡萄球菌最为常见，在未确定病原菌之前，可首选对此两种细菌有效的抗菌素，然后根据细菌培养和抗菌素敏感试验结果选用有效的抗菌素。
&&& （三）手术治疗：对于较大的单个脓肿，应施行切开引流，病程长的慢性局限性厚壁脓肿，也可行肝叶切除或部分肝切除术。多发性小脓肿不宜行手术治疗，但对其中较大的脓肿，也可行切开引流，常用的手术途径为：
&&&& 1、经腹腔切开引流：适用于多数病人，但术中应注意避免脓液污染腹腔，保证引流通畅。
&&& 2、经腹膜外切开引流：主要用于右肝叶后侧脓肿，可经右侧第十一肋骨床或切除其小段肋骨，在腹膜外用手指钝性分离至脓肿，行切开引流，但应注意勿损伤胸膜。
&&& 手术治疗中应注意：
&&& ①脓肿已破入胸腔者，应同时引流胸腔；
&&& &②胆道感染引起的肝脓肿，应同时妥善处理胆道病变和行胆道引流。
&&& ③血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。
&&& （四）中医中药治疗：多与抗生素和手术治疗配合应用，以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或紫胡解毒汤（紫胡、黄芩、金银花、连翘、紫花地丁、赤芍、丹皮、白芍、甘草）等方剂加减。
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