餐后血糖难控制的病例探讨
yoyoyayao：最近床位上有个男性患者，明确十年2型糖尿病程，曾口服达美康缓释片1片tid+二甲双胍2片tid+拜糖平1片tid，FBG7-8mmol/l，2hBG&10mmol/l，HbA1C8-9%，做了个C-肽同步释放试验，提示胰岛功能极度低下，因注射不方便要求一天一次胰岛素治疗，且消瘦明显要求停用二甲双胍片，遂后改来得时14uqn+拜糖平2片 tid，空腹理想，但2hBG&10mmol/l，又改拜糖平为诺和龙1.5片tid，来得时照旧，餐后仍不达标，现在一天两次优泌乐50+拜糖平治疗，空腹理想，餐后11-13mmol/l，因反复餐前低血糖故胰岛素无法再加量，然餐后血糖一直难控制，我想是否因早相分泌的严重缺失及胰高血糖素的作用而导致餐后的持续升高，然GLP-1对胰岛功能衰竭的病人往往不推荐，但该患者是否可以尝试GLP-1联合来得时治疗？因为价格昂贵不敢轻易尝试，请教各位大侠有何良策？
torny_2000：患者有没有控制饮食或饮食结构中碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例是否合适。患者胰岛功能差，如果可以排除饮食因素，个人建议应用胰岛素泵强化治疗后再改用预混胰岛素类似物2~3次皮下注射，同时建议病人餐后适量运动。仅供参考。
77288：该患者先期的口服及口服+基础胰岛素使用有点乱，象&达美康缓释片1片tid&，&来得时+拜糖平&均不合适。现在的情况，为了降餐后血糖，也就是减少血糖波动，本人认为有两种方法：当然，首先要调整饮食机构，减少碳水化合物的摄入和运动，不过改变饮食习惯比较难，依从性不高。两种方法是：(1)口服药物+基础胰岛素：来得时10-12U，+诺和龙2mg-4mg 3/日，+拜唐苹50-100mg 3/日，空腹血糖的调节用&来得时&，因此，不要太大剂量，以防止低血糖，若餐后还不行，可加用&DDP4抑制剂-捷诺维&。捷诺维比GLP-1便宜多了。(2)基础+餐时胰岛素：来得时+优泌乐或诺和锐三餐前使用，空腹血糖，调来得时，餐后调优泌乐或诺和锐，那餐后高，加那餐，一般都会调好的。
谁把苏杭曲子讴：餐后血糖难控制的情况，对于内分泌科医生来说，首先应该考虑的是如何从&餐&字上来做文章 患者是否喜欢吃稀饭，是否喜欢甜食，是否喜欢汤泡饭，是否过量饮食，是否饮食不规律，水果是如何摄入的等，只有积极的调整生活方式，配合药物才能达到理想的效果 对于本例患者而言，胰岛功能已低下，理论上应该使用胰岛素 虽然促泌剂不推荐用于胰岛功能低下的患者，但临床上不排除有部分胰岛功能低下的患者是因为糖脂毒性封闭了胰岛的功能，在解除糖脂毒性影响的前提下，有可能出现促泌剂有效的情况。 另，患者是否有胰岛素抵抗，BMI如何？部分肥胖患者减肥后往往可以获得良好的血糖控制 GLP-1作为一种促泌剂，它有其自身独有葡萄糖依赖性促胰岛素分泌机制，即GSIS机制，对胰岛细胞的凋亡抑制和胰岛功能的恢复也有报道，目前缺乏的是对于其长期的随访分析，因此，虽然指南并不推荐，但我个人认为在无禁忌症和医闹潜质的患者中值得一试，尤其是肥胖的患者，DPP-4抑制剂也是一种不错的选择
狼牙：饮食的情况怎么样？很多病人餐后血糖控制不佳，跟饮食未严格控制有关系．这个病人体型消瘦，胰岛功能低下，达美康缓释片吃到1片，三餐口服，血糖仍控制不佳，而且血糖很脆，要怀疑ＬＡＤＡ的可能啊，胰岛素促泌剂可以不考虑了。而病人餐后血糖高，餐前又出现低血糖，我看直接改为超短效胰岛素更好，糖苷酶抑制剂有＂消峰添谷＂的作用，也是上上之选，接下来就是剂量的调整问题了。此外这个病人我看还要关注肝脏的问题，餐前血糖低，餐后血糖高，要警惕餐后肝糖原储存障碍，空腹又肝糖动员障碍的可能，如果有肝源性疾病，那么餐后血糖在13左右也未尝不可。
yyw1974：对于夜间经常低血糖，而餐后血糖高得很的病人，我试过用诺和灵50R，一天三次，早上最多大于50%，中午和晚上较少，加起来少于50%，效果不错。
