前交通动脉瘤破裂的CT表现-医学教育网-青年人
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前交通动脉瘤破裂的CT表现
来源：青年人()&更新时间： 16:02:57 &【字体： 】
临床资料和方法　从1991年～1999年5月瑞 金医院神经外科连续收治经脑血管造影证实的以破裂 出血为 首发表现的前交通动脉瘤(AComAA)35例， 其中男性19例， 女性16例， 年龄26～77岁， 平 均 年龄53岁。 入院时Hunt & Hess分级Ⅰ级5例， Ⅱ级19例、 Ⅲ级8例、 Ⅳ级1例、 Ⅴ级2例 。 　　所有患者均在发病内4天行头颅CT平扫， 先后采用的有GE9800、 GE advantage和GE syne rgy 3种CT机， 其中后2者为螺旋CT， 采用10mm层厚扫描。 所有患者均在发病后10天行脑 血管造影术， 采用GE数字减影血管造影机(DSA)， 插管双侧颈总动脉和至少一侧椎动脉。 诊断以脑血管造影为标准。 凡CT高度提示AComAA但未行脑血管造影或虽为AComAA但并非以 出血为首发表现者均排除在外。 　　结　果　根据首次CT平扫中出血的主要浓集区， 把出血的AComAA CT表现分为4种类 型： 1 . 以前纵裂池(AIF)为主的蛛网膜下腔出血(SAH)， 共11例。 其中4例仅表现为单独的AIF出 血，另7例同时伴有基底池的SAH， 但以AIF区最为浓集。 有1例出血延伸至胼胝体上池， 但DSA仅见AComAA. 2. 以额叶内侧面血肿为主， 共9例， 其 中8例位于一侧(左右各4例)直回， 1例位于双侧额叶内侧面， 血肿的基部均与鞍上池相连 ， 近端位于中线， 由后向前或略向外侧延伸， 其中7例同时伴有基底池的SAH， 有2例血 肿同时破入侧脑室或三、 四脑室。 3. 以透明隔区小血肿为主的出血， 共8例。 出血以血 肿形式集中在双侧侧脑室前角之间， 其中5例伴有AIF区的SAH， 2例血肿破入脑室系统。 4 . 颅底脑池对称性分布的SAH， 共7例。 SAH均匀分布在颅底脑池内， 没有明显的浓集区。 35例AComAA在住院期间内， 有5例发生再出血，其中3例为额叶内侧血肿， 2例为AIF出血 ， 后2例再出血后转变为额叶内侧血肿。 　　讨　论　AComAA是指前交通动脉与大脑前动脉相交处的动脉瘤， 约占颅内动脉 瘤的3 5%， 是最常见的颅内动脉瘤。 与其他颅内动脉瘤相比， 它最易出血， 其 中约99%以出血为首发表现。 我科同期收治的经脑血管造影证实的AComAA中 ， 仅1例巨大AComAA因占位效应而被发现， 其余均为出血， 出血率达94%， 与文献相接近 。 AComAA有较高的死亡率， 其中约10%者死于首次出血后的24小时， 而早期 手术夹闭或采用栓塞治疗是防止再出血的有效方法。 　　CT是诊断脑出血最可靠的方法， 它不仅可以迅速确诊， 而且可以明确出血的部位， 出 血量及类型。 对于急性期SAH， 文献中24小时内的阳性率为92%～98%， 此后其检出率逐渐 下降， 本组35例均在发病后4天内行头颅CT检查， 阳性率为100%， 我们的 经验表明，AIF区的出血，额叶内侧面血肿以及透明隔区的血肿是破裂AComAA最常见的CT表 现。 　　AIF区出血是因为AComAA位于终板池内， 出血后往往进入AIF、 YocK等甚 至认为如果没有AIF区出血， 则AComAA的可能性不大。 在Jackson等的报道中 ， 以AIF区出血可高达88%， 本组中以AIF区的SAH为主要表现者有11例， 其他3组中亦有5 例伴有AIF区的出血， 故表现为AIF出血者可达45.7%， 因此出现AIF区出血者应首先考虑AC omAA破裂出血， 应尽早行脑血管造影。 除了AComAA可产生额叶内侧面血肿以外， 前颅窝 底硬脑膜动脉瘘、 额叶肿瘤， 高血压脑出血、 颅脑外伤等疾病亦可产生， 但AComAA所致的额叶血肿一般位于额叶内侧面的直回处， 其基底部与鞍上池相连， 近端位 于中线， 向前方或前外上方延伸， 往往伴有基底池的SAH， 而其他病变所致的血肿一般无 此表现， AComAA形成额叶血肿， 提示出血量较大， 预后差， 本组中有9例额叶内侧面血 肿， 其中6例死亡， 死亡达67%， 对此类患者， 应尽量行血肿清除术， 如条件允许可同 时行手术夹闭动脉瘤。 