张建辉 史文龙
　　（辽宁省凌源市第一人民医院放射线科&& 122500）
　　【摘要】目的：分析梗阻性黄疸的致病因素,提高其CT诊断水平。方法 收集我院2009年2月到例经手术病理或治疗后复查证实的梗阻性黄疸患者，对其CT表现进行分析。结果 胆管结石13例，炎症5例，胆管癌8例，肝癌1例，肝门、胰头后方淋巴结转移癌1例，胰头癌16例，壶腹癌11例。结论 CT检查可明确有无梗阻的存在，确定梗阻部位，进一步行定性诊断。
　　【关键词】梗阻性黄疸& CT
　　【中图分类号】R445&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（6-02
　　【Abstract】 Objective To study the pathogenic factors of obstructive jaundice, improve the level of CT diagnosis.Methods in our hospital from 2009 February to 2013 August 55 cases of obstructive jaundice patients were confirmed by operation and pathology or after treatment, the CT features were analysedResults 13 cases of bile duct stones, inflammation in 5 cases, 8 cases of bile duct carcinoma, 1 cases of liver cancer, hepatic, pancreatic rear lymph node metastasis carcinoma 1 cases, 16 cases of carcinoma of head of pancreas, 11 ampullary cancerConclusion CT scan can clearly without obstruction, determining the site of obstruction, further qualitative diagnosis.
　　【Key words】obstructive jaundice CT
　　梗阻性黄疸是由于肝内外胆道狭窄或闭塞所引起的一组常见疾病，该类病变病因众多，临床鉴别困难。CT检查可明确有无梗阻的存在，及确定梗阻部位，从而帮助进一步定性、定位诊断。
　　资料与方法
　　1、临床资料：收集我院2009年2月到例病例，临床上进行性加重或反复发作的皮肤黄染，伴上腹痛、或恶心、呕吐,尿色黄、皮肤搔痒、陶土便的患者55例，血清胆红素水平37-898umol/L（平均256umol/L）,以直接胆红素升高为主。所有病例经手术病理或临床治疗后好转,对其行增强CT扫描及图像分析。
　　2、检查方法：使用PHLLIPS& BRILLANCE及Optima& CT660进行检查，全部病例均于平扫后行增强扫描。扫描前6～8小时禁食，扫描前20分钟口服15%泛影葡胺500ml。均首先作常规平扫，从膈顶至胰头勾突全部包括在内进行螺旋扫描。增强扫描所用对比剂为非离子型(300 mg I／m1)，用高压注射器经肘静脉注射对比剂75～90ml，注射速率2.5～3.0ml／s。延迟时间：动脉期为注药后30s，静脉期为55s。由多位具有多年临床经验的影像诊断医师进行CT图像评价。
　　结果：
　　CT表现：梗阻性黄疸的共同CT表现为梗阻部位以上胆管不同程度扩张。[1]
　　本组55例患者中，37例为恶性肿瘤，包括：胆管癌8例，胰头癌16例，壶腹癌11例，1例肝癌压迫，1例淋巴结融合成肿块压迫；18例良性病变，包括：胆管结石13例，5例炎症。本组55例患者中54例诊断正确,1例诊断错误。