laobianjwm：GLP-1和DPP-4抑制剂一般不适用胰岛功能差的患者，我们谨遵原则，我见楼上有几位说用过，有没有用过出现什么不良反应的啊？该患者个人认为体型瘦，血糖易波动，受饮食影响大，一定要管好嘴，很多病人都不是很听话，熬不住喜欢喝稀饭，餐前老师低血糖，还是把基础胰岛素减量为好。
yoyoyayao：该患者BMI20-21kg/m2，由于工作关系，最多接受两次胰岛素注射，所以三针类似物强化他不能接受；曾予甘精胰岛素+诺贺龙1mgtid+拜糖平50mgtid均无法控制餐后，顺带说下，该患者饮食控制算比较严格的；现在我让他少食多餐似乎有点效果。
yang_er：可以试试早晚两次地特胰岛素，一次小于20单位，介于中长效之间，有峰值，刚有个类似的患者，比较受用 。
77288：来得时能接受的话，就小剂量来得时，要小于以前的量，加大诺和龙(2-4mg tid)和拜糖平的量，这样对餐后较好，又不至于低血糖。DPP-4也可试用，本人用了不少病例，效果不错，副作用少。
littltpig：该患者病程长，胰岛功能较差，原用甘精胰岛素+口服降糖药效果欠佳，这种情况如用甘精胰岛素+GLP－1受体激动剂效果估计也不好，个人意见是可以继续用优泌乐50R+拜唐苹治疗，不知该患者是哪一餐前出现低血糖？又是哪一餐后血糖升高为主？如果是中餐前出现低血糖，可嘱患者将早餐分为两次进食(餐后2-3小时再进食适量食物)，这样可减少血糖波动和低血糖的发生，如果是中餐后血糖高，必要时可于中餐前加服格列奈类药物或二甲双胍，如果效果不好应考虑改为优泌乐50每日三次注射控制血糖。当然，也可考虑优泌乐50+DDP－IV抑制剂+拜唐苹治疗，对其餐后血糖有一定的作用。
yoyoyayao：该患者以早餐后血糖高为主，中餐前易发低血糖，中餐和晚餐后还行，因为我们还没进DPP-4抑制剂，所以我现在仍给他优泌乐50两次注射+餐时拜糖平，早餐分两次似乎有点效果了，这个病人是比较脆的，自身胰岛功能几乎衰竭了。
littltpig：嗯 ，如果是这样的话分餐应该是有效的，能控制好的话就继续用目前的方案吧；对胰岛功能比较差的患者，用甘精胰岛素联合口服药物有时很难把餐后血糖控制好，用预混胰岛素的控制成功率要高一些。
songhaiqu：治疗大家说了很多了，都可以做为参考，我觉得早晨减少碳水化合物摄入、分餐及早餐后适量运动也需要考虑。
naixinyu：看完病例和楼上各位的发言，应该考虑的也说到了。就这个病例而言，有一点非常重要，也可能是这个病例以餐后血糖高为主，餐前易发低血糖的根本原因，那就肝糖元的输出。在胰岛素治疗的各种方案中，不可缺少的就是二甲双胍。楼主可以试试效果！
zwping2511：我觉得饮食和运动对于代谢性疾病十分重要，应详细指导相关内容，而不是仅听患者说控制良好。
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健康咨询描述：
冒汗，常有饥饿感，餐前7,餐后12个，做胰岛释放比正常人高3-4倍，浑身无力，胃功能不好，有点蛋白尿，别的还可以。4年左右，消渴型
曾经的治疗情况和效果：
想得到怎样的帮助：帮助解决一下（感谢医生为我快速解答——该。）
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您好：“做胰岛释放比正常人高3-4倍”，表明存在胰岛素抵抗，需要服用胰岛素增敏剂，如罗格列酮，而不是二甲双胍。建议调整药物治疗。另外，您有蛋白尿，考虑肾功能有损害，不能再服用二甲双胍了。感谢您的提问！
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单独降糖是害人！必须中药治本。中药治本可恢复健康。春来玉泉丸是治疗糖尿病最理想的药，纯中药,见效快,标本兼治，无付作用，老少轻重都可用，并可彻底治愈。中药可把糖尿病患者整体恢复健康，患者象年轻十岁那么好，平均寿命可延长十---十五年，所以取名：春来玉泉丸。春来玉泉丸共分：A.B.C.三种A型：适用于血压正常.偏高或偏低的患者。B型：适用于同时血压高.需服降压药的患者。c型：适用于胃肠虚寒经常泻肚的患者。因为找到了病的根源及最佳治疗方案，所以见效快.无任何付作用，中药是标本兼治。糖尿病都有肾阴虚营养物质流失，.