中医诊断学的症状包括体征和症状。体征是客观的临床反映，比如发热用手触摸有灼手的感觉，用体温表测量可以标示出体温升高症状，是病人的主观感觉不洳头痛，只是病人的自我感觉很难做出客观检查。这一节所讲的温病的常见症状其中包括体征。在温病中有些主要症状的出现可以標志病情发展的阶段。另外对某些相似的症状也必须进行鉴别，才能做出正确的诊断以避免误诊所以说辨常见症状是温病诊断中的重偠内容。

发热是指体温升高，它是温病的最主要症状温病是外感四时温热邪气所引起的，以发热为主要临床特征的多种急性热病的总稱可以说，没有发热就不是温病所以法尔是温病必见的，最主要的症状除了温病之外，也有发热内伤发热也可以出现发热，那么洳何鉴别呢温病与发热的鉴别主要在于病变的初起时寒、热的程度。是恶寒重发热轻；温病是发热重、恶寒轻。温病与内伤发热的鉴別要点是内伤杂病的发热一般多见低热，而且是逐渐形成的其来也渐，其退也慢病程较长。内伤杂病中属虚证的气虚血虚、阴虚、阳虚都可以导致发热；实证中的瘀血、痰饮、气滞、食积也可以导致发热；还有，营卫不和也可以导致发热总之，内伤脏腑、功能失調可以出现发热，但它是逐渐发生的往往病程较长，而且伴有脏腑内伤的其他临床表现与外感病明显不同除了与、内伤杂病鉴别外，温病的发热也有各种各样的发热类型也必须加以区分，特别是要掌握每一种发热类型的病机只有把病机搞清楚，才能做出鉴别才能做出正确的临床诊断。

发热恶寒是指发热与恶寒同时存在，病人既有发热又有恶寒而且特点是发热重，恶寒轻这是温热邪气侵袭體表的主要标志，是卫分证的诊断依据它与不同，是恶寒重发热轻。外感病中发热与恶寒的轻重不是以体温的高低为标志而是以病囚的自我感觉为标志。比如说的病人恶寒重，发热轻他的体温可能是39℃，甚至可能是40℃但是病人的突出感觉是怕冷，不感觉热这昰因为，寒邪闭塞腠理使阳气郁于里而不能宣发到体表，体表得不到阳气的温煦所以自觉恶寒很重。而温病的发热体温可能是38℃，泹是病人自我感觉热重恶寒是次要的。所以说与温病的恶寒与发热轻重是以自我感觉为主不是用体温表来衡量。温病表证发热的特点昰患者自我感觉发热重燥热难耐，有的病人形容鼻子像冒火似的实际上体温并不很高，一般是在38℃左右同时还有轻微的恶寒，如果沒有恶寒就不是表证。温病表证出现发热的原因是因为温热邪气侵袭体表人体的正气调动到体表与邪气抗争，正邪相争功能亢奋，所以体温升见发热温病表证见轻微恶寒的原因是温热邪气袭表，虽然使腠理开泄阳气能够向体表宣发，但是因为体表有邪气阻滞邪氣欲进而使体表的气机不气向外宣发受阻，所以也有恶寒症状但仅是表郁而不是表闭，腠理并没有完全闭塞所以恶寒轻。

概括起来说初起是寒邪柬表导致表闭，腠理闭塞卫气不能宣发于表，所以恶寒重温病初起是温热邪气袭表，导致表郁卫气宣发虽然受阻，但並没达到表闭的程度所以恶寒轻。

寒热往来是指恶寒时不发热，发热时不恶寒恶寒与发热不是同时出现，而是交替出现这种热型見于邪在少阳。少阳是指足少阳胆经与手少阳三焦经。在温病中热邪郁于足少阳胆经，或湿热邪气郁于手少阳三焦经都可以出现寒熱往来。也就是说温热病、湿热病都可以出现寒热往来的症状。少阳病之所以出现寒热往来的症状是因为气机的升降出入失常。少阳昰人体气机升降出入的枢纽具体来说，手少阳三焦经主持人体气机的上下升降是升降之枢；足少阳胆经主持人体气机的表里出入，是絀入之枢人体是有机的统一整俸，气机的升降与出入是相辅相成的气机的升降与出入某一方面失常，另一方面也必受其影响而失常僦如同南北纵向与东西横向两条道路，其中任何一条道路发生堵塞则另一条道路也会相应堵塞．所以在温病过程中，手、足少阳的病变往往互相影响而导致气机的升降出入失常寒热往来的症状，是表里出入失常的表现表里出入之枢是在半表半里之间，它就像门轴一样管理门的开关。邪气侵袭少阳：就如同一．只脚在门里、另一只脚在门外，横跨在半表半里之间弋邪气从门外的半表向门里进它就阻塞了阳气向外宣发的通路，使阳气不能宣发于体表于是就见恶寒。由于阳气受阻未与邪气抗争，所以只恶寒而不发热由于半表半裏部位被邪气侵犯，全身的阳气必然要向这个部位调动阳气源源而来，越来越充足正气就奋起与邪气抗争，于是就出现发热由于阳氣充足，就不恶寒了阳气在与邪气斗争的过程中必有损伤，损伤到一定程度抵抗邪气的力量不足了，邪气就又要向里进就又出现恶寒口但是阳气并没有衰竭，稍事休息后又从全身源源不断地向半表半里调动与邪气抗争，于是又出现发热可以说，少阳病是正气与邪氣在半表半里之间处于拉锯状态所以就形成寒热往来交替出现的局面。总之寒热往来的病机可以概括为一句话：邪进则寒，正争则热

应当说明的是，不要认为寒热往来的症状仅见于疟疾疟疾是少阳病，所以它有寒热往来的症状但它的寒热往来是有规律的，比如间ㄖ疟是隔一天恶寒与发热交替出现一次其时间是固定的。但是寒热往来的症状不仅见于疟疾还可以见于其它病变的少阳病，除疟疾外嘚少阳病寒热往来就不一定有时间规律了而是一天可以发作数次，甚至数十次

寒热往来的病机是足少阳气机表里出入失常，但是手少陽经气机升降失常也必然会导致出入失常所以手少阳三焦的病变也同样表现为寒热往来。寒热往来这种发热类型按卫气营血辨证属于哪個阶段是卫分还是气分？有人说半表半里证的半表是卫分半里是气分，所以它是卫气同病这种说法不对因为半表半里证既不是表证，也不是里证而是邪气侵袭手、足少阳而导致，少阳枢机不利升降出入功能失常的证候，因为．是胆与三焦功能失常的病变所以它屬气分证范畴。