　　1、胆管梗阻部位：分为肝门段、胰上段、胰腺段和壶腹段。肝门段梗阻-高位梗阻5例，表现为肝内胆管扩张，而肝外胆管扩张不明显，胆囊不大。胰上段梗阻7例，表现为肝内胆管扩张，扩张的肝外胆管末端位于门静脉的右前侧、肝动脉右侧，周围无胰腺组织围绕，胰管无扩张。如梗阻部位位于胆囊管开口以下，胆囊扩张，如果梗阻位于胆囊管开口以上，胆囊正常或缩小。胰头段梗阻26例，表现为肝内外胆管均扩张，胆囊肿大。扩张的肝外胆管末端周围有胰腺组织围绕，有时主胰管扩张。壶腹部梗阻-低位梗阻17例，表现为肝内外胆管扩张，扩张的胆管末端位于胰腺勾突部，主胰管显著扩张，胆囊增大。
　　2、胆管扩张：胆管扩张程度分为轻、中、重三度。胆总管直径&7mm，仅肝外胆管扩张为轻度；胆总管直径&10mm，肝内胆管扩张范围&2/3为中度；胆总管直径&13mm，肝内胆管扩张范围&2/3为重度。肝外胆管扩张者55例，其中轻度扩张者10例(7例良性，3例恶性)；中度扩张者26例，(良性7例，恶性19例)；重度扩张者19例(良性2例，恶性17例)；其中1例肝癌患者压迫肝门部胆管，仅一侧肝内胆管轻度扩张。
　　3、胆管梗阻部位管腔改变：胆管结石，胆管梗阻部位高密度影，呈环形（图1）或结节样，可见&靶征&或&新月征&。胆总管呈渐进性狭窄（胆总管逐渐变细至消失），呈&鼠尾&改变7例，其中炎症所致5例（见图2）。肿瘤所致2例，扩张之胆管部突然变细、中断，断端管腔不规则34例，均为恶性阻塞。胆管癌：梗阻部位管腔内见突入软组织肿块，增强扫描肿块呈中度强化（见图3），肝门部胆管癌2例，位于胰头段4例，位于壶腹部2例。
　　4、梗阻部位结节或肿块：34例发现有软组织密度肿块，呈轻中度强化。其中胰头癌16例，胰头增大或者肿块影；胆管癌4例，肝门部、胰头部后方淋巴结转移融合成块状2例，压迫胆道，形成压迹，近端胆管轻中度扩张；壶腹癌11例，壶腹癌表现为胆总管下段壶腹部肿块，突向十二指肠腔，侵犯胰腺下段至壶腹段胆管（见图4），由于该段梗阻水平低故可显示全部胆道系统扩张和胰管扩张，晚期肿瘤大。
　　5、胰管扩张：14例主胰管扩张中，2例为良性阻塞，1例炎症，1例为胆总管末端结石，12例为恶性阻塞，其中部位在胰头部或其下方，出现主胰管和胆总管扩张所形成的&双管征&者6例，均为恶性阻塞。
　　6、胆囊增大：本组55例中15例出现胆囊增大，为胰头癌、胆总管癌、壶腹癌、胆总管结石所致。
　　梗阻性黄疸是临床常见的一种疾病。临床出现黄疸，血胆红素超过43～51 lumol／L，CT检查表现为梗阻部位以上胆管扩张时，可诊断为梗阻性黄疸。CT检查还应对梗阻的部位以及梗阻的原因做出判断[2] 。因梗阻部位以上胆管扩张，则可根据胆管扩张的范围明确梗阻的部位，根据胆管扩张的程度以及梗阻部位形态特点及其周围改变，判断梗阻的原因。
　　本组诊断准确率98％，与文献[3] 报导相符。
　　良性梗阻多由结石及炎性狭窄所致。（1）、胆管结石是良性梗阻的常见原因。轻度扩张的胆管远端显示高或等密度结石影，伴或不伴有胆管壁的增厚。结石影与胆管壁之间常有环形或新月形水样密度影，即&靶征&或&新月征&，是胆管结石的一个比较特征性表现。由于CT的密度分辨率高，对结石的定性诊断率最高。（2）、胆管炎症的CT表现：a)、胆管逐渐呈尖削状改变，扩张的胆管逐渐由同心圆变小至移行为正常大小；b)、肝内外胆管扩张不一致，内轻外重；c)、明显的肝外胆管壁环状增厚。
　　恶性梗阻性黄疸，可见软组织结节或肿块影，常合并扩张的胆总管突然中断，多数资料认为此为恶性梗阻的可靠征象。（1）、肝门淋巴结，淋巴结融合成块，压迫肝管。（2）、肝癌，肝癌肿块突向肝门，压迫肝管，远端胆管扩张。（3)、胆管癌，肝门部胆管癌，是指发生在左、右肝管及其分叉处和汇合成肝总管后2 cm范围内的胆管癌，此类肿瘤局限牛长而远处转移少。胆管癌CT表现胆管壁不规则增厚呈结节或肿块样，管腔狭窄或闭塞，其上方胆管扩张；增强动脉期表现胆管壁明显强化或延迟强化。CT扫描尤其是多排螺旋CT增强扫描结合后处理图像能清晰显示胆管癌的细节。(4)、胰头癌，CT表现为胰头部不规则增大，增强扫描显示胰头部肿块强化不明显，与明显强化的正常胰腺形成显著的密度差，以动脉期表现典型；肝内胆管明显扩张，扩张的胆总管突然中断于增大的胰头部，且常见胆总管及胰管同时扩张所形成的&双管征&表现。胰头部胆总管癌晚期侵犯胰头时难与胰头癌鉴别。(5)、壶腹癌，CT表现全程胆系明显扩张，胆囊常增大，扩张的胆总管中断至壶腹部，壶腹部有时可见软组织肿块影突向十二指肠腔内，增强扫描肿块中度强化。
