雷敬富（宾阳县人民医院 广西 宾阳 530400）
　　摘要：目的 比较分析在治疗高血压基底节脑出血手术中微创与开颅手术效果。方法 选取高血压基底节区脑出血量大于60 ml 与30-60ml两种，患者分别为49 例与39 例，分为微创组、开颅组手术治疗。结果 血肿量大于60ml 的49 例中，开颅手术组在手术疗效与预后两方面相较于微创手术组，具有优势，其差异具有统计学意义。血肿量在30-60ml 的39 例中，微创手术组与开颅手术组在手术疗效与预后两方面不具有统计学意义。结论 在基底节出血量大于60ml 时，开颅手术优于微创手术组，而在基底节出血量为30-60ml 时，开颅手术与微创手术两者疗效差别不大。
　　关键词：微创手术；开颅手术；脑出血【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 （1-02
　　脑出血在我国临床上是常见的疾病，是一种非外伤性脑实质出血的表现症状，具有以下几个特点：（1）致死致残率高；（2）后遗症严重；（3）发病急骤。由于其发病对人体影响非常大，目前临床研究的重点课题就是探索脑出血外科治疗的研究方案。近些年，着眼于降低手术的风险，缩短治疗时间，减小手术的创口，微创手术在保证手术疗效和成功率的基础上，逐渐扩大应用在脑出血的治疗上。本文则主要来探究微创手术与开颅手术在脑出血治疗中的疗效对比。
　　1 资料与方法1.1 一般资料选取2013 年2 月至2015 年3 月在我院确诊为高血压性基底节区脑出血的88 名患者，男女分别为54 例和34 例，年龄大约在40-80岁之间，平均年龄大约为62 岁，在88 名患者中，大约有6-30 年高血压病史的有68 例，平均是15 年，其它的高血压病史不详。分别记录他们的术前血压：收缩压 22.4-33.3Kpa，平均 24.5. Kpa ；舒张压 11.5.-17.9 Kpa，平均 17.7Kpa。出血至手术时间: 晚期手术7-48 小时之间的有46 例，早期手术小于7 小时的有 42 例。将88例患者分为开颅手术组和微创手术组，每组分别为44 人，所选的患者确诊都没有属于手术禁忌证范围内的严重全身疾病（如：非脑干出血或未累及脑干；除外颅、内动脉瘤或血管畸形出血、血液病等），每组分别以术前血肿量大于60 mL 和术前血肿量小于60 mL 两方面进行对比。
　　1.2 治疗方法1.2.1 微创手术组根据头颅CT 片简易三维立体定位法，在局麻下确定穿刺部位，用锥颅钻进行穿刺，在导丝引导下将引流管缓慢插入血肿中心，插入过程中用注射器缓慢抽吸，并用生理盐水反复冲洗血肿腔直到流出液颜色变淡或清除血肿量达到原血肿量的30-50%停止，对残留血肿一般注入2-5 万U 尿激酶，用生理盐水稀释注入夹闭引流管后2小时松开，根据CT 复查血肿量及尿激酶的液化血肿情况来决定应用尿激酶次数，待血肿基本清除后拔出引流管。
　　1.2.2 开颅手术组在额颞顶部根据血肿的部位和范围在全麻的情况下实施耳前弧形切口或者相应马蹄形切口的方法，常规治疗方法以清除血肿为目的，一般采取骨瓣开颅手术方案。电凝止血或去骨瓣减压是紧急情况下实施的方案。拔出引流管是在术后2-3 d 根据病情及头颅CT复查结果来决定。
　　1.2.3 术后分别对两组进行脑神经营养支持、维持水电解质平衡、吸氧、降低颅压、预防应急性溃疡、止血和抗炎等治疗。对于昏迷者为减轻脑缺氧、脑水肿，防止肺部感染，改善肺通气的症状在早期可实施气管切开手术。
