早泄喷剂怎么选择好u&
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早泄治疗的新进展
原作者：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
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早泄（PE）是男性最常见的性功能障碍疾病。它会影响各个年龄阶段的男性，并且对男人和他的伴侣的生活质量有严重的影响。目前在英国没有被授权使用的药物制剂，所以在这种情况下使用的所有药物都是在核准标示外使用的。行为治疗法已经被用来治疗PE，但是这种治疗的结果并不持久。一些局部治疗法已经被采用，包括severance-secret (SS)霜、利诺卡因喷雾剂、利多卡因-丙胺卡因乳膏和利多卡因－丙胺卡因喷雾剂（TEMPE）。最近兴起了使用选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）来治疗PE，因为局部麻醉剂有个共同的副作用——射精延迟。现在正被使用的SSRIs有一些与性无关的副作用和很长的半衰期，因此开发一种短效的、灵验的能按需被用来治疗PE的SSRI一直受到关注。近段时间以来有几个小组一直在评估达泊西汀对PE的疗效，到目前为止，结果貌似挺乐观。
关键词：早泄，局部治疗法，选择性血清素再吸收抑制剂，达泊西汀
早泄（PE），过早或过快射精，是影响男性的最常见的性功能障碍疾病。一个全国性的关于性态度和生活方式的调查发现去年的一年里，持续1个月PE的患病率达11.7％，而持续6个月PE的患病率达2.9％。[1]与勃起功能障碍(ED)不同的是，PE对不同年纪的男性同样具有影响，但跟ED相同的是，它也会对患者和他的伴侣的生活质量带来严重的影响。它可能是终身的，可能是由于开始性成熟而引发的暂时的，也可能在早泄之前射精是正常的，比如继发于泌尿外科疾病或心理疾病。也有人提出，可能有其它形式的PE，包括早泄样射精功能障碍——男性的射精潜伏期正常但他自己感觉射精过早，包括自然变异性早泄——可能在一个特定的境遇下发生。[2]PE的诊断在革新进化中，但是，一个值得推荐的对PE的定义是：在最小的性刺激之后，在阴茎插入时或插入后很短的时间内，在当事人希望射精发生之前，便发生持久的或频繁的射精；而在这个过程中,患者并不能自主控制，由此引发显著的苦恼或人际交往的困难。它不能归因于一个物体的直接作用（《精神障碍诊断和统计手册》第四版,文本修订，[DSM-IV-TR]）。国际性医学会(ISSM)对早泄的定义是：“一种男性的性功能障碍疾病，特点是：射精总是或几乎总是发生在阴茎插入阴道1分钟以内；无法在全部或者几乎全部进入阴道后延迟射精；对个体产生消极影响，如痛苦、烦恼、沮丧、和/或性亲密的逃避。”[3]实际上，阴道内射精潜伏期（IELT）经常被用来量化治疗效果和作为临床试验中的比较治疗的一种标准化方法。IELT的定义是从阴茎插入阴道到阴道内射精开始的时间。[4]
直到不久前，治疗早PE主要是通过行为疗法。比如，首次由马斯特斯和约翰逊在1970年描述的“挤捏技术”、［5］由席曼斯在1956年描述的“停－动疗法”.［6］虽然这种疾病很常见，却鲜少有关于它起因的研究。似乎有生理上也有心理上的因素。阴茎过于敏感、过度兴奋的射精反射、增长的性唤起能力、潜在的内分泌病、遗传的易染病体质和5-羟色胺（5-HT）受体的功能障碍都被牵连成为生理上的诱因。［7］一些心理上受牵连的危险因子包括焦虑、社交恐惧症、人际关系问题、性交较少和缺乏性经验。［8］
目前在英国还没有被授权使用的治疗PE的药物制剂，因此所有的药物都是在核准标示外使用的。对PE患者来说有几种可行的治疗方案选择，包括行为治疗法、局部治疗法和系统的药物治疗法。
行为治疗法
