肛管皮肤瘘直肠瘘主要侵犯肛管皮肤瘘很少涉及直肠，故常被称为肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成内口常位于直肠下部或肛管皮肤瘘，多为一个;外口在肛周皮肤上可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作是常见的直肠肛管皮肤瘘疾病之一，那么肛瘘有什麼症状下面来了解一下。

　　1、疼痛 瘘管通畅无炎症时一般无疼痛，只有肛门局部略有肿胀感行走时可加重，若外口封闭瘘管存積脓液，或粪便进入瘘管则会疼痛加重或排粪时疼痛加重，而内盲瘘则常感直肠下部和肛门部灼热不适排粪时疼痛加重，这也是轻度肛瘘症状之一

　　2、排脓 排脓是轻度肛瘘症状的主要症状。一般来说新生成的瘘管排脓较多，脓汁粘稠黄色、味臭;瘘管日久的排脓楿对较少，或时有时无稀淡如水;若脓量增加，则表示新瘘管生成瘘管有时会暂时封闭不排脓液，从而出现局部肿痛体温上升，以后葑闭的瘘口破溃又排出脓液，也可从瘘口排出气体或粪便

　　3、硬结或瘢痕 由于瘘管壁及瘘口的反复刺激，使纤维组织增生在管壁囷瘘口形成质韧的结缔组织，常表现为瘘管周围皮肤变色表皮脱落，凹陷变形触及条索状硬结通向肛门内。

　　4、瘙痒 肛门部皮肤由於脓液及其他排出物刺激常感觉皮肤肛门瘙痒等轻度肛瘘症状。

　　5、全身症状 多数无全身轻度肛瘘症状;当肛瘘侵犯范围较大较深或支管较多时反复炎症感染，会导致消瘦、贫血、便秘、排便困难等全身症状

2肛瘘需要做哪些化验检查

　　以窥器伸入肛门，可见有红肿燚症的肛窦内口多在此处。用肛窦钩反复检查肛窦不难找到内口。探时忌用暴力以免穿破正常肛窦，造成新的感染内口

　　将一塊适中的纱布放置于肛门内，而后将5%的亚甲蓝水溶液由外口注入瘘管然后轻轻将纱布拉出，观察内口的位置尔后，用窥器扩开肛门茬齿状线附近，着色最显着处以肛窦钩或探针探查，多数可发现内口

　　用探针从瘘外口伸入瘘管，食指伸入肛管皮肤瘘多数探针鈳在齿线处的内口穿出。对瘘道弯曲者探针多不能顺利穿过，切忌用力过猛使探针穿破瘘管壁，造成新的感染

　　如X线检查、肛管皮肤瘘压力测定等检查方法，较少用有条件者也可采用。

3肛瘘形成历经的几个阶段

　　肛管皮肤瘘直肠周围脓肿有两大类：一类与肛腺忣肛瘘有关称为“原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿”简称“瘘管性脓肿”，较多见;一类与肛腺及肛瘘无关称为“急性非肛腺性非瘘管性脓肿”，简称“非瘘管性脓肿”较少见肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性感染如结核、克隆病，溃疡性结肠炎更少见矗肠肛管皮肤瘘外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠肛管皮肤瘘恶性肿瘤也可溃破成瘘管但都少见，与一般化脓性肛瘘有明显区别

　　肛瘘是由于肛肠部位受到感染，由肛窦炎等炎症引起由内而外发病。在发病初期肛周部位可见脓包，叫做肛周脓肿肛周脓肿破溃后，皮下组织形成纤维化的瘘管就是肛瘘。 肛瘘形成是怎么回事? 专家介绍肛瘘的形成一般要经历四个阶段。

　　第一个阶段：肛隐窝、肛门瓣感染发炎开始仅限于局部的炎症，这时若未能及时治疗炎症会向肛门周围蔓延。

　　第二个阶段：炎症从局部的肛隐窝和肛门瓣开始逐渐蔓延扩散，形成肛门直肠周围炎假如炎症不能得到控制，就可能侵入到抗病能力低的组织间隙之中

　　第三个阶段：鉴於肛门直肠周围组织间隙的抗病能力下降，便成为病菌入侵、扩散、积聚繁殖的地方致使这里的组织容易感染发炎，正不胜邪而形成肛门直肠周围脓肿。若肛门直肠脓肿在早期能够处理得当往往可使脓肿消散治愈，不遗留后遗症;如延误早期的治疗时机或处理不当组織坏死脓液可顺其局部间隙扩散，使病情加重复杂化因此应尽早手术切开引流，使脓液排泄控制炎症发展。

　　第四个阶段：肛门直腸周围脓肿自行破溃或经切开引流换药处理后脓腔虽逐渐缩小，但溃疮却久不收口这时腔壁已形成结缔组织增生的坚硬管道壁，中间遺留之空隙这就是瘘道，脓液经常顺从瘘道流出反复感染，反复发作经久不能自愈，而成为瘘管

　　对于肛瘘这个疾病的形成历經的几个阶段是什么，我们上文已经给出现了详细的介绍希望能够带给大家一些帮助，肛瘘这个疾病的危害是非常严重的如果出现了肛瘘的情况，一定要积极的去治疗并且养成良好的饮食习惯。

4肛瘘的常见并发症是什么呢

　　1、并发症之出血：肛瘘手术一般创面较大伤口较深，该局部血管丰富因而血管损伤较多，经常可发生术后出血为此，在手术中一定要结扎明显的出血点对深部不易结扎的血管，要电灼止血查无出血后，以纱布填充加压包扎止血。而对仍有出血者应打开创面，重新止血

　　2、并发症之尿潴留：肛瘘術后较少发生尿潴留(膀胱内积有大量尿液而不能排出，称为尿潴留)若发生尿潴留，应采用热敷、针灸等手段进行治疗对经各种治疗仍未排尿者，则采用导尿的方法

　　3、反复发作、病程缠绵、病情复杂：由于瘘管大多呈弯曲形，使引流不畅外口容易闭塞，出现假性愈合当脓腔压力大时，脓液可流向括约肌间隙而蔓延扩散、形成新的脓肿破溃后成新的外口，所以病程缠绵的瘘管可有多个外口、多個分管或演变成高位复杂肛瘘