脾失运化，食物不能消化吸收，心肌缺血.循环不畅的共性，所以各型患者都可服用。而且疗效显著！服药7天小便有泡沫.混浊发粘的可完全清澈，服药10---15天可视物清晰，体力倍增，精神焕发，腿酸乏力减轻，脚热痛完全消失。服药30天轻病可停西药，手脚麻木.身痒可减轻或消失，重病可减少西药用量，都可参加力所能及的劳动。服药2---3个月重病可逐渐减少西药用量，头发发黄干枯的可变黑有光泽，严重脱发的可长出茂密的新发，严重消瘦少气无力的可逐渐恢复体重，满面红光。服药3---5个月轻病可痊愈，重病可停西药，部分白发可变为黑发，象年轻十岁那么好女性无性欲.阴道干涩.月经不调者1---2个月可恢复正常。。服药3---5个月习惯性流产者可完全恢复健康，再怀孕可保母子健康。男性性功能严重减退者，服药10天有好转，1---2个月可恢复正常。脚溃烂者另外抹速康油10天好转，2---3个月完全愈合。平时肠胃不健康，服药后出现泻肚者，同时结合服中成药香砂养胃丸10---15天可恢复正常[香砂养胃丸药店有售，按说明服]。由于是整体调理，脂肪肝，胆襄炎，股骨头坏死可同时治愈。[肾主骨，肾阴虚导致骨蒸内热缺乏营养，才会坏死，所以对股骨头坏死疗效更理想。]浮肿的另外用意米100克，桑皮15克，芦根20克，云苓皮20克，王不留行30克，车前子30克，赤小豆15克，泽泻10克，生姜皮10克。共为一付药煎三次，服一天半，连续服。前几天可结合用点西药利水。肿退以后，还要减量服。内脏功能恢复正常了才真正不肿。中药疗效虽好，但不是直接降糖，是通过增强体质，恢复内脏功能，自身降糖，必然是慢性病，只能慢慢恢复，另外，人的体质.病情轻重.对药物的敏感程度不一样，服药效果也不一样，不要急于要求血糖正常，内脏功能恢复正常，慢慢自然恢复健康。注意事项：A.不需严格忌口，不喝酒，不吃糖，家常便饭可随意吃，适当清淡为好，水果可偶尔吃点，吃的全，消化吸收的好，体质恢复的快。B.只要感觉正常，不必频繁测血糖。C.春来玉泉丸是纯中药，降糖西药要同时用，病情好转后可酌情逐渐减少西药用量。西药完全停用以后，再进行适当的巩固治疗即可彻底治愈。用法用量： 成人每次20粒，每日三次，饭后服。儿童酌减。
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病情分析：合理的饮食治疗是治疗糖尿病的基础，应在规定的范围内达到营养平衡指导意见：1. 磺脲类
2型糖尿病非肥胖型首选。餐前服用，可与其他降糖药配合使用。常用药物有格列奇特2.
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偶尔忘吃降糖药 咋补救？
要想减少漏服降糖药事件的发生，首先是思想必须重视，认识到降糖治疗的重要性和漏服药的危害，才会积极去避免。还有一些糖尿病病友的经验可以与大家共享
　　如果偶尔忘记，并且漏服药物的时间不长，比如本应饭前半小时服用的药物，到了吃饭时才想起来，那么及时补救是最明智的选择，也是最安全的办法。如果已漏服好几次甚至多日的降糖药，要及时就医，在医生的帮助下解决问题。
　　虽然目前糖尿病还是不可根治的疾病，但是很多患者通过控制饮食、锻炼身体和按时用药等多种方法能将血糖控制在理想范围内。这就是说，糖尿病患者可以通过科学的治疗方式将糖尿病对身体的不利影响降到最低程度。经常有糖尿病患者问我们，&我忘记服药该怎么办&?在漫长的糖尿病治疗过程中，这个问题几乎是人人都会面临的，如何正确的处理这个问题要视具体情况而定，主要影响因素有以下几个方面：漏服药的种类、漏服的次数、漏服的时间和血糖控制情况等。
　　您服用的降糖药物种类是决定不同处理办法的基础。下面就不同分类的降糖药物分别与大家谈一谈：
　　1.磺脲类药物。
　　这类药物品种繁多，使用人群广，使用不当很容易出现低血糖，所以漏服此类药物的补救措施比较复杂。这类药物就实际作用时间上分可分为短效和中长效两大类。