行为治疗法包括“停－动技术”和“挤捏技术”；这些需要患者和性伴侣的配合、可行性和训练有素的性治疗师的指导。“停－动技术”要求患者刺激自己到射精前的那个临界点，然后停止。等情欲消退之后他又开始刺激自己。这样做需要重复三次。每次“停”之前的时间逐渐拉长。“挤捏技术”要求患者的性伴侣（或者患者）用他们的手指来挤捏龟头（阴茎头）来控制勃起（和射精）。遗憾的是大部分患者在使用这些方法之后并没有得到持久性的改善。［9］
药物治疗法
“快男”可能阴茎过于敏感的理论为使用局部药剂（比如局部脱敏剂）提供了一个逻辑依据。使用局部麻醉剂治疗法来延迟射精在1943年首次被夏皮洛描述。［10］局部药剂很吸引人因为它们能够被按需要量使用，而且对全身的副作用貌似也能被控制在最小的范围内。据报道，它们非常有效，然而这方面的研究通常不多而且局部副作用时常出现。
SS霜（希杰公司，首尔，韩国）是一种由9种传统药物混合制成的，其中包含韩国高丽参、蟾蜍毒液和肉桂。这当中的某些药物有局部麻醉和影响血管的特性。在一个SS霜的随机、双盲、安慰剂控制试验中，使用SS霜治疗的组的平均阴道内射精潜伏期从治疗前的1.37分钟增加到治疗后的10.92分钟。[11]SS霜仅供在韩国使用，而且所有评估它的疗效的研究都是在那被执行的，还是被同一个研究小组。SS霜必须在性交开始的一个小时之前被使用，而在性交前被立即冲洗干净；有些患者抱怨说讨厌它的味道和颜色。后来调配出了一种改良SS霜，这种改良SS霜含有原SS霜的两种主要成分，即水解的韩国高丽参和蟾蜍毒液以及一种增强剂，但却没有了原SS霜的味道和颜色。[12]SS霜在欧洲和美国并不被批准使用。
利诺卡因喷雾剂
做为Stud 100或者Premjact投入市场，这喷雾早以问世多年，你不需要处方就可以直接到柜台上买到。该喷雾剂的有效成分是局部麻醉药利诺卡因（占9.6％）。从理论上来讲，这种喷雾剂和其它的局部麻醉药剂的作用应该差不多，但是缺少临床试验的数据来支持它的功效。
利多卡因-丙胺卡因乳膏
局部麻醉低共熔混合物（EMLA(TM)；阿斯利康，伦敦，英国）是一种含有2.5%的利多卡因和2.5%的丙胺卡因，供局部施用的局部麻醉乳膏。PE"快男"局部施用局部麻醉乳膏的试验很少。在一个对42名男性患者的试验中，只有29人完成了这项研究，在使用这种局部麻醉乳膏2个月后，IELT从1.49分钟增加到8.45分钟。但是有报告说在此项研究中男女双方都发生生殖器感觉迟钝。[13]
利多卡因－丙胺卡因喷雾剂
治疗早泄的局部低共熔混合物（TEMPE&Plethora Solutions公共有限公司，伦敦，英国）是利多卡因和丙胺卡因在定量气雾传动系统中的一种配方。每一次喷射传送7.5mg的利多卡因和2.5mg的丙胺卡因。这喷雾剂很速效，而且在小的研究中貌似很灵验。它并没有渗透到角质化的上皮组织，所以只麻醉了龟头；但是好像也会出现一些与它的使用相关的感觉迟钝。[14]在一个对56个患者的阶段II试验中，使用TEMPE后IELT的延长时间比使用安慰剂后多2.4倍。[14]在一个对300个患者的更大的多通道阶段III试验中，TEMPE将IELT从0.6分钟延长到3.8分钟，而且患者和他的伴侣能很好地耐受，使用这种喷雾剂治疗的66％的患者对它的评价是好或者非常好。[15]尽管女性伴侣中并没有反映使用该产品会带来感觉迟钝，有小部分女性伴侣反映在性交的过程中有烧灼的感觉。[14][15]
达克罗宁/前列地尔
达克罗宁是一种通常被用在牙科业领域的局部麻醉剂。它与血管舒张前列地尔结合用来治疗PE。该产品被用在阴茎口附近的阴茎末端。一项预备试验声称它的使用带来好的结果，但是数据很有限。如果要得出关于这种组合的结论，进一步的研究是很有必要的。