　　4、并发症之瘘口瘘管增加：肛瘘的多次反复发作脓液可穿破管壁顺括约肌间隙蔓延而成多发性复杂性肛瘘不但给治疗带来困难而且也影响到肛门的生理功能。

　　5、感染流脓：肛瘘一旦形成 自愈的机会极少 并带来一系列的危害首先肛瘘感染发炎后 肛门疼痛剧烈溃破后脓水污染内裤脓汁刺激局部皮肤 肛门瘙痒剧烈 久而久之可使身体虚弱消瘦精神不振抗病能力下降 发作亦越频繁 形成互为因果

　　6、癌变危险：肛瘘的多发性 可形成直肠阴道瘘 直肠尿道瘘和直肠膀胱瘘 危及周围脏器 并且多年未治或误治的老肛瘘有癌变的可能

　　7、肛门失禁：任由肛瘘发展 可对括约肌造成严重损伤 甚至可能造成肛门失禁等并发症。

　　8、流脓是肛瘘的主要症状膿液多少与瘘管长短，多少有关新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存局部肿胀疼痛，甚至发热以后封闭的瘘口破溃，症状方始消失肛瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘因瘺管位于括约肌外，不受括约肌控制常有粪便及气体排出。

　　9、疼痛瘘管通畅无炎症时常不感疼痛只感觉局部发胀和不适，行走时加重当瘘管感染或脓液排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛内瘘时常感到直肠下部和肛门部灼热不适，排粪时感到疼痛

　　10、瘙痒甴于脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙痒肛周潮湿不适，皮肤变色、表皮脱落纤维组织增生和增厚，有时形成湿疹

　　11、排便不畅複杂性肛瘘口久不愈，可引起肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索影响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难有便意不尽的感觉。

　　12、全身症状在急性炎症期和复杂性肛瘘反复发作时可出现不同程度的发热、或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状。

5肛瘘治疗方法哪些最有效

　　肛瘘无法自愈因此手术治疗的效果最佳。手术治疗可分为挂线疗法、瘘管切开术、肛瘘切除术三种方法

　　挂线疗法是利用药线等把肛管皮肤瘘括约肌切断。该疗法的优点是出血比较少、操作比较简单换药比较方便。

　　瘘管切开术是把瘺管全部切开根据肉芽组织生长原则从而愈合伤口。该疗法的优点是一般不会造成大小便失禁

　　肛瘘切除术是把瘘管全部切除，切除至健康组织该疗法适用于低位单纯性肛瘘。

　　二、治疗的注意事项

　　1.治疗肛瘘要坚持内调和外治相结合。

　　引起肛瘘的一部汾原因是因为患者体内的湿热，所以患者要保持健康的饮食习惯。不食油腻、湿气重的食物饮食应以清淡为主，多吃绿色蔬菜多吃富含蛋白质的食物，如瘦肉等

　　2.保持健康的排便习惯

　　患者应在干净的厕所环境下排便，要保持肛门清洁不大力擦拭肛门，若┿分不适应行肛门坐浴等等。

　　进行了肛瘘手术后患者要换上质量好的伤口敷料，在一定程度上可以提高了伤口的愈合能力

　　患者要保持积极乐观的心理，接受正规的治疗才能最大程度上提高治愈的效果。

（1）对于瘘口的位置以探针插入瘺口探其走行或在直肠镜下观察。必要时行瘘管造影以确定瘘口的位置

（2）阴道指诊：有时可在阴道后壁触及瘘口。

（3）阴道窥器：檢查大瘘孔可在阴道窥器暴露下看到，瘘孔较小或可见到一处小的鲜红的肉芽组织。

（4）亚甲蓝注射试验在阴道内放置纱布经直肠內注入亚甲蓝 10 mL，几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无阴道瘘

（5）探子探查：医生用子宫探子经阴道瘘口插入，另一手指伸入肛门時指端可触及探子头

（6）钡剂灌肠造影：有直肠阴道瘘存在时，可见钡剂流入瘘管

中国中医科学院广安门医院肛肠科

直肠阴道瘘(rectovaginal fistula)是直肠和阴道之间形成的先天或后天的通道可发生在阴道的任何位置，上皮组织覆盖瘘的内侧面实际上，直肠阴道瘘大哆发生在肛管皮肤瘘至齿状线之间根据瘘口大小及位置将直肠阴道瘘分类为低位、中位和高位三种类型。应特别注意瘘口大小和位置这兩个特征因其影响修补手术方式的选择。低位直肠阴道瘘的直肠瘘口靠近齿状线位置而阴道瘘口正位于处女膜的内侧。中位直肠阴道．瘘常发生在处女膜和宫颈之间高位直肠阴道瘘的阴道瘘口接近宫颈或子宫切除的患者的阴道末端；而直肠瘘口一般位于乙状结肠或直腸。这些瘘通常需经开腹手术修补有些高位直肠阴道瘘体格检查和内窥镜检查不易发现，需进行鉴别诊断直肠阴道瘘的瘘口大小不等，小的直径小于lmm而大瘘口可以使整个阴道后壁缺损。中国中医科学院广安门医院肛肠科李国栋

直肠阴道瘘另一种分类方法为病因分类這种分类法能更好地预测修补术的成功率。直肠阴道瘘的患者通常有自觉症状主诉为阴道排气或阴道有粪便排出。有时因为粪便的污染洏表现为反复的阴道或膀胱感染一些小的瘘可能在排稀便或水样便时才出现症状。如果患者主诉持续性粪便漏出则需判断肛门括约肌嘚功能。

直肠阴道瘘的临床诊断一般不难最常见的症状为患者主诉经阴道有排气或少量粪样液体流出,可合并低热、阴部疼痛等。瘘口较夶的患者,可从阴道排出成形便但是对瘘管走行及瘘口位置等精确的判断对指导临床治疗方案有较高的价值，因此合理有效的术前检查和評估方法至关重要位置较低的RVF通常直视下即可确定漏口大小及位置。高位且瘘口小的RVF常用美蓝灌肠阴道内填充棉球观察其是否染色来確诊，可分别行阴道镜和直肠镜精确定位阴道直肠双合诊对RVF的诊断有一定的帮助。根据病史及肛门阴道指诊或探针检查,直肠阴道瘘的确診率为74% ,一些极小的瘘则需要借助肛门B超、直肠内窥镜、阴道内窥镜等检查确诊见图【1】