　　本组误诊1例为肝门部肿块，术前诊断肝门部转移，术后为肝门部胆管癌，误诊原因受曾有结肠癌病史及肿块呈分叶状形态影像。胆囊扩张为低位梗阻相对特异的表现，梗阻水平在胆囊管入口以上则胆囊可变小，由于胆囊癌胆囊不扩张，故此不是判断梗阻部位的可靠征象。胰管的扩张是判断梗阻部位位于胰头水平或以下的可靠依据，胰头水平以上部位的梗阻则无此征象，但慢性胰腺炎可有胰管扩张，需注意鉴别。&&
　　综上所述，随着多排螺旋CT的广泛应用，明显减少了呼吸运动伪影，较好地显示胆管阻塞平面，并能够清楚显示阻塞端的征象及周围软组织肿块的形态、侵犯范围、周围转移淋巴结等情况。梗阻性黄疸的定位和定性诊断准确率必将会明显提高，CT在梗阻性黄疽病因诊断上有着较大的价值。
　　图1& 胆总管末段环形结石。
　　参考文献
　　[1] 林军生 黄俊杰,梗阻性黄疸的CT诊断价值[M].中国社区医师,).
　　[2] 周奉学 王建安 周毅,恶性梗阻性黄疸的CT征象分析[J].实用放射学杂志,).
　　[3] 胡伟 兰建明 彭先斌,CT平扫与增强扫描对梗阻性黄疸的诊断价值[M].实用医学影像杂志,).
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发病半月，小便发黄&，双眼发黄，腹痛，就诊于太仓人民医院
曾经的治疗情况和效果：
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想得到怎样的帮助：手术治疗还是药物治疗
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副主任医师
擅长: 熟练掌握腹腔镜技术、普外科、肛肠科、泌尿男科疾病如
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&&&&&&病情分析：&&&&&&从以上描述看，老人是患有胆总管末端占位性病变，同时合并胆道梗阻并出现梗阻性黄疸。而胆总管末端占位中，胰头癌、胆管癌、十二指肠乳头癌、壶腹癌（总称为壶腹周围癌）。当然，也不除外结石、炎症所致，但这种可能性比较小。&&&&&&指导意见：&&&&&&既然已经发现病变，我认为还是应该及时手术为宜，药物治疗没有任何效果。因为术前无论做何种检查（包括ERCP、MRCP），术前想判定占位性病变的性质都很困难，而术中探查，再决定采取何种手术方式为好。&&&&&&如果为恶性占位性病变，如果患者身体状况允许，病变未侵及重要结构（如门静脉、肝转移、广泛腹膜后转移、肠系膜上动脉等），可以行胰十二指肠切除术。而如果无法行占位切除，宜应该行胆道内引流解决胆道梗阻，以解决黄疸问题。如胆囊空肠吻合、胆总管空肠吻合等。
肝内胆管轻度扩张，左右肝管，肝总管均扩张，胆总管内径宽约1.6厘米胆总管下端狭窄变细充盈缺损，内未见充盈缺损。胰管扩张。帮我诊断，开刀切除哪些部位。
19:28医生回答：
从你上述检查看，不除外胰头癌的可能。而增个胆道扩张，正说明已经出现了完全性的胆道梗阻合并黄疸。如果能够行胰十二指肠切除术，那么需要切除的范围包括：胃远端（胃窦部分）、胆总管下段、胆囊、胰头部、全部十二指肠、空肠上段10cm。切除后各个脏器和空肠吻合。
肝内胆管轻度扩张，左右肝管，肝总管均扩张，胆总管内径宽约1.6厘米胆总管下端狭窄变细充盈缺损 胆囊增大，内未见充盈缺损。胰管扩张显影。帮助确诊是什么疾病，开刀切除哪些部位。
19:47医生回答：
你的追问我已经回复了，你再仔细看一下我上面的回答。另外患者已经出现了黄疸，建议及时手术为好，因为黄疸持续时间越长，对肝脏及其他器官的损害就越大，对身体有很大影响。
能行切除，成活多久。胆道引流，能活多久。
20:08医生回答：
你的这个问题我很难回答，任何一个医生都无法准确的告诉你术后的生存期的。术后生存时间，主要依赖于病变的性质、恶性程度、病变侵犯范围、是否发生转移、患者的免疫力等综合因素。而且，如果是癌症，术后的生存期都是按照1、3、5、10年来统计的。不过如果病变无法切除，采取姑息性胆道引流，那么表示病变恶性度极高，或者已经发生转移，这样生存期就很短了，一般在半年左右。