口服类阿片镇痛药曲马多（Ultram(R); Johnson & Johnson,新泽西西州, 美国）一直被用来治疗PE。它是一种带有两个作用机制的中枢性镇痛药。它在μ-阿片受体上发挥作用，但也抑制去甲肾上腺素和血清素再吸收。它对早泄的作用机制让人很费解，但是，人们认为与它在μ-阿片受体上的作用有关，该作用可能减少敏感性和对血清素再吸收的抑制，这样可能延缓射精。两个小的临床试验都显示，与安慰剂相比，曲马多能显著地延长阴道内射精潜伏期。[17][18]一个由60名男性组成的对比25mg的曲马多和安慰剂的单盲交叉研究显示，曲马多将阴道内射精潜伏期从1.17分种延长至7.37分钟。曲马多增加了患者对射精的控制，也增加了他们的性体验满意度。[17]一个由64名男性组成的对比50mg的曲马多和安慰剂的进一步的研究显示，曲马多将IELT从19秒延长至超过4分钟。[18]尽管这些研究所得出的结果很鼓舞人心，我们还是需要更进一步的研究来确定。
氯丙咪嗪（氯米帕明(TM)；马林克罗制药公司，密西西比河，美国）是一种能抑制去甲肾上腺素和血清素再摄取的三环类抗抑郁药。它通常被用来治疗强迫性精神障碍。研究中使用过持续用药和按需用药，结果显示IELT有显著延长。[19][20]一个评估对PE的系统治疗的荟萃分析发现氯丙咪嗪可以有效地治疗早泄，特别是采用持续用药以后。结果也显示它的疗效可以和选择性血清素再吸收抑制剂(SSRIs)一决高下。[19]有结果显示，按需使用氯丙咪嗪可以4倍延长IELT，然而它副作用的发生率也高。[20]
选择性5-HT再摄取抑制药
治疗精神病的药物，例如 SSRIs，一直被用来延缓射精，也确实可以延长几分钟阴道内射精潜伏期。它们通常被用来治疗抑郁，但人们注意到延迟射精是它们常见的副作用之一。除了被用来治疗抑郁，它们通常被较低剂量地使用。副作用包括口干、困倦、恶心、性欲降低和勃起功能障碍。[21]目前四种常见地被用来治疗PE的SSRIs有：氟西汀（百忧解(R);礼来制药厂，印第安纳州，美国）、帕罗西汀（百可舒(R);葛兰素史克股份有限公司，宾夕法尼亚州，美国）、舍曲林（左洛复(R);辉瑞制药有限公司，纽约，美国）和西酞普兰（西普妙(R);森林实验室制药公司，纽约，美国）。
至少有三个5-羟色胺受体亚型被识别到对射精有影响，包括5-HT1a、 5-HT1b 和 5-HT2c。 激活5-HT1a 受体有促进射精的作用，但是激活5-HT1b and 5-HT2c有延缓射精的作用。[21]为了防止对突触后5-HT受体的过度刺激，5-HT转运体立即将5-HT从突触后移到突触前的神经元中。[22]
5-羟色胺从突触前的神经元释放到突触，并激活 5-HT1B 受体。由此导致突触中5-羟色胺释放的减少。SSRI的障碍物5-HT转运体机制同样增加了突触内的5-HT。这依次激活了5-HT1A和5-HT1B受体，因此抑制了5-羟色胺释放进突触间隙。抑制的结果带来所有突触后的5-HT受体的持续的、温和的刺激。在几天到几周的SSRI治疗过后，受体会变得麻木，这样它们对5-羟色胺释放的抑制效应就会减弱。总体效果是有更多的5-羟色胺释放到突触。[8]5-HT2C受体的活性调节了射精的设定值并且延缓了射精，但是延缓的时间长度取决于多个因素，包括SSRI实施的类型、剂量和频率，也包括由基因决定的射精阀门的设定值。[23]
帕罗西汀、舍曲林和氟西汀都被PE患者评估过，但是他们发现帕罗西汀实质上有更大的功效，接下来才是舍曲林和氟西汀。[19]不幸的事，这些药物都会对性交带来其它的副作用。性欲减退、性高潮障碍和勃起功能障碍都曾被检测到与使用过那些药物有关。[21]服用SSRIs带来的与性交无关的副作用包括失眠、疲乏、恶心、便秘、食欲不振。突然停止或者减少SSRI的治疗可能引发停药综合症。症状包括头晕、恶心或呕吐、疲乏、头痛、共济失调、嗜眠、焦虑、烦乱、失眠。症状从停药后24－72小时开始，可能会持续超过一个星期。通常的建议是不要突然停止服用选择性血清素再吸收抑制剂，而可以减少剂量地服用几个星期过渡下。[23]人们认为这建议对半衰期较短的SSRI来说更通用。[21]