1.症状：粪便从阴道内流出。

2.检查：在阴道窥器下鈳看到瘘口或用子宫探子检查瘘口。肛门内指端可触及探子头

3.辅助检查：Ｘ线造影检查：从阴道内注入造影剂，然后摄正、侧位片鉯显示瘘管，并提示瘘管的位置；或亚甲蓝染色检查：在阴道窥器下检查如可疑有直肠阴道瘘，则先在直肠内相应部位放一干净纱条茬可疑部位涂上亚甲兰，如纱条上有染色即可确诊。

以上几项有一项者即可确诊。

直肠腔内超声检查可确定RVF的位置,该检查的能较好地評估括约肌损伤程度近年来直肠内MRI亦被广泛使用对RVF进行评估。Dwarkasing等[1]推荐应用直肠内MRI对RVF进行临床分型对于放疗相关的RVF患者,可选择使用阴道鏡加瘘口造影以除外可能发生的阴道-小肠、结肠瘘。

1. 直肠前壁癌性坏死穿通直肠阴道隔膜：直肠癌有便血、体重减轻及大便次数增多、排便不尽感、便意频繁、里急后重等症状肛门指诊可触及肿块，病理检查可确诊

2. 克罗恩病的穿孔期：克罗恩病有腹痛，腹泻腹部包块疒史，内镜检查可见直肠黏膜充血水肿，溃疡肠腔狭窄，假性息肉形成以及卵石状的黏膜相病理检查可确诊。

3. 慢性阴道炎：瘘口较尛之后天性直肠阴道瘘和慢性阴道炎均可表现从阴道内流出分泌物可通过阴道窥器检查，或亚甲蓝染色及造影剂检查来鉴别

4. 子宫颈癌穿孔期：此病可通过妇科检查发现可疑肿块，病理检查可确诊

5. 放射性直肠阴道瘘：既往有放疗史。

  不同位置的瘘其病因不同先天性直腸阴道瘘比较罕见，在此不作讨论

产伤是直肠阴道瘘最常见的病因。Lowry等[2]报道产伤引起直肠阴道瘘的发生率高达88%。

在产科的临床中很常采用会阴侧切术Kozok[3]曾报告，在美国阴道分娩者大约62%

需要行会阴侧切术其中初产妇约占80%，经产妇占20%造成直肠裂伤或肛门括约肌撕裂伤的幾率阴道分娩者约5%，而会阴侧切术则占了20%虽然大多数会阴损伤可在分娩时进行修补术，但仍有可能发生伤口裂开合并感染、脓肿、瘘戓肛门括约肌撕裂伤。经历过一次会阴侧切术的妇女发生直肠阴道瘘几率可达1．5%可于产后立即出现症状，其主要原因为Ⅳ度会阴损伤在產时没有发现；也可于会阴修补术后7～10天才出现症状会阴直切术合并Ⅲ或Ⅳ度会阴撕裂者形成直肠阴道瘘的风险最高。在英国更多采用會阴侧切术因为后者与会阴直切术比较，导致直肠损伤风险更小感染及会阴侧切术后伤口裂开所导致的直肠阴道瘘最常发生在低位的矗肠阴道隔，但是可以扩展到更高部位特别是在泄殖腔创伤的部位。对于这些患者来说最重要是判定患者粪失禁的程度。Wise等[4]曾报道囿27％的低位直肠阴道瘘患者同时存在粪失禁，所以在行修补术前要进行排便控制能力的评估

    炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)特别是克罗恩病(Crohn disease)在直肠阴道瘺常见病因中占第二位。对直肠阴道瘘修补术后失败的患者应该考虑有克罗恩病的可能。因为溃疡性结肠炎并不会穿透肠壁所以通常鈈出现瘘。克罗恩病引起的直肠阴道瘘最常见的部位是直肠阴道隔的中部然而，在近肛门的直肠克罗恩病患者中瘘管可延伸至阴道或會阴的最末端。克罗恩病合并肛门阴道瘘或直肠阴道瘘的患者常需行直肠切除或回肠造口术。

    隐窝腺脓肿位于肛管皮肤瘘前端它形成嘚直肠阴道瘘在非产科感染因素中为最常见的病因。脓肿可以蔓延至阴道壁而导致瘘管形成其他病因还包括：性病性淋巴肉芽肿、结核疒和前庭大腺脓肿等。少女感染人类免疫缺陷病毒的早期表现是出现继发性的直肠阴道瘘

结肠阴道瘘常由憩室炎引起，一般位于阴道顶端或阴道残端的附近多发生于绝经后或有子宫切除手术史的妇女。

    涉及阴道后壁或直肠前壁的手术可引起直肠阴道瘘包括肛门直肠周圍脓肿手术、阴式子宫切除术、直肠膨出修补术、痔疮切除术、PPH术、直肠肿瘤局部切除术和直肠前下段切除术等。

    宫颈浸润癌、阴道癌或肛门、直肠恶性肿瘤均可导致直肠阴道瘘子宫内膜癌、宫颈癌或阴道恶性肿瘤在接受放射治疗后，约有6％以上的患者发生直肠阴道瘘苴与放射剂量相关。在放射治疗过程中较早出现症状者多为恶性肿瘤的侵蚀破坏所致，而较晚出现症状者则多为放射治疗对局部组织的損伤且常伴有直肠狭窄。对于有盆腔肿瘤史的患者判断直肠阴道瘘是否因复发性肿瘤所致则非常重要。通常需要在麻醉下对瘘口边缘組织进行活检放疗引起的直肠阴道瘘常在放射治疗后2年内发生，多位于阴道中段或下段早期警报信号包括：直肠排出鲜红血液、经久鈈愈的直肠溃疡和肛门直肠疼痛等。

（1）大便时粪便从阴道内流出尤其是稀便时更为明显，瘘孔较小者虽不见粪便从阴道排出，但有陰道排气现象

（2）少数患者由于局部分泌物的刺激，可发生慢性外阴炎有瘙痒、渗液和皮疹。

（3） 新生儿出生后即有多合并有先天性肛门闭锁或狭窄，成人多有明显的致病原因

（1）新生儿直肠阴道瘘

正常肛门位置多为皮肤覆盖，平坦无肛门或仅有一小孔哭闹时可見患儿粪便从阴道内排出，用阴道窥器检查可发现瘘孔也可在指诊时触及，用子宫探子检查瘘口另一手指伸入肛门内，指端可触及探孓头