透明隔血肿也是AComAA破裂后常见的CT表现， 系脑出血穿破终板池 顶部进入透明隔所致， 易进入脑室系统， 本组8例中有2例破入脑室系统。 本 组中有7例表现为颅底脑池对称性分布的SAH， 我们认为可能是出血量少、 或出血后迅速被 脑脊液稀释或CT检查较晚所致， 对于此类SAH， 亦尽早行脑血管造影以明确病因。
田瑞振　原瑞金医院进修生作者单位：田瑞振（河北省人民医院老年神经科　050071）胡锦清（上海第二医科大学附属瑞金医院神经外科）
&&&&责任编辑：刘小蜗&
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颅内动脉瘤介入治疗支架植入图像仿真方法
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我爷爷的一个朋友，经常性的头晕，大概有 5 年了 ,晚上睡不着觉。最近因为情况比较严重 ，就去医院挂...
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分为真性，假性和夹层动脉瘤，多为动脉硬化或创伤所致，梅毒性少见，可发生在颈动脉、锁骨下动脉、腋动脉，肱动脉、桡动脉、髂动脉，股动脉和腘动脉等部位，以股动脉和腘动脉为好...
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& 颅内动脉瘤介入术后的处理-摘
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颅内动脉瘤介入术后的处理-摘
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颅内动脉瘤介入治疗的术后处理
（1）脱水降颅压。
继发性脑水肿的高峰期往往在脑出血后4～7天，以后会逐渐缓解。病人现在处于出血后第6～7天，给予20%甘露醇250ml ivdrip q8h并交替应用速尿是适宜的，可根据腰穿所测脑压的水平给予调整，但出血后10天之内暂时不要急于减量，以后可逐步减量直至停用。
（2）激素。
出血急性期给予地塞米松或甲强龙静滴能够缓解继发性脑水肿和造影剂反应，一般可持续应用1周～10天，中间剂量减半。注意合并应用抑酸剂（如法莫替丁、洛赛克等），以防应激性溃疡。
（3）解痉。
蛛网膜下腔出血及其代谢产物会刺激脑动脉造成痉挛，往往在出血后3天～2周期间最重，钙离子拮抗剂尼莫地平是常用的解痉药。可用10mg/50ml制剂的尼莫通持续静脉泵入，泵速一般为5ml/h。泵入期间注意监测血压，如血压较低要降低泵速或暂时停用，以防血压过低造成脑灌注不足。尼莫地平静脉应用可持续2周，之后改口服1～2个月。
（4）扩容。
可用低分子右旋糖酐或万汶等胶体液扩容，有助于改善脑灌注和微循环。病人血压以维持于正常范围稍高水平为宜，以保证脑灌注。
（5）补液。
甘露醇和速尿都是排钾利尿药物，因此脱水期间注意补钾。应严格监测血生化，防治水电平衡紊乱。鼓励病人进流质或半流质饮食，如有呕吐或因意识障碍不能进食，则注意静脉营养，必要时鼻饲。
（6）止血药停用。
动脉瘤栓塞后，再出血的威胁扫除；高凝状态、继发性脑血管痉挛成为主要威胁，因此下一步的治疗重点相应转为对脑缺血的防治。
（7）腰穿。