帮助网友：381395称赞：25
&&&&&&你好!胆囊癌最好的治疗方法是手术切除胆囊、胆囊周围的肝脏组织和附近的淋巴结和脂肪组织。因为胆囊癌的早期诊断率较低，所以患者因出现症状到医院就医时多数属于临床进展期，给手术治疗的彻底性带来困难。假如患者的肿瘤病变仍然局限（通过CT等影像学检查可以做出判断），建议积极进行手术治疗，假如患者通过影像学检查发现已经出现远处的淋巴结转移或肝脏转移，不建议手术治疗，可以进行对症治疗或中药保守治疗。当患者全身情况较好时，可以试行全身化疗加中药保守治疗以控制病情的进展速度。含量在16%以上的中药人参皂苷Rh2(护命素)是近年来一个重要的抗肿瘤研究新成果，其高效无毒的特点弥补了胆囊癌治疗中以往一些药物和治疗方法的不足。有研究报道，人参皂苷Rh2能抑制逆转癌细胞转为正常细胞，控制肿瘤细胞进一步扩展，建议可以进一步了解。&&&&&&
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胆总管扩张
状态：就诊前
希望提供的帮助：
胆总管的扩张会有什么原因？还需要进一步检查什么吗？谢谢！
所就诊医院科室：
宁波大学医学院附属医院 肝胆外科
检查资料：
要鉴别是生理性的扩张（可能性大）
还是胆管有梗阻
血胆红素等指标，要结合看MRCP成像
相信宁波的医院完全能够鉴别
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疾病名称：孩子15岁，胆管扩张症&&
希望得到的帮助：请求医生尽早再帮忙确诊下，然后亲自帮助女儿手术。拜托了！
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希望得到的帮助：能否有治疗方案。
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病情描述：病人很瘦，一直肠胃不好，吃饭很少。近一个月里感觉胃不舒服，社区医院按照胃病医治无效。小便黄，眼睛黄，住进安康中医院，检查为胆总管堵塞，肝部囊肿，胰头占位。肝内胆管狭窄，12月5日经胃镜...
疾病名称：胆结石，胆总管扩张，梗阻性黄疸&&
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病情描述：丙氨基酸基转移酶高，胆红素高，肝功能不好，能引流吗？能立即手术吗？手术属于多大手术，风险高吗
疾病名称：胆总管狭窄，肝内结石&&
希望得到的帮助：请医生给予治疗建议
病情描述：你好，我十一年前做过胆肠吻合，今年11月4号做了肝胆管取石，现在肝里省一个7mm结石，肝胆管狭窄，还高烧一直未出院，到你院怎么入院快
疾病名称：胆结石&&
希望得到的帮助：需要如何处理
病情描述：男,34岁。胆囊切除后复查磁共振显示胆总管下段鼠尾状狭窄见图片报告
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
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肝胆疾病，危重病症
毛一雷，宁波人士，北京协和医院 主任医师，教授，博士生导师，现为中国医师协会肝脏外科医师委员会副主任委...
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MRCP胆总管占位
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3秒自动关闭窗口B超诊断梗阻性黄疸的最直接证据是 A．肝内胆管普遍扩张，胆总管直径1.5cm，肝内多发中低_答案_百度高考
B超诊断梗阻性黄疸的最直接证据是
A．肝内胆管普遍扩张，胆总管直径1.5cm，肝内多发中低回声区B．胰头部有3cm×4cm×5cm大小的中低回声区C．胆囊大小3.5cm×6.5cmD．胆囊内强回声伴声影E．胰管直径0.4cm
第-1小题正确答案及相关解析}