　　2 结果两组病例进行术后随访5-18 个月，平均一年左右，两组分别在GCS 评分方面、出血至手术时间、血肿量、性别和年龄方面进行差异比较，均无统计学意义 (P&0.05)，存在可比性。结果根据日常生活能力预后分为恢复组和残死组。恢复组根据表现情况分为以下几个级别：Ⅰ级：完全恢复日常生活,即日常生活完全可以自理；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走。残死组表现为卧床，日常生活基本不能独立完成，但有着清醒的意识状态和植物生存状态两种。两组结果见表1、表2。
　　表2 中49 名患者各抽取血肿量&60ml，进行手术预后对比，可以看出微创组中恢复例和死残例分别为4 和19，分别占17.4%和82.6%；开颅组恢复组和死残例各为11 和15，分别占42.3%和57.7%。
　　通过比较以上两种手术方式的结果分析得到：表1 中，39 例患者中血肿量在 30-60 ml,采取开颅手术与微创手术得到的结果显示为恢复率、死残率比较差异无统计学意义（P&0.05）。但表2 中血肿量&60ml 的49 例患者中，微创手术组的死残率明显大于开颅手术组，且微创手术组的恢复比例明显小于开颅手术组。可见，在血肿量大于60ml 的病例中，采取开颅手术具有明显优势。
　　3 讨论高血压疾病在我国发病率比较高，在我国患者存活中，脑出血患者大多都遗留有功能障碍，其死亡率、致残率和发病率在我国是相当高。脑出血对人体的危害表现为：（1）严重颅内高压可并发脑疝，引起人体死亡；（2）血凝块释放激肽、组胺及 5- 羟色胺等引起血管活性物质导致局部脑组织缺血缺氧；（3）由于&脑内挤压&现象导致局部微血管和血肿周围脑组织出现病变，表现为血管缺血性改变，脑组织出现水肿和坏死表现；（4）颅内占位性病变影响脑血流量，导致颅内高压。以上几点可以看出控制高血压出血治疗的关键在于要及时并有效的采取治疗措施，如及时清除颅内血肿，降低颅内压，减少了对大脑重要功能区的损伤，预防和减少间接或直接的脑损伤，积极控制脑出血的并发症。本文通过设置血肿量大于60ml 与血肿量为30-60ml 两组情况，对比分析微创手术与开颅手术两者的效果，发现在基底节出血量大于60ml 时，开颅手术优于微创手术组，而在基底节出血量为30-60ml 时，开颅手术与微创手术两者疗效差别不大。可见高血压脑出血患者的后期治疗和康复过程中，选择一种合适并具有实际疗效的手术方案，可以看出对高血压脑出血患者的影响是多么的重要。
　　参考文献[1] 付廷刚,惠志强,王玉芬.显微手术治疗基底节区高血压脑出血［J］.海南医学,-27.[2] 梁子聪，曾松，陈进，等．不同术式对高血压脑出血老年患者预后的影响［J］．中国临床神经外科杂志,2－373．[3] 许进昌.微创与开颅手术治疗高血压基底节脑出血的疗效比较［J］.海南医学，－38．[4] 候剑,李明国,郑娟.微创钻孔引流治疗高血压脑出血35 例体会［J］.中国临床神经外科杂志,5－496．[5] 张岩睿,常剑,齐欣,等.微创穿刺与小骨窗开颅治疗高血压脑出血疗效评价［J］.新疆医科大学学报,－74．
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核心提示：头部损伤后常会发生继发性颅内损伤，其中最为严重的是颅内血管破裂，形成颅内血肿。颅内血肿形成后会使颅内压增高，使脑组织发生缺血、缺氧、水肿，颅内压力逐步增高，迫使部分脑组织发生移位而被挤进颅内生理孔道，形成危及生命的脑疝。
　　头部受伤在天灾与人祸、战争与和平、生活与劳动中均十分常见，其病情危急，变化无常，后果严重。在古代文献中，头部内伤大多被列为“不治”或“死证”。
