糖尿病8年，最近空腹血糖20，用胰岛素早
时间： 17:59:23
健康咨询描述：
糖尿病8年，最近空腹血糖20，用胰岛素早24各20单位没有效果，血糖还是20左右，是对胰岛素不适应吗？
曾经的治疗情况和效果：
吃药，用胰岛素治疗
想得到怎样的帮助：如何能使血糖降下来（感谢医生为我快速解答——该。）
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副主任医师
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你好，你说的情况可换药正确治疗，西医目前对糖尿病没有特别好的治疗办法，称之为不治之症，建议你采用传统中药石斛、肉苁蓉、玄参、益智仁、沙菀子、补骨脂、鹿茸、海南陈、人参、枸杞子、蜂胶、金精粉、乌术粉、茯苓、怀山药、桑葚、苦瓜等配合治疗，见效快，疗效确切。这些药物安全无毒副作用，无需节食，无需服用其它降糖药物，单独服用即可，克服了传统产品治疗上严格忌口的弊端，使病人的营养能得到有效的吸收和利用，从而提高人体的自身免疫功能和抗病防病能力，防止了系列并发症的发生，打破了常规的降糖疗法，药物中独有的活性成分经人体转化能彻底恢复胰岛细胞功能，清除糖尿病致病根源—糖毒素，打破胰岛素β细胞与胰岛素受体周围的生物屏障，恢复人体正常糖代谢功能，快速达到平稳血糖的目的，具有阻断遗传和杜绝复发的可能。
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病情分析：您的体重是不是超重呢，一般胖人会有胰岛素抵抗。指导意见：胰岛素抵抗的话，就是对胰岛素不敏感，要加大剂量。
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病情分析：您好，您的血糖水平是过高的，是需要进行积极治疗的，您现在的情况考虑是胰岛素抵抗引起的，需要进行适当的调理的指导意见：建议您在平时注意控制饮食，在必要时可以给与胰岛素抵抗抑制剂或者中药汤剂进行治疗
副主任医师
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病情分析：这种情况是糖尿病，糖代谢异常的疾病，目前使用胰岛素治疗，效果不佳，应该进一步治疗。指导意见：建议首先采取生活方式的干预治疗，如控制饮食摄入量，荤素搭配，总量控制，不要吃甜食和零食，适当运动，减小腹围，适当运动，不要监测一天中的多个监测点的血糖，不能单纯监测空腹血糖，如果夜间有低血糖可以导致早晨血糖偏高，根据血糖的结果调整胰岛素的剂量。
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病情分析：中年女性，既往有糖尿病史，没去空腹血糖20，胰岛素早24，晚20单位，血糖控制不良指导意见：您的情况建议糖尿病饮食，完善胰岛功能系列检查看看胰岛功能怎么样，根据情况选用胰岛素，可就诊于内分泌科系统诊治
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病情分析：你好，根据描述的情况，空腹血糖是非常高的情况了，而且使用的胰岛素的剂量也不小，需要及时的调理。指导意见：首先，建议就诊内分泌科，然后在医生的指导下，及时的药物治疗，建议住院调理。饮食的低盐低脂低糖，适量的运动，及时的监测。希望对你有帮助。
国家三级心理咨询师
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病情分析：你好，建议您还是建议要注射治疗，平时饮食上也要多加注意，由于您的病时间比较长，胰岛的功能可能基本丧失指导意见：平时含糖淀粉类的食物要尽量避免，坚持用药，只要不出现低血糖休克的现象就是有效果，注意身体，尽量不要有创伤，骨折等
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糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，...
挂号科室内科-内分泌科
常见症状、多食、、、、、视物不清
检查项目、、B超、、、尿糖、
并发疾病肾病、胃、糖尿病、酮症酸中毒、糖尿病性
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其他信息治疗费用、是否传染、好发人群
本品用于2型糖尿病。...
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严格控制血糖真的那么必要吗?