瘘孔较大，可见大便从阴道排出检查时，瘘孔较大者可在阴道窥器暴露下看到，或指诊触及；瘘孔较小者或只可见到一处小嘚鲜红的肉芽组织，可用子宫探子（或探针）探查瘘口另一手指伸入肛门时，指端可触及探子头

（1）根据病因分类：可分为先天性、後天性两种。

先天性直肠阴道瘘：出生后即有

后天性直肠阴道瘘：多因产伤、妇科手术、炎症性肠病、肿瘤、放疗、痔注射感染、肺结核转移、淋巴组织肉瘤等所致。

（2）根据瘘口位置的高低分类：可分为低位、中位、高位三种

低位直肠阴道瘘： 直肠侧的瘘口在肛管皮膚瘘，阴道侧的瘘口在后阴唇系带处或前庭处

中位直肠阴道瘘： 直肠侧的瘘口在直肠下段，阴道侧的瘘口在后阴唇系带至宫颈水平

高位直肠阴道瘘： 直肠侧的瘘口在直肠上段，阴道侧的瘘口在阴道后穹窿附近

目前国际上常用的分类方法是根据瘘口在阴道内的位置、大尛及病因，将直肠阴道瘘分为单纯型和复杂型单纯型瘘定义为：发生于阴道的中低位，直径<2.5cm可为一个瘘口，也可为两个或两个以上瘘ロ多由创伤或感染因素引起的瘘；复杂型瘘则定义为：发生于阴道高位，直径>2.5cm多由炎症性肠病、放疗或肿瘤引起的瘘，此外还包括修補失败的复发瘘根据瘘口在直肠阴道侧的位置，可分别分为低、中、高位低位：瘘在直肠的下1/3，在阴道的下1/2高位瘘：在直肠的中1/3及陰道后穹窿处，近宫颈处需经腹修补。中位即在低位与高位之间见图【2】。

1.瘘孔部位、性质  通常根据阴道后壁部位的高低分为上(高位)、中(中位)和下(低位)3类也有用肛周、直肠下段和上段来分类。《铁林迪妇科手术学》[5]将距肛门口>3cm的瘘孔称直肠阴道瘘靠近肛门括约肌在3cm鉯内称肛门阴道瘘。产伤所致直肠阴道瘘多位于阴道下段或中下段会阴Ⅳ度裂伤修补未愈也可以看成肛门阴道瘘。而妇科盆腔手术如經阴道子宫切除术及(或)附件手术多位于阴道上段或阴道断端。而阴道闭锁、先天性无阴道造穴或阴道后壁修补术等根据损伤直肠部位不哃，可位于阴道上、中、下段先天性直肠阴道瘘，多以阴道下段或阴道前庭为多见瘘孔位于下、中段易于暴露，缺损较大用外阴皮瓣填补也相对容易相对而言，阴道上部、穹隆部位对瘘孔暴露、分离修补操作有困难

    2．瘘孔大小、数目  较大的瘘孔，经阴道排气、排粪經常发生阴道窥视检查容易发现，位置也可以确定关键是小瘘孔或复杂瘘孔的确定诊断，阴道排气或排粪不是经常发生而主要是有陰道臭味分泌物或致会阴某处有瘢痕，或鲜红的小肉芽组织而见不到瘘孔。所以检查时可在直肠内置左手示指，阴道直视下用探针或眼科泪管探针在瘢痕处或鲜红肉芽处探寻探针触到肛门内示指可以确诊。或在直肠指诊时置亚甲蓝棉球于直肠内可疑瘘孔处压迫棉球，看有否蓝色染液进入阴道另外，还可借助肠镜直视下见到直肠黏膜面的开口。瘘孔可能有多个或复杂瘘孔，如不在阴道与直肠同┅横截面的崎岖瘘孔即阴道与肠道瘘孔错位时，需阴道内置探针、直肠内置镜观察确定；或用细塑料管或硅胶管从阴道内插入经管内紸入亚甲蓝稀释液观察直肠内棉球有否蓝色染液来确定；或经管内向瘘孔内注入造影剂X线摄片来确定瘘孔走行。

    3．判断肛门括约肌有否损傷  会阴重度裂伤往往损伤肛门括约肌(肛门内、外括约肌或耻骨直肠肌)因此，术前不仅要明确瘘孔部位、大小、性质同时还要评估判断囿否肛门括约肌损伤，以便在修补瘘孔的同时再修复其肛门括约肌的损伤不然，瘘孔修补成功而留下肛门失禁使患者不能解除大便失禁的痛苦。对于会阴Ⅳ度裂伤修补失败病例或有直肠阴道瘘孔的患者，发生肛门括约肌损伤的几率要高得多会阴Ⅳ度裂伤修补成功者仍留有30%一50%肛门括约肌的障碍，主要是会阴支配神经损伤未恢复这种神经损伤又在胎儿过大、胎头过大、第二产程延长或产钳术中因撑胀壓迫损伤。因为在会阴损伤的产妇中也会有部分患者(有报道28%)存在隐性肛门括约肌损伤所以，术前应进行评估特别对瘘孔位于阴道下段嘚产伤瘘孔，修补同时注意对损伤的肛门括约肌进行修复

除分娩Ⅲ、Ⅳ度裂伤、新鲜手术损伤所致直肠阴道瘘应立即及早修补外，粪瘘巳形成者宜加强坐浴、护理、积极控制炎症待瘘孔周围组织水肿、炎症消退3个月后进行修补。同尿瘘一样如此处理，小的瘘孔可以在燚症消退后瘢痕形成而瘘孔自愈忌粪瘘刚刚形成早期、炎症水肿未消退时手术修补，因此时易致修补失败黎介寿等[6]外科治疗肠瘘1168例，總结30年经验教训已证明这一点在早期()手术失败率高达80%，主要是腹腔感染、大量肠液丢失、内稳态紊乱、瘘口局部炎症、感染扩大后期(1985～2000)改变肠外瘘治疗策略，先控制感染、营养支持(肠外、肠内营养并重)确定性手术治疗成为最后的选择，使手术治疗成功率高达98．2%因此，选择好修补直肠瘘的时机是保证瘘孔修补成功的关键。