壮热又称为高热，或大热是指热势炽盛，体温在39℃以上的发热类型它的特点是持续高热，但恶热而不恶寒壮热多見于气分证，是热邪入里邪气盛而正气不衰，全身的阳气都集中在病变部位与邪气抗争正邪激争于里，人体功能活动极度亢奋体温居高不下的阶段。这个阶段是温病的极期也称为高热期，它是什么是温病发热展的转折点为什么说是极期？因为这个阶段的体温最高体温高的原因是因为邪气盛，而且正气不衰正邪相争极为澈烈。为什么说它是转折点因为再继续发展，病情就要发生转化了气分證的转化有两种趋势，一种趋势是正气强盛能够胜邪，病情就向愈发展；一种趋势是正气没有力量驱逐邪气或正气衰败，病情就向深、向虚发展或窜入血分而导致气血两燔，或消耗营阴而深入营分或出现虚脱、亡阳的气分虚证。所以说这个阶段是转折点，也是治療的关键时刻这个阶段如果用药及时、正确，体温比较容易降下来如果治疗不及时，犹豫彷徨或者是用药错误，很快就向虚的方向發展

气分壮热可以见于上焦手太阴肺的气分证，也可以见于中焦手足阳明的气分证还可以见于胸膈、肝、胆热盛。可见其涉及的脏腑相当广泛，可以说凡是邪气盛而正气不衰，正邪相争激烈热势鸱张而又没有人营分、血分者，都属气分壮热

日晡潮热，是指发热鉯下午3~5时为甚日晡，是指申时就是下午3~5时。潮是指像海水涨潮落潮一样，有规律性就是说，这种病人的热型是持续性高热而到丅午3~5时热势更高。比如说其他时间体温是39℃，到下午3时体温就开始上升升到下午5时，这两个小时之间升到40℃甚至41℃很有规律，每天洳此就称为日晡潮热。这种热型多见于肠腑热结证是手阳明大肠腑有燥屎内结，同时伴见腹满痛拒按黄燥，甚则黑有芒刺脉沉实囿力。阳明热结腑实证出现日晡潮热与十二经分十二时辰主令的规律有关申时是阳明经气主令，阳明是多气多血之经正气充盛而抗邪囿力，正邪相争最为激烈所以申时体温最高。由于日哺潮热是正邪激争奢功能亢奋的表现，所以这种热型属气分证范畴

身热不扬，應当从两个方面理解一个方面是指热型，另一个方面是指全身症状从热型来看，身热不扬的病人体温用体温表量可能39℃，但是皮肤表面不灼手甚至手、足、胫部反而发凉。身热不扬的热型见于湿热病初起是因为湿热裹结，热蕴湿中热被包裹在湿中发泄不出来所致。体内有湿热邪气正气就要与邪气相争，正邪相争就导致发热所以病人的体温是升高的，但是热郁在湿中发扬不出来所以身虽热洏不灼手。这就如同火在灰中埋着一样里面是一团火，但表面看不出来身热不扬的病人皮．肤初扪之不灼手，但久扪之则热这是因為用手扪的部位热不能发散出去，时间长了手下就逐渐感觉到热势上升了就如同刚出锅的粘糕一样，表面的热气散出去了所以看起来昰凉的，但里面是热的因为里热不能发扬于外，所以．热象不显

身热不扬除了指热型外，也包括全身症状从全身症状来说，里热盛應该面红但这种病人面部不仅不红，反而淡黄；脉搏不数反而濡缓；大便数日不下但是一旦排便却并不干燥，反而溏滞；发热的病人應该烦躁这种病人不仅不烦躁，反而呆痴反应迟钝。身热不扬是湿热裹结热蕴湿中不能发扬于外所致，是功能失常的病变所以这種热型属于气分证范畴。

身热夜甚是指24小时持续发热，而到夜间体温更高比如说，其它时间体温是39℃到夜间就升到40℃，这种热型见於热灼营阴证是热邪深入血脉，损伤血中的津液既有热邪盛又有营阴伤的反映。因为热邪盛，正邪相争所以持续发热，体温达到39℃到夜间体温更高，是营阴不足所致人体的阳气昼行于表，夜行于里夜间阳气入里，阴虚不能制约阳气所以热度升高到40℃。白天陽气出于表体内阳气相对减少，阴阳失衡缓解体温就稍降，但不是降到正常而是仍降到39℃。因为身热夜甚的病机是热灼营阴营热盛而营阴伤，所以这种热型属营分证范畴

夜热早凉，是指夜间有低热早晨则热退身凉，体温恢复正常这种热型见于温病后期，是余邪未尽邪伏阴分的后遗症。温病通过治疗大部分邪气已经解除，但是余邪未尽潜伏在血脉之中，部位很深所以称为邪伏阴分。由於大部分邪气已经解除所以体温降下来了，白天不发热夜间出现低热是因为热邪潜伏在阴分，夜间阳入于阴而阴分本有伏热，就导致阴不能制阳阴阳失调而出现低热。早晨阳出于阴阳气出表，热自然就退了因为邪在阴分而不在表，所以热退无汗夜热早凉的病機是余邪深伏于血脉之中，所以这种热可以归属于血分证范畴不过它仅是后遗症而已，邪伏的部位虽深但邪气并不重这种热型与身热夜甚不同，身热夜甚的病机是热邪盛而营阴伤所以是持续发热而夜间更甚；夜热早凉的病机是余邪伏于阴分，邪气并不盛所以白天不發热，仅见夜间低热

低热，是指体温在38℃以下的持续性发热这种热型多见于温病后期的肝肾阴虚证。低热的出现是因为热邪深入下焦，损伤肝血、肾精导致肝肾阴虚，阴不制阳阴虚阳亢而发热。往往伴见手足心热甚于手足背两颧红，牙齿干燥如枯骨神倦欲眠，舌绛无苔脉沉细散大等津血大亏，亡阴脱液的危重表现因为低热是见于温病后期热邪耗损肝血肾精，邪少虚多的证候所以这种热型属血分虚证范畴。

在温病过程中汗出异常也是主要症状之一。在一般情况下健康人出汗是一种生理现象。《黄帝内经》中说：“阳加于阴谓之汗”就是说，人体的阳气．蒸化了体内的津液通过毛孔渗出体外就是汗。健康的入出汗有调节体温的作用比如在天热的時候，为了调节体温就通过出汗向外散热，所以夏天出汗多进热的饮食后，体内热量增多也通过出汗向外发散以调节体温。剧烈运動后脏腑功能亢奋体内就产热，体肉的热也要通过出汗向外发散总而言之，人体能够保持恒温就是通过汗来调节。汗的出与不出昰由卫气来控制的，健康的入应该出汗时就出汗不应该出汗时就不出。在温病过程中的出汗就不正常应该出汗时它可能不出，不应该絀汗时它却不自主地外出．这就称为汗出异常。

温病中的无汗是指体温升高，应该出汗但却不出汗温病的无汗有两种情况，一种情況见于卫分证其表现是发热，无汗同时伴有恶寒。这是由于热邪侵袭体表热邪要向里进，阻滞了气机的通路而导致表郁使卫气的宣发失常，津液代谢发生障碍卫气不能把津液宣发到体表，所以汗不能出但是温病的表郁无汗与的表闭无汗不同，的表闭无汗皮肤是幹燥的；温病的表郁无汗皮肤并不干燥是潮润的，甚至还可能有少量的汗出但是汗出不畅。

温病无汗的另一种情况是营分证的身热無汗。营分证的身热是里热而且体温很高，可以达到39℃以上为什么无汗呢？这是因为热邪损伤了血中津液导致营阴不足，汗源亏乏而无汗可出。营热无汗往往与身热夜甚心烦躁扰，舌红绛脉细数并见，用大剂清营养阴药物清营热滋汗源，往往可以使病人汗出熱退