来自：太原糖尿病专科医院责任编辑： 字号:[小 中 大]
&&&& 严格控制血糖浓度,对2型糖尿病患者发生心脏病的风险,以及由此导致的死亡率都不会起到降低的作用&&这是最近来自美国和澳大利亚两项相互独立的大型研究给出的结论。
&&&& 75%的糖尿病患者最终死于心血管疾病,居糖尿病死因之首。在比较长的一段时间里,人们想当然地相信一个假设:强化控制血糖,将血糖快速降低到接近正常人的水平,就可能减少心血管疾病的发生率和死亡率,大多数人因此都希望严格控制血糖。
&&&& 然而,最近这两项试验的结论在美国糖尿病学会(ADA)第68界科学年会上被公布后,人们意外地发现,研究分析结果不能支持这一假设。
严格&控糖&导致死亡率升高,课题组提前终止试验
&&&& 第一项研究(简称ACCORD)由美国国立心肺及血液研究院发起,试验目的之一是,明确对于已有心血管疾病或有较高心血管疾病风险的2型糖尿病患者给予强化血糖治疗,是否比常规方法能减少心血管疾病的发生。分别来自美国和加拿大77家诊所的10251名受试者,平均年龄62.2岁、平均糖化血红蛋白水平8.1%,强化血糖控制目标为正常糖化血红蛋白水平6.0%。由于强化治疗组的高死亡率,研究在今年2月份终止(平均随访3.5年)。
&&&& ACCORD项目数据分析监控委员会经过仔细分析后发现,强化血糖控制组的死亡人数(257例,14/1000人?年)多于常规治疗组(203例,11/1000人?年),前者的死亡率明显高于后者,相对风险增加22%,二者存在显着差异。
&&&& 继续这项观察试验,可能会导致更多的患者死去。循证医学中有一个重要的原则,医学伦理重于观察结果,患者并不是简单的被观察对象,不同于一般实验动物,应充分尊重患者,保护其权益不受损害。为了保护患者的权益,ACCORD于日发表声明,提前终止血糖控制部分的试验,将强化血糖控制组转至常规血糖控制组,继续完成其血压和血脂控制研究部分。此时,强化血糖控制治疗组的平均观察时间为3.5年,距离观察结束还有18个月。
&&&& &我们在对ACCORD选择终止试验观察所传达出的充分尊重人权以及实事求是的科学态度表达敬意的同时,也应该冷静客观地看到,选择提前终止观察,更多的是源于医学伦理的考虑,并不代表已经对强化血糖控制的整体效果得出明确的结论,更不能推导出强化血糖控制是有害无益的。&ACCORD研究结果的主要临床意义在于,对于病程较长,基础情况较差,年龄较大,有心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者来说,接受类似的强化血糖控制治疗,将血糖快速大幅度降低,未必会使他们从中受益,甚至可能存在危险性。
&&&& 这个危险是大多数人之前从未意识到的。虽然目前仍不能确定究竟是什么原因导致接受强化血糖治疗后患者的死亡率增高,但已足够提示医生在临床治疗中应该给予一定的重视,尽量避免这种危险。
另一种结果:降糖保护肾脏,无助心脏
&&&& 刚刚结束的另一项研究(简称ADVANCE)由澳大利亚的国际健康乔治学院的医师设计并发起,试验目的之一是,明确在成年2型糖尿病患者中进行强化血糖治疗,是否比常规方法能更好地降低全部并发症包括心血管疾病的风险。11140名受试者来自20个国家214个中心,平均年龄66岁,接受治疗并随访5～6年时间。受试者46%来自欧洲,37%来自亚洲,13%来自澳大利亚和新西兰,4%来自北美;来自中国的受试者人数最多,达到49个中心共3293名,超过总人数的1/4。强化血糖控制目标为糖化血红蛋白水平为6.5%。
&&&& ADVANCE研究公布的中期结果显示,强化血糖控制、使糖化血红蛋白水平达到6.5%,降低了10%的主要大血管和主要微血管事件的联合终点,减少了21%的肾病发生,减少了30%的蛋白尿。强化血糖控制和常规治疗组相比,虽然可以有力地保护肾脏,但对于主要大血管事件、心血管死亡和全因死亡均没有显着的差异;可能存在降低心血管病死亡风险的正向作用,但没有统计学意义。