　　短效药物往往要求每餐前半小时服用，比如格列吡嗪(美吡达)、格列喹酮(糖适平)、格列齐特(达美康)。如果您到了吃饭的时候才想起来，可以将吃饭的时间往后推半小时，如果吃饭的时间不能改变，也可以偶尔一次餐前直接应用，但要适当减少药量,这样做可能会引起餐后两小时血糖较平时略高，但能够减少下一餐前出现低血糖的风险。而像诺和龙或者唐力这一类快速起效的胰岛素促分泌剂引起的影响就会小一些。如果到了两餐之间才想起来，那需要立即测量血糖，若血糖轻微升高，可以增加活动量而不再补服;若血糖明显升高，可以当时减量补服，不能把漏服的药物加到下一次用药时间一起服。但是如果您到了下一餐前才想起来漏服药了，那就不用补服。正确的处理方式是测餐前血糖，如果餐前血糖升高不明显，就依旧按照原剂量服药，无需任何改变;如果升高明显，可以适当减少下一餐用餐量，使血糖尽快恢复到正常范围。
　　现在，越来越多的病友选择中长效的磺脲类药物，主要有以下几种，格列吡嗪控释片(瑞易宁)、格列齐特缓释片(达美康缓释片)和格列美脲(亚莫利)。这类药物往往要求患者于早餐前半小时服用，一般一日只用一次，这类药因为服药次数少，可以明显减少漏服的次数。如果您早餐前漏服药而于午餐前想起，可以根据血糖情况，按照原来的剂量补服药物。如果到了午餐后才想起来，可以视情况半量补服。如果年龄较大或者平时血糖控制较好的患者，可以漏服一日，以免造成夜间低血糖。
　　2.胰岛素促分泌剂。
　　这类药物的代表药物是瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈(唐力)。漏服此类药物的处理方法与短效磺脲类药物类似。如果两餐之间想起前一餐忘记用药，根据监测血糖的结果决定是否减量补服;如果马上到下一餐时间了则无需补服，要测餐前血糖，若升高不明显就无须改变用药和进餐量，若血糖升高明显可以适当减少下一餐餐量，使血糖尽快恢复到正常范围,减少漏服药的影响。3.&-糖苷酶抑制剂。
　　阿卡波糖(拜唐平、卡博平)是这类药物的代表。因为这类药物的作用机理是延缓肠道中碳水化合物的吸收，所以餐中想起漏服药还可以补上，吃完饭再补药降糖效果会大打折扣。
　　4.双胍类药物。
　　二甲双胍是这类药物的代表。此类药物不增加胰岛素的分泌，单药应用一般不会出现低血糖。如果二甲双胍的用量较小，可以通过加大活动量的方式降低血糖而无需补服。联合用药的患者也最好仅采用增加活动量的方式，或者在明确血糖水平确实高以后再补服，以减少由于用药时间变化，导致多种药物相互作用而出现低血糖反应。要是已经到了下一次使用二甲双胍的时间就无需再补了。
　　5.胰岛素增敏剂。
　　这类药物的代表是罗格列酮(文迪雅、太罗)和吡格列酮(瑞彤)。这类药物只需要一日一次服用，起效较慢，单独使用一般不会引起低血糖，所以单药应用者漏服当日均可补服，联合用药者只要血糖不低也可当日补上。到了次日无需再补。
　　说了这么多还要与您强调一点，那就是漏服降糖药的危害，可千万不要小瞧这个问题。据一项研究表明，坚持定量、定时、规律用药的糖尿病患者的糖化血红蛋白为7.1%，如果一个月漏服一次降糖药，糖化血红蛋白将升为7.2%;如果每周漏服一次，糖化血红蛋白将会升为7.8%;而每周漏服药物大于一次的话，糖化血红蛋白将达到8.5%;若是经常忘记按时服药，那后果就更严重了，不仅血糖不易控制，还容易导致并发症的出现。
　　要想减少漏服降糖药事件的发生，首先是思想必须重视，认识到降糖治疗的重要性和漏服药的危害，才会积极去避免。还有一些糖尿病病友的经验可以与大家共享，比如将口服药放在餐桌上，在拿起筷子前就能看到它，长此以往，也就养成了习惯;随身包里常备口服降糖药，以免偶尔出去吃饭身边没有药;将药物放在写着时间的小药盒里，吃与没吃一目了然，对记忆力减退的人很有帮助;定期监测血糖，每次测血糖对自己按时用药都是一个督促;请医生尽量选择服用方便的降糖药，比如一日一次和餐前即刻可以服用的药物。
　　养成按时、规律服用降糖药的习惯对于平稳控制血糖很重要，对延缓糖尿病慢性并发症的发展也很重要，所以我们要尽量减少漏服药的频率。一旦真的忘记服药，那就请参考前面介绍的补救措施进行处理，努力把漏服药的危害性降到最低。
(实习编辑:谢运胜)
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