时有汗出，是指汗出热减继而复热。这种病人是持续发热势升高时就有汗出但是汗不多，量少而粘汗出后体温稍降，汗也随熱降而止汗止后热势又升，升到一定程度则又有汗出反夏不已。这种汗见于湿热病是气分湿热郁蒸的结果。热邪在体内熏蒸鼓动濕邪，显动而使湿邪向体表弥漫通过毛孔渗出体表就是汗。因为出汗可以散热所以汗出后体温就稍有降低，但也不是降到正常体温這就称为汗出热减。出汗散热之后体内热量不够了，没有力量鼓动湿邪了汗就不出了。汗止之．后湿热又继续郁蒸体温就又逐渐升高，这就称为继而复热因为湿邪粘腻不可能一汗而解，所以汗出热减继而复热反复发作，缠绵不已这种汗不是津液所化，而是热邪皷动湿邪所生湿邪粘腻，所以汗少而粘这种汗出往往．伴见外发白瘙，出一次汗发一次白痞

在温病过程中，大汗有三种情况一种凊况是蒸蒸．汗出，见于肺胃热炽的气分里实热证在大汗的同时伴见高热，面红气粗喘急鼻煽，烦渴．饮冷脉洪大有力。这种大汗絀是肺与胃的热邪炽盛鼓动津液，使津液大量地向外渗出的结果由于这种大汗是高热迫津而出，所以是热汗就像用水壶烧开水一样，从壶里向外蒸发热气因此形容它是“蒸蒸汗出”。

温病大汗出的另一种情况是冷汗淋漓见于虚脱亡阳的危重证候，在大汗的同时伴见形神衰惫，喘喝欲脱脉微细欲绝。这是由于高热大汗大量地消牦津液与阳气而导致阳气大量外脱而不能固表摄津，所以大汗不止气脱阳衰，不能温化水液所以汗液清冷。如果再进一步发展阳气继续大量耗散外脱，就出现四肢厥逆的亡阳危象亡阳是虚脱的进┅步发展。

温病大汗出的又一种情况是汗出如油见于亡阴脱液的危重证候，在大开的同时伴见低热齿枯舌痿，目眶塌陷脉微细欲绝戓散大无根。这种大汗是重度脱水津液枯涸，阴液将亡的征象所以又称为绝汗。

总之温病中的大汗有实证与虚证之分。大汗伴见高熱热汗蒸蒸而出，是功能亢奋的表现属气分实证。虚脱亡阳的大汗是冷汗淋漓，伴见全身的寒象是功能衰竭的表现，属气分虚证亡阴脱液的汗，量多而粘汗出如油，伴见一派津液枯涸的表现属血分虚证。

战汗是指在温病的过程中病人突然全身寒战颤抖，继洏全身大汗出的病状战汗的“战”字，可以从两方面解释一方面是讲病机，是指正邪交争而战也就是正邪激烈相争交战的意思。另┅方面是形容症状也就是出现全身战抖的症状温病不可能刚发病就出现战汗，战汗多见于气分证的高热期一般是在发病的第五六天出現。在气分高热阶段邪气强盛，但正气不衰正邪对峙，势均力敌正邪相争激烈，人体功能极度亢奋就可能出现战汗。战汗的前提昰邪气盛与正气不衰这两方面缺一不可如果邪气不盛，正气一鼓作气祛邪外出．就不可能出现战汗；如果正气衰无力与邪气抗争，也鈈可能出现战汗从战汗的病机来诜，是邪气盛而正气不衰正邪对峙，势均力敌正气与邪气都集中在病变部位互相对峙，激烈相争囚体功能极度亢奋，所以出现高热但是由于全身的阳气都集中到邪气所在的部位与邪气抗争，阳气就不能布达于周身了所以就出现全身发冷而寒战。正邪交战到一定的程度逼迫津液外出，就出现通身大汗这就称为战汗。战汗的特点是先寒战而后汗出汗出之后，一般有四种情况

第一种情况是战后汗出，汗出之后体温下降称为“汗出肤冷”一般来说，汗出之后高热渐退而周身转凉体温可能恢复箌正常温度；也可能比正常体温还低，周身发凉这两种情况都属于“汗出肤冷”同时还可见神形衰惫，昏昏欲睡脉弱无力，脉搏虽然無力但并不躁动，平静和缓这是好现象，标志着通过战汗正气把邪气驱逐出去了所以体温下降了。在正邪激争的过程中正气虽然驅逐了邪气，但是正气也必然受到损伤由于阳气不足，病人的功能星低下状态所以神形衰惫，昏昏欲睡脉弱无力，甚至皮肤发凉體温低于常入。遇到这种情况不必惊慌因为脉虽无力但从容和缓，这说明正气虽然受损但并未虚脱，而且成汗后邪气已退经过一段時间，正气自然就会恢复在这种情况下医生或家属不要去扰乱病人，比如一会儿问他要不要喝水一会儿问他要不要小便，或频繁地翻疒人的眼皮看他瞳孔有没有变化，或反复地去看他还有没有呼吸等等这样做，反而扰乱病人的神志使他精神紧张，烦躁不安消耗囸气。正确的护理方法是让病人静卧休息以使阳气自行恢复。

第二种情况是战后汗出汗出之后出现肤冷，而肤冷之后仍然汗出不止稱为“肤冷汗出”。“汗出肤冷”与“肤冷汗出”的含义大不相同汗出肤冷，是指战后汗出身凉身凉后汗就不再出了，而且脉虽无力但从容和缓。肤冷汗出是指战后汗出身凉而汗还在继续出，不仅汗继续出体温还继续降，同时见四肢逆冷烦躁不安，脉微欲绝或躁疾这说明正气没能战胜邪气，是正气衰败虚脱亡阳的征兆。肤冷之后的汗出是阳气外脱，不能收敛津液所致四肢逆冷，是由于陽虚不达于四肢烦躁不安，是虚阳浮越浮阳内扰心神的表现。脉躁疾是指脉搏跳动的节律不整，幅度忽大忽小三五不调，但脉率叒很快这是由于阳气浮越，虚阳扰动使血行失常而致脉搏失常。总而言之肤冷之后仍然汗出，标志着正不敌邪将要出现虚脱亡阳，是病情危重的表现

第三种情况是战而不汗。就是说战后无汗出，同时伴见精神萎靡疲乏衰惫，脉微弱出现这种情况标志着正气虛无力鼓邪外出，或津液亏乏无源作汗，总之是正虚不能托邪外出的表现因其正虚邪踞，所以属危候正如吴又可历说：“但战而不汗者危，以中气亏微但能降陷，不能升发也”

概括地说，汗出肤冷是邪从汗解；肤冷汗出，是阳从汗亡；战而无汗则说明正气不足，无力托邪外出

第四种情况是一战不解，隔一、二日再战这是指战后虽有汗出，但汗出飞后体温逐渐上升隔一、二日后又出现战汗。这说明正气虽然不衰但邪气非常强盛，正气不能一战而鼓邪外出所以一战不解，隔一、二日再战反复战汗而解。我在临床中曾經遇见过连续战汗20天的病人她所患的是湿热病．属于湿热并重的证候，因为湿热胶结难解邪气不能一汗而祛，所以反复多次地出现战汗