&&&& 换句话说,虽然没有数据表明强化血糖控制会增加糖尿病患者的死亡率,但也不能证明接受该治疗会降低心血管疾病的风险,减少糖尿病患者的死亡率。由于中国患者的大量参与,这一研究比较能够代表中国人群的糖尿病治疗现状。
解读结论的差异
&&&& ACCORD和ADVANCE研究均是大型随机对照试验,由于其设计和目的的相似性,大多数人认为它们应该得出类似的结论,但实际结果,二者存在显着差异。
&&&& 当大型随机对照试验的结果之间出现差异甚至互斥时,就需要依照循证医学比较和判断结果质量的理论原则,对试验进行分析。ACCORD和ADVANCE的研究设计差异在哪里?由于观察对象的年龄、性别、种族、伴随疾病、血糖水平、低血糖、使用药物、患者群、时间和设定目标等都存在一定的差异,不能简单对二者做比较就认为结论互斥。总的来说,两项试验的差异主要包括以下九个方面:
&&&& 资助背景不同:ACCORD是由美国国立心肺及血液研究院(NHLBI)发起并资助,在整个观察中对药物使用不设限制,任何有助于降低血糖的药物都可以被使用,和临床真实的用药情况比较接近,而ADVANCE则与某些特定的药物进行绑定观察,有药厂参与资助,因此相比之下,ACCORD的观察评价更加公允,研究的公正性和可信度更高。
&&&& 目标靶值不同:ACCORD设定的目标值是糖化血红蛋白6.0%,而ADVANCE的目标值是糖化血红蛋白6.5%。虽然最终达到的平均值,ACCORD为6.4%,与ADVANCE数据接近,但在实际操作的过程中对医生和患者的要求是不一样的,造成的紧张程度也是不一样的;另外,低血糖的发生率也是不一样的。
&&&& 病程不同:ACCORD的受试者糖尿病平均病程长达10年,而ADVANCE的受试者为8年。对于具有心血管疾病高危因素的人群来说,2年可能导致一个很大的差异。
&&&& 血糖达标时间不同:ACCORD受试者平均4个多月就把血糖降到一个较低的值(糖化血红蛋白从8.1%下降到6.7%),而ADVANCE的受试者则用时较长,半年才下降0.4%,1年才下降0.6%,降糖更为平缓。
&&&& 基线糖化血红蛋白值不同:ACCORD受试者基线糖化血红蛋白平均值为8%,ADVANCE则为7.5%。从目标值、基线糖化血红蛋白值以及血糖达标时间来看,ACCORD受试者血糖下降幅度大,且速度快,这也使各种潜在风险增加。
&&&& 低血糖尤其是严重低血糖发生率不同:ACCORD受试者严重低血糖的发生率较高,达3%;而ADVANCE受试者的强化组严重低血糖的发生率只有0.7%左右。对于老龄高危2型糖尿病患者来说,低血糖尤其是严重低血糖会严重威胁生命。尽管有ACCORD的研究人员指出,强化治疗组较高的死亡率与低血糖事件无关,但未察觉的低血糖仍然可能是重要的原因。
&&&& 使用药物不同:在ACCORD受试者中噻唑烷二酮(TZD)类药物的使用量较大,胰岛素使用较多,整体药物使用剂量较大;而ADVANCE受试者主要采用格列齐特缓释片(＞90%),胰岛素使用率只有40%,TZD使用率较少。
&&&& 受试者不同:在ACCORD研究中,10251名受试者中19%为非洲-美洲人,7%为西班牙人,其余的为高加索人(也就是白人)。而在ADVANCE研究中,11140名受试者中超过1/4来自中国。事实上,中国糖尿病学界一直采用了世界上最严格的血糖控制标准,糖化血红蛋白的控制目标6.5%是一个公认值。据临床反馈来看,这个目标值在中国是相对比较容易实现的,这也可能在一定程度上影响试验的结果。
&&&& 最后,ACCORD虽然强化组全因死亡率增加22%(强化组14/1000人?年),但是低于ADVANCE研究(总体全因死亡率22/1000人?年),更低于普通治疗的糖尿病患者群(50/1000人?年)。
异中求同:试验结论的共同点是什么?