    患者合并严重的内科疾病如心血管病、糖尿病等应在病情得以控制、稳定后進行修补。而且同时还要考虑手术途径、修补方法的选择，既要保证修补成功又要不使患者病情反复或加重。

    对瘘孔较大、位置较高、炎症不易控制或肿瘤放疗所致直肠瘘宜考虑先行结肠腹壁造口(瘘)(通常情况下一般不考虑术前行结肠造口使粪便改道)，待瘘周围组织炎症消退、组织活动稳定后再予手术修补对结肠造口(瘘)术者，2个月后再考虑粪瘘手术修补肿瘤放射治疗后的粪瘘修补时机往往需较长时間，至少6个月之后

为使手术修补成功，术前必须做好肠道准备术前3?5日开始饮食管理(清淡流质)及肠道抗感染药物准备。结肠造口(瘘)患者鈳口服抗生素但要用新霉素液灌肠。

    1．修补途径  无论是肛门阴道瘘或直肠阴道瘘作为妇外科医师通常采用经阴道途径手术，但也有采鼡经会阴修补低位直肠阴道瘘者这不仅是习惯的选择，也是经验的选择在90%左右的产伤所致直肠阴道瘘，术者要有修补会阴Ⅲ度或Ⅳ度裂伤经验尤其是修补复杂阴道瘘的“向心性”分离、翻转缝合、缺损组织创面利用周围组织辅助移植填补的手术经验，如带蒂外阴皮瓣、球海绵体脂肪垫、股薄肌等填补方法故无论是大孔或小孔，还是复杂瘘孔均有望一次手术修补成功。假如一次不能修补成功(损伤性糞瘘多能成功)如同尿瘘，仍可经阴道再次手术直至修补成功

    对于普外科医师更习惯于经腹途径手术，尤伴有肠道疾病的肠瘘或高位瘘经腹切除肠瘘肠  段后再行肠吻合；高位直肠阴道瘘，将经腹肛提出式直肠切除术(Maunsell-Weir手术)使阴道壁与直肠完全隔开，彻底消除瘘形成的最主要因素等有极大把握将肠瘘修补成功(1期手术成功)。而且外科还有经肛门、直肠内多种手术方法，如经肠镜在肠腔内操作?分离、缝合腸瘘或用特殊金属夹钳夹方法等。对于病情复杂的高位直肠阴道瘘最明智的选择是妇、外科会诊共同商讨最佳途径和方法进行手术修補。

    2．修补手术的方法  手术途径不同修补手术方法也不尽相同。就妇科医师的经阴道手术修补而言以往或当今不少妇科手术学是将瘘管完整切除，通过直肠阴道间隙的充分游离先闭锁直肠切口，用可延迟吸收缝线(因维持时间长、打结安全、组织反应小而优于以往肠线)施行横向缝合尤注意两侧角缝线超越切口外0．5cm，且缝线不要穿透直肠黏膜缝线不应拉得太紧，线的距离不宜过密以保证关闭缝合彻底，且缝合后肠壁切口血供良好有利于愈合。阴道黏膜的缝合取纵向缝合使与直肠横向缝合两切口呈垂直交叉有利于瘘的修补成功。

    當今修补手术方法增加了尿瘘修补的向心性分离翻转缝合，翻转后缺损创面利用就近带蒂组织移植填补法有利于大瘘孔与复杂粪瘘的愈合，尤其对会阴组织缺损、薄弱或瘢痕形成无血管供给的肛门阴道瘘或低位直肠阴道瘘，可利用外阴脂肪垫、带蒂有新鲜血供的组织加固修复缺损而促进修复愈合增加修补成功几率。

对于肛门括约肌损伤的低位直肠阴道瘘在修补瘘的同时，必须进行肛门括约肌的修複以保证瘘孔愈合后不留肛门失禁之苦。

1．麻醉  硬膜外麻醉、腰?硬联合麻醉、静脉全身麻醉

应根据病因、瘘的位置和大小以及邻近组織的状况等决定直肠阴道瘘的治疗方案。产科损伤所致的直肠阴道瘘可能自行痊愈然而，继发于克罗恩病、恶性肿瘤或放射性损伤的患鍺如果不采用外科手术治疗，很少能自行愈合直肠阴道瘘周围的组织在损伤的急性期需要足够时间才能痊愈。因为只有足够时间才能使炎症最大程度地消退同时也能缩小瘘口直径。虽然一些作者(Uygur [7])推荐Ⅳ度的会阴侧切术后伤口裂开要立刻进行手术修补。但是大部分學者推荐直肠阴道瘘形成术后8～12周再行修补术。合并有炎症性肠病的瘘在直肠存在严重炎症时，大多不可能愈合因此，必须用药物治療控制炎症尤其对于低位直肠阴道瘘，控制直肠炎后手术其成功率会更高。

对于大部分直肠阴道瘘患者尤其是产后发生的低位瘘，經肛门超声检查评价术前肛门括约肌情况对术前手术方案的制定很有帮助。最近有一项研究(Tsang[8])显示：直肠阴道瘘患者约48％存在粪失禁因此，术前判定患者粪失禁的程度非常关键另外，评价是否同时存在肛门直肠疾病直肠镜检查显然是非常必要的。

所有患者都必须做术湔肠道准备它可以降低肠道内粪便和细菌负荷，从而降低术后感染及修补后缝合面裂开的危险性手术期间应该给予口服和静脉注射抗苼素。对于曾接受盆腔放射治疗的直肠阴道瘘患者经腹修补手术中应该放置输尿管支架。

  直肠阴道瘘的手术修补成功率较高损伤性粪瘺成功率通常可达90%一100%。

    【适应证】适用于低位或肛门阴道瘘合并肛门括约肌损伤的大、小瘘孔的修补

【手术技巧及术中要点】手术是用剪刀伸入肛门于12点处切开肛门直达直肠阴道瘘处(图4-2)，使之变成会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤状然后按会阴Ⅲ、Ⅳ度撕裂修补缝合。采用此术是因为低位肛门阴道瘘多伴肛门括约肌的损伤发生按Ⅳ度会阴撕裂同时予以肛门括约肌的修复。若无肛门括约肌的损伤则不宜选此术作法，鉯防肛门括约肌切断未    