3．口渴，口渴也是温病的常见症状之一但是在温病过程中口渴的表现并不相同，有的口渴欲饮有的口渴却不欲饮。对温病口渴症狀的分析有助于判断津液的损伤程度及其运行敷布的情况。

口渴欲饮是指口渴想喝水，这是津液损伤的表现温病初起，邪在卫分津伤不甚，口渴程度较轻所以虽欲饮水，但所饮不多温病中大渴而欲冷饮者，多见于肺胃热炽的气分证往往伴见高热，大汗由于高热大汗而致津液大伤，病人就要大量地饮水以自救这是病人求生欲望的表现，是自然反应病人之所以喜饮冷水，是因为泠水能降温概括地说，就是因为热盛津伤所以渴欲冷饮。

(2)口渴不欲饮  口渴不欲饮可以分为三种类型：一种是湿热内蕴：一种是温病夹痰；一种昰热入营分。

第一种类型见于湿热病中湿重于热或湿热并重的证候由于湿热裹结，热与湿互相煎熬像熬胶一样，热只煎熬湿并不消耗津液，津液未伤所以一般表现为口不渴。也有的病人有口渴的表现但口虽渴而不欲饮、这种口渴不是因为津液损伤，而是因为湿阻氣机气化不利，阳气不能敷布津液以致津液不能上承到口腔而出现口干、口渴。但是因为体内有多余的水湿所以口虽渴而不欲饮，戓饮水则呕

第二种类型见于温病夹痰。平素痰湿体质的入又患温病就容易形成温病夹痰的病变。痰与湿同类容易阻滞气机而导致津鈈上承，所以也会导致渴不欲饮也有的病人渴喜热饮，但饮水不多多饮则吐，这是因为痰湿得阳与则化少量热饮可以助阳气使痰湿松動但多饮却又助长痰湿所以多饮茎吐。可见渴喜热饮者所喜的是热而不是水。

第三种类型见于热灼营阴的证侯热邪深入营分。蒸腾血中津液使血津液上潮于口，口腔里得到津液的滋润所以不渴。这种口不渴往往伴见身裁夜甚，舌光绛无苔脉细数等，说明营阴損伤很严重所以这种口不渴不是吉兆，而是热邪深入营分消耗营阴的危重证

神志异常也是温病的常见症状之一。在温病的过程中通過观察神志的暴异常变化，可以判断病变的发展阶段

(1)神昏谵语  神昏，是指神志昏迷谵语，是指语言错乱语无伦次，是在昏迷状态下無意识的胡言乱语出现神昏谵语，标志着病情严重但是在程度上也有所差别，有的是在营分有的是在血分，还有的是在气分因为疒变．的阶段不同，神昏谵语的表现也不一样

营分证的神昏谵语表现为：身热夜甚，心烦躁扰甚或时有神昏谵语，口反不甚渴或竟不渴舌红绛苔少或无苔，脉细数营分证的病机是热灼营阴，营热阴伤也就是说，热邪深入血脉损伤血中的津液，既有热邪盛又有營阴损伤。出现神昏谵语是营热扰心与营热阴伤两方面的原因营分证的热邪是伏在血脉之中，心主血脉所以营分有热必然就导致心热，心有热就内扰心神又加营热不足而心神失养，两方面的原因导致心神外越所以就，出现神志不清阵发性谵语。但是营分证与血分證相比还是处于轻浅阶段所以病人主要表现为烦躁不寐，躁动不安时有神昏谵语，处于半昏迷状态

血分证的神昏谵语表现为：身热灼手，躁扰不安甚则昏狂谵妄，衄血、吐血、便血、尿血非时经血、发斑，舌绛紫脉数。热邪深入血分比蕾分证病情更为严重所鉯神昏谵语，躁动不安的程度也更重往往是持续性昏迷而不是时热入心包的神昏谵语表现为：身热灼手，四肢厥逆痰壅气粗，神昏谵語或昏馈不语舌蹇，色鲜绛苔黄燥脉细滑数。这种证候又称为痰热蒙蔽心包因为“心主血属营”：心包是心主的宫城，热邪深入到惢包必然要损伤营阴，所以也属营分证范畴但是这种证候不仅有营阴损伤。而且还有热痰所以它不同于单纯的热灼营阴证~而应该说昰气分有热痰，营分有阴伤的气营两燔证从病机来看，这种证候的神志改变是由于痰蒙热扰所致出现神昏谵语、是因为营热内扰心神。但是气分有热痰、热痰蒙蔽了心包使心神内闭而不能外越，所以病人虽谵语却并不躁动而是在昏昧状态下出觋谵语，再进一步发展僦进入昏愤状态连谵语都没有了这种情况就如同把鱼放在热水盆里，又在盆上加一层盖板把鱼盖在里面，鱼想蹦也不能蹦出来所以呮能听见盆里有声，而从外面见不到鱼在躁动如果再给水加热，就把鱼烫死了盆里也就没有声音了苦这种情况就称为心神内闭，它标誌着昏迷的程度更深

从上面所讲的内容可以看出，营分证、血分证的神昏谵语分为两种类型一种类型是神昏谵语伴见躁扰不安，属于惢神外越型；一种类型是神昏谵语而不躁动属于心神内闭型。这两种类型的病机不同治法也大不柏同。心神外越型是热邪内扰所致治疗应当用清营凉血法，清热就可以醒神心神内闭型既要清热，又要豁痰开窍开窍才能醒神。

气分证也可以出现神昏谵语它的表现昰：日晡潮热，腹满痛拒按神昏谵语，循衣摸床撮空理线，舌红苔黄燥或焦燥脉沉实“循衣摸床”，是指病人在神昏谵语的状态下莋出的无意识的动作两手捻衣服边，或摸床边“撮空理线”，是指病人无意识地两手乱抓好像在空中捌线，实际上什么也没抓着這是阳明腑实证的表现，属气分证其病机是燥屎浊热由大肠上扰心神，简称浊热扰心燥屎浊热与痰不同，它虽然是浊气但是它并不蒙蔽心包，是浊热扰心而使心神外越所以在神昏谵语的状态下伴见循衣摸床，撮空理线的无意识动作

(2)昏馈不语  昏愦不语，是指病人陷叺深度昏谜；沉沉昏昧既不谵语，也没有任何反应这种类型往往是由痰热蒙蔽心包证的神昏谵语发展而来，初始有神昏谵语但是不誑躁，继续发展就逐渐陷入深度昏迷就连谵语也没有了，病情非常危重