&&&& &大型随机对照试验设置的初衷都是为了反映真实的情况,但是任何设计都必然存在一定的设计、选样偏倚。某个随机对照试验的结果,更多的是对受试者人群得出结论,因此,几个大型随机对照试验的结论之间出现差异甚至矛盾,也是情理之中的事,并不能简单地认为一项试验结论可以推翻另一项试验结论,或者决定什么结论是正确无误的。&苏本利博士针对这一差异表示,&对于临床医师来说,应该做到&兼听则明&,充分了解各种结论的来龙去脉,在使用的过程中加入自己的理解和判断,而不能对所有的结论&来者不拒&,统统视为真理和最高准绳。&
&&&& 对患者来说,需要特别注意的是,统计结论不适用于个体,因此千万不要拿某个结论在自己身上生搬硬套,怀疑治疗的正确性,甚至擅自更改方案和方法。要始终牢记,作为独一无二的个人,需要针对性极强的个体化治疗,冯凭教授特别强调。
&&&& 这两项研究结论的一个共同点是:它们都没能证实,对高危2型糖尿病患者来说,如果采用强化血糖治疗的方法严格控制血糖,就可以减少心血管疾病的发生率和死亡率。对高危患者来说,强化血糖控制的益处是有限的,不可能在短时间内创造奇迹,而之前,它可能被寄予了过高的期望。对这部分患者来说,接受降糖治疗刚开始的缓慢的适应过程是非常必要且重要的。陆菊明教授认为,过激的治疗方式会增加疾病的不稳定性。因此在实际操作中,一定要注意降血糖的幅度不要过猛,速度不要过快等。不管什么样的患者,都一律将血糖降下来的做法是不能提倡的。
&&&& 这也给大家一个提示,并不是无论什么样的患者,在任何情况下,严格快速的降糖治疗都是&有百利而无一害&的;要想通过强化血糖控制显着降低心血管疾病发生的危险性,可能需要在早期情况比较好的时候就开始,而不能&临时抱佛脚&。
强化血糖控制是否一无是处?
&&&& 有媒体从ACCORD和ADVANCE的结论推导出&强化血糖控制没有意义&的结论。有的患者甚至认为,以后没必要控制血糖,可以放开饮食了。真的是这样吗?接受本刊采访的几位专家一致认为,糖尿病患者必须要控制血糖,这是毋庸置疑的。考虑到不同的患者群和不同的实际需求,&精细降糖、安全达标&的强化治疗策略仍然有非常积极的意义。
&&&& 虽然这次在ADA上公布的结论,不能证明强化血糖控制可以显着减少2型糖尿病患者的心血管疾病的发生率和/或死亡率,但多项随机对照试验证实,强化血糖治疗可以显着减少糖尿病慢性微血管并发症,包括糖尿病肾病,糖尿病视网膜病变和糖尿病周围神经病变等。最近的ADVANCE试验数据表明,强化血糖治疗将肾脏疾病的风险降低了20%,将发展为蛋白尿的风险降低了30%。
&&&& 即使是ACCORD试验也显示,强化血糖控制组中,非致死性心血管事件的发生率确实有所下降。这些都说明,2型糖尿病患者仍然可以从严格控制血糖中受益。但对于整体情况较差的老年2型糖尿病患者,控制血糖则不能太激进。
结论凸显个体化治疗的重要性
&&&& ACCORD又一次给我们强调了个体化治疗的重要性,对于病程长、年龄大、已出现心血管并发症的2型糖尿病患者来说,设定一个良好的个体化治疗方案显得尤为重要。那么,应该如何在医生的帮助下,给自己设定一个适合于自己的个体化治疗方案?苏本利博士认为应该从以下三个方面考虑:
&&&& 整体健康的评估:过去是什么情况,现在是什么情况,疾病发生了哪些变化,有没有患上影响生存寿命的疾病?