腰穿是蛛网膜下腔出血后防治脑血管痉挛和迟发性脑积水的不可替代的重要措施。穿刺成功后第一步是要测量脑压，如高于250mmH2O，则应在20%甘露醇250ml快速静滴或速尿40mg静脉入壶后再释放血性脑脊液，如果一开始脑脊液的自然流速过快，可用针芯半堵针尾以降低流速。每次腰穿可释放20～40ml脑脊液，或释放至脑脊液自然流速极慢为止。一般每天或隔天做一次腰穿。如果蛛网膜下腔出血量较大，可考虑行腰大池引流。注意引流袋要高于头部10～15cm，位置过低会造成脑脊液引流过度从而引起低颅压性头痛。一般3～14天后脑脊液就会由红色变成淡红，再黄变，直至清亮，此时就可以停止腰穿或腰大池引流了。腰大池引流一般不要超过1周，以防逆行性颅内感染。需要强调的是，如果预期病人脑压过高，则应慎行或禁行腰穿或腰大池引流，以免引起医源性脑疝。具体说，腰穿或腰大池引流的相对禁忌症包括：病人临床状态差（Hint-Hess分级4级或5级），CT显示中线结构移位、严重脑水肿、严重脑积水或合并脑室铸型等。这种病人可能需要采取脑室穿刺、去骨片减压等其它干预性措施。
病人可行腰穿或腰大池引流。如复查CT显示残余血量不多，就多做几次腰穿，不必行腰大池引流。
（8）对症处理。
包括止吐、镇静、防治水电平衡紊乱、防治癫痫以及防治消化道、呼吸道、泌尿道并发症等。
（9）CT复查。
术后病情稳定可不必频繁复查CT。如病人出现神经定位体征（如偏瘫、失语等），则提示脑血管痉挛引起脑梗塞，应复查CT评价梗塞位置和范围。如术后病人突发昏迷、癫痫大发作（少见），则提示动脉瘤再破裂出血，应急诊复查CT鉴别。少数病人在动脉瘤栓塞术后仍有可能再出血，近期再出血与动脉瘤未能完全栓塞或动脉瘤腔内血栓形成不良有关，远期再出血提示动脉瘤复发。另外，部分病人在出血后3～4周或更远期可能发生迟发性交通性脑积水，这与蛛网膜颗粒阻塞引起脑脊液循环障碍有关，临床上表现为反应迟钝、进行性痴呆、走路不稳、小便失禁等，此时应复查CT了解脑室扩张的程度，必要时行脑室腹腔分流术。
（10）高压氧。
对于有神经定位体征的病人，如生命体征稳定，可早期行高压氧，有助于神经功能恢复。
（11）早期功能锻炼。
如病情允许，鼓励病人早期活动，遵循坐-立-站-行走循序渐进锻炼的原则。早期活动有助于降低坠积性肺炎和下肢静脉血栓的发生率。
（12）特殊用药。
这里的特殊用药指的是抗凝和抗血小板药物的应用，主要针对应用支架结合弹簧圈技术栓塞治疗的动脉瘤病人。支架作为一种异物置放于载瘤动脉内，要求术后严格的抗凝和抗血小板治疗。
术后抗凝：肝素钠12500IU + 生理盐水50ml静脉泵入，泵速一般为4ml/h，相当于每小时泵入1000IU肝素钠，泵入期间注意监测凝血相。系统肝素化的标准是使APTT（活化部分凝血活酶时间）维持于45～75s。如APTT&45s，则将泵速调高为5ml/h；如&75s，则将泵速调低为2ml/h，或暂停用2小时。个人经验是，3～4ml/h的泵速基本可满足成人系统肝素化的标准。如肝素化期间病人出现鼻口黏膜出血、血尿等出血倾向，则停用肝素。无出血倾向者术后24h停止静脉肝素化，改用低分子肝素钙5000IU皮下注射q12h×2～3天。
术后抗血小板：阿司匹林200mg×半年；波力维75mg×6周。
此病人单纯应用弹簧圈栓塞治疗，术后不必给抗凝或抗血小板药物。
（13）出院后随诊和复查。
据报道，颅内动脉瘤栓塞术后复发率在5%～20%之间，因此建议病人术后半年复查DSA了解有无复发。出院后每年都要门诊复查，必要时造影复查。
总之，颅内动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的治疗是一项综合性治疗，对动脉瘤本身的干预性处理（无论是介入栓塞还是开颅夹闭）只是其中首要的一步，后续治疗还是很复杂和繁琐的，希望主管医生高度重视。
潍坊市市立医院 神经内科 韩述军 发表于
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&&&&lirieuhuizhe&& 00:00
提问：脑溢血后遗症的康复
所患疾病：
脑溢血十个多月，
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：脑溢血十个多月，左耳后侧有痛感，同时，感觉神经从左耳后侧沿颈部，到左体侧到腿部，到左脚，神经麻木。左腿沉重，行动受限，左脚趾行动痛感，左侧遇冷热过分敏感。如果休息好一些，够能小跑，活动一会神经麻木的厉害。血压高药物不间断，正常。曾经治疗情况和效果：十个多月不间断锻练和康复治疗：如针灸、按摩、游泳、骑车等，变化不大，想得到怎样的帮助：请问，除了锻练还有什么方法治疗和康复吗？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