神志昏蒙见于湿热病，它的病机是气分的湿热酿痰蒙蔽心包洇为是湿与热两种邪气致病，湿热在体内郁蒸热邪煎熬湿邪，到一定程度就聚湿成痰而酿生湿痰呈现既有热、又有湿。又有痰的状态湿痰形成之后就可以蒙蔽心包而致神志昏蒙。湿热酿痰蒙蔽心包证的表现是：身热不扬神志呆痴，时昏时醒昼轻夜重，昏则谵语醒则神呆，呼之能应白腻或黄腻，脉濡或濡数这种病人不是深度昏迷，而是处于意识朦胧或浅昏迷、半昏迷状态呈阵发性昏迷，不昏迷的时候也不像正常入那样清醒而是发呆这种病人虽然因湿痰蒙蔽包而心神内闭，但并不严重所以对外界刺激有反应，呼之能应說明意识没有完全丧失。

湿热病中的湿热酿痰蒙蔽心包要与温热病中的痰热蒙蔽心包相鉴别湿热酿痰蒙蔽心包的痰是湿痰，热邪裹在湿痰之中所以热邪不入营分，不伤营阴这种病人白腻或黄腻，脉濡或濡数属气分证。因为热裹在湿中没有伤阴，不入营分所以病凊轻，呈意识朦胧或浅昏迷、半昏迷状态虽然意识模糊，时昏时醒但对外界刺激有反应。痰热蒙蔽心包的痰是热痰热痰蒙蔽在外，熱邪灼伤于里热邪入营，损伤营阴所以它属气营两燔证。热痰蒙蔽于一外热邪扰心于内，痰蒙热扰所以呈神昏谵语或昏惯不语状態，昏迷程度深重

温病中神志如狂的表观是：身热，少腹急结或硬满按之疼痛；神志如狂或发狂舌绛紫而暗，脉沉实或沉涩这种情況见于下焦蓄血证。在温病过程中热邪深入下焦，消耗血中津液而使血液粘滞成瘀则导致瘀热蓄积在下焦的血脉之中。心主血脉下焦血脉中的瘀热上扰心神，就导致了神志失常表现为轻则如狂，重则发狂如狂，是指似乎疯狂了但是还有自制能力。发狂是指完铨没有自制能力了。虽然都是狂躁的表现但病情有轻重之别。少腹急结或硬满舌紫暗或有瘀斑．，脉象沉涩都是蓄血瘀结在下焦的表现。

痉与厥是两种证候一痉，是指四肢抽搐或颈项强直角：弓反张，两目上视或牙关紧闭，又称为动风厥，有两种含义一是指昏厥，也就是神志昏迷是指肢厥也就是四肢逆冷。因为在温病过程中痉与厥往往同时出现所以常常痉厥并称。比如病人神志昏迷㈣肢抽搐，同时出现手足逆冷就统称为痉厥。但是“神昏痉厥”这种说法就不对了，因为厥本身就包括神昏再提出“神昏”，不仅昰重复也说明对厥的概念理解得不准确。

（1）痉  痉又称为动风，因为它不是外感风邪而是肝的功能失常而引起的动风，所以称为肝風内动在温病过程中，动风有两种类型一种是实风，一种是虚风

温病中的实风内动是由于热邪炽盛导致筋脉拘挛而动风，所以称为熱极生风临床表现为：壮热，四肢抽搐两目上视，颈项强直角弓反张，头晕胀痛手足躁扰，甚或神昏狂乱四肢厥逆，舌干绛无苔脉弦数。这种病人四肢抽动非常有力想用手拉是不能拉直的。颈项强直是指脖子僵硬。角弓反张是指像一张倒拉的弓一样，身體向上挺卧不着席。这种类型的动风病机是热邪炽盛灼伤筋脉，使筋脉发生了拘挛简单说就是热灼筋挛。就如同把新鲜的牛蹄筋放箌开水锅里煮它马上就收缩卷曲了。请问：刚刚把蹄筋放在开水里筋里的水分损伤得严重吗？其实水分并没有消耗多少但是马上它僦卷曲了，这说明不是因筋里的水分减少而是由于热的刺激使它发生了拘挛。也就是说这种病人虽然有高热，高热当然会伤阴但是陰伤与热盛的程度相比较，以热邪盛为主而阴伤并不严重是因热灼筋挛而动风，所以称为热极生风属于实风内动。按卫气营血辨证来劃分热极生风应该属血分证。这是因血养筋肝热则血热，热血作用于筋使筋因受热的刺激而拘挛抽搐，所以这类证候属于血热动风

热极生风除了血热动风外，还可以见于营分证因为营与血没有绝对界热则血热，不过它是血分的轻浅阶段而已有的病人身热夜甚，ロ不渴心烦躁扰，时有神昏谵语舌红绛无苔，脉弦细数同时又见四肢抽搐，这是营童分证的表现，其动风的机制是营分热盛营熱盛则血中津液热，血中津液也归于肝所以营热则导致肝热而引起动风。因为肝热是由营分热盛而来所以．这种类型称为营热动风。

除了血分热盛、营分热盛可以导致动风外气分热盛也可以引起动风。比如说病人壮热恶热，大汗出喘急鼻煽，舌红苔黄燥渴喜冷飲，脉浮洪同时也可以出现四肢抽搐。再比如病人日晡潮热，手足溅然汗出大结，腹满痛拒按舌红苔黄燥或焦燥，脉沉实有力哃时也可以出现四肢抽搐。也就是说气分无形热盛与气分有形热结之证都可以出现动风，这是因气分热邪窜入．血分而引起的肝热动风因为肝热是由气分热邪窜入，病变中心在气分所以称为气热动风。

陈平伯《外感温病篇》中有两个名词与动风有关一个名词是“金囚木旺”，一个名词是“风火内旋”这两个名词都是指气分热盛引动肝风。“金”是指肺，“木”是指肝。所谓“金囚木旺”就昰指因肺热盛而致肺金被热邪所困、所囚。由于肺金被热邪所囚困它就不能正常地制约肝木，以致肝木偏旺而反侮肺金可见，“金囚朩旺”实际上就是指由脯热而导致肝热肺热可见高热，咳喘大汗，口渴；肝热就可导致筋挛而出现动风所以说，“金囚木旺”就是指肺热引动肝风的病变“风火内旋”，是指肺、胃热盛移热于肝而导致肝风内动。比如病人大热大渴，咳喘呕吐，这是肺气上逆與胃气上逆的表现如果肺、胃的高热窜入肝而引起肝风内动，就称为“风火内旋”

在湿热病中，气分湿热也可以引起动风湿热动风嘚病机是湿热邪气阻滞气机，导致阳气不通津液与血的运行发生障碍，以致筋脉得不到阴血的滋养而拘挛抽搐发生动风。湿热动风属氣分实证它既不是热极生风，也不是虚风内动而是湿阻气机导致血不养筋发生的动风。湿热动风在临床中并不少见比如暑湿病中的動风就多属湿热动风。

温病中的虚风内动见于温热病的后期是由于热邪深入下焦，消耗肝血肾精导致肝肾阴虚不能柔养筋脉，以致筋夨所养而发生拘挛动风因为肝与肾乙癸同源，肾阴虚则肾水不能滋养肝木以致肝阴虚而动风所以这种动风称为水不涵木，虚风内动吳鞠通描述虚风内动的临床表现是“手指但觉蠕动”，“手指但觉蠕动”是指手指轻微地颤动或抽动“痪疯”是指四霎；缓慢地抽动，鼡手可以拉直总之，“手指但觉蠕动”与“瘼疚”都是指抽搐替缓、无力这与实风内动截然不同。实风内动是抽搐急迫、有力伴见高热等实证的表现；虚风内动是抽搐徐缓、无力，伴见低热两颧红赤，手足心热甚于手足背等肝肾阴虚的表现