&&&& 在这里,&预期寿命&是一个很重要的参考值。对年轻的、体质较好的、病程较短的患者来说,血糖控制可相对严格,使可能发生的并发症尽可能推迟或者使其不发生,使其能够在较长时间里过正常人的生活。在治疗过程中,即使偶尔发生低血糖,一般来说也比持续高血糖的预后要好。
&&&& 对老年患者来说,血糖控制则可以相对宽松点,由于老年人家庭关注度下降,对低血糖的感知能力差,一旦发生严重低血糖,后果将非常严重,甚至可能导致死亡。因此冯凭教授认为,对有些老年糖尿病患者来说,餐后血糖控制在10.0mmol/L以内,空腹血糖控制在8.0mmol/L以内,糖化血红蛋白在7%左右,就已经很好了。对身患癌症的糖尿病患者来说,血糖控制则可以放得更宽。
&&&& 生活习惯的评估:大多数2型糖尿病也可以认为是一种生活方式的疾病,医生充分了解患者的生活细节,包括吃喝玩乐等各种喜好,在此基础上进行合理指导,使患者有一个良好的、正确的生活方式,再配合药物治疗,可以得到一个更好的结果。ACCORD和ADVANCE均未就此问题进行探讨。
&&&& 有专家甚至提出,良好的生活方式对血糖的影响可能比单纯使用药物控制血糖更有实际意义,对健康更有利。事实上,单纯依靠药物控制血糖,是懒人的治疗方法,而不是科学的治疗方法。
&&&& 家庭负担的评估:对于所有的患者来说,治疗的安全性是最重要的。对于不同的患者人群,治疗方式会存在一定差异。目前临床可供选择使用的药物非常多,先进的治疗理念、方法也很多,但最好的不一定是最适合自己的。中国糖尿病患者逐年增加,其中不少患者家庭经济一般,甚至有患者根本不享受医保。由于糖尿病目前被认为是终身性疾病,需要长年服用药物,因此沉重的经济负担就成为很多人不得不考虑的问题。一些患者因此选择不完全治疗,甚至放弃治疗,还有人选择结束自己的生命。
&&&& 其实,在保证一部分条件好的患者使用&高、新、特&药物治疗的同时,条件相对较差的患者也可以选择到合适的药物。比如便宜的动物胰岛素、优降糖等,对于一部分患者来说,它们也可以用来控制病情,延续生命。
重新思考:我们该如何对待糖尿病?