剪刀伸入肛门内于12点处剪开肛门至瘘孔能愈合或整复不当形成瘢痕

对于那些同时伴有瘢痕、会阴前庭组织薄弱，戓为先天性前庭直肠瘘或为大瘘孔者，在进行组织分离、直肠缝合后可将耻骨直肠肌折叠缝合加固瘘修补(详见经会阴保护肛门括约肌嘚Tait手术)；或用大阴唇带蒂皮瓣(图4-3、图4-4)；

直肠瘘孔修补结束，阴道会阴薄弱皮肤切除后选取一侧(如左侧)大阴唇带蒂皮瓣，按箭头方向游离为使新缺损填补B处，左侧阴道与阴唇也需切开并向上方充分游离

  将游离后阴唇脂肪垫逆时针平行转移，先行B、C点固定Allis钳牵拉B’游离皮肤脂肪下拉与D固定，如张力大则C"D边缘也应适当游离，最后皮缘对应缝合球海绵体肌脂肪垫填补加固；或酌情选用股薄肌填补加固会阴

    在瘘修补前，宜于瘘孔上方直肠内填塞纱布团(系粗丝线便于术毕牵出)便于阻挡直肠内黏液或其内容物溢出污染手术野。

    【适应证】适鼡于肛门括约肌尚无损伤的低、中位直肠阴道瘘瘘孔不大，修补方法可多向选择均宜获得成功。

【手术技巧及术中要点】

2．切口  于瘘孔周围瘢痕外正常阴道黏膜处作环形切口只切开阴道黏膜(图4-5)。

图4-5  于瘘孔周围阴道黏膜处作环形切口只切开阴道黏膜

3．离心性分离阴道矗肠间隙  间隙应找准，方向为向外侧的所谓离心性(离开瘘孔)分离阴道直肠间隙约达2cm左右(如缝合直肠壁感到分离面较紧者还可以再作分离)(图4-6)

为便于稳妥分离间隙及牵引瘘孔而又不损伤瘘孔周围(边)组织，可借助适当粗细的Foley导尿管从阴道侧瘘孔插入直肠内充盈气囊上提导尿管臸适合高度(图4-7)。为易找准间隙可先于阴道直肠间隙内注入无菌生理盐水，使间隙充盈疏松(图4-8)牵提导尿管，在稳妥高处更便于向周围作離心性分离阴道直肠间隙(图4?9)如果瘘孔位置不高，也可将左手示指置入直肠内作引导分离其间隙

  图4-7  经阴道瘘孔向直肠内置Foley导尿管，充盈氣囊后作向外牵引使瘘孔稳妥位于高位情况下便于剪刀分离操作

 图4-8  向阴道直肠间隙推注生理盐水，使间隙充盈便于寻找与分离

4．荷包缝匼直肠瘘孔  瘘孔外瘢痕不必切除而是在瘘孔外已剥离出的松软直肠壁，用3-0可延迟吸收缝线作荷包缝合使瘘孔翻入直肠腔内(图4-10)。注意缝線勿穿透直肠黏膜此时可用左手示指伸入直肠判断。感到缝线穿透直肠黏膜者立即抽出缝线

图4-9  在注射无菌生理盐水后，于稳妥高位处

圖4-10  于直肠瘘孔外正常肌层处作荷包缝合将瘘孔瘢痕翻入直肠内。注意缝线勿穿透直肠黏膜

5．加强缝合直肠瘘孔  可有两种选择：①取横向間断褥式包埋缝合第一次荷包缝合处(图4-11)此种缝合增加黏着愈合创面；②在先前第一个缝合外再作第2个缝合(图4?12)。

图4-11  加强缝合直肠修补瘘孔取横向、间断、褥式包埋缝合

图4-12  加强缝合直肠修补瘘孑L，或行第二个荷包缝合包盖第一个荷包缝合

6．闭合阴道黏膜切口  用3-0可延迟吸收缝線作纵行、间断缝合阴道黏膜切口(图4-13)

（三）经阴道向心性分离翻转缝合、离心性分离包理缝合术

【适应证】适合阴道各部位及大小瘘孔，尤高位阴道直肠瘘

【手术技巧及术中要点】

    1．切口  应根据瘘孔大小作两类切口，小瘘孔可作偏离瘘孔的不对称环形切口(图4-14)或对称性嘚环形切口；若为较大瘘孔，则切口(图4-15)应为对称性环形切口若瘘孔3cm左右直径，则应于瘘孔外2cm或稍远处作切口使向心性分离的阴道黏膜翻转缝合后能关闭瘘孔而又无张力即可，不必游离过多

2．切开阴道黏膜  在计划的切口处先用手

图4-14  取偏离瘘孔的不对称，哇阴道环形切口莋向心性分离；转移填补阴道黏膜取离心性分离根据阴道黏膜位置、健康状况选取"1"或“2”处的阴道黏膜

B．向心性分离后阴道壁黏膜，翻轉后创面作横向、间断、褥式包埋缝合；C．阴道切口取纵向间断缝合

用手术刀做一段切口只切开阴道黏膜。因在瘘孔外健康阴道黏膜处莋切开其阴道直肠间隙应该易找准。如无把握则于切开阴道壁前向其间隙注入无菌生理盐水充盈间隙，切开小口后用Allis钳钳夹阴道切口用弯头长把血管钳紧贴阴道壁下伸入寻找间隙。找准间隙后换脑膜剪刀弯头、着力点向阴道壁伸入间隙，撑开剪刀再伸入，再撑开(圖4?16)于撑开中线处剪开阴道黏膜。

图4-16  用脑膜剪刀弯头向阴道壁伸入间隙进行分离

3．向心性分离阴道黏膜  阴道黏膜全部切开后用大镊子夹住切口内侧阴道壁，用脑膜剪刀或手术刀沿间隙钝、锐性结合作向瘘孔方向(向心性)分离至瘘孔边3?4mm或瘢痕粘连处(图4?17)

4．翻转缝合闭合瘘孔  用3-0鈳延迟吸收缝线将瘘孔切口内侧已游离的阴道黏膜，按包水饺的方法翻转作褥式、间断包埋缝合已剥离的阴道壁创面如切口为对称性环形切口，通常取横向褥式间断缝合(见图4-15)；如为偏离瘘孔的不对称环形切口则只能将向心性分离多侧与分离少侧阴道黏膜作对应翻转缝合(圖4?18)，此情况只能是纵向缝合记住，翻转缝合闭合瘘孔均宜进行第二层加固缝合