(2)厥  厥证分为昏厥与肢厥兩类，昏厥是指神志昏迷属前面讲过的神志异常病变，这里主要讲肢厥

肢厥，是指四肢逆冷又称为四肢厥冷或四肢厥逆，实际上就昰指手足冷《论》第337条说：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者手足逆冷者是也。”可见厥字的含义一是指病机，是指阴阳氣不相顺接；一是讲症状是指手足逆冷。在病理状态下由于某种原因使人体阴阳气的循环发生了障碍以致不能相接续，就可以出现手足逆冷的厥证导致阴阳气不能接续的原因很多，或者由于实或者由于虚，都可以致厥因实致厥，往往是由于某种原因堵塞了气机的通路；因虚致厥往往是由于正气不足，气不能正常流动所以厥证在临床比较常见。比如气厥既有实证，也有虚证气郁不通可以致厥，气虚不运也可以致厥。血厥也有实证与虚证之分，瘀血阻滞可以致厥血虚失荣也可以致厥。此外还有痰厥、食厥、蛔厥、热厥、寒厥等等。厥证为什么叫做逆冷呢这个“逆”字，是指逆血流方向而言血液是从心脏向周身流动的而病人的手脚冷与血流方向恰恰相反，是从末梢向上发展开始先见于末端，而后逐渐向上而且越向上病情越严重，呈向心性加重比如说，如果冷在手指第一节說明阳气能够列达第二指节，如果三节手指都冷了就说明阳气只能到达手掌，如果冷到手腕说明手腕以下都没有阳气达到。如果冷到肘说明肘以下都没有阳气了。所以说冷的部位越逆着血流方向向上发展则病情越重。一般来说手冷过肘，足冷过膝死不治。

在温疒过程中出现四肢厥逆般有三种情况。一种情况是于热称为热深厥甚。就是说体温越高，手脚越冷而且冷的部位越向上发展病情樾重。这是因为热邪盛而正气不衰正邪相争非常激烈，全身的阳气都调动到病变的部位来与邪气抗争由于阳气集中抗邪而没有余力到達人体最远端的四肢，所以就出现四肢逆冷称为“热厥”这种情况要使用清热药物清泄热邪邪气解除了，手、足的温度自然恢复再一種情况是由于高热大汗导致阳气虚脱甚至亡阳。在正邪相争的过程申；正气被大量消耗最后正气不支而虚脱亡阳，因阳气虚不能到达四肢而致手足冷同时伴见体温骤降，冷汗不止等一派气脱阳亡的寒象称为“寒厥”，这种情况与热厥不同一是全身都见寒象，一是全身高热而手足冷临床中要严格区分。另一种情况见于营分证、血分证是由于热邪大量消耗血中津液，使血液粘稠运行缓慢涩滞，因血瘀气滞而致阳气不通不能到达四肢，也可以出现手足冷这种情况属营分、血分虚证。

摘要： 发热是指以外感内伤为因,髒腑功能失调,气血阴阳失衡为基本病机,发热为主要临床表现的病证.外感发热,因感受六淫之邪及疫疠之气所致,一般多实,见于感冒、伤寒、温疒、瘟疫等病证;内伤发热,多由饮食劳倦或七情变化,导致阴阳失调,气血虚衰所致,一般多虚,起病较缓,病程较长,病势轻重不一,有阴虚、阳虚、血虛、气虚、虚劳之发热等.  

内伤发热是指以内伤为病因脏腑功能失调、气血水湿郁遏或气血阴阳亏虚为基本病机，以发热为主要临床表现的病证一般起病较缓，病程较长临床上多表现为低热，但有时可以是高热

内伤发热是与外感发热相对应的一类发热，可见于多种疾病中临床比较多见。中医对内伤发热有一套颇具特色的悝论认识及治疗方药且对大多数患者具有较好的疗效。

早在《内经》即有关于内伤发热的记载其中对阴虚发热的论述较详。《金匮要畧·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。《太平圣惠方·第二十九卷》治疗虚劳烦热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂在处方的配伍组成方面，为后世治疗阴虚发热提供了借鉴《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说嘚基础上，提出了五脏热证的用方钱氏并将肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂李东垣对气虚发热的辨证及治疗作出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂使甘温除热的治法具体化。李氏在《内外伤辨惑论》里對内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。朱丹溪对阴虚发热有较多的论述强调保养阴精的重要性。《景岳全书·寒热》对内伤发热的病因作了比较详细的论述，张景岳对阳虚发热的；论述，足以补前人之所未及其以右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治療阳虚发热的主要方剂，值得参考《症因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，新拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤可供治疗气虚发热及血虚发热参考。《证治汇补发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热（主要指气虚发；热）、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热共11种，对发热的类型进行了详细的归纳《医林改错》及《血证论》二书对瘀血发热的辨证及治疗作出了重要贡献。

凡是不因感受外邪所导致的发热均属内伤发热的范畴。

西医學所称的功能性低热肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病，以及部分慢xing感染性疾病所引起的发热和某些原因不明的发热，在有內伤发热的临床表现时均可参照本节辨证论治。

1．肝经郁热情志抑郁肝气不能条达，气郁化火而发热；或因恼怒过度肝火内盛，以致发热其发病机理正如《丹溪心法·火》所概括的：“凡气有余便是火”。因此种发热与情志密发相关故亦称“五志之火”。

2．瘀血阻滯由于情志、劳倦、外伤等原因导致瘀血阻滞经络气血运行不畅，壅遏不通因而引起发热，此为瘀血发热的主要病机此外，瘀血发熱也与血虚失养有关如《医门法律·虚劳沦》说：“血痹则新血不生，并素有之血亦瘀积不行，血瘀则荣虚荣虚则发热。”

3．内湿停聚由于饮食失调、忧思气结等使脾胃受损、运化失职以致湿邪内生，郁而化热进而引起内伤发热。

4．中气不足由于劳倦过度饮食失調，或久病失于调理以致中气不足，阴火内生而引起发热亦即现今所称的气虚发热。

5．血虚失养由于久病心肝血虚或脾虚不能生血，或长期慢性失血以致血虚失于濡养。血本属阴阴血不足，无以敛阳而引起发热如《证治汇补·发热》说：“血虚发热，一切吐衄便血产后崩漏，血虚不能配阳阳亢发热者，治宜养血”

6．阴精亏虚由于素体阴虚，或热病日久耗伤阴液，或误用、过用温燥药物等导致阴精亏虚，阴衰则阳盛水不制火，阳气偏盛而引起发热

7．阳气虚衰由于寒证日久，或久病气虚气损及阳，或脾肾阳气亏虚鉯致火不归原，盛阳外浮而引起发热如《证治汇补，发热》说：“阳虚发热有肾虚水冷，火不归经YouXing于外而发热。”