&&&& 各种方法,各种理念,各种药品&&我们在应接不暇之余,也许需要暂停下来反思一个最传统的问题:我们为什么要治疗糖尿病?如果糖尿病不会对我们的生活造成任何影响,我们根本不会这么积极地采取治疗的方式。大多数人一开始就知道糖尿病不可能被治愈,那么接受治疗,更多的是希望尽量减少致残致死的并发症,保持和健康人差不多的生活质量、工作能力和生存寿命。如果因为治疗,使患者承担了过大的经济负担,给身体和精神都造成很大的伤害和痛苦,加重了疾病造成的损伤,降低了生活质量,甚至缩短寿命,这大概是所有的患者都不能接受的。这样的治疗已经偏离了治疗的本意,是没有意义的。
&&&& 另外,不惜一切代价达到正常人的参考数值,对糖尿病患者来说是否必须呢?患者可以得到多少好处,需要付出多少代价?目前还没有人可以给出肯定的回答。有人说,很多患者不是病死的,而是吓死的。这话虽然不免偏颇,但对于老年糖尿病患者来说,过度强化治疗,使情绪始终处于紧张应激状态,确实对于患者生存质量的提高并无太多好处。所以,在治疗糖尿病的时候,无论是医生还是患者,都应该好好思考这样的问题,制定出最适合患者的治疗方案,而不要一味地追着生化指标跑。毕竟,人不是单纯地依靠各种指标活着的。
&&&& 糖尿病不仅仅是血糖高,它可能包含了身体的一系列代谢紊乱,高血糖只是其中一个表现。那么,我们需要考虑的就不仅仅是血糖的问题。单纯地控制血糖,治疗的效果也是有限的。冯凭教授强调,目前被视为&金标准&的糖化血红蛋白,也应该客观对待,治疗和评价不能仅仅盯着这一个数值看。糖化血红蛋白值反映的是血糖在3个月内的一个均值,而现在有越来越多的证据显示,血糖具体的波动情况可能是更应该被关注的。同时,也要重视糖尿病患者的整体情况,充分考虑患者的病理、生理状况,除了血糖也要参照别的指标,在降糖治疗的同时也要注意减轻体重、控制血压、调节血脂、降低血液粘稠度等。一般认为,综合治疗比单纯地控制血糖收到的效果会更明显。
&&&& 让我们再一次温习&五架马车&,这是由中国学者提出并得到广泛认可的治疗糖尿病的方法,包括:①教育和心理治疗:让糖尿病患者真正懂得糖尿病,正确对待和处理糖尿病;②饮食治疗:科学合理的饮食奠定治疗的基础;③运动治疗:长期适量的体育锻炼能协助保持血糖水平的正常和身体其他部分功能良好;④药物治疗:在饮食及运动治疗的同时,适当选用口服降糖药或胰岛素,并根据病情需要,选择降压、调脂的药物;⑤监测病情:定期看病,定期检查血、尿,监测血糖和尿蛋白情况,定期做心电图及眼底检查,对病情有一个全面的了解和掌握,可以对治疗起到有效的指导作用。让人遗憾的是,临床治疗的实际情况是医生和患者往往过分依赖药物,而忽视了真正落实健康的生活方式,患者教育也存在不足。事实上,单靠医生一个群体的力量是没有办法做到面面俱到的,而这种局限又会反过来影响药物治疗的效果。在医生时间和精力有限的情况下,患者的自觉和自我约束将发挥很重要的作用。
期待进一步的观察结果
&&&& 糖尿病目前被认为是一种终身性疾病,由于影响微血管病变的因素相对比较单一,因此在较短时间内就可以看到明显的效果;但影响大血管病变的因素相对复杂,试图通过简单激进的治疗方法短时间内获得显着的收益,现在看起来不太可能,时间越长越可能显示出差别来。无论是ACCORD还是ADVANCE,3.5年和5年的平均试验观察时间相对于可能的病程来说还是太短。
&&&& 已有的试验观察发现,在强化治疗的初期,确实会出现加重神经病变、增加视网膜病变出血可能性的情况,但这些都是非致死性的,因此强化血糖治疗被坚持了下来。人们经过长时间观察后发现,强化血糖治疗确实会有利于相关并发症的控制。值得注意的是,之前糖尿病控制与并发症试验(DCCT)在观察研究中,并没有发现强化血糖治疗可以减少心血管事件的发生率和死亡率,但后续的糖尿病控制与并发症的流行病学(EDIC)研究则显示,6年的胰岛素强化治疗有助于减少心脑血管疾病的发生风险。因此,也许就像一句中国的老话所说,&不是不报时候未到&。我们因此期待更长期的观察研究。
&&&& 在接下来的两年时间里,人们将陆续看到这两项试验的最终分析结果;也期待8～10年甚至15年或者更长时间后,强化血糖治疗的效果。
太原糖尿病专科医院地址：地址：山西省太原市并州东街3号24小时健康专线：400-（免费咨询预约）乘车路线：市内公交乘21、2、606、611、619 、814、816、830、838、856、860、861、901 路，并东东口、五一商厦下车，向西50米即到。
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