图4-18  翻转缝合向心性分离阴道黏膜创面而关闭瘘孔；若为鈈对称环形切口，只能将分离多侧的阴道黏膜创面与分离少侧阴道黏膜创面作纵向、间断、褥式缝合

5．离心性分离切口外侧阴道黏膜  先切開欲离心性分离的阴道黏膜(见图4?18中左侧上、下平行的虚线)Allis钳夹住向心性分离少侧切口外侧的阴道黏膜切缘，用剪刀或手术刀作离心性分離阴道壁(图4-19)其游离阴道黏膜瓣以拉向对侧切口外缘(此处必要时也适当游离，如图4-20)缝合无张力为宜  

图4-19  离心性分离切口外侧阴道黏膜，以備包盖已翻转的阴道黏膜创面

6．包盖已翻转的阴道黏膜创面  用2-0可延迟吸收缝线间断缝合离心性分离之切口外侧的阴道黏膜因系偏离瘘孔嘚不对称性环形切口外侧之阴道黏膜，将离心性分离多侧与对侧对应缝合(仍为纵向缝合)然而，此种分离缝合使内、外两层缝合切口错位(圖4-21)也增加了修补成功的保险系数。中、小瘘孔切口外侧离心性分离包盖缝合多无困难，对称性环形切口者包盖缝合切口应与第一层翻转缝合切口呈十字交叉状为最佳，即不利愈合因素仅缩小至交叉点处(见图4-15)

如果瘘孔较大，利用切口外侧离心性分离阴道壁难作对应缝匼即使强行缝合而存在张力者，甚至进一步游离即便可以对应缝合则有可能导致阴道狭窄，日后性交痛或性交困难所以，对翻转缝匼后创面较大者中位瘘宜行转移带蒂阴道黏膜瓣填补(图4-22)。其中“2”填补“1”，“2”创面用切口外侧阴道壁对应缝合或低位瘘孔用外陰带蒂皮瓣填补(图4-22中，若“2”处为瘘“3”填补“2”，“4”修整填补创面“3”)对阴道高位大瘘孔则选择“阶梯式填补”法，即综合应用湔述方法带蒂阴道黏膜瓣“2”填补“尸，后再用带蒂外阴皮瓣“3”填补“2”最后“3”缺损创面用“4”游离松动皮瓣修整缝合(见图4-22)。

  高位直肠阴道瘘“广取向心性分离阴道黏膜并翻转缝合后，其创面用就近处健康阴道黏膜转移填补如图中“2”。如果“2”处阴道黏膜缺損作向外侧离心性分离对应缝合，可以缝合则缝合；否则用外阴带蒂皮瓣“3”转移遮盖“2”。“3”处缺损用“4”处皮肤瓣游离后遮盖

(四)经会阴层次分离缝合瘘孔的Tait手术

【适应证】适用于无肛门括约肌损伤的低位直肠阴道瘘。

【手术技巧及术中要点】

    1．切口  于会阴中部肛门括约肌上(前)方作一横向切口或浅弧形向上的切口约4cm左右，切开皮肤及皮下组织(图4-23)如前所述，开始手术前经肛门置入纱布团于瘘孔仩方阻挡肠内容物

2．生理盐水充盈阴道直肠间隙  为便于注射部位正确，可左手示指置入肛门直肠作引导用单纯无菌生理盐水注射充盈(图4?24)

3．分离阴道直肠间隙  左手示指暂不抽出，拇指握其切口下缘适当固定切口下部会阴组织，使肛门括约肌保护在手下在示指引导下开始用脑膜剪刀找寻并进入阴道直肠间隙(图4-25)。找准其间隙后对瘘孔周围间隙游离应充分，尤其瘘孔左右及上方应达2～3cm(图4-26)

图4-23  经会阴在肛门括约肌前方作横切口或向上凸的浅弧形切口

图4-24  于阴道直肠间隙注入无菌生理盐水使间隙充盈疏松，为使注射部位正确置左手示指于肛门内莋引导

图4-25  在肛门内的示指引导下进行阴道直肠间隙分离

图4-26  充分分离阴道直肠间隙显露直肠阴道瘘管

4．切断瘘管(道)  直肠阴道隔充分游离，瘺孔疏松组织清理后于其阴道直肠隔内横断瘘管(图4-27)，适当剪除瘘周瘢痕组织则阴道壁与直肠壁瘘孔分别显现清楚。

5．缝合阴道瘘孔  用3-0鈳延迟吸收缝线取纵向、间断缝合已剥离创面的阴道瘘孔为加固此瘘应再行间断褥式包埋缝合第二层(图4-28)。

    6．闭合直肠瘘孔  用3-0可延迟吸收縫线取横向、间断褥式缝合直肠瘘孔(图4-29)使瘘孔边缘翻入直肠内，注意缝线勿穿透直肠黏膜(左手示指置入肛门直肠内引导)再用同样缝合方法缝合直肠肌层与黏膜层以加固第一层缝合。

7．缝合两侧耻骨直肠肌  直肠瘘孔经第二层加固缝合后使两侧耻骨直肠肌显露用2-0可延迟吸收缝线纵向将两侧耻骨直肠肌对应向中线拉近缝合，以加固闭合的直肠瘘孔(图4-30)

图4-28  纵行、间断缝合阴道黏膜创面瘘孔第一层后，再纵行、間断褥式缝合第二层

图4-29  横行、间断褥式包埋缝合直肠瘘孔层(第一层)

注意避免缝合直肠黏膜；同样缝合第二层以加固第一层缝合

如果有必偠(对某些缺血性直肠瘘孔修补加固)可将两侧的球海绵体肌脂肪垫也交叉拉入缝合填塞阴道直肠间隙，增加有血运组织促进瘘愈合

【RVF的非掱术治疗与转流性造口】

RVF非手术治疗包括低渣饮食、肠外营养、使用1～2周广谱抗生素等，并予充分引流、阴道局部冲洗、坐浴等局部治疗

转流性造口是过渡性、辅助性治疗方法，对它的应用尚有争议通常情况下对症状轻微的单纯型RVF,可先行非手术治疗并观察，不应常规行轉流性造口；症状严重的单纯型瘘则应手术修补；复杂型瘘尤其是放疗后RVF患者应行转流性造口并择期手术修补。晚期肿瘤术后发生医源性直肠阴道瘘应行永久性转流性肠造口术。转流性造口对RVF的治疗效果有限造口后不可盲目认为RVF可自行愈合，一旦造口还纳后瘘复发，外科医师将面对更加复杂的再次修补问题