上述七种内伤发熱大体可归纳为虚、实两类。由肝经郁热、瘀血阻滞及内湿停聚所致者属实其基本病机为气、血、水等郁结壅遏化热而引起发热。由Φ气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚因气属阳的范畴，血属阴的范畴此类发热均由阴阳失衡所导致。或为阴血不足阴不配阳，水不济火阳气亢盛而发热；或因阳气虚衰，阴火内生阳气外浮而发热。．

本病病机比较复杂可由一种也可由多种病因哃时引起发热。如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等久病往往由实转虚，由轻转重其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳分别兼见氣虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见其他如气郁发热日久，若热伤阴津则转化为气郁阴虚之发热；气虚发熱日久，病损及阳阳气盛衰，则发展为阳虚发热

内伤发热一般起病较缓，病程较长或有反复发热的病史。临床多表现为低热但有時也可以是高热，亦有少数患者自觉发热或五心烦热而体温并不升高。一般发热而不恶寒或虽感怯冷但得衣被则冷感即减轻或消失。發热持续或时作时止，或作有定时发热的同时多伴有头晕、神疲、自汗盗汗、脉弱无力等症。因内伤发热主要由于气、血、水湿的郁滯壅遏或气、血、阴、阳的亏损失调所导致故在发热的同时，分别伴有气郁、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状

1．内伤发熱起病缓慢，病程较长多为低热，或自觉发热表现为高热者较少。不恶寒或虽有怯冷，但得衣被则温常兼见头晕、神疲、自汗、盜汗、脉弱等症。

2．一般有气、血、水湿壅遏或气血阴阳亏虚的病史或有反复发热的病史。

3．必要时可作有关的实验室检查以进一步協助诊断。

内伤发热主要应与外感发热相鉴别内伤发热的诊断要点已如上述，而外感发热表现的特点是：因感受外邪而起起病较急，疒程较短发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等症。外感发热由感受外邪正邪相争所致，属实证者居多

1．辨证候之虚实在确诊为内伤发热的前提下，应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、湿停所致的内伤发热属实；由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚邪实伤正及因虚致实者，则既有正虚又有邪实的表现，而成为虚实夹杂的证候

2．辨病情之轻重病程长久，热势亢盛持续发热或反复发作，经治不愈胃气衰败，正气虚甚兼夹病证多，均为病情较重的表现；轻症反之

实火宜清，虛火宜补并应根据证侯、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者宜以解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主对虚实夹杂者，则宜兼顾之正如《景岳全书·火证》所说：“实火宜泻，虚火宜补固其法也。然虚中有实者治宜以补为主，而不得不兼乎清；……若实中有虚者治宜以清为主而酌兼乎补。”切不可——见发热便用发散解表及苦寒泻火之剂。内伤发热若发散易于耗气伤阴，苦寒则易伤败脾胃以及化燥伤阴而使病情缠绵或加重。

症状：发热多为低热或潮热热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁胁肋胀满，烦躁易怒口干而苦，纳食减少舌紅，苔黄脉弦数。

治法：疏肝理气解郁泻热。

本方疏肝理脾清肝泻热。方中以丹皮、栀子清肝泻热柴胡、薄荷疏肝解热，当归、皛芍养血柔肝白术、茯苓、甘草培补脾土。气郁较甚可加郁金、香附、青皮理气解郁；热象较甚，舌红口干便秘者可去白术，加龙膽草、黄芩清肝泻火；妇女若兼月经不调可加泽兰、益母草活血调经。

症状：午后或夜晚发热或自觉身体某些部位发热，口燥咽下泹不多饮，肢体或躯千有固定痛处或肿块面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑脉弦或涩。

本方有较好的活血理气功效为临床瑺用的活血化瘀方剂。方中以当归、川芎、赤芍药、地黄养血活血桃仁、红花、牛膝活血祛瘀，柴胡、枳壳、桔梗理气行气甘草调和諸药。发热较甚者可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血；肢体肿痛者，可加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛

症状：低热，午后热甚胸悶脘痞，全身重着不思饮食，渴不欲饮呕恶，dabian稀薄或粘滞不爽舌苔白腻或黄腻，脉濡数

本方具有清利湿热，宣畅气机的功效方Φ以杏仁宣降肺气，善开上焦；蔻仁芳化湿浊和畅中焦；苡仁益脾渗湿，疏导下焦；配以半夏、厚朴理气燥湿；通草、滑石、竹叶清热利湿共奏宣化畅中，利湿清热之效

呕恶加竹茹、藿香、陈皮和胃降逆；胸闷、苔腻加郁金、佩兰芳化湿邪；湿热阻滞少阳枢机，症见寒热如疟寒轻热重，口苦呕逆者加青蒿、黄芩清解少阳。

症状：发热热势或低或高，常在劳累后发作或加剧倦怠乏力，气短懒言自汗，易于感冒食少便溏，舌质淡苔白薄，脉细弱

治法：益气健脾，甘温除热

本方既能益气升陷，又是甘温除热的代表方剂方中以黄芪、党参、白术、甘草益气健脾；当归养血活血；陈皮理气和胃；升麻、柴胡既能升举清阳，又能透泄热邪

自汗较多者，加牡蠣、浮小麦、糯稻根固表敛汗；时冷时热汗出恶风者，加桂枝、芍药调和营卫；脾虚挟湿而见胸闷脘痞，舌苔白腻者加苍术、茯苓、厚朴健脾燥湿。

症状：发热热势多为低热，头晕眼花身倦乏力，心悸不宁面白少华，唇甲色淡舌质淡，脉细弱，

本方补益心脾益气生血，为常用的补血方剂方中以黄芪、党参、茯苓、白术、甘草益气健脾，当归、龙眼肉补血养血；酸枣仁、远志养心安神；朩香健脾理气使全方补而不滞。

血虚较甚者加熟地、枸杞子、制首乌补益精血；发热较甚者，可加银柴胡、白薇清退虚热；由慢性失血所致的血虚若仍有少许出血者，可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈皮等止血

症状：午后潮热，或夜间发热不欲近衣，手足心热烦躁，少寐多梦盗汗，口干咽燥舌质红，或有裂纹苔少甚至无苔，脉细数

本方具有养阴清热，退热除蒸的功效方中以银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽清退虚热，鳖甲滋阴潜阳甘草调和诸药。盗汗较甚者可去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表斂汗；阴虚较甚者加玄参、生地、制首乌滋养阴精；失眠者，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神；兼有气虚而见头晕气短体倦乏力鍺，加北沙参、麦冬、五味子益气养阴

症状：发热而欲近衣，形寒怯冷四肢不温，少气懒言头晕嗜卧，腰膝酸软纳少便溏，面色觥白舌质淡胖，或有齿痕苔白润，脉沉细无力

治法：温补阳气，引火归元

本方为温补肾阴的常用方剂，虽为温阳方剂但方中却配伍了养阴的方药，其意义在于阴阳相济正如《景岳全书·新方八略》说“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”方中以附子、肉桂温补阳气，山茱萸、地黄补养肝肾，山药、茯苓补肾健脾，丹皮、泽泻清泄肝肾以为佐。短气甚者，加人参补益元气，便溏腹泻者，加白术、炮干姜温运中焦。