　　头部损伤后常会发生继发性颅内损伤，其中最为严重的是颅内血管破裂，形成颅内血肿。颅内血肿形成后会使颅内压增高，使脑组织发生缺血、缺氧、，颅内压力逐步增高，迫使部分脑组织发生移位而被挤进颅内生理孔道，形成危及生命的。由于伤者家属甚至一般医护工作者对颅内血肿和脑疝的发生规律、临床表现和危害性缺乏深刻了解，或因伤后过早进行脑CT扫描（其时出血尚未发生，血肿尚未形成），对伤员观察欠仔细，延误诊断和治疗，结果发生伤员不幸死亡的悲剧。例如广州某报有一位记者在粉刷结婚新房时，不慎从方凳上跌落，头先着地，伤后短暂，醒后自行到某市级大医院就诊，CT扫描结果颅内未见异常，医生建议他全休三日，对症治疗。次日，家人发现他“迟迟未醒”，口吐白沫，双瞳散大，急送医院抢救终因脑疝时间过长，失去抢救时机，三天后这位年轻的记者撒手人寰。此为伤员颅内损伤早期因CT扫描结果使人思想麻痹大意，离院后家人又有失观察照料而发生伤员死亡的典型例子。这说明颅脑损伤病人在受伤24～48小时之内，时时刻刻都可发生病情恶化，医生护士或家人应着重观察如下情况：
　　1、呕吐：头痛程度比较剧烈者有时可痛得大汗淋漓，伴有恶心呕吐，躁动不安，甚至使用止痛剂都难以收效。
　　2、昏睡不醒：颅内血肿有一个特征性表现是中间清醒期，即由伤后昏迷→神志清醒或昏迷变浅→第二次昏迷。例如有位四川籍民工，跌倒后无昏迷，仅有左下颌软组织伤，在急诊室内进行清创缝合，回宿舍的当晚昏昏入睡。第二天上午10时，其妻见他口吐白沫，呼之不醒，急送医院，脑CT扫描发现巨大硬膜下血肿，11时这位民工呼吸心跳停止。
　　3、肢体：受伤时肢体运动正常，逐渐出现步态不稳，走路摇摇晃晃，一侧上肢或下肢乏力，抬举困难。
　　4、肢体抽搐：即发作，这是脑组织受脑水肿刺激放电发作的一种特异表现。抽搐可从上肢或下肢开始，逐渐发展成全身抽搐，有时则表现为面部肌肉抽搐。
　　5、心跳缓慢：在祖国医学书籍中最早记载颅内压增高引起缓脉的是外科学鼻祖华佗。他在《中藏经》中写道：“病脑痛，其脉缓而大者死。”华佗所载文字虽少，却十分经典。他细心观察了头痛、缓脉与死亡的关系。这两项体征正是颅内压增高的代偿期。华佗对颅内压升高的文字记载较西方学者早一千多年。
　　6、瞳孔散大。
　　7、小便失禁：尿床提示伤员大脑排尿中枢受压，是颅内血肿的第一信号。
　　8、躁动不安：极度躁动不安，挣扎起来可以扯断约束带，可以折断固定夹板，伴有豆大汗珠渗出，说明颅内压增高到难以代偿的程度。
　　9、精神异常：神志混乱，精力不集中，不能像平常一样做事情。有时可能随地大小便，或一丝不挂，不知羞耻。
　　10、难耐：颅脑损伤神志清醒的病人早期都有头脑昏沉的主诉，并时常伴随恶心呕吐，给予适当使用镇静剂症状可以控制或减轻。如果眩晕到了难以忍受的程度，就应当警惕颅内血肿的危险。例如有一位17岁的高中生，大年初四探亲时被公共汽车撞伤，昏迷15分钟，清醒后自行来诊，诊断为。4小时后其父亲又将其送回急诊室，主诉是眩晕难耐，恶心不适，站立不稳，分不清日期。CT扫描证实为硬脑膜外血肿，开颅手术，未遗后疾。此为家人警惕性高、观察到病情变化及时复诊、医生及时诊断并手术成功的典型病例。
　　目前诊断颅内血肿最可靠最快捷的手段是CT扫描，它能在数分钟内清晰地显示出血部位、血肿大小和伴随的其他情况。颅内血肿若能及时诊断和手术，病人是可以完全康复的。
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2012年12月初车祸头部受伤，右侧颞叶脑搓裂伤伴脑内血肿，左侧额叶脑挫裂伤，开颅血肿清除术，右侧清除血肿15毫升，左侧清除血肿及挫伤坏死组织共30毫升，术后三星期出院，现在距术后马上三月，无不良反映，言语，思维，行动能力正常，医生复查说恢复情况很好，请问我这种情况严重吗?恢复要注意什么，影响工作吗?
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