长期常规服用SSRIs带来的副作用给人们提了一个建议：也许按需服用SSRI对治疗PE会更有帮助。Waldinger和他的同事们使用25mg的氯丙咪嗪和20mg的帕罗西汀来评估这个建议。在这种方式下，尽管使用氯丙咪嗪疗效显著，使用帕罗西汀对延长IELT却无明显效果。[20] Abdel-Hamid和他的同事们评估按需服用SSRIs的效果后发现帕罗西汀的疗效比“暂停挤压法”更好，但是只是在中位IELT上有些微延长，“暂停挤压法”和帕罗西汀分别从用药前的1分钟基线上延长了3分钟和4分钟。[24]
人们假定使用传统的SSRIs按需治疗PE只能在与一个5-HT1A受体拮抗剂结合时，或者其它能强烈刺激5-羟色胺释放的疗法时才能成功。[4] 临床前期环境显示当5-HT1A受体拮抗剂和SSRI一起被剧烈地使用时能延缓射精，但是当5-HT1A受体拮抗剂被单独使用时对延缓射精并无甚帮助。[16]这看起来很有希望，但是我们还需要更进一步的研究来对这种组合下定论。
尽管SSRIs对治疗PE起作用，我们仍需慎重地使用它们，要提醒患者有产生与使用这种类型的药物有关的自杀意念的风险。要注意跟踪患者的使用情况，要有证明文件显示他们知道他们正在用的是药品核准标示外的药物，并且有很小但可能导致自杀的风险。
对治疗PE的按需灵验的药物的需求带来了达泊西汀在这方面的特殊用途的发展。
达泊西汀（Priligy(TM)Johnson & Johnson，新泽西，美国）是一种新型的SSRI，它与其它的 SSRIs的相似之处在于它也是通过对5-羟色胺再摄取转运体的抑制发挥功效。[21]从药理学研究中可以看出达泊西汀是一种强效的转运体抑制剂。[25]达泊西汀是一种短效的SSRI，所以很可能更适合用于PE的按需治疗。已经有过几个评价达泊西汀的随机安慰剂对照试验。试验观察到使用单剂量达泊西汀30和60mg后分别1.01和1.27小时达到血浆峰浓度。排泄也很迅速，半衰期介于1.3－1.4小时，貌似极少蓄积。[26]这与其它的SSRI大相迳庭，其它SSRI的半衰期大约从1－4天，长期使用还会导致显著蓄积。
几个研究中显示，与基线和安慰剂相比，达泊西汀可以显著地延长IELT。性活动前30－60分钟分别服用安慰剂、达泊西汀30mg和60mg， IELT分别为1.66分钟、3.03分钟和3.15分钟。性活动前3－4个小时前分别服用安慰剂、达泊西汀30mg和60mg， IELT分别为1.79分钟、3.06分钟和3.97分钟。[27]试验显示，与安慰剂相比，达泊西汀不仅可以显著地延长IELT，从性活动前1－3小时服用第一剂达泊西汀起就开始起作用了。对这项试验数据的一个更进一步的亚分析发现能感知自己可以更好地控制射精的男性也能延长IELT,并且更可能参与在试验中的达泊西汀组里。[28]阶段III使用60mg达泊西汀的安慰剂对照实验显示，在9周以上的患者报告结果测量中有显著改善。[29]
一个较新的来自22个国家、评价30mg和60mg达泊西汀和安慰剂的阶段III试验显示，达泊西汀显著地延长了IELT。在24周的结尾，安慰剂组、达泊西汀30mg和60mg组分别将IELT从0.9分钟延长至1.9分钟、3.1分钟、3.5分钟。与安慰剂相比，使用达泊西汀的所有患者报告的结果测量都得到显著改善。[30]现在，达泊西汀在英国还没有被批准用来治愈PE“快男”，但在其它的几个欧洲国家已获批准，似乎有迹象表明它不仅有效而且有良好的耐受性。
PDE-5抑制剂