在内伤发热的病程中，由于病机的发展变化或治疗用药等影响，内伤发热的一些证候可以转化或兼夾出现对兼夹两种证候者，应分清主次适当兼顾。

内伤发热的预后与起病的原因、患者的身体状况有密切关系。据临床观察大部汾内伤发热，经过适当的治疗及护理均可治愈。少数患者病情缠绵病程较长，需经一定时间的治疗方能获得明显疗效而兼夹多种病證，病情复杂以及体质极度亏虚的患者，则疗效及预后均较差

恰当的调摄护理对促进内伤发热的好转、治愈具有积极意义。内伤发热患者应注意休息发热体温高者应卧床。部分长期低热的患者在体力许可的情况下，可作适当户外活动要保持乐观情绪，饮食宜进清淡、富于营养而又易于消化之品由于内伤发热的患者常卫表不固而有自汗、盗汗，故应注意保暖、避风防止感受外邪。

由情志不舒、飲食失调、劳倦过度、久病伤正等引起的发热称为内伤发热临床多表现为低热。气滞、血瘀、湿停郁结壅遏化热，以及气、血、阴、陽亏虚阴阳失衡发热，是内伤发热的两类病机前者属实，后者属虚在治疗上，实热宜泻虚热宜补，并应根据证候的不同而采用解鬱泻热、活血化瘀、利湿清热、甘温除热、益气养血、滋阴清热、引火归元等治法对兼夹出现者，当分清主次适当兼顾。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”

《诸病源候论·虚劳热候》：“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也。”。

《医学入门·发热》：“内伤劳役发热，脉虚而弱，倦怠无力，不恶寒，乃胃中真阳下陷，内生虚热，宜补中益气汤。”

《景岳全书·寒热》：“阴虚之热者，宜壮水以平之；无根之热者，宜益火以培之。”

《医学心悟·火字解》：“外火，风寒暑湿燥火及伤热饮食，贼火也，贼可驱而不可留。内火，七qingse欲劳役耗神，子火也子可养而不可害”；“养子火有四法：一日达：……所谓木郁则达之，如逍遥散之类是也；-’El滋：……所谓壮水之主以鎮阳光，如六味汤之类是也；三日温：……经曰劳者温之又曰甘温能除大热，如补中益气之类是也；四曰引：……以辛热杂于壮水药中；导之下行，所谓导龙人海引火归元，如八味汤之类是也”

《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“身外凉，心里热故名灯笼病，内有瘀血认为虚热，愈补愈瘀；认为实火愈凉愈凝”。“晚发一阵热每晚内热，兼皮肤热一时”

《医林改错，气血合脉说》：“后半日发烧前半夜更甚，后半夜轻前半日不烧，此是血府血瘀血瘀之轻者，不分四段惟日落前后烧两时；再轻者，或烧一时此内烧兼身热而言。”

·甘温除热法的临床研究

中国中医研究院基础理论研究所统计了近30年各级中医杂志报道的162例用甘温除热法获效的发熱病例其中男78例，女84例从年龄甲病程、发热程度及症状等方面分析发现，用甘温除热法获效的患者以50岁以下者居多约占87％，其中尤鉯10岁以下的儿童及20-《0岁的中青年为多50岁以上的中老年病人较少，仅占10％左右其中的151例有明确的体温记载，用甘温除热法获效者以37~（2-38~（2嘚低热患者为多约占40．4％，38"t2—39~C的中等热度患者占29．1％39℃-40．5~C的高热患者约占25．8％，40．5~C以上的超高热患者极少见仅占2．7％。还有个别患鍺体温在正常范围内仅自觉发热，用甘温除热法亦可获效所收集的病例中，有158例明确载有病程短则几天，长则可达9年其中，病程鈈及1个月者占34．8％3个月以内者占56．3％，1年以内者占77．2％病程超过1年者仅占22．8％。此外作者还对162例气虚或气虚血亏发热患者所表现的症状进行了分析统计，其中 出现次数较多的症状为：神疲乏力纳差，腹泻或便溏自汗，气短懒言头晕，面色苍白舌体胖大，舌质淡苔白，脉细数归纳起来，甘温除热法的应用指征主要是：①病程较长但一般在数月之内。年龄以10岁以下儿童或20-50岁的中青年患者为哆②热象：持续低热，或壮热不退饮食失节或劳倦过度时加重。③兼有脾气亏虚或气血两虚的症状④用甘寒养阴、苦寒清热之剂等，或使用各种抗生素无效[中医杂志1993；（3）：184]

陈氏认为甘温可以除虚热方用补中益气汤[中医杂志1990；（8）：4L赵氏认为，气虚发热绝无大热可訁其治疗以补中益气汤为基本方，但应根据病情轻重病及脏腑的多寡及兼夹证等辨证化裁。黄氏认为甘温除大热治疗真寒假热证不論体温表上是否显示发热，必须抓住气虚或阳虚这一疾病本质江氏则用甘温除热法，治疗温病中变证和坏证证属内伤发热者，常采用咁温除其热佐以介类潜其阳，常选用黄芪桂枝五物汤、桂枝加龙骨牡蛎汤佐以参附等治疗，多次奏效[中医杂志1990；（8）：4]

·阴虚内热证的实验研究

上海第一医学院生化教研室通过知母对钠泵作用的大鼠体内实验来探讨阴虚内热证与钠泵的关系结果提示，钠泵消耗能量占整个细胞总能量的40％-60％在机体热生成中占重要地位。知母菝葜皂甙元对大鼠N+—K+—ATP酶有明显抑制效应肝脏是体内最大的实质性脏器，肝髒细胞内N+—K+—ATP酶的变化会影响整体的热与寒似可说明阴虚内热证其N+—K+—ATP酶活性是增高的。肾与粘膜细胞中此酶的变化可解释阴虚内热時dabian干结、xiaobian短赤的机理[中西医结合杂志1983；（4）：235）信

·功能性低热的临床研究

功能性低热多见于青年女性，体温一般不超过38℃1天的温差在0．5~C左右，并有植物神经功能紊乱症状临床表现与中医的内伤发热证有许多类似之处，采用中药治疗常可获良效大连中医研究所用丹栀逍遥散化裁治疗功能性低热45例（排除慢xing感染性疾病及风湿、甲亢引起的发热），均获良效[中西医结合杂志1982；（2）：87]

山东中医学院对120例再障并有发热的病人进行分析，发热计有204例次其中，属内伤发热之血虚发热者为34例次表现为午后发热、头晕、心悸、身倦、乏力、恶心、纳呆、面色不华、爪甲色淡、舌质淡、脉细弱，治以补益气血、佐清虚热方用归脾汤加青蒿、升麻、石斛、女贞子、阿胶等，有效率達76．42％再障属中医虚劳、血证、内伤发热等范畴，其内伤发热为阴阳偏盛偏衰由血虚、阴虚、气虚、阳虚、血瘀等引起，其中尤以血虛发热为多见采用补益气血佐清虚热之法，一般能收到较好效果[中国医药学报1988；（5）：20]