在我的文章里有中风后遗症的相关问题，现在已经是10个月了，应该就叫脑中风后遗症期了，到了这一期，所有的治疗措施都见效缓慢，现在主要是需要二级预防了，控制好血压至关重要，还可以行高压氧治疗，需要长期，至少一个月时间，还可以用一些神经营养药，比如维生素类
&&&&iriuronsyy&& 00:00
提问：脑溢血现只能靠机器维持
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：9月十七到现在医生说大脑已死，现在北京海军总医院治疗曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：能 否治疗好
医生回复：&&&&&&&& 00:00
通过治疗不会有明显改善，要控制好并发症
&&&&inc5065lud&& 00:00
提问：脑梗塞发病25天了，现在一切都较好，只有吞咽不行，喝水就呛。
所患疾病：
复发脑梗塞
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：患者男，59岁，08年第一次的脑梗塞，至今复发两次了。这次是脑干梗塞，较严重。曾经治疗情况和效果：但治疗效果较好。说话行走都较好，只是不能吞咽。一直鼻饲，瘦了很多。想得到怎样的帮助：怎么治疗或者锻炼吞咽功能呢？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
可以到一些大医院咨询，有专门的吞咽康复训练
&&&&123angx-01-28 00:00
提问：脑鸣一年有余，请问大夫我应该如何治疗会有好的效果
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：今年24岁
2008.9月突然有一天早上起来天旋地转走不了直道，身体老向一侧倾斜，然后吃点就吐拉肚子。输了丹参溶液三天，没太大效果，后来在家休息了半个月好了。
2009.2月又发作了一次，没那么严重。就是吐
2009.11月准备考研突然有天感觉耳鸣还是脑鸣的，开始以为是耳鸣，以为考试结束就好了的。可能是压力过大，又上班又考研的那阵子事情特别多。脑鸣就一直到现在，有的时候感觉轻一些，有的时候{比如最近感觉就加重了，白天都能听见耳内高频蝉鸣声}查了tcd： 左椎血流偏快，未见器质性病变
现在症状就是脑内高频蝉鸣24小时不断，晚上多梦，而且醒来都记得，比较嗜睡，有时候会紧张似的头疼，疼的时候太阳穴附近比较明显。曾经治疗情况和效果：最初的时候服用西比灵一盒，后来感觉不是很重就不管了。最近感觉变重了，声音变大，才做了tcd检查，吃了一个疗程中药，也不管用想得到怎样的帮助：请教大夫我应该在做什么检查？血管造影和颈椎ct用做吗？
什么样的治疗效果好一些？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
可是捂住耳朵感觉是大脑里有动静，就是高频的像是电磁波一样的声音，要是耳鸣的话会持续一年吗？
已经三个月每天九点睡觉，尽量多休息了，还是没有好转
&&&&xuenxf2er09&& 00:00
提问：多发性脑梗塞治愈后偶尔腿软
所患疾病：
多发性脑梗塞治愈后偶尔腿软
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：2010年3月多发性脑梗塞治愈后，近期出隔段时间腿软，几秒钟便恢复正常，曾经治疗情况和效果：治疗后一切日常活动正常想得到怎样的帮助：像这种情况复发可能性大吗？怎么防治？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
明说明白，腿软是没劲吗，一条腿还是两条腿，腰椎及周围神经有问题吗
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