许多PE“快男”也伴随有勃起功能障碍(ED)。不知道是否是PE“快男”由于对自身患有PE产生的焦虑继发了ED，或者是ED患者在勃起失败前的性交过程中就提早射精。但是在这些患者们身上使用PDE-5抑制剂曾有个基本原理，该原理使人们设想它们对原发性PE可能会起作用。一个对比氯丙咪嗪、舍曲林、帕罗西汀、西地那非和“暂停挤压法”在患者身上的作用效果的研究发现,相比而言，西地那非组能让IELT延长15倍，而其它的组只能让IELT延长3到4倍；不仅如此，在患者满意度方面，西地那非也更胜一筹。[24]一个对比西地那非与帕罗西汀和“暂停挤压法”对PE而非ED患者作用的进一步的研究中也发现西地那非组延长的IELT比其它两组的多。[31]不幸的是，进一步的研究并没有显示出西地那非能显著延长IELT。但是近期来在终身PE患者中实施的一些对比伐地那非与安慰剂的小研究[32]和一项对比伐地那非与舍曲林的随机、前瞻性、交叉研究中表明，伐地那非显著地延长了IELT，而且在其它的患者报告结果测量中也有改善。两个小研究显示帕罗西汀和西地那非的结合与单独使用帕罗西汀相比，能大大延长IELT。[34][35]不幸的是，这种联合治疗也带来了更高的副作用发生率。显然，很有必要使用PDE-5抑制剂做更进一步的大的研究。
实验性治疗方案
基于阴茎过度敏感的假设，Wise和Watson提议了一个新奇的设备。一个脱敏带对阴道内射精潜伏产生了显著的影响；患者每天戴带环30分钟，戴6个星期。从他开始戴带环之后，他每周至少得手淫3次，单独或者与性伴侣手淫大约5分钟，或者到他几乎快“刹不住车了”的时候，这样重复进行两次，第三次的时候他应该手淫至射精。由于销售可行性的经济原因，该设备已不再提供给患者使用。如果有更多的患者在这种状态下找临床医生寻求帮助，它也许有“重见天日”的时刻。[36]
选择性阴茎背神经切断术及阴茎头透明质酸凝胶填充增粗术曾被报道过。尽管有积极的报告结果显示IELT有显著延长，经历背神经切断术或背神经切断术及阴茎头增粗术的两个小组都出现了明显的副作用，包括阴茎麻木、感觉异常和疼痛。[37]背神经切断术在实践中并不普遍，但是现在有来自5年的阴茎头增粗术实验装备的研究数据，以及透明质酸填充剂的疗效被很好地维持的现象，表明它对PE的治疗效果是长期的。[38]
脉冲射频神经调节被应用在阴茎背神经脱敏术中治疗PE。这是一个由15个原发性PE患者组成的小研究。这个初步研究的最初结果显示，与基线相比，IELT被显著地延长了；没有术后疼痛、阴茎感觉迟钝、或勃起功能障碍的问题报道。[39]
早泄问题广泛存在，它影响着不同年龄阶段的男性。它严重影响着男性和他的性伴侣的生活质量，因此是一个重要的性功能障碍疾病。目前在英国还没有获得许可的治疗PE的药物。几种药物治疗方式，包括使用局部麻醉剂、类阿片镇痛药曲马多、SSRIs和PDE-5抑制剂。达泊西汀是一种短效的SSRI，是特别按配方制造用来治疗PE的，迄今为止，结果看起来挺乐观。
Kevan R Wylie一直是Janssen-Cilag和Plethora的咨询师。
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这篇文章原文拼写错的地方挺多的，之前有的我默默帮忙改了几处但是因为存草稿的时候出了些毛病没法保存，没记下来。现在只记得一处，在［36］注释和［37］注释之间有一句话：“the two groups that underwent dorsal neurectomy or dorsal neurectomy and glandular augmentation。”这句话里面的“glandular”应改为“glanular”。
这篇文章我之前提交过，但是那时候还没翻译完，是误点的。过了一阵日子了。这段时间利用空闲的零碎时间终于竣工完成了。但是最后一次存草稿的时候遇到了点问题，不知道为什么那个编辑框从右边跳到左边原文的框里了，没法点提交。只好把之前的那篇复制后删除了，再重新提交这篇的。叫“呕心沥血”有点不夸张，整篇文章的翻译我查了好多医学的文章和有关报道还有医学术语，不过也是一个学习的过程咯。
感谢翻译，墙裂顶之！
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