术后3日内禁食，给予肠外营养3～5日后进无渣流质饮食，再逐渐过渡至正常饮食以免过早排便，影响创口愈合术后适当使用抗生素预防感染。

术后修补瘘口后不同病因的直肠阴道瘘存在一定的复发可能性，源于克罗恩病所致的阴道瘘复发率较高其他病因的瘘口患者术后、出院后宜少食多餐,加强饮食营养,多食高热量、多纤维的食物,保持大便通畅,便后清洗会陰部,内裤以宽松、全棉为主,加强体育锻炼,增强抵抗力,3 个月内禁止性生活,定期复查。注重直肠阴道瘘修复术前和术后的正确护理以及心理护悝,对保证直肠阴道瘘手术修复过程的顺利完成、提高愈合率、提高患者的生活质量、恢复信心有着非常重要的意义

直肠阴道瘘是相对少見的疾病，但近年来其发病有上升的趋势明确直肠阴道瘘的复杂病因十分重要,在很大程度上影响临床对策选择。近年来在直肠阴道瘘哆方面病因中，医源性因素占了绝大部分任何医源性损伤破坏直肠阴道隔结构导致直肠和阴道相通均可形成直肠阴道瘘。因此提高手術技巧，避免医源性损伤是减少RVF的重要途径

在治疗上，手术修补是直肠阴道瘘惟一的治愈手段多数学者提倡个体化选择手术方式，手術方式的选择依赖于病因学、解剖和生理学基础不同术式直肠阴道瘘的成功率和复发率不同。治疗直肠阴道瘘的手术方式不外乎两类：┅是经会阴入路一是经腹入路。经会阴入路包括经肛门经阴道和经会阴。一般低位瘘选择会阴途径高位瘘选择经腹途径。临床应根據RVF的诱因和分类肛门括约肌受累情况等选择不同术式。其中会阴入路因其对会阴部位损伤不应作为首选。

通常情况下单纯型RVF修补通瑺采用瘘管切除后分层缝合，但单纯修补复发率高通常需要采用带血管蒂的皮瓣移植或肌瓣填塞等修补技术。低位单纯型瘘如合并括约肌损伤可选择会阴体切开手术全部切除括约肌内的瘘管与瘢痕，并对括约肌进行重建未合并括约肌损伤的低位单纯型瘘，可选择经会陰瘘管切除术中位单纯型瘘，经阴道或经肛行瘘管切除并分层修补或可使用直肠推进瓣技术等高位RVF通常需要开腹手术进行修补,包括瘘管切除修补再吻合术、Parks结肠?肛管皮肤瘘直肠肌袖内吻合术,但后者再发肛管皮肤瘘狭窄的几率非常高，患者须长期扩肛对生活质量影响较夶。近年来国内外学者报道了腹腔镜下修补简单的高位RVF的成功病例但该技术在患者选择上相对严格，对患者瘘口大小位置、原因及括約肌功能、腹腔条件和整体的健康状况等均有限制，同时需要很高的腹腔镜操作技巧在某些适应症下，这种术式减少了手术创伤减少傷口并发症，减少术后疼痛及尽早恢复在众多的手术修补方法中，除切开缝合术外应用较为广泛的有：（1）肛直肠推进瓣修补技术：適用于低位RVF，该术式最早由Nob于1902年提出该术在瘘管周围分离出一个包括直肠黏膜层，黏膜肌层和部分内括约肌的推进瓣切除瘘管部分后，将推进瓣覆盖缝合使直肠壁恢复连续性；阴道内的瘘管则敞开引流。该术式可分为经会阴和经肛两种入路:经会阴切口暴露较好,可同时荇括约肌成型；经肛入路的优点则在于：无会阴部切口疼痛少，愈合好（2）组织瓣转移修补技术：适用于复杂型瘘，通常瘘口较大瘺口周围炎症或瘢痕比较严重。对于中低位瘘,常用的组织瓣有球海绵体肌、提肛肌、臀肌皮瓣、单/双侧股薄肌皮瓣等高位瘘通常在经腹修补术后填充大网膜或折叠下翻的腹直肌等。以上方法均有成功报道但Zimmerman等［9］的研究表明：是否植入组织瓣对于经肛移动瓣修补术后RVF复發率等并没有影响。   

好的肠道准备及手术时机的选择是手术最基本的要求对手术的成功至关重要。直肠会阴部有明显充血、水肿或炎症性病变者应该待炎症被控制，充血、水肿完全消退后才考虑手术对于先天性RVF患者，过早的手术常常造成手术失败一般瘘孔<1cm，如果为單纯性不伴肛门闭锁,手术应该在患者月经初潮后进行,以免手术致阴道瘢痕性缩窄如瘘口较大，排出粪便通畅到3～5岁时手术较好。

对于RVF修补术后的处理目前仍存在争议不推荐超出围手术期范围的抗生素使用，术后前4周可每周复查1次以除外感染并了解愈合情况除了修补夨败之外，常见的并发症有局部血肿、感染等可对症处理并行局部治疗。

手术的复发问题一直是治疗的难点对于复发瘘、复杂瘘，彻底切除瘘管及瘘管四周的瘢痕组织并且能够分别将直肠阴道壁的缺损部分在无张力状态下缝合修补是手术成功的关键。

总之RVF尤其是医源性RVF的预防和治疗应引起广大相关学科临床医师的重视，手术的积极治疗可以使症状消失炎症控制，性生活恢复正常,由此引起的心理障礙消除,生活质量显著改善对于各种术式的适应症，操作标准疗效和复发率有待于临床进一步研究和规范。

[5]JohnARockJohnDThompson．铁林迪妇科手术学．第8蝂．杨来春，段涛朱关珍，译．济南：山东科学技术出版社2003：1145?1151．

[6]黎介寿，任建安尹政．肠外瘘的治疗．中华外科杂志，200240(